CC BY
14
Е. Г. Цой, Л. Н. Игишеваг А. Р. Галеев
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ АДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский государственный университет, г. Кемерово, РФ
С целью выявления особенностей ранней постнатальной адаптации у доношенных новорожденных проведен сравнительный анализ клинических и ритмографических данных у 122 детей в возрасте 1—6 дней. Выявлена волнообразность течения адаптационного процесса, характеризующаяся усилением жизнедеятельности в первые 2 суток и на 6-е сутки жизни, и относительным спадом функциональной активности на 3—5-е сутки. Определение параметров вариабельности сердечного ритма позволяет оценить течение ранней постнатальной адаптации.
The aim of this study was to clear up the peculiarities of adaptation in early neonatal period. Comparative analysis of clinical and cardio rythmographic data was perfomed in 122 full-term newborns at the age of 1—6 days. Undulating course of adaptation process characterized by increasing of life activity in the first two days and on the 6-th day and relative decreasing of functional activity on 3—5-th days was estimated. Dimension of measurement of heart rate variability (HRV) allows us to characterize course of adaptation in early neonatal period.
Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранними этапами онтогенеза - пренатальным и ранним неонатальным,
— когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека. Первой критической фазой постнатального развития является акт родов и период ранней адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования - от рождения до 7-го дня жизни [4]. Переход на внеутробное существование служит серьезнейшим испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм, к тому же известно, что на начало беременности к категории здоровых относится только 12,7% женщин [7]. Нездоровье матери в первую очередь отражается на качестве здоровья новорожденных. Поэтому очень важна объективная оценка состояния ребенка в раннем неонатальном периоде. В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и организма в целом. Известно, что ВСР отражает адаптационные изменения в организме и является маркером переходных процессов [1,5]. Однако малоизученными остаются системные и многокомпонентные процессы влияния родового стресса на формирование нейровегетативных механизмов адаптации новорожденных к внеутроб-ной жизни. В связи с этим мы исследовали течение адаптации у доношенных новорожденных, имевших оценку по шкале Апгар б—-8 баллов, с использованием кардиоинтервалографии.
Материалы и .методы 1мч*ледомгшш*
Было обследовано 122 ребенка, родившихся в родильном доме Кемеровского областного перинатального центра, из них 63 мальчика (51,6%) и 59 девочек (48,4%). Родоразрешение всех детей произошло через естественные родовые пути, при доношенном сроке беременности. Возраст матерей в среднем составил 24,5 =ь 5,6 года. Большинство детей антенатально испытывали гипоксию (86%). Состояние младенцев при рождении расценено как удовлетворительное в 86 случаях (70,5%), как среднетя-желое в 35 случаях (28,7%), обвитие пуповины вокруг шеи и (или) туловища отмечалось у 34 детей (26,7%). Физическое развитие у всех новорожденных оценено как среднее.
Всем детям проводили общепринятое соматоневроло-гическое и лабораторное исследование. Кардиоритмо-граммы записывали в первой половине дня между кормлениями детей, в состоянии сна или спокойного бодрствования. Анализировали 420 кардиоциклов (интервалов И—И): 210 — в горизонтальном положении ребенка и 210
- в положении с поднятой на 30" головой (тилт-тест) [2]. Детей обследовали ежедневно с 1-го по 6-й день после
рождения. Для оценки ВСР использовали автоматизированную кардиоритмографическую программу ORTO [3]. Анализировали параметры, рекомендуемые кардиорит-мологическими стандартами [3, 6, 8]. Применяли статистический метод (индексы Баевского), автокорреляционный и спектральный анализы [1, 3, 8].
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием вычисления средних значений и ошибки среднего, Kruskall—Walis ANOVA тест, угловое преобразование Fisher.
При анализе клинических проявлений периода адаптации выявили некоторые особенности. В 1-е сутки жизни большинство детей имели сниженный мышечный тонус в верхних (53,8%) и нижних (52,5%) конечностях. Оценивая динамику врожденных автоматизмов (рис. 1), можно отметить удовлетворительный хватательный рефлекс у 70,0% новорожденных, рефлекс опоры — у 61,3% детей, рефлекс ползания — у 65,0%. Рефлекс автоматической походки активно выполняли только 40,0% детей, у 11,3% младенцев данный автоматизм отсутствовал.
