CC BY
670
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
УДК 611.13/16: 611.12]
Е.В. Чаплыгина, О.А. Каплунова, М.П. Варегин, А.В. Евтушенко, А.А. Корниенко, Н.А. Корниенко, С.С. Муканян
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН СЕРДЦА
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра нормальной анатомии Ростовский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электростимуляции Ростовской
областной больницы
Цель: выявить особенности топографии артериальных и венозных сосудов в нижних отделах предсердий.
Материал и методы: Исследованы 285 сердец людей различного возраста с помощью комплекса морфологических методов.
Результаты: В задненижнем отделе правого предсердия в области венечной борозды латерально располагаются правая венечная артерия и малая вена сердца, а медиально — артерия предсердно-желудочкового узла (при правовенечном и равномерном типах кровоснабжения сердца). В задненижнем отделе левого предсердия в области венечной борозды латерально располагаются: большая вена сердца, и ветви левой венечной артерии - огибающая ветвь, задняя межжелудочковая и артерия предсердно-желудочкового узла (последние - при левовенечном и равномерном типах кровоснабжения). Там же, медиально располагаются: венечный синус, устья впадающих в него задней вены левого желудочка, средней вены, и косой вены левого предсердия (вены Маршалла), задняя межжелудочковая ветвь, ответвляющаяся от правой венечной артерии (при правовенечном типе кровоснабжения) или от левой венечной артерии (при левовенечном или равномерном типах кровоснабжения) и артерия предсердно-желудочкового узла (при левовенечном и равномерном типах кровоснабжения сердца).
Заключение: три типа кровоснабжения сердца и распределения вен, а также три варианта предсердных ветвей определяют расположение артерий и вен в нижних отделах предсердий и зоны повышенного риска их повреждения при оперативных вмешательствах на сердце.
Ключевые слова: перешейки предсердий, сосуды сердца, узлы проводящей системы сердца.
E.V. Chaplygina, O.A. Kaplunova, M.P. Varegin, A.V. Evtushenko, A.A. Kornienko, N.A. Kornienko, S.S. Mukanjan
VARIATIONAL ANATOMY OF THE HEART'S ARTERIES AND VEINS
Rostov State Medical Universiy, Department of General Anatomy;
Department of surgical treatment of complex cardiac arrhythmias, electrical stimulation of the Rostov
Regional Hospital
Purpose: Identify the features of the topography of arterial and venous vessels in the inferior parts of left and right atriums.
Materials and methods: 285 human's hearts of various age were investigated by complex of morphological methods.
Results: In the posterior-inferior section of the right atrium in the coronal sulcus laterally positioned of the right coronary artery and a small heart's vein and medially — artery of atrio-ventricular node (at right-coronary and uniform blood supply types of blood supply of the heart). In the posterior-inferior part of the left atrium in the coronal sulcus laterally arranged: big heart's vein, and the left circumflex artery - circumflex branch and posterior interventricular artery of the atrio-ventricular node (last - at left-coronary and uniform blood supply types of blood supply). There, medially located: coronary sinus draining into the orifice of his posterior vein of the left ventricle, the middle vein and the oblique vein of the left atrium (the vein of Marshall), posterior interventricular branch, branch of the right coronary artery (in right-coronary type of blood supply) or the left circumflex artery (in uniform or left-coronary types of blood supply) and the artery atrioventricular node (at left-coronary and uniform types of blood supply of the heart).
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Conclusions: The three types of blood supply of the heart, and the distribution of the veins, as well as three versions of the atrial branches determine the location of the arteries and veins in the lower parts of the atriums and high-risk areas of damage during surgery on the heart.
Key words: posterior-inferior section of the atrium, heart's vessels, components of the conducting system of the heart.
Введение
Результаты
Развитие интервенционной аритмологии и электрофизиологии требуют от специалиста знаний нормальной анатомии сердца. Так для проведения успешной радиочастотной аблации при трепетании предсердий важно учитывать морфологию возможных зон аблации, в том числе расположение сосудов и узлов проводящей системы сердца.
Цель: Выявить особенности топографии артериальных и венозных сосудов в нижних отделах предсердий.
Материал и методы
Исследованы 285 сердец людей различного возраста с помощью комплекса морфологических методов.
