CC BY
36
наружной сонной артерии. Затылочная артерия в 27,3% случаев справа и в 33,3% слева отходит от места бифуркации общей сонной артерии.
5. У лиц с длинной и узкой формой шеи стенка общей, наружной и внутренней сонных артерий имеет наименьшую толщину средней и внутренней оболочек. В средней оболочке стенки артерий определяется наибольшее соотношение гладкомышечных клеток к эластическим волокнам (на 1-м участке общей сонной артерии — 1:1,3 справа и 1:1,2 слева; на 2-м участке — 1:1,2 справа и 1:1,1 слева; на 3-м участке — 1:1,1 справа и слева; во внутренней сонной артерии — 1:1,5 справа и 1:1,6 слева; в наружной сонной
артерии — 1:1,5 справа и 1:1,3 слева) (р<0,05). У лиц с короткой и широкой формой шеи стенка сонных артерий имеет наибольшую толщину средней и внутренней оболочек. В средней оболочке стенки артерий определяется наименьшее соотношение глад-комышечных клеток к эластическим волокнам (на 1-м участке общей сонной артерии — 1:0,8 справа и 1:0,7 слева; на 2-м участке — 1:0,8 справа и 1:0,9 слева; на 3-м участке — 1:0,7 справа и слева; во внутренней сонной артерии — 1:1,3 справа и слева; в наружной сонной артерии — 1:1,3 справа и слева) (р<0,05). У лиц с промежуточной формой шеи вышеописанные параметры имеют усредненные показатели.
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-089.844:616.361
ТРЕТЬЯКОВ А. А.1, КАГАН И. И.1, НЕВЕРОВ А. Н.1, ПЕТРОВ С. В.1, КУЗНЕЦОВ И. К. 2
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Оренбургская государственная медицинская академия
2 Оренбургская областная клиническая больница № 2
TRETYAKOV A. A., KAGAN I. I., NEVEROV A. N., PETROV S. V., KUSNEZOV I. K.
RECONSTRACTIVE SURGERY OF BILE TRACTS: PROBLEMS AND WAYS FOR SOLUTION (SURVEY OF LITERATURE)
Лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической патологии (Д. Н. Панченков, Л. А. Мамалыгина, 2004; Е. К. Ерамишанцев, 2003). Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, так как хирургическая активность при желчнокаменной болезни возрастает, а соответственно увеличивается число пациентов с осложнениями после операций на желчных протоках (Э. И. Гальперин с соавт., 2004; 2005; В. Е. Романов, 2005; В. Н. Чернышев, Е. П. Романов, 2000).
Несмотря на достижения в совершенствовании оперативной техники при проведении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках, разработку и внедрение новых способов коррекции
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии; 89033660720; АпаЫу — tretyakov@mail.ru Каган Илья Иосифович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии им. С. С. Михайлова; 89058197238; kaganil@mail.ru
Неверов Алексей Николаевич — к. м. н., ассистент кафедры хирургии; 89226225024; surgeryfpps@yandex.ru
Петров Сергей Валентинович — к. м. н., ассистент кафедры хирургии; 89226252531; surgeryfpps@yandex.ru Кузнецов Игорь Рудольфович — врач-хирург; 89225322530; kusnetzov@yandex.ru
повреждений и рубцовых стриктур гепатикохоледоха, непосредственные и отдаленные результаты остаются мало утешительными (Э. И. Гальперин с соавт., 1991; Z. E. Genest et al., 1986; M. Rout et al., 1993).
Летальность достигает 25%, рецидив стриктуры анастомоза у 16—17%, регургитационный холан-гит — у 16% больных (А. Ф. Гаджив с соавт., 1986; А. А. Шалимов с соавт., 1993; W. K. Ghapman et al., 1995; H. Hotgstrom et al., 1985).
Хирургические вмешательства при травмах и рубцовых стриктурах желчных протоков технически сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов. Неудачи реконструктивных операций на желчных протоках связаны с возникновением таких осложнений, как несостоятельность билиодиге-стивных анастомозов и обострение холангиогенной инфекции в раннем послеоперационном периоде и развитием рестеноза соустья и восходящего холанги-та — в отдаленном (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1971; Н. А. Пострелов, 1984; J. F. Senest et al., 1986; K. Orajima et al., 1989).
