CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.Г. Цой, Л.Н. Игишева
Кемеровская Государственная Медицинская Академия, Кафедра педиатрии №1 Кемеровский Областной Перинатальный Центр
ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ
Гипоксия плода и новорождённого является основным фактором, оказывающим влияние на постнатальную адаптацию ребёнка и приводящим к нарушению его развития в последующие годы. Патологическое действие антенатальной и интранатальной гипоксии на организм ребёнка давно являются объектом изучения педиатров, акушеров, невропатологов, физиологов. Наибольшее значение всегда придавалось тяжёлым проявлениям этого страдания, и оставались без внимания отклонения в состоянии здоровья детей, перенесших лёгкую гипоксию, то есть родившихся с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Безусловно, столь высокие показатели по шкале Апгар создают впечатление о благополучном состоянии новорождённого, а ущерб, наносимый временным фактором длительного кислородного голодания, остается за пределами внимания исследователей и врачей[1,2].
Гипоксия плода и новорождённого легкой степени, по мнению ряда авторов, более неблагоприятна, чем гипоксия средней степени тяжести. Это объясняется практическим отсутствием реабилитационной терапии при лёгких формах сразу после рождения [3].
Сердечно-сосудистая система, как универсальный индикатор всех патологических процессов, четко и тонко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма [4,5]. Изменения ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие внешней среды. В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. ВСР обладает потенциалом для обеспечения дополнительной, ценной информации о физиологических и патофизиологических состояниях и для улучшения диагностики нарушений адаптации [6].
Для выявления особенностей ВСР и дизадап-тивных признаков были проанализированы рит-мограммы у новорождённых, подвергшихся действию хронической внутриутробной гипоксии различной длительности, родившихся с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было обследовано 125 детей, родившихся в родильном доме Кемеровского областного перинатального центра. По данным анамнеза дети были разделены на три группы: с длительной внутриутробной гипоксией, как в ранний, так и в поздний фетальные периоды - 59 человек (1-ая группа), с внутриутробной гипоксией только в поздний фе-тальный период - 57 человек (2-ая группа) и без влияния гипоксии антенатально - 9 детей (3-я группа).
Всем детям проводили общепринятое сомато-
неврологическое и лабораторное исследование. Кардиоритмограммы записывали преимущественно в первой половине дня между кормлениями детей, в состоянии сна или спокойного бодрствования. Анализировались 420 кардиоциклов (интервалов R-R): 210 - в горизонтальном положении ребёнка и 210 - в положении с поднятой на 30( головой (ортостатическая проба) [7]. Дети обследовались в первые, вторые и третьи сутки жизни. Для оценки состояния ВСР использовалась кардиорит-мографическая программа, основанная на математическом анализе сердечного ритма [5,8], модифицированная на кафедре физиологии человека и животных КемГУ [9,10]. При проведении анализа использовались параметры, рекомендуемые кардио-ритмологическими стандартами [6].
Для анализа ВСР применялся статистический метод (индексы Баевского). Для выяснения внутренней структуры кардиомассива и скрытых пери-одичностей использовался автокорреляционный анализ [4]. Для выявления и оценки периодических составляющих сердечного ритма применялся спектральный анализ, позволяющий вычленить колебания ритма сердца различной периодичности. При анализе короткой записи в спектре выделяли три компонента: Ш - высокочастотный (0,15 - 0,4 Гц), связанный с дыхательными движениями и отражающий вагусный контроль сердечного ритма; LF - низкочастотный (0,04 - 0,15 Гц), имеющий смешанное происхождение и связанный как с вагус-ным, так и с симпатическим контролем сердца; VLF - очень низкочастотный (<0,04 Гц). Физиологическая природа VLF наименее изучена. По данным отечественных авторов, мощность VLF отражает степень активации высших вегетативных центров [8,11], или эрготропных систем [7]. Помимо амплитуды компонентов, определяли также TF - общую мощность спектра, отражающую суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм, и LF/HF - отношение мощностей низких частот к мощности высоких, значение, которого свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе анамнестических данных выявили достоверную разницу в возрасте матерей детей сравниваемых групп. Женщины, дети которых испытывали длительную антенатальную гипоксию, оказались старше матерей детей с кратковременной внутриутробной гипоксией и без гипоксии (25,2+0,7 лет, 23,6+0,7 лет и 23,5 ( 0,9 лет соответственно). У матерей детей 1-ой группы достоверно
чаще выявляли вегетососудистую дистонию (ВСД) по гипертоническому типу ф<0,029). Данный вид ВСД отсутствовал в группе женщин, чьи плоды не страдали от гипоксии. Таким образом, к трансплацентарной форме гипоксии плода приводит не только гипертоническая болезнь, но и преходящее повышение артериального давления во время беременности. Выявление небеременных женщин с предрасположенностью к повышению артериального давления и коррекция причин, приводящих к гипертонии, позволит не только улучшить качество жизни самих женщин, но и их будущего потомства.