Признаки дизадаптации ЦНС проявились в 1-е сутки жизни симптомами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 48,8% детей, внутричерепной гипертензии у 6,3% новорожденных, а также симптомами со стороны шейного отдела (болезненность, кривошея, симптом приподнятых плеч) у 25,0%) детей. Признаки дизадаптации сердечнососудистой системы в виде приглушенности сердечных тонов выявили у 26,3% новорожденных, шумовой симптоматики — у 11,1% детей. В 1-е сутки жизни акроцианоз был отмечен у 36,0% детей, мраморность кожи — у 3,8%.
Возраст, сутки
Динамика частоты выявления врожденных автоматизмов в раннем неонатальном периоде у наблюдаемых детей.
а — жевательный рефлекс, б — рефлекс Бауэра, в — рефлекс опоры, г — рефлекс автоматической походки.
На 2-3-и сутки выявили тенденцию к снижению мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях (55,2% и 69,0% соответственно), наличие у большинства детей ясных ритмичных тонов сердца (89,7%), у достоверно меньшего количества новорожденных — акроцианоз (13,8%). На 4-е сутки жизни у достоверно большего количества детей было отмечено ослабление рефлекса автоматической походки (у 72,4% детей), ползания (у 55,6% детей), максимальная выраженность симптомов внутричерепной гипертензии (18,5%), симптомов со стороны шейного отдела позвоночника (37,0%), мраморность кожных покровов (18,5%). К 5-м суткам жизни выявили уменьшение количества детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью (25,0%), ослабление хватательного рефлекса и рефлекса опоры (у 30,0%) и 50,0% соответственно). Таким образом, на 3-4-е сутки жизни было выявлено снижение мышечного тонуса, ослабление большинства врожденных автоматизмов, что указывало на некоторое ослабление функциональной активности организма. К 5-м суткам было отмечено некоторое улучшение мышечного тонуса в верхних (у 45,0% детей) и нижних (35,0%) конечностях. На 6-е сутки увеличилось количество детей с удовлетворительным рефлексом опоры (63,3%), рефлексом автоматической походки (43,4%), рефлексом ползания (66,7%), уменьшилось количество детей с признаками внутричерепной гипертензии (6,7%) и симптомами со стороны шейного отдела позвоночника (13,3%), в то же время количество детей с приглушенными сердечными тонами увеличилось (36,7%). Данный возрастной период можно характеризовать как фазу умеренного усиления жизнедеятельности организма, когда опре-
деляются тенденции к восстановлению морфофунк-циональных нарушений, сопровождающих реакцию напряжения.
Таким образом, анализ клинических данных позволяет предположить волнообразное течение пост-натальной адаптации, но без четких границ периодизации. Поэтому мы предприняли попытку верифицировать эти адаптационные изменения с помощью кардиоритмографии.