Среди причин несостоятельности билиодигестив-ных анастомозов важное значение имеет состояние выделенных из плотных рубцовых сращений долевых или сегментарных протоков, с которыми предстоит формирование анастомоза: инфильтрированная с фи-
бринозным налетом слизистая оболочка, рубцовые изменения стенок протока, узкий диаметр просвета и короткая культя протока (Б. В. Петровский с соавт., 1980; Б. А. Вицин, Е. М. Благитко, 1981).
Грозную опасность после реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях в отдаленном периоде представляет рубцовое сужение билиодиге-стивных анастомозов (Э. И. Гальперин с соавт., 1981, 1986, 2003; В. А. Кубышкин с соавт., 2006; C. A. Pellegrint et al., 1984; J. F. Genest et al., 1986; D. R. Burke, G. K. Mc Zean, 1989; D. V. Gouma et al., 1989; R. Spisni et al., 1989; K. D. Zillemol et al., 1992; H. Cooks, 1992).
Причины развития данного осложнения различны. Ряд авторов (Э. И. Гальперин с соавт., 1982;
B. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, 2002) развитие этого осложнения объясняют рубцовыми изменениями стенки желчного протока, узостью сформированного анастомоза, а также использованием грубого шовного материала.
Процессу рубцового сужения билиодигестивных анастомозов способствуют также такие факторы, как наличие микробной флоры в просвете желчных протоков в результате рефлюкса кишечного содержимого (О. Б. Милонов с соавт., 1986; Н. А. Пострелов, 1984;
C. Jnvernissi et al., 1989; A. A. Alper et al., 1989; Z. Brann et al., 1980), использование грубого шовного материала, который может вызвать краевой некроз и способствовать проникновению микрофлоры в анастомози-руемые ткани и вызывать воспалительный процесс в подпеченочном пространстве (В. И. Малярчук, 2003; В. М. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, 2002).
К методам профилактики послеоперационного холангита и рубцового сужения билиодигестивно-го анастомоза некоторые авторы относят наложение широкого соустья, полагая, что полное стенозирова-ние его наблюдается крайне редко (Э. И. Гальперин с соавт., 1982; В. Н. Чернышев, Е. В. Романов, 2001; J. A. Myburghet et al., 1993). Однако заживление такого анастомоза, наложенного традиционным способом, происходит вторичным натяжением в течение 1,5—2-х лет и заканчивается образованием ригидного не функционирующего анастомоза, через который происходит заброс инфицированного содержимого в желчные ходы, то есть создаются условия, способствующие развитию и поддержанию воспалительного процесса в билиарной системе в области анастомоза (А. А. Шалимов с соавт., 1993; Д. Ф. Благовидова с соавт., 1977; R. K. Sarkar et. al., 1989).
Ряд авторов видят решение проблемы профилактики послеоперационного холангита в создании анти-рефлюксных или клапанных анастомозов, функциональная активность этих анастомозов достигается сохранением циркулярного мышечного слоя кишки при поперечном рассечении ее стенки, минимизацией
травматизации и клапанными конструкциями, образованными из стенки кишки (А. А. Шалимов с соавт., 1993; И. И. Кузнецов с соавт., 1994; Т. А. Mybordg, 1993).
Однако создание широких билиодигестивных анастомозов и анастомозов, обладающих антиреф-люксными свойствами, пользуясь традиционной хирургической техникой, возможно только при низких стриктурах желчных путей, когда сохранен супрасте-нотический участок протока, имеющий длину не менее 1,0—1,5 см и диаметр более 1,0 см (A. Csendes et al., 1992; P. Ducrotte et al., 1991; M. Route et al., 1993).
Особые технические сложности возникают при выполнении реконструктивных операций по поводу высоких рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков (Т. А. Кадощук, 1990; Н. И. Глушков, 1995; Э. И. Гальперин с соавт., 2005).
