CC BY
269
ХИРУРГИЯ
УДК 611.132.2
И. В. Гайворонский1,2, И. А. Горячева12
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ АРХИТЕКТОНИКИ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
1 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
2 ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Вопросы архитектоники сосудов сердца остаются актуальными в связи с широким применением в кардиологии диагностических исследований, таких как ультразвуковое сканирование, лазерная и энергетическая допплерография, транскапиллярная допплерография, дигитальная субтракционная ангиография, мультиспиральная компьютерная коронарография, что требует детального изучения топографо-анатомических отношений сосудов сердца [1—3]. Точные знания архитектоники венечных артерий также необходимы при проведении оперативных вмешательств на сердце.
Материал и методы исследования. Было изучено 10 коррозионных препаратов венечных артерий, 64 нефиксированных в формалине препарата, 22 полимерно-бальзамированных препарата и 22 фиксированных формалином препарата сердца (сердце взрослого человека). Для выявления венечных артерий использованы коррозионные препараты, изготовленные с помощью отвердевающей массы «Протакрил-М» с последующим растворением мягкотканных структур стенки органа или инъекционные препараты с последующей рентгенографией. Инъекцию рентгеноконтрастными массами проводили взвесью свинцового сурика в скипидаре для каждой венечной артерии раздельно. Препарирование интраорганных артерий 1—Ш порядков для уточнения их хода, макроскопически видимых анастомозов проводилось на фиксированных формалином препаратах сердца.
Результаты и их обсуждение. Начало правой и левой венечных артерий находится соответственно в правом и левом синусах восходящей аорты [4]. Начальный отдел правой венечной артерии прилежит к правой полуокружности аорты, а затем глубоко залегает между легочным стволом и правым ушком. Правая венечная артерия располагается в венечной борозде, огибает правый край сердца и переходит на его диафрагмальную поверхность. По нашим данным, в 11% всех наблюдений отмечалась короткая правая венечная артерия, при этом она достигала только правого края сердца и продолжалась в правую краевую артерию, которой и заканчивалась. В 12% наблюдений она доходила только до задней межжелудочковой борозды и на этом уровне заканчивалась мелкими разветвлениями. В 68% наблюдений она продолжалась в заднюю межжелудочковую ветвь — и проходила на всем ее протяжении до верхушки сердца (рис. 1). На диафрагмальной поверхности в области задней межже-
© И. В. Гайворонский, И. А. Горячева, 2010
Рис. 1. Интраорганные артерии сердца. Инъекция рентгеноконтрастной суриковой массой. Отпечаток с рентгенограммы в диафрагмальной укладке.
Обозначения: ЛВА — левая венечная артерия; ОА — огибающая артерия; ЛКВ — левая краевая ветвь; ПМВ — передняя межжелудочковая ветвь;
ПерМВ — перегородочные межжелудочковые ветви; ПВА — правая венечная артерия; ВСПУ — ветвь синусно-предсердного узла; ЗМВ — задняя межжелу-дочковая ветвь; ПрКВ — правая краевая ветвь
лудочковой борозды правая венечная артерия разделяется на конечные ветви: крупную — заднюю межжелудочковую ветвь — и непостоянную более тонкую — правую заднелатеральную ветвь (правую огибающую). Задняя межжелудочковая ветвь, происходящая из правой венечной артерии, наблюдалась в 68% случаев, а правая заднелатеральная ветвь только в 23%. С. СЬпБ^ез, С.СаЬго1 [5] наблюдали короткую правую венечную артерию в 8% случаев. По данным С. С. Михайлова [6], только в 13% случаев правая венечная артерия достигала задней межжелудочковой борозды и заканчивалась на диафрагмальной поверхности в пределах правого желудочка. От правой венечной артерии отходят многочисленные предсердные и желудочковые ветви. Предсердные ветви правой венечной артерии отходят от нее в количестве 3-4. Из них 1-2-я являются длинными предсердными ветвями. Среди предсердных ветвей основными являются ветвь синусно-предсердного узла и правая промежуточная предсердная ветвь. Ветвь синусно-предсердного узла в наших наблюдениях отмечалась в 72% наблюдений и разветвлялась в стенке правого предсердия, достигая синусно-предсердного узла.
