CC BY
7ВАРИАНТ ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВОССТАНОВЛЕНИЮ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Хабибьянов Р.Я.
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий научно-исследовательским отделом
Малеев М.В.
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
ведущий научный сотрудник Скворцов А.П. Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
главный научный сотрудник Бебезов С.И.
Республиканский клинический онкологический диспансер, врач
A VARIANT OF APPROACH TO SURGICAL PELVIC RING RECOVERY IN BLADDER
EXTROPHY
Khabibyanov R.,
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Head of the Research Department Maleev M.,
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Leading Researcher Skvortsov A.,
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, ChiefResearcher Bebezov S.
Republican Clinical Oncological Dispensary, doctor DOI: 10.5281/zenodo.6884483
АННОТАЦИЯ
В статье представлена и обоснована технология оказания ортопедической помощи при врожденной аномалии развития тазового кольца в виде экстрофии мочевого пузыря. Представлен подробно разобранный клинический пример использования технологии, позволяющий сделать вывод об эффективности разработанной технологии хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря.
ABSTRACT
The article presents and substantiates the technology of providing orthopedic care for congenital anomalies in the development of the pelvic ring in the form of bladder exstrophy. A detailed clinical example of the use of the technology is presented, which makes it possible to draw a conclusion about the effectiveness of the developed technology for the surgical treatment of bladder exstrophy.
Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, хирургическое лечение, аппарат внешней фиксации.
Keywords: exstrophy of the urinary bladder, surgical treatment, external fixation apparatus.
Лечение экстрофии мочевого пузыря представляет сложную комплексную проблему. При этой патологии доминирует урологический аспект. Но, как показывает клиническая практика, он, в той или иной степени, сочетается с такими аномалиями как дефекты передней и задней стенок мочевого пузыря, дефекты переднего отдела тазового кольца, которые, в свою очередь, сопровождаются различной степенью расхождения лонных костей. Диастаз между лонными костями, в некоторых случаях, может достигать 12 см [1, с. 678]. Данные РКТ показывают, что лонные кости, при этом, могут быть
укорочены на 30 % [2, с. 566], с чем связано «остаточное расхождение лона» [3, с. 689;4, с. 328] после оперативного лечения. Таз, практически, «раскручен» во фронтальной плоскости, что приводит к ре-троверсии, а также латерализации вертлужных впадин [3, с. 689; 4, с. 328]. В результате этого нижние конечности пациентов избыточно ротированы кнаружи, поэтому пациенты не могут нормально ходить, у них наблюдается «утиная походка» [5,с. 453; 6, с. 177].
Таким образом, лечение рассматриваемой патологии требует комплексного подхода. Что касается ортопедического компонента лечения, то на начальных этапах отработки методики хирургического лечения все ограничивалось вмешательством только на мягких тканях и сближением лонных костей с использованием лавсановых лигатур, компрессионных аппаратов. В последние годы все чаще применяются остеотомии таза. Так, некоторыми исследователями были предложены задняя остеотомия таза, передняя остеотомия, надверт-лужные и комбинированные двусторонние остеотомии таза. Такие подходы связанны с техническими трудностями, что, сравнительно, часто приводит неудачам при удержании сведенного симфиза [1, с. 678;7, с. 142; 8, с. 221; 9, с. 749].Как показала практика, наиболее удачной из предложенных технологий является комбинированная двусторонняя остеотомия таза. Надвертлужная остеотомия осуществляется из переднего доступа между верхней и нижней передними остями. Затем в их дистальные фрагменты вводятся стержни. Из этого же доступа вырубается борозда на внутренней поверхности кости от седалищной вырезки кверху параллельно крестцово-подвздошному сочленению до гребня подвздошной кости. Наличие борозды позволяет достичь необходимой податливости крыльев подвздошных костей. Сверху вниз в вертикальном направлении в крылья вводятся стержни. Все это, в конечном итоге, позволяет устранить порочное положение тазобедренных суставов, а также наружную ротацию крыльев подвздошных костей. Фрагменты таза удерживаются в необходимом положении аппаратом внешней фиксации, к которому крепятся введенные ранее стержни.
Если решать раздельно проблемы, связанные с распластанностью подвздошных костей, латерали-зацией и ретроверсией вертлужных впадин, это может привести к такому нежелательному явлению как нарушение баланса мышц пельвиоторакльной, пелвиофеморальной групп и мышц, собственно, таза. Результатом такого тяжелого травматического оперативного вмешательства могут стать нарушения статодинамических функций тазового пояса.
Несмотря на некоторые нежелательные моменты, представленная методика реконструкции тазового кольца оценивается положительно, так как при таком походе не только закрываются передняя стенка живота и мочевого пузыря, но и заметно улучшается походка пациентов [10, с. 3].
Нами были проанализированы как достоинства, так и недостатки предложенных способов лечения врожденной деформации тазового кольца. С учетом всех аспектов авторами была разработана оригинальная технология оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря - «Способ лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря» (патент РФ №2572022) [11, с. 56].