Формирование билиодигестивного анастомоза при высокой локализации стриктуры внепеченочных желчных протоков (в воротах печени), из-за малого калибра желчных протоков, приходится выполнять на сменных транспеченочных дренажах, которые, выполняя каркасную функцию, являются источником инфицирования желчных протоков (Т. А. Кадощук, 1990; А. А. Мовчун с соавт., 1992). Смена таких дренажей каждые 1,5—2 месяца в течение 2-х лет сопровождается дополнительной травмой ткани печени и обострением холангита.
Таким образом, решение проблемы осложнений, возникающих после сложных реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях, находится в русле совершенствования методики операции, оперативной техники, в том числе и техники наложения билиодигестивного шва.
Надежду на улучшение результатов хирургической коррекции рубцовых стриктур авторы связывают с использованием микрохирургической техники при формировании билиодигестивных анастомозов, о чем свидетельствуют экспериментальные работы и немногочисленные клинические наблюдения (Б. В. Поздняков с соавт., 1981; М. А. Трунин с соавт., 1986, 1987; Д. Ю. Коновалов, 1993; К. В. Лапкин, 1995; В. А. Вишневский с соавт., 1995; И. И. Каган, 1996, 1997).
В решениях XXI Всесоюзного и VII Всероссийского съездов хирургов (Ташкент, 1986; Ленинград, 1989) была отмечена перспективность разработки микрохирургической техники для улучшения результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках.
Впервые в 1964 году I. H. Jacobson сообщил об эффективном применении микрохирургической техники на кровеносных сосудах, мочеточниках, нервах, фаллопиевых трубах, семявыносящем протоке и желчных протоках. В экспериментальной работе автор показал эффективность применения микрохирургической
техники при оперативных вмешательствах на желчных протоках, подробно осветил вопросы оснащения микрохирургических операций, дал рекомендации по совершенствованию инструментария, подготовки хирурга к работе с операционным микроскопом и микрохирургическим инструментарием.
В 1965 году О. М. Tiscornia также в эксперименте применил микрохирургические приемы при разработке операций на поджелудочной железе и панкреатическом протоке. Эти работы способствовали более широкому внедрению микрохирургической техники в абдоминальную хирургию.
В 1970 году проведено экспериментальное исследование по восстановлению непрерывности общего желчного протока у собак после его полного пересечения с использованием микрохирургической оперативной техники. Положительные данные, полученные в результате эксперимента, позволили авторам применить в клинике микрохирургическую технику при ушивании холедохотомического отверстия.
В последующие годы микрохирургическая техника была применена в эксперименте при пластике общего желчного протока лоскутом аутовены (J. J. Cano et al., 1983; В. Я. Золотаревский с соавт., 1985), при замене общего желчного протока аллопротезом (M. Henrick, M. U. Steinau, 1979), при реплантации большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Об использовании микрохирургической техники при формировании билиодигестивных анастомозов впервые сообщил K. Suruga et al. (1976). Впервые прецизионная техника при операциях на большом сосочке двенадцатиперстной кишки была использована J. J. Cano et al. (1981, 1983). В последующем появились сообщения о положительных результатах применения микрохирургической техники при вмешательствах на БСДК в эксперименте и в клинической практике, где описываются способы восстановительной папилос-финктеропластики (Б. В. Поздняков, М. А. Трунин, 1980, 1983; М. А. Трунин с соавт., 1985, 1986, 1987; А. И. Марков, 1986; Н. А. Пострелов с соавт., 1987; E. Masenti et al., 1983; R. V. Stephens, G. E. Burdick, 1986), при применении микрохирургической техники на БСДК получили значительно меньше осложнений по сравнению с общепринятыми методиками операций.
В клинике прецизионная техника использована для ушивания холедохотомического отверстия (К. В. Лап-кин с соавт., 1987; R. W. Rand et al., 1970), наложения циркулярного шва желчных протоков (В. А. Вишневский, Д. Ф. Благовидов, 1981, 1995; A. M. Feller et al., 1986), создания билиодигестивных соустий при рубцовых стриктурах гепатикохоледоха (Поннам Сриго-пал, 1988; Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1991), при операциях на большом еосочке двенадцатиперстной кишки (Б. В. Поздняков, М. А. Трунин, 1981; E. Masen-
ti et al., 1983; М. А. Трунин с соавт., 1985, 1986, 1987; R. V. Stepheus, G. E. Burdick, 1986; Н. А. Пострелов с соавт., 1987). Авторы единодушны в перспективности применения прецизионной оперативной техники.