Анализ параметров, описывающих ВСР, позволил выявить, что в 1-е сутки жизни показатели Мода орто и М орто имели максимальное значение в ранний неонатальный период, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при тилт-тесте имела склонность к брадикардии (см. таблицу). Это позволило предположить, что влияние гуморальных прес-сорных факторов на ВСР менее выражено, чем нервных. Учитывая, что т0 при тилт-тесте выше, чем в покое, можно говорить о нарастании влияния центральных регуляторных факторов в ортостазе. Анализируя волновую структуру сердечного ритма в 1-е сутки жизни заметно преобладание низкочастотной компоненты (ЬР), находящейся в частотном диапазоне 0,04—0,15 Гц. В то же время мощность всех компонентов сердечного ритма, включая общую мощность (ТГ), низкочастотную компоненту (ЬГ) и высокочастотную компоненту (НЕ) в 1-е сутки жизни меньше, чем в последующие дни. Вероятно, это обусловлено спадом функциональной активности различных уровней регуляции сердечного ритма (СР), участвовавших в экстренных реакциях защиты организма непосредственно после рождения при сохранившемся преобладании симпатических влияний. В последующем, вплоть до 4-х суток жизни, отмеча-
Таблица
Шрнлн'Тры 1§СР к раши'м тмшятальасш шфно/ш, дост*ми»|Ш<> шгшчгпияцисел по ,шм-и V дшншпчшмх *101ш|Л1ЖД<*!г«ых, родшшшм'я <•■ оценкой ш» шка.*н* Ли« ар (5.........8 Гыллон
Параметры ВСР Дни жизни
1 2 3 4 5 6 7
ТР покой 69,8 ±6,36 90,62 ±8,18 111,6± 15,7 115,4 ± 15,6 94,2 ± 9,9 99,3 ± 11,6 125,9 ±3,6
ЬИ покой 34,4 ±3,03 45,87 ±3,73 51,67 ±5,8 49,4± 5,06 48,7+4,71 50,7 ±4,71 60,7 ±7,60
НИ покой 10,6 ± 1,37 10,99 ± 1,02 15,32 ±2,12 16,3 ±2,44 14,5 ± 1,71 14,3 ± 1,67 13,6 ±2,24
Шопокой 14,4 ±0,99 14,8 ± 1,15 19,5 ± 1,8 17,6± 2,2 14,2 ± 1,3 19,0 ± 1,7 17,3 ±2,5
т() орто 17,1 ± 1,11 17,1 ± 1,17 14,5 ± 1,58 13,4± 1,81 11,4 ± 1,38 15,4 ± 1,69 18,7 ±3,24
М орто 0,51 ±0,01 0,49 ±0,01 0,49 ±0,01 0,47 ±0,01 0,48 ±0,01 0,45 ±0,01 0,46 ± 0,02
Мода орто 0,51 ±0,01 0,48 ±0,01 0,49 ±0,01 0,46 ±0,01 0,48 ±0,01 0,45 ±0,01 0,45 ± 0,02
ЧССпокой 118,0± 1,7 123,9 ±2,3 121,6 ± 2,8 128,8 ±3,2 124,8 ±3,2 131,6 ± 3,2 125,2 ±3,6
ЧССорто 119,5 ± 1,7 124,7 ±2,2 123,3 ±2,8 131,2 ± 3,6 129,4 ±3,5 136,8 ±3,5 125,2 ±3,6
лось уменьшение Моды орто и М орто, возрастание средней ЧСС как в покое, так и при тилт-тесте, а также увеличение ТЕ спектра волновой структуры СР и его компонентов (1Л<\ НЕ). Таким образом, в этот период происходило нарастание гуморальных и нервных влияний на СР, т. е. происходило становление определенного уровня регуляции СР.
На 3-й сутки жизни продолжалось нарастание автокорреляционного показателя в покое (т0покой), что свидетельствовало об увеличении симпатических влияний на СР. В то же время при тилт-тесте было отмечено снижение т0 орто, что указывало на снижение симпатических влияний и парадоксальную реакцию на нагрузку. Такой тип реагирования на тилт-тест может косвенно свидетельствовать о недостаточном вегетативном обеспечении и, возможно, о наличии противоборствующих влияний автономной и центральной регуляции СР. Вероятно, это отражает начинающийся спад функциональной активности организма.
На 4-е сутки, наряду с увеличением параметров ТЕ, НЕ, "УЪЕ, уменьшились показатели т0 и ЬЕ в покое, Мода и ш0 — при тилт-тесте. В то же время ЧСС возросла. При увеличении парасимпатических влияний (НЕ) и снижении симпатических влияний (т0, ЬЕ) следовало ожидать урежения ЧСС. Однако выявленное возрастание ЧСС как в покое, так и при тилт-тесте указывает на то, что гуморальные влияния на СР изменяются в большей степени, чем нервные парасимпатические. Такие изменения могут свидетельствовать о некотором истощении адаптационных возможностей организма и о развивающемся спаде функциональной активности.