Правая промежуточная предсердная ветвь только в 37% наблюдений начиналась от ствола венечной артерии на уровне правого края сердца и разветвлялась на латеральной и задневерхней поверхности правого предсердия. Правая задняя предсердная ветвь нами выявлена в 65% наблюдений, она отходила от ствола правой венечной артерии вблизи задней межжелудочковой борозды и распределялась в задней стенке правого или обоих предсердий.
По наблюдениям А. А.Лиллосон [7], ветвь синусно-предсердного узла отходит от правой венечной артерии в 65% случаев, от левой венечной артерии — в 26% случаев и в 9% случаев — от обеих венечных артерий.
Желудочковые ветви направляются к различным отделам правого желудочка. Первая ветвь — ветвь артериального конуса, она постоянная, направляется по передней стенке правого желудочка, часто образует анастомозы с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.
Предсердно-желудочковые ветви, направляющиеся по передней стенке правого желудочка косо вниз и влево, также являются постоянными.
Правая краевая ветвь — одна из постоянных крупных ветвей правой венечной артерии. Она проходит по правому краю сердца, направляясь к верхушке сердца, где анастомозирует с ветвями передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. К диафрагмальной поверхности правого желудочка отходят 1-3 задние желудочковые ветви. В наших наблюдениях одна такая ветвь наблюдалась в 22%, две — в 61% и три — в 17% случаев.
Задняя межжелудочковая ветвь — конечная и одна из главных ветвей правой венечной артерии. Ее отхождение от правой венечной артерии, по нашим данным, наблюдалось только в 68% случаев. В 32% случаев она происходила от огибающей ветви левой венечной артерии. В 10% всех наблюдений задняя межжелудочковая ветвь была двойной. По наблюдениям А. А. Лиллосон [7], задняя межжелудочковая ветвь была двойной и отходила от обеих венечных артерий в 11,4% случаев.
Задняя межжелудочковая ветвь располагается в одноименной борозде или по бокам от нее, при этом может доходить до нижнего отдела передней межжелудочковой борозды. На изученных нами рентгенограммах в 21% наблюдений отмечалось раздвоение задней межжелудочковой ветви, которое обычно происходило в средней части задней межжелудочковой борозды. Как указывается в работе [8], крайняя форма индивидуальных различий внешнего строения задней межжелудочковой ветви выражается в переходе на переднюю поверхность сердца, огибая верхушку сердца.
От задней межжелудочковой ветви отходят три группы вторичных ветвей: к правому желудочку, к левому желудочку и к межжелудочковой перегородке. Последняя группа ветвей может включать 5-7 ветвей. Данные ветви кровоснабжают заднюю половину межжелудочковой перегородки, отходя от артерий равномерно, постепенно уменьшаясь в диаметре.
Правая заднелатеральная ветвь (правая огибающая ветвь) — непостоянная и является второй конечной ветвью правой венечной артерии. Она проходит влево по венечной борозде, располагаясь ниже венечного синуса. Данная ветвь анастомозирует с конечной ветвью огибающей ветви из левой венечной артерии, формируя в венечной борозде замкнутый круг (корону). Это важный межсистемный анастомоз между правой и левой венечными артериями. Он может играть существенную роль при нарушениях проходимости (окклюзионных поражениях) одной из венечных артерий.
Левая венечная артерия начинается в левом синусе аорты. На исследованных нами препаратах устье левой венечной артерии чаще находилось на уровне свободного края левой полулунной заслонки (в 45% всех наблюдений), реже на 2,0 мм выше (28%) или на 2,0 мм ниже (27%) от ее края. Полученные нами результаты совпадают с данными в работе [6]. Расположение устья левой венечной артерии варьирует не только по высоте, но и по окружности аорты. В 20% случаев оно было смещено от середины заслонки кпереди или кзади на 2-3 мм. Форма устья левой венечной артерии в 62% случаев была круглой, в 29% — овальной и в 9% — неправильной. Средний диаметр устья составил
4,8 ± 0,6 мм, в то время как диаметр ствола левой венечной артерии равен 6,8 ± 0,9 мм. Вариантная анатомия устья левой венечной артерии имеет практическое значение при коронарографии, при операциях на сердце, канюлировании венечных артерий.
Левая венечная артерия сначала располагается позади корня легочного ствола, а затем проходит между ним и ушком левого предсердия [4]. Приближаясь к левой части венечной борозды, еще позади легочного ствола она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь (рис. 2). В работах [9, 10] описаны единичные случаи начала передней межжелудочковой или огибающей ветви не от левой, а от правой венечной артерии.