В последующих работах, используя микрохирургические приемы и инструментарий, исследователи в клинической практике совершенствовали методику наложения микрохирургического билиобилиарно-го и билиодигестивного швов, формирование билиодигестивных анастомозов, организацию и проведение микрохирургических операций (V. Kovacs et al., 1986; A. J. Zameson et al., 1986; К. В. Лапкин, 1995; И. Н. Зубаровский, Э. Г. Топузов, 1995; В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, 2002; В. Н. Оноприев с соавт., 2003).
Многие исследователи изучали вопросы выбора шовного материала (Б. К. Поздняков, 1982, 1983; S. Lee et al., 1983; И. А. Ларченко, Д. А. Еремин, 1988; V. Kovacs, R. Asheri, 1987). Изучая реакцию тканей на различные виды микрохирургического шовного материала, большинство авторов пришли к выводу, что наиболее приемлемым для желчных протоков является монофиламентная синтетическая нить с атравма-тической иглой, соответствующая условному номеру 6/0—8/0. Наибольшее распространение получил шовный материал из полиэфирных соединений (пропилен, полипропилен), рассасывающихся синтетических нитей (R. T. Schweizer et al., 1981; К. В. Лапкин с соавт., 1986, 1987, 1989; И. А. Ларченко, 1988; И. А. Ларченко, Д. А. Еремин, 1988; В. И. Малярчук, Ю. Ф. Паут-кин, 2000). Наиболее надежной техникой соединения сшиваемых тканей, предупреждающей развитие лигатурного литиаза и рубцового сужения анастомоза, является узловой непроникающий однорядный шов (М. Henrich, H. U. Steihau, 1979; I. J. Cano et al., 1981, 1983; C. M. Fronticelli et al., 1983; С. В. Поздняков, 1982, 1983, 1989; Ю. В. Кипренский с соавт., И. А. Ларчен-ко, 1987) либо однорядный непрерывный обвивкой шов (Ю. Ф. Пауткин, 2000) и узловой двухрядный шов (А. МарйшШ et al., 1984), которые также обеспечивают точное и надежное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов.
Главной чертой восстановительных процессов при использовании микрохирургической техники является заживление анастомозов по типу первичного натяжения без выраженных воспалительных изменений и явлений некроза.
Развитие микрохирургии и органов пищеварительной системы тесно связано со становлением микрохирургической анатомии и основано на данных микроанатомии различных отделов желудочно-кишечного тракта (Л. М. Железнов, 1991; И. И. Каган, 1996, 2002; Т. К. Самоделкина, 1999).
Важным условием в технике билиодигестивного шва является сопоставление однородных тканей без
захвата слизистой оболочки, т. к. использование техники сквозного шва нарушает процесс заживления анастомозов, удлиняя его до 12 суток и способствует развитию холангита, холангиогепатита и холангиоэн-терита (V. к^сб, Б.. Asherl, 1987).
Основой для подобного направления в реконструктивной хирургии желчных путей являлись экспериментальные исследования И. Д. Кирпатовско-го (1964, 1974, 1978, 1990), который сформулировал новую отрасль морфологии — микрохирургическая анатомия. Из экспериментальных исследований И. Д. Кирпатовского стало известно, что прочность кишечных соустий обеспечивается не только швами серозно-мышечной оболочки, но и сшитым подслизи-стым слоем, в котором особенно интенсивно протекают процессы регенерации и иммунологической защиты. Автор использовал футлярное строение кишечной стенки для создания оригинальной методики субму-козного кишечного шва: внутренний ряд швов анастомоза накладывается только за подслизистый слой (без захвата слизистой), наружный ряд составляют се-розно-мышечные швы. Эти работы явились основой развития микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в нашей стране.