Нижний отдел правого предсердия - это область, которая находится по кратчайшему расстоянию от кольца трехстворчатого клапана до края нижней полой вены. Выделяют три части нижнего отдела правого предсердия: септальную, центральную и нижнелатеральную[1-4], или три перешейка.
Нижний отдел левого предсердия располагается от кольца митрального клапана до краев нижних легочных вен. Выделяют две части нижнего отдела левого предердия: медиальную и латеральную [5], или два перешейка.
Для дальнейшего изучения проекций артерий и вен, а также узлов проводящей системы сердца, мы схематически представили нижние отделы предсердий (рис.1) как и все последующие схемы по топографии в одном ракурсе, исходя из положения здорового сердца в нормальной позиции в грудной клетке.
Рис. 1. Схема нижних отделов предсердий (перешейков); диафрагмальная поверхность сердца (вид спереди и изнутри): 1 - нижняя полая вена, 2 - устье венечного синуса, 3 - правая нижняя легочная вена, 4 - левая нижняя легочная вена, 5 - предсердно-желудочковый узел, 6 - правый нижнелатеральный перешеек, 7 - правый центральный перешеек, 8 -правый септальный перешеек, 9 - левый медиальный перешеек, 10 - левый латеральный перешеек.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
По данным РевишвилиА.Ш. с соавт. [5], в области венечной борозды слева на уровне медиальной части задненижнего отдела левого предсердия располагаются венечный синус и ветви правой венечной артерии, в области латеральной части проходят большая вена сердца и огибающая ветвь левой венечной артерии. В области венечной борозды справа на уровне задненижнего отдела правого предсердия ла-терально располагаются правая венечная артерия и малая вена сердца, а медиально — артерия предсердно-желудочкового узла. Однако эти данные приведены без учета вариантной анатомии артерий и вен сердца.
Во-первых, правая и левая венечные артерии у человека могут быть развиты неодинаково, в связи с чем выделяют типы кровоснабжения сердца. Большинство авторов [6, 7] сводят все варианты разветвления венечных артерий к трем основным типам: равномерному, правовенечному и левовенечному. Тип кровоснабжения сердца, определенный по ответвлению задней межжелудочковой артерии от правой или левой венечных артерий, отражает только анатомические особенности кровоснабжения задней стенки сердца и левого желудочка [8], но не состояние кровоснабжения всего сердца. Несмотря на это, такое определение типа кровоснабжения сердца является правомочным, так как имеет большое значение в клинике при коронарографии для определения показаний к реваскуляризации миокарда.
По мнению некоторых авторов [7], тип разветвлений венечных артерий сердца еще не определяет превосходства соответствующей артерии в диаметре, площади и объеме кровоснабжения миокарда. Кроме этого, в случае истинного преобладания правой венечной артерии никогда не бывает такого резкого различия в развитии обеих венечных артерий, как при левовенечном типе. Это связано с тем, что передняя межжелудочковая ветвь всегда образована левой венечной артерией, и она снабжает значительные области левого и правого желудочков.
Во-вторых, в работах [9, 10] было установлено, что типы кровоснабжения сердца, имеющие отношение только к его желудочкам, не идентичны вариантам кровоснабжения предсердий, определяющихся местом отхождения, степенью развития и топографией главной артерии предсердий. При всех вариантах ветвления пред-сердных артерий основным источником кро-
оригинальные статьи
воснабжения предсердий являются передняя, промежуточная и задняя предсердные артерии, а межпредсердной перегородки - сосуды, отходящие непосредственно от венечных артерий и их предсердных ветвей.
В-третьих, [7], выделяют 3 типа распределения поверхностных вен сердца: первый — с преобладанием системы большой вены сердца, второй — равномерный с одинаково хорошо развитыми большой и средней венами сердца, третий — с преобладанием системы средней вены сердца. Автор отметил соответствие между 1, 2 и 3 типами распределения вен и левовенечным, правовенечным и равномерным типами кровоснабжения сердца.