Наиболее выраженный спад функциональной активности был отмечен на 5-й день жизни, когда выявлялись некоторое снижение средней ЧСС, ш0 в покое и тилт-тесте, уменьшение ТЕ и всех его составляющих, увеличение Моды в ортостазе и М орто. Это свидетельствует об уменьшении центральных влияний на СР, изменении гуморальной и нервной регуляции.
На 6-е сутки начиналась новая волна изменений ВСР, которая выражалась возрастанием ЧСС и т0 в покое и тилт-тесте, снижением Моды орто и М орто, возрастанием ТЕ и ЬЕ. Это указывает на увеличение центральных и гуморальных влияний на регуляцию СР. Мощность высокочастотной составляющей СР (НЕ) продолжала уменьшаться на 6—7-й день, но в меньшей степени. Тип реагирования на тилт-тест, появившийся на 3-й сутки и характеризующийся уменьшением симпатических влияний в ортостазе, сохранялся до 6-х суток жизни, меняясь лишь на 7-й день.
Сопоставление клиники и ритмографических показателей (рис. 2) позволило выявить некоторый параллелизм в волнообразном изменении параметров ВСР и клинических проявлений периода ранней неонатальной адаптации. В первые 2 суток улучше-
ние звучности сердечных тонов, увеличение количества детей с удовлетворительным хватательным рефлексом сочетались с возрастанием значений показателей ВСР (ТЕ, ЬЕ, НЕ, ш0, ЧСС), что указывало на некоторую активизацию жизнедеятельности организма. Учитывая снижение мышечного тонуса и ослабление большинства врожденных автоматизмов на 3—5-е сутки жизни в сочетании с изменениями параметров ВСР (снижение ТЕ, ЬЕ, НЕ, т0), этот период можно характеризовать как спад функциональной активности организма. На 6-е сутки жизни была отмечена активизация некоторых врожденных автоматизмов и возрастание показателей ВСР (ТЕ, ЬЕ, ш0, ЧСС), что отражает нарастание функциональной активности организма.
Таким образом, изменения ВСР в раннем неона-тальном периоде коррелируют с клиническими изменениями. Параметры ВСР позволили объективно оценить волнообразный процесс адаптации. Первые 2 суток жизни можно охарактеризовать как усиление жизнедеятельности или фазу суперкомпенсации. На 3-й сутки начинается относительный спад функциональной активности, который продолжается до 5-х
Возраст, сутки и.
Рис. 2. Становление ВСР у новорожденных в раннем неонатальном периоде
а — ЧСС покой, б — ТЕ, в — ЬР, г — т покой,
д - не.
суток жизни. С 6-х суток жизни отмечается вновь активизация адаптационных процессов. Следовательно, на 3-5-е сутки жизни новорожденные наиболее подвержены действию внешних факторов и требуют наиболее щадящего режима. Оценка ВСР позволяет эффективно выявлять адаптационные перестройки в раннем неонатальном периоде и своевременно проводить их коррекцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ваевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М., 1984. — С. 36-44.
2. Батлук С. Г., Цывъян П. В. // Вопр. охр. матер, и детства. — 1991. — № 3. — С. 20-23.
3. Галеев А. Р. Использование показателей сердечного ритма для оценки функционального состояния школьников с учетом их возрастных особенностей и уровня двигательной активности: Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. — Новосибирск, 1999. — 20 С.
4.Дементьева Г. М., Вельтищев Ю. Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. — М., 1998.
Ь.Жемайтите Д-М. И. Возможности клинического применения и автоматизированного анализа ритмограммы: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Каунас, 972. — 51 С.
6. Игишева JI. Н., Вотан С. В., Галеев А. Р. ,// Педиатрия. — 1995. — № 5. — С. 17-21.
7. Ушакова Г. А // Мать и дитя в Кузбассе. — 2000.
— № 1. — С. 49-54.
8. Heart rate variability. Standards of measurement, psychological interpretation and clinical use // Eur. Heart J.
— 1996. — Vol. 17. — P. 334-381.