Профессором И. И. Каганом и его сотрудниками (1994, 1995, 1996, 1997, 1999, 2005) проведены исследования по микрохирургической анатомии и микрохирургии полых органов и кровеносных сосудов. Микрохирургическая анатомия и топография в норме и патологии изучалась применительно к запросам микрохирургии и явилась основой разработанных микрохирургических способов и приемов оперирования.
Немало имеется сообщений о применении микрохирургической техники при наложении билиодиге-стивных швов. В. А. Вишневский, Д. Ф. Благовидов (1981) большое значение при этом придают сопоставлению слизистых желчного протока и кишки, так как критерием первичного заживления считают быструю эпителизацию билиодигестивной раны. По экспериментальным данным Б. В. Позднякова (1983), при применении микрохирургической техники эпителизация происходит на 4—6 сутки.
По данным К. В. Лапкина с соавт. (1995), летальность при наложении прецизионного глухого шва на холедох снизилась с 6,6% до 2,8%, при хирургической коррекции рубцовых стриктур — с 24,8% до 2,5%. При изучении герметичности и механической прочности прецизионного шва холедоха и традиционного соединения тканей в сравнительном аспекте в первом случае надежность и герметичность в 1,9 раза выше.
В. А. Вишневский с соавт. (1995) сообщает об успешном применении микрохирургической техники при формировании высоких гепатикоеюноанастомо-зов с долевыми протоками.
Авторы, применяющие прецизионную технику в клинике и экспериментальных исследованиях, выделяют главное ее преимущество в возможности идеально сопоставить однородные ткани анастомо-зируемых органов, что обеспечивает раннюю эпители-зацию раны и заживление ее первичным натяжением (В. А. Вишневский, Д. Ф. Благовидов, 1981; В. В. Поздняков, 1987; О. А. Удотов, 1992; Д. Ю. Коновалов, 1993; Н. И. Зубаровский, Э. Г. Топузов, 1995; И. И. Каган, 1995, 1996; А. А. Третьяков, 1989, 2000; А. Е. Карабасов, 2000; А. Ашч^ et 1972; V. Cavallaro, 1985).
Особый интерес представляет работа А. Е. Кара-басова (2000), который разработал 3 новых способа холедохо- и гепатикоеюноанастомозов при помощи микрохирургической техники: методика поперечной холедохо- и гепатикоеюностомии, методика холедохо-еюностомии с внутристеночным расположением общего желчного протока и методика гепатикоеюносто-мии трубчатым лоскутом тощей кишки. Исследования показали, что разработанные автором анастомозы обладают высокой прочностью и герметичностью, антирефлюксными и сфинктерными свойствами, обеспечивают автономность билиарной системы и порционную эвакуацию желчи.
Заслуживает внимания работа Д. Ю. Коновалова (1993), который подробнейшим образом изучил и описал микрохирургическую анатомию гепатодуоде-нальной зоны и предложил оригинальные методики холецистохоледохостомии и холецистодуоденостомии трубчатым лоскутом желчного пузыря.
Несмотря на определенные успехи, связанные с использованием микрохирургической техники, до настоящего времени все же не решена проблема профилактики развития восходящего холангита после били-одигестивных анастомозов.
Замена общехирургической техники на микрохирургическую при наложении билиодигестивных анастомозов хотя и улучшила их результаты, но мало повлияла на принципы и способы этих операций.
При создании соустий между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой применялись известные методики, а анастомоз между желчными протоками и тощей кишкой накладывался на сменном транспеченочном дренаже.
Сформированные с помощью микрохирургической техники обычные классические билиодигестив-ные анастомозы не обладали антирефлюксными свойствами и не обеспечивали автономность билиарной системы, а следовательно, не предупреждали развития восходящего холангита, чему способствует рефлюкс кишечного содержимого.