В-четвертых, кровоснабжение синусно-пред-сердного узла зависит от вариантов кровоснабжения предсердий [9]. Синусно-предсердный узел расположен в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком, распространяясь в толщу пограничного гребня в его вертикальной части. По данным этого автора, источником васкуляризации узла, как правило, является одна из самых крупных предсерд-ных ветвей, которая может отходить от правой венечной артерии (в 63,33 % случаев), от левой венечной артерии (в 31,67 % случаев) и достаточно редко - от обеих венечных артерий (в 5 % случаев). При правовенечном варианте предсерд-ных ветвей основным источником кровоснабжения узла является ветвь синусно-предсердного узла (в 82,05 % случаев), при левовенечном — передняя левая предсердная ветвь (в 84,21 % случаев). При равномерном варианте ветвления предсердных сосудов кровоснабжение узла осуществляют наиболее крупные ветви обеих венечных артерий. Рис.2, 3.
Во время проведения катетеризации венечного синуса хирурги нередко сталкиваются с препятствием нормальному ходу катетеризации, что делает ее выполнение невозможным. Существующие технические сложности доставки левожелу-дочкового электрода, определяют необходимость дальнейшего поиска и внедрения альтернативных методов имплантации. В результате появления методики имплантации левожелудочково-го электрода в анастомоз между левыми нижней диафрагмальной и перикардодиафрагмальной венами особый интерес представляет вариантная анатомия вен диафрагмы и перикарда.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Рис. 2. Артериальные сосуды сердца мужчины 32 лет с левовенечным вариантом предсердных ветвей и правовенечным типом кровоснабжения сердца. Границы СПУ показаны пунктиром:
П - Правая венечная артерия: 1 - ветвь артериального конуса, 2 - ветвь синусно-предсердного узла, 3 - правая краевая ветвь, 4 - задняя межжелудочковая ветвь, 5 - промежуточная предсердная ветвь, 6 - правая заднелатеральная ветвь, Л - Левая венечная артерия: 7 - передняя межжелудочковая ветвь, 8 - ветвь артериального конуса, 9- огибающая ветвь, 10 - предсердно-желудочковая ветвь, 11 - левая краевая ветвь, 12 - промежуточная предсердная ветвь, 13 - задняя ветвь
левого желудочка, 14 - ветвь синусно-предсердного узла.
Рис. 3. Артериальные сосуды сердца мужчины 25 лет с правовенечным вариантом предсердных ветвей и левовенечным типом кровоснабжения сердца. Границы СПУ показаны пунктиром: (обозначения те же, что и к рис. 2).
П - Правая венечная артерия: 1 - ветвь артериального конуса, 2 - ветвь синусно-предсердного узла, 3 - правая краевая ветвь, 4 - задняя межжелудочковая ветвь, 9 - промежуточная предсердная ветвь, 10 - правая заднелатеральная ветвь, Л - Левая венечная артерия: 11 - передняя межжелудочковая ветвь, 12 - ветвь артериального конуса, 15- огибающая ветвь, 17 - предсердно-желудочковая ветвь, 18 - левая краевая ветвь, 19 - промежуточная предсердная ветвь.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
И, в-пятых, кровоснабжение предсердно-же-лудочкового узла зависит от типа кровоснабжения сердца [10].
Предсердно-желудочковый узел лежит в сред-ненижнем отделе основания правого предсердия и в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки между устьем венечного синуса и прикреплением к межпредсердной перегородке септаль-ной створки трехстворчатого клапана.
По данным В.В.Соколова с соавт. [10], предсер-дно-желудочковый узел кровоснабжается преиму-
щественно от правой венечной артерии, особенно при правовенечном типе кровоснабжения сердца. При левовенечном типе кровоснабжения сердца васкуляризация этого узла может осуществляться ветвями левой венечной артерии.
Учитывая вариантную анатомию артерий и вен сердца, мы представили схемы проекций основных сосудов при трех типах кровоснабжения сердца и распределения вен (рис.4-6).