Рис. 2. Интраорганные артерии сердца. Инъекция рентгеноконтрастной свинцовой массой. Отпечаток с рентгенограммы в аксиальной проекции.
Обозначения: ПВА — правая венечная артерия; ВСПУ — ветвь синусно-предсердного узла; ВП^КУ — ветвь предсердно-желудочкового узла; ЗМВ — задняя межжелудочковая ветвь; ПКВ — правая краевая ветвь; ЛВА — левая венечная артерия; ОА — огибающая артерия; ЛКВ — левая краевая ветвь; ПМВ — передняя межжелудочковая ветвь; ЛВ — латеральная ветвь; ПерМВ — перегородочные межжелудочковые ветви
Передняя межжелудочковая ветвь является продолжением основного ствола левой венечной артерии и спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца. Не доходя до задней межжелудочковой ветви, она погружается в толщу миокарда. По наблюдениям Л. А. Арсентьевой [11], она может быть удвоенной в 13,5% случаев.
По пути передняя межжелудочковая ветвь посылает ветви к артериальному конусу, к близлежащим участкам стенок левого и правого желудочков, более крупные ветви — к передней части межжелудочковой перегородке, анастомотические ветви — к ветвям правой венечной артерии и полностью снабжает кровью верхушку сердца. Самые крупные ветви передней межжелудочковой ветви отходят на границе ее верхней и средней
трети и именуются как латеральные ветви. В клинической научной литературе их называют диагональными ветвями. Следует отметить, что они всегда отходят под острым углом в 30-45°.
Чаще (60%) латеральные ветви ответвляются одним стволом, который затем подвергается бифуркации. Реже (40% наблюдений) от передней межжелудочковой ветви отходят самостоятельно 2-3 ствола, верхний и средний направляются к тупому краю сердца, а нижний — к верхушке.
Верхняя латеральная ветвь отходит на границе верхней и средней трети борозды под углом 30° и достигает тупого края сердца. Нижняя отходит в средней трети, она меньше и по диаметру и по длине, не доходит до тупого края.
По нашим данным, передняя межжелудочковая ветвь доходит до верхушки сердца в 62% наблюдений, перекидывается через верхушку сердца и продолжается в нижней трети задней межжелудочковой борозды в 8%. В остальных 30% она исчезает в нижней трети передней межжелудочковой борозды. В 88% наблюдений передняя межжелудоч-ковая ветвь левой венечной артерии располагалась типично, в 7% случаев полностью смещалась относительно одноименной борозды от 3,0 до 10,0-15,0 мм, в 25% частично располагалась вне борозды с правой или левой стороны. В 5% наблюдений она была удвоенной на всем протяжении. Длина передней межжелудочковой ветви в зависимости от размеров сердца составляет от 10,0 до 14,5 см. Примерно половина ветвей передней межжелудочковой ветви — это ветви к межжелудочковой перегородке.
Прицельное изучение ангиоархитектоники межжелудочковой перегородки позволило выделить в ее пределах 2 части. Передняя часть межжелудочковой перегородки примерно в три раза больше задней. Между ними проходит полоса, в которой отсутствуют макроскопически видимые сосуды (рис. 3). К передней части перегородки идут ветви от передней межжелудочковой ветви. Они различны по своей архитектонике и величине просветов. Самая крупная ветвь находится между верхней и средней третями перегородки, она несколько раз делится дихотомически, пока не достигнет малососудистой зоны. Кстати, в верхней части перегородки сосудов мало, а малососудистая зона шире, что, по-видимому, обусловлено развитием перегородки (верхняя ее часть является соединительнотканной). Задняя часть перегородки снабжается кровью более интенсивно, о чем свидетельствует более интенсивный сосудистый рисунок, однако диаметры артерий в этой части перего-
Рис. 3. Артерии межжелудочковой перегородки. Инъекция свинцовым суриком. Отпечаток с рентгенограммы.
Обозначения: 1 — ветви ПМВ; 2 — ветви ЗМВ; 3—бессосу-дистая полоска
родки существенно меньше. Задняя часть перегородки получает кровь либо из задней межжелудочковой ветви, либо из окружающей ветви левой венечной артерии.