Острые респираторные заболевания во время беременности чаще отмечены у женщин, имевших длительную гипоксию плода. Вероятно, инфекционные агенты, вызвавшие ОРЗ, благодаря иммунной системе женщин, не вызывают развития инфекции у плода, но способствуют нарушению газообменной функции плаценты.
Анемия лёгкой степени во время беременности отмечена у 84% матерей наблюдаемых детей. Развитие анемии с ранних сроков гестации достоверно чаще выявлялось у женщин с длительной антенатальной гипоксией ф<0,001). Анемия у женщины с уровнем Ш<100 является одной из причин артериально-гипоксемической гипоксии плода. По-видимому, длительность анемии лёгкой степени также способствует нарушению маточно-пла-центарного кровотока.
Угроза прерывания беременности наблюдалась у 44,8% матерей обследованных новорождённых. Но у женщин с длительной внутриутробной гипоксией угроза прерывания беременности имела место преимущественно в ранний фетальный период Ф<0,05).
Развитие гестоза имело место у 38,98% матерей детей 1-ой группы, у 47,37% матерей детей 2-ой группы. В группе женщин, чьи дети не испытывали внутриутробную гипоксию, лишь у одной развился претоксикоз в родах. У беременных с длительной антенатальной гипоксией плода отмечено раннее начало гестоза до 32 недели гестации ф<0,05). Раннее начало гестоза всегда должно настораживать в отношении сочетанной формы заболевания, наличие которой следует уточнить, так как особенности лечения сочетанных форм очень существенны.
Все наблюдавшиеся дети родились доношенными, состояние при рождении оценивалось в большинстве случаев как удовлетворительное. По антропометрическим данным и оценке по шкале Ап-гар сравниваемые группы практически не отличались. С обвитием пуповины родилось 29% детей, и все они испытывали антенатальную гипоксию. У
28
№1 2000
детей, страдавших от кислородного голодания, чаще наблюдалась приглушенность сердечных тонов в раннем постнатальном периоде. Анализ мышечного тонуса и врождённых автоматизмов в первые сутки выраженных различий по группам не выявил.
Параметры ВСР у детей, перенесших воздействие гипоксии, отличались с первых суток, от параметров детей без гипоксии. Так, у новорожденных первой группы, показатель АМо орто был достоверно больше, чем у детей 3-ей группы (70,24( 3,08 и 53,29( 2,46 соответственно), также как соотношение АМо орто/ АМо покой (1,0б( 0,057 и 0,81( 0,03 соответственно). Коэффициент вариации V орто в 1-ой группе детей был меньше по сравнению с 3-ей группой (5,19( 0,41 и 6,88( 0,56 соответственно). Выявленные изменения свидетельствовали о большем влиянии симпатикуса в ортостазе, избыточном вегетативном обеспечении, повышенном расходе функциональных резервов и о меньшем подключении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляцию ортостаза у детей, длительно испытывавших внутриутробную гипоксию. При спектральном анализе выявлялась меньшая мощность мед-ленноволновых колебаний в ортостазе в группе детей, испытывавших антенатальную гипоксию, на что указывал показатель S0 орто (1-ая группа = 0,34( 0,02, 2-ая группа = 0,33( 0,02 и 3-ья группа = 0,41( 0,02). Медленные волны с периодами более 30 с, как правило, суммируются с трендами, обусловленными колебаниями более низких частот, и отражаются в мощности первого значения спектральной функции, обозначенном как S0. По мнению Р.М.Баевского этот показатель отражает активность симпатического отдела ВНС. В соответствие со стандартами ВСР S0 является очень низкочастотным компонентом (VLF), отражающих, по мнению ряда исследователей активность высших эрготропных центров, ответственных за адаптацию [7,11]. Можно предположить, что хроническая внутриутробная гипоксия снижает вклад высших вегетативных центров и подкорковых механизмов в процесс управления ритмом сердца, что способствует нарушению адаптации новорожденных к внеутробной жизни.
Достоверной разницы показате-
НР
1_Р
лей ВСР у новорождённых 1-ой и 2-ой группы в первые сутки не было выявлено. Вероятно, в первые сутки, когда компенсаторные возможности организма реализуются максимально, действие фактора длительности гипоксии нивелируется. Достоверные отличия между этими двумя группами появились лишь на 2-ые сутки. У детей 1-ой группы отмечалось достоверно меньшее значение соотношения очень низкочастотных волн к высокочастотным (VLF/HF) по сравнению с детьми второй группы (2,23( 0,40 и 4,26( 0,74 соответственно). Возможно, у детей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию ввиду сниженного влияния высших вегетативных центров, компенсированное функционирование организма достигается за счёт подключения автономной парасимпатической регуляции.