В отделении травматологии и ортопедии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ (г. Казань) с использованием разработанной методики были произведены оперативные вмешательства 4 пациентам с диагнозом «Врожденная аномалия развития таза, расхождение лобкового симфиза. Состояние после этапной коррекции экстрофии мочевого пузыря».
Клинический пример
Б-й Р., 5 лет, госпитализирован на оперативное лечение - окончательный этап коррекции экстро-фии мочевого пузыря и сведением лонных костей (рис. 1).
Рис. 1. Б-й Р. Обзорная рентгенограмма таза при госпитализации. Расхождение лонного сочленения 6,5 см.
Необходимо отметить, что в хирургическую бригаду, осуществляющую оперативное вмешательство, входили не только урологи, но и ортопеды.
Первоначально пациент находился в положении на животе, что придавало податливость геми-
пельвисам при сведении симфиза. Латерально, отступив от крестцово-подвздошных сочленений на 5-8 мм и, почти, параллельно им, из 2-3 проколов, спицей 0 2 мм, практически, слитно в одну линию, была перфорирована наружная кортикальная пластинка подвздошных костей (рис. 2).
Рис. 2. Перфорирована наружная кортикальная пластинка подвздошных костей
После этого пациент был уложен на спину. На тазовых костях из стержней 0 4 мм был смонтирован аппарат внешней фиксации. Для создания запаса мягких тканей симфиз был сведен на 2/3.
После того, как урологи, входящие в хирургическую бригаду, осуществили окончательную коррекцию экстрофии мочевого пузыря и передней
брюшной стенки, аппаратом внешней фиксации под визуальным контролем лонное сочленение было сведено (рис. 3). При этом было осуществлено замыкание диафрагмы дна малого таза.
Рис. 3. Б-й Р. Обзорная рентгенограмма таза в аппарате внешней фиксации.
Вертикализация пациента произведена на 2 день. Аппарат демонтирован через 14 недель после операции (рис. 4).
Рис. 4. Б-й Р. Рентгенограмма таза через 1 месяц после демонтажа аппарата внешней фиксации. Стрелками указаны «следы» остеоперфораций подвздошных костей.
Расхождение в лонном сочленении через 1 ме- На контрольной рентгенограмме таза, сделан-
сяц после операции составило 1,2 см. Лонные кости ной через 4 месяца после операции (рис. 5) можно укорочены на 30%, в результате чего наблюдается наблюдать прежнее взаимоотношение лонных ко-«остаточное расхождение лона». Избыточная стей. наружная ротация нижних конечностей отсутствует. Походка обычная. Функция тазового пояса без особенностей.
Рис. 5. Б-й Р. Рентгенограммы таза через 4 месяца после демонтажа аппарата внешней фиксации.
Наблюдения за прооперированными пациентами показали, что все они вертикализировались на 2-3 день после операции. На 7-10 день все они отказывались от костылей.
Таким образом, разработанная технология воссоздания тазового кольца позволяет решить проблему распластанности подвздошных костей, а также латерализации и ретроверсии вертлужных впадин. Кроме того, она создает предпосылки для восстановления внутренних взаимосвязей таза, нормализации баланса мышц, прикрепляющихся к гребню подвздошных костей (пельвиоторакальная группа), мышц собственно таза, а также пельвиофе-моральной группы мышц, обеспечивает восстановление нормальной походки. Разработанная технология позволяет закрыть переднюю стенку живота и мочевого пузыря при значительном снижении натяжения мягких тканей. Более того, при таком подходе создается запас тканей для реконструкции передней брюшной стенки и пластики мочевого пузыря.
Литература
1. Perovic S., Brdan R., Scepanovic D. Bladder extrophy and anterior pelvic osteotomy // Brit. J. Urol., Vol. 70,1992.
2. Sсhmidt C.C., Gruen G.S. Nonextensile surgiсаl approaches for two-column acetabular fractures // J Bone Joint Surg.,№ 75, 1993.
3.Gearhart J.P., Forschner D.C., Jeffs R. D. et. al.The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex// Brit. J. Urol.,Vol.155, 1996.
4. Thomas W.G., Wilkinson J.A. Bilateral pelvic osteotomies in blader exstrophi //J. Bone Joint Surg., Vol. 71 A, 1989.
5. Shultz W.G. Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia // L. Urol., Vol. 79, 1958.
6. Sponseller P.D., Bisson L. S., Gearhart J. P., et. al.The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex// J. Bone Joint Surg., Vol. 77 A, 1995.
7. Canning D.A. Connections of the bladder plate and bladder neck with the bony pelvis in a fetus with classic bladder exstrophy v//Urol.,№ 60(1), 2002.
8.Chltllova M., Fintajslova О. Exstrophia vesicae-urlnaricel //Actachlr. plast., №3, 1962.
9. Stanton S.L. Gynecologic complicattions of ep-ispadies and bladder exstrophies //Am. J. Opstet. Gy-nec., Vol. 119, №6, 1974.
10. Соколовский О.А., Соколовский А.М., Аверин В.И., Гассиев Н.И. Проблемные статьи и обзоры // Медицинские новости, №5, 1998.
11. Хабибьянов Р.Я., Андреев П.С. Способ лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря. Патент РФ №2572022 // Бюллетень изобретений, №36, 2015.