Огибающая ветвь левой венечной артерии направляется от основного ствола в левую часть венечной борозды, располагается под ушком левого предсердия, а затем проходит между левым предсердием и левым желудочком по боковой и задней поверхностям. В начале ее диаметр составляет 5,2 ± 0,1 мм, а в области конечных разветвлений 0,3 ± 0,05 мм. Длина ствола колеблется, в зависимости от размеров сердца, от 6,0 до 15,0 см. Наиболее крупные ветви от нее отходят под прямым углом под эпикардом и направляются в стенку левого желудочка. В частности, это левая краевая ветвь и задняя ветвь левого желудочка. В 50% случаев между ними находится предсердножелудочковая ветвь, по диаметру гораздо меньшая, чем предыдущие. Как уже отмечалось, в 32% случаев наших наблюдений огибающая ветвь хорошо выражена. Она из венечной борозды переходит в заднюю межжелудочковую борозду и является источником задней межжелудочковой ветви. Расстояние между отхождением соседних ветвей по ходу огибающей ветви составляет от 5,0 до 15,0 мм, в зависимости от размеров сердца. К левому предсердию под прямым углом по направлению вверх отходят
Схема. Венечные артерии и их ветви.
ВСПУ ПрЗЛВ
Обозначения: ПВА — правая венечная артерия, ВСПУ — ветвь синусно-предсердного узла, ВАК — ветвь артериального конуса, ПВ — предсердная ветвь, П^КВ — предсердно-желудочковая ветвь, ПрКВ — правая краевая ветвь, ЗМВ—задняя межжелудочковая ветвь, ПрЗЛВ — правая заднелатеральная ветвь, ПерМВ — перегородочная межжелудочковая ветвь, ВП^КУ— ветвь предсердно-желудочкового узла, ЛВА— левая венечная артерия, ПМВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ВСПУ — ветвь синусно-предсердного узла, ПромПВ — промежуточная предсердная ветвь, АПВ — анастомотическая предсердная ветвь, ВАК — ветвь артериального конуса, ЛВ — латеральная ветвь, ЛКВ — левая краевая ветвь, ЗВЛЖ — задняя ветвь левого желудочка
мелкие предсердные ветви диаметром 0,3—0,6 мм. Количество таких ветвей достигает 5-8. Основными из них являются: ветвь синусно-предсердного узла, ветвь предсердножелудочкового узла, предсердно-желудочковые ветви и несколько (2-4) предсердных ветвей.
Расстояние между местами отхождения указанных ветвей составляет 1,5—2,0 см. Обобщенная схема ветвей венечных артерий представлена на схеме.
Таким образом, архитектоника венечных артерий и их ветвей чрезвычайно вариабельна. Для выяснения закономерностей установленной вариабельности целесообразно провести целенаправленные исследования с учетом пола, формы телосложения и формы сердца.
Литература
1. Шевченко Ю. Л., Сорока В. В. Прикладные аспекты коллатерального кровообращения при окклюзирующих атеросклеротических поражениях: Материалы науч. конференции «Функциональная анатомия сосудистой системы». СПб.: ВМА, 1997. С. 29-32.
2. Синицын В.Е., Устюжанин Д. В. КТ-ангиография коронарных артерий // Кардиология. 2006. №1. С. 20-25.
3. Терновой С. К., Насникова И.Ю., Морозов С. П. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: Атлас. М.: Реал Тайм, 2009. С. 56.
4. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия: Учебник для мед. вузов. Т. 2. 5-е изд. СПб.:
Изд-во «СпецЛит», 2007. С. 253-255.
5. Christides C., Cabrol C. Anatomie des arteres coronaries. Paris: J. B. Bailliere, 1976.
6. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. М., 1987. С. 183-205.
7. Лиллосон А. А. Варианты анатомического строения венечных артерий на основе данных
коронарографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1978. С. 25.
8. Zapedovski Z. Arterial branches in the region of the posterior interventricular sulcus in the human heart // Folia morph. Warszava, 1977. Vol. 36, N 3. P. 195-201.
9. Roy P., et al. Review of variations in origin of left circumflex coronary artery // Brit. Heart J. 1975. Vol. 37, N3. P. 287-292.
10. Neimann J. et al. Variations de distribution des arteres coronariesa propos de 3000 coro-narographies // Bull. Ass. Anat. 1976. N176. P. 769-778.
11. Арсентьева Л. А. Некоторые особенности возрастной архитектоники кровеносных сосудов сердца // Арх. анат. 1969. №4. С. 15-20.
Статья поступила в редакцию 20 октября 2010 г.