Рис. 4. Проекция основных сосудов при левовенечном типе кровоснабжения сердца и распределении вен с преобладанием системы большой вены сердца:
П - грудинно-реберная поверхность сердца (вид спереди и снаружи), З - диафрагмальная поверхность сердца (вид спереди и изнутри); 1 - левая венечная артерия, 2 - правая венечная артерия, 3, 4 - ветви артериального конуса, 5 - ветвь синусно-предсердного узла, 6 - правая краевая ветвь, 7- задняя межжелудочковая ветвь, 8 - передняя межжелудочковая ветвь, 9, 10 - диагональные ветви, 11 - левая краевая ветвь, 12 - огибающая ветвь, 13 - ветвь предсердно-желудочкового узла,
14 - ретровентрикулярная ветвь, 15 - диафрагмальная ветвь, 16 - заднебоковая ветвь, 17 - большая вена сердца, 18 - средняя вена сердца, 19 - задняя вена левого желудочка, 20 - малая вена сердца, 21 - косая вена левого предсердия
(вена Маршалла, ^МагеЬаП), 22 -венечный синус.
П
Рис. 5. Проекция основных сосудов при равномерном типе кровоснабжения сердца и одинаково хорошо развитых большой и средней венах сердца
(обозначения те же, что и к рис.4).
Рис. 6. Проекция основных сосудов при правовенечном типе кровоснабжения сердца и распределении вен с преобладанием системы средней вены сердца
(обозначения те же, что и к рис.4).
В задненижнем отделе правого предсердия в области венечной борозды латерально располагаются правая венечная артерия и малая вена сердца, а медиально — артерия предсердно-желудочково-го узла (при правовенечном и равномерном типах кровоснабжения сердца).
В задненижнем отделе левого предсердия в области венечной борозды латерально располагаются: большая вена сердца, и ветви левой венечной артерии - огибающая ветвь, задняя межжелудочковая и артерия предсердно-желудочкового узла (последние - при левовенечном и равномерном типах кровоснабжения). Там же, медиально располагаются: венечный синус, устья впадающих в него задней вены левого желудочка, средней вены, и косой вены левого предсердия (вены Маршалла),
задняя межжелудочковая ветвь, ответвляющаяся от правой венечной артерии (при правовенечном типе кровоснабжения) или от левой венечной артерии (при левовенечном или равномерном типах кровоснабжения) и артерия предсердно-желудоч-кового узла (при левовенечном и равномерном типах кровоснабжения сердца).
Заключение
Таким образом, три типа кровоснабжения сердца и распределения вен, а также три варианта предсердных ветвей определяют расположение артерий и вен в нижних отделах предсердий и зоны повышенного риска их повреждения при оперативных вмешательствах на сердце.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cabrera J.A., Ho S.Y., Climent V., Fuertes B. Morphological evidence of muscular connections between contiguous pulmonary venous orifices: relevance of the interpulmonary isthmus for catheter ablation in atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2009; 6(8):1192-1198.
2. Da Costa A., Faure E., Thévenin J., Messier M. et al. Effect of isthmus anatomy and ablation catheter on radiofrequency catheter of the cavotricuspid isthmus. Circulation. 2004; 110: 1030-1035.
3. Anderson R.L., Cook A.C. The Structure and components of the atrial chambers. Europace. 2007; 9:1093-1098.
4. Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Шмуль А.В., Лабарткава Е.З., Чхолария Г.Д., Мационашвили Т.Р., Мационашвили Г.Р. Вариантная анатомия нижних перешейков сердца. Анналы аритмологии. 2007; 3:17-22.
5. Чаплыгина Е.В., Корниенко Н.А., Каплунова О.А. Варианты анатомического строения задненижнего отдела правого
предсердия человека. Журнал анатомии и гистопатологии. 2012; 1(1):74-78.
6. Соколов П.А. Типы артериального кровоснабжения сердца у человека и млекопитающих. Вестн. Рентгенол. 1947; 26:91-96.
7. Кульчицкий К.И., Роменский О.Ю. Сравнительная анатомия и эволюция кровеносных сосудов сердца. - Киев: Здоров,я.-1985.-176 с.
8. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца.- М.: Медици-на.-1978.-271 с.
9. Варегин М.П. Анатомия синусно-предсердного и источники его васкуляризации у человека. Архив АГЭ. 1990; 98 (6): 5-12.
10. Соколов В.В., Евтушенко А.В., Варегин М.П., Харламов Е.В. Вариантная ангиоархитектоника предсердных артерий и особенности кровоснабжения узлов проводящей системы сердца человека. Таврический медико-биологический вестник. 2006; 3:143-145.