Таким образом, результаты реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках, особенно по поводу высоких рубцовых стриктур, нуждаются в
улучшении. Многие авторы видят пути улучшения результатов хирургического лечения стриктур и повреждений внепеченочных желчных путей в совершенствовании методики формирования соустий, в применении для этого микрохиругических приемов, с помощью которых возможно создание новых вариантов анастомозов с антирефлюксными свойствами без применения дренажей (К. В. Лапкин, 1995; Э. И. Гальперин, Н. Ф. Ку-зовлев, 1995; В. И. Малярчук, Н. Ф. Пауткин, 2000, 2002; А. А. Третьяков, И. И. Каган, 2004, А. Е. Карабасов, 2000).
Учитывая малое количество работ по микрохирургии желчных путей, исследование в данном направлении может дать новые сведения о процессах заживления и морфофункционального состояния билиодигестивных анастомозов, созданных с помощью микрохирургической оперативной техники.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Борисов, А. Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Е. Борисов, А. А. Левин, К. Г. Ку-бачев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 25—26.
2. Благовидов, Д. Ф. Диагностика и лечение доброкачественных рубцовых стриктур желчных протоков / Д. Ф. Благовидов, В. А. Вишневский, С. И. Велькер // Клиническая медицина. — 1989. — № 2. — С. 16—22.
3. Виноградов, В. В. Функциональная характеристика супрадуоденальных холедоходуоденоанастомо-зов / В. В. Виноградов, Ф. В. Базилевич // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1981. — Т. 126, № 6. — С. 23—27.
4. Витебский, Я. Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я. Д. Витебский. — М. : Медицина, 1988. — 210 с.
5. Вишневский, В. А. Резекция печени в лечении посттравматических стриктур желчных протоков и желчногнойных печеночных свищей / В. А. Вишневский, И. А. Назаренко // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 85.
6. Гальперин, Э. И. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур П. П. / Э. И. Гальперин, А. Ю. Чевокин // Хирургия. —2004. — № 5. — С. 26—31.
7. Гальперин, Э. И. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, А. Ю. Кузовлев // Хирургия. — 2005. — № 8. — С. 64—70.
8. Глушков, Н. И. Реконструктивные и восстановительные операции при рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков : автореф. дис.... докт. мед. наук. — СПб., 1995. — 39 с.
9. Зубаревский, И. Н. Технические аспекты прецизионного шва холедоха / И. Н. Зубаревский, Э. Г. То-
пузов // Новые технологии в хирургической гепатоло-гии. — СПб., 1995. — С. 343-344.
10. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. — СПб.: Эскулап, 1996. — 122 с.
11. Каган, И. И. Анатомо-экспериментальные основы и применение микрохирургических швов полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. — СПб., 1995. — С. 87—89.
12. Каган, И. И. Микрохирургия желчных путей: анатомо-экспериментальные основы и опыт клинического применения / И. И. Каган, А. А. Третьяков. — Оренбург : изд-во ОГАУ, 2011. — 260 с.
13. Данилов, М. В. Интраоперационные повреждения желчных протоков / М. В. Данилов, В. А. Вишневский, В. П. Глобай // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 1996. — Т. 1. — С. 283-284.
14. Дряженков, Г. И. Хирургическое лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков / Г. И. Дряженков, Т. Ф. Петренко, Ю. Г. Паутин // Хирургия. — 1990. — № 1. — С. 30—34.
15. Кадощук, Т. А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей / Т. А. Кадощук // Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 78—82.
16. Карабасов, А. Е. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепа-тикоеюноанастомозов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Оренбург, 2000. — 26 с.
17. Кирпатовский, И. Д. Микрохирургические операции в современной гастроэнтерологии / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова // Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. — Киев, 1974. — 260 с.
18. Коновалов, Д. Ю. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операции на внепеченочных желчных путях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Оренбург, 1993. — 24 с.
19. Кубышкин, В. А. Отдаленные результаты хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур печеночных протоков / В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 95.
20. Кузовлев, Н. Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура о). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без каркасного дренажа / Н. Ф. Кузовлев // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 1996. — Т. 1. — С. 108—114.
21. Малярчук, В. И. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных путей
/ В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин. — М.: Изд-во РУДН, 2000. — 201 с.
22. Миронов, О. Б. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов супрадуоденальных холедохо-дуоденальных анастомозов / О. Б. Миронов, В. А. Смирнов [и др.] // Хирургия. — 1982. — № 11. — С. 15—18.