Максимально различия между детьми, испытывавшими
ИНп
1Кп
1-ая группа -■— 2-ая группа — 3-я группа
Рис. 1. Параметры ВСР у новорожденных на третьи сутки жизни
гипоксию, были выражены на третьи сутки жизни, когда начинается относительный спад функциональной активности, ослабевает напряжение регу-ляторных механизмов, наблюдается спад гипофи-зарной, кортикальной и тиреоидной активности. В группе детей с длительной антенатальной гипоксией в большей степени выражены симпатические влияния в покое (АМо), и угнетены парасимпатические влияния на ВСР, на что указывали показатели SDNN, Х, V (рис. 1). Та же тенденция прослеживалась и по показателям АМо/Х (индексу вегетативного равновесия) и ИН (индексу напряжения), которые указывали на высокую степень централизации управления сердечным ритмом у детей первой группы. Отличия между новорождёнными с различной длительностью антенатальной гипоксии выявились и в ортостазе. Так, отношение АМо орто/ АМо покой у детей с длительной гипоксией было достоверно меньше по сравнению с детьми второй и третьей групп. Это свидетельствовало о недостаточном вегетативном обеспечении и истощении адаптационного резерва организма у детей первой группы. Параметры автокорреляционного (1К) и спектрального (Ш^ДТ) анализов демонстрировали снижение общей мощности спектра в группе с длительной гипоксией. Необходимо отметить, что различия между группами выявлялись и в покое, и при проведении ортопробы, это свидетельствовало об ином уровне регуляции у детей, перенесших длительную антенатальную гипоксию. Таким образом, можно предположить, что хроническая внутриутробная гипоксия способствует формированию своеобразного уровня управления синусовым узлом, отличительными чертами которого являлись смещение высокочастотных волн спектра ВСР в сторону медленно волновых колебаний и низкая общая мощность спектра. В соответствие с современными представлениями это является маркёром неблагоприятного прогноза [12] и требует коррекции в антенатальном и перинатальном периодах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные антенатального анамнеза: возраст беременной женщины старше 25 лет, наличие ВСД по гипертоническому типу, анемии с ранних сроков беременности, угрозы прерывания в ранний фетальный период и развитие гестоза до 32 недель позволяют прогнозировать неблагоприятное течение ранней адаптации новорожденного. Диза-даптационные нарушения выявляются с помощью ритмографии уже с первых суток при проведении ортопробы. На третьи сутки различия параметров волновой структуры ВСР выражены максимально и проявляются в покое, что позволяет выделить де-
тей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию в группу с неблагоприятным состоянием ре-гуляторных структур организма. Ритмографическое исследование, является неинвазивной, доступной и высокоинформативной методикой, позволяющей обосновывать коррекционные мероприятия у новорожденных без клинических проявлений нарушений адаптации к постнатальной жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Самсыгина Г.А., Бимбасов Т.А., Неижко Л.Ю., Сергеева Д.А., Хатит З.Х., Зайцева Н.С. //Педиатрия.
- 1995. - №3. - С.20-24.
2. Батлук С.Г., Цывьян П.Б. //Вопр. охр. матер. и детства. - 1991. - №3. - С.20-23.
3. Фазлеева Л.К., Городецкая Л.В., Булгакова Л.Е., Трофимова С.И. Реабилитация новорождённых с признаками поражения ЦНС в раннем неонаталь-ном периоде. //Мат-лы респ. науч.-практ. конф. "Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиника, реабилитация". - Ульяновск, 1995. - С.24-25.
4. Баевский Р.М. //Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М., 1979. - С.97-124.
5. Жемайтите Д.-М.И. Возможности клинического применения и автоматизированного анализа ритмограммы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Каунас, 1972.
6. Heart rate variability. Standards of measurement, psychological interpretation and clinical use. //Eur. Heart J. - 1996. - Vol.17. - P.33 -381.
7. Вейн А.М., Каменецкая Б.И., Хаспекова Н.Б. и др. Ритм сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического генеза. //Кардиология. - 1987.
- №9. - С.85-89.
8. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. // Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М., 1984. - С.36-44.
9. Игишева Л.Н., Ботин С.В., Галеев А.Р. //Педиатрия. - 1995. - №5. - С.17-21.
10. Галеев А.Р. //Использование показателей сердечного ритма для оценки функционального состояния школьников с учётом их возрастных особенностей и уровня двигательной активности: Авто-реф. дисс. ... канд. биол. наук. - Новосибирск, 1999.-20с.
11. Шлык Н.И. Типы регуляции сердечного ритма у детей и подростков //Тез. докл. Междунар. симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий". - М., 1999. - С. 129-130.
12. Saul J.P., Aral Y., Berger R.D., et al. Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by the heart rate spectral analysis. - Am. J. Cardiol. - 1988. - 61. - P.1292-9.
30
1ТЯ №1 2000