23. Панченков, Д. Н. Ятрогенные повреждения вне-печеночных желчных путей: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе/Д. Н. Панченков, Л. А. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 156—163.
24. Поздняков, В. В. Перспективы создания жел-чеотводящих анастомозов с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике / В. В. Поздняков, М. А. Трунин // Реконструктивная хирургия желчных путей. — Киров, 1981. — С. 88—90.
25. Поздняков, В. В. Новые микрохирургические методики создания желчеотводящих анастомозов в эксперименте / В. В. Поздняков, М. А. Трунин, Н. А. Пострелов // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной клинической хирургии». — Чебоксары, 1981. — С. 17—20.
26. Третьяков, А. А. Микрохирургическая техника в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей / А. А. Третьяков, И. И. Каган, А. Е. Карабасов // Анналы хирургической гепатологии. — М. : МАИК,
Наука, 1999. — С. 281.
27. Трунин, М. А. Микрохирургическая техника при операциях на желчных протоках / М. А. Трунин, В. В. Поздняков // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. — С. 17—20.
28. Трунин, М. А. Операции на терминальном отделе общего желчного протока с применением микрохирургической техники / М. А. Трунин, Н. А. Пострелов [и др.] // Заболевания желчных путей. — Л. : ПСГМИ, 1985. — С. 52—56.
29. Alper, A. Choledochoduodenostomy for intrabiliary ruprure of hydatid cysts of liver / А. Alper, Ariegulo [et al.] // Brit. J. Surg. — 1987. — V. 74, № 4. — P. 243—245.
30. Bergman, J. J. Treatment of bile duct lision after laparoscopic cholecystectomy / J. J. Bergman // Gut. — 1996. — V. 38. — P. 141—147.
31. Burke, D. R. Obstructions of the hepatic duct confluence: internal drainage of bilateral lesion with a single catheter / Burke D. R., Mc Zean. // Radiolody. — 1989. — Sep. — 172 (3 pt 2). — Р. 1035—8.
32. Fronticelli, C. M. Telescopic anastomosis of common bile duct in the rat / С. М. Fronticelli // Microsurgery. — 1983. — Vo1. 4. — P. 115—119.
33. Genest, J. F. Benign biliary strictures: an analytic revien (1970 to 1984) / J. F. Genest // Surgery. — 1986. — Apr. — 99 (4). — Р. 409—13.
УДК: 616.342-001-089-07 ТРЕТЬЯКОВ А. А. ХАТАМОВ Х. Ф. 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Оренбургская государственная медицинская академия
2 Городская клиническая больница № 1 г. Оренбурга
TRETYAKOV A. A., KHATAMOV H. F.
INJURES OF DUODENUM: CAUSES, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSTICS, SURGICAL POLISY (SURVEY OF LITERATURE)
До настоящего времени диагностика и хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Отсутствие единых подходов в диагностике и хирургической тактике не позволяют своевременно и полноценно оказать помощь больному (Маркаров А. Э., 2000).
Широкое внедрение в повседневную жизнь научно-технического прогресса привело к общему росту травматизма, в том числе и абдоминальных
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии; 89033660720; АмЫу — tretyakov@mail.ru Хатамов Хейраддин Фарамисович — врач-хирург; 89228868756; surgeryfpps@yandex. ш
травм. Рост повреждений двенадцатиперстной кишки связан с увеличением ранений живота холодным и огнестрельным оружием, количества автодорожных травм, падений с высоты (кататравма) (Алисов П. Г., Цыбуляк Г. Н., 1995; Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н.,
1997). По данным разных авторов, доля повреждений двенадцатиперстной кишки в структуре повреждений органов брюшной полости составляет около 1,2% и не превышает 10,0% в структуре травм органов пищеварения (Абакумов М. М., 2008; Молитвословов А. Б., 2004; Robert G. Yavrouian, 2008), что обусловлено малой протяженностью, глубоким анатомическим расположением, защищенностью мышцами, позвоночником, другими органами брюшной полости (Уракчеев Ш. К.,
1998). Достаточно высокой остается летальность,
