CC BY
20
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.Г. Цой, Н.А. Волынкин
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра факультетской педиатрии, г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей адаптации у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, в раннем неонатальном периоде.
Ключевые слова: новорожденный, адаптация в раннем неонатальном периоде, кесарево сечение, сердечный ритм.
The goal of this researching was a studying of adaptation characteristics of children born by cesarean section operation in early neonatal period.
Key words: newborn, adaptation in early neonatal period, cesaren section operation, heart rate variability.
В последние десятилетия отмечается тенденция к расширению показаний для операции кесарево сечение. При кесаревом сечении подготовительное действие родов отсутствует и для ребенка операция не проходит бесследно. Адаптационно-компенсаторные реакции у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, отстают во времени и осуществляются только за счет ресурсов собственного организма, без поддержки материнского, что проявляется склонностью к нарушениям механизмов приспособления [1]. Для своевременного выявления отклонений в течении адаптации новорожденного, целенаправленного проведения лечебно-профилактических мероприятий важна объективная оценка состояния ребенка в раннем неонатальном периоде. Среди методов, получивших широкое распространение для прогнозирования адаптации, наиболее адекватным для новорожденных является кардиоинтервалография (КИГ), которая обеспечивает высокую информативность и надежность результатов исследования [2, 3, 4].
Целью работы явилось изучение особенностей адаптации у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, в раннем неонатальном периоде, с применением КИГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Были обследованы 34 ребенка, родившихся в родильном доме Кемеровского областного перинатального центра. Рождение 17 детей произошло через естественные родовые пути (1-я группа), 17 детей — путем операции кесарево сечение (2-я группа). Все дети родились доношенными. По
антропометрическим данным, оценке по шкале Apgar, возрасту матерей, кратности беременности, сроку гестации сравниваемые группы были идентичны. Всем детям проводилось общепринятое со-матоневрологическое и лабораторное обследование. Кардиоритмограммы записывали ежедневно, в первой половине дня, между кормлениями детей, в состоянии сна или спокойного бодрствования. Анализировались 420 кардиоциклов (интервалов R-R): 210 — в горизонтальном положении ребенка и 210 — в положении с поднятой на 30° головой (тилт-тест) [5]. Для оценки ВСР использовалась автоматизированная кардиоритмографи-ческая программа ORTO [6]. Анализировались параметры, рекомендуемые кардиоритмологичес-кими стандартами [6, 7, 8]. Применялись статистический метод (индексы Баевского), автокорреляционный и спектральный анализ [2, 6, 8].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У детей, родившихся естественным путем (1-я группа), в первые двое суток отмечалось активное выполнение большинства врожденных автоматизмов, лишь рефлекс автоматической походки отсро-ченно выполняли 60 % младенцев. На 3-4-е сутки жизни были выявлены снижение мышечного тонуса, спад активности врожденных автоматизмов (хватательного и опоры), с последующим восстановлением на 5-е сутки. После 4-х суток определялось постепенное уменьшение симптомов дизадап-тации нервной системы. Наиболее выраженные признаки дизадаптации сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, акроциа-ноз) зарегистрированы на 4-е сутки, к 5-6-м суткам отмечено их значительное уменьшение.
№1(12) 2003 с/^^тьи^тав^^бассе
ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ, I РОДИВШИХСЯ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ |
Анализ клинических данных позволил предположить волнообразное течение постнатальной адаптации, с активизацией процессов жизнедеятельности в первые и вторые сутки жизни, спадом на 3-4-е сутки и постепенным восстановлением активности к 5-м суткам. В качестве объективной оценки адаптационных процессов у новорожденных мы использовали кардиоинтервалографию (КИГ).
У детей 1-й группы в первые сутки жизни показатель высокочастотной спектральной компоненты сердечного ритма (СР) имел минимальное значение, с последующим нарастанием до 4-х суток, уменьшением на 5-е сутки и увеличением на 6-е сутки. Эти изменения свидетельствовали о сниженном влиянии вагуса в первые сутки с последующим нарастанием до 4-х суток, ослаблении на 5-е сутки и активизацией на 6-е сутки.
Преобладание холинэргической активности, прогрессивно нарастающей в постнатальной регуляции функций, имеет высокую биологическую целесообразность, поскольку именно централизация управления кровообращением обеспечивает максимальный уровень оперативной защиты (мобилизацию функциональных реакций и метаболическую адаптацию с высоким уровнем катаболизма). После выхода из стресса доминирующую роль приобретают механизмы саморегуляции и холинэргические реакции, обеспечивающие оптимальное течение восстановительных и анаболических процессов.
Учитывая, что нарастание парасимпатических влияний связывают с нарастанием адаптационных возможностей, то первые 4 суток можно охарактеризовать, как фазу компенсации. Снижение холинэргической активности на 5-е сутки можно определить как спад функциональной активности. Возрастание парасимпатической активности на 6-е сутки свидетельствовало об активизации жизнедеятельности. Динамика изменений параметров вариабельности СР, отражающих активность парасимпатической вегетативной нервной системы, была сопряжена с клиническими изменениями и подтвердила волнообразное течение периода адаптации.
Клиническая характеристика постнатальной адаптации у детей, родившихся путем операции кесарево сечение (2-я группа), характеризовалась нарастанием мышечного тонуса в нижних конечностях, начиная со 2-х суток жизни, и уменьшением в верхних конечностях до 3-4-х суток. Выраженность рефлексов хватательного, автоматической походки, опоры была снижена на 3-и сутки, с последующим восстановлением на 45-е сутки. Активность рефлекса ползания постепенно нарастала с 1-х по 8-е сутки. На 3-4-е сутки отмечалось постепенное уменьшение выраженности симптомов дизадаптации нервной системы, с нарастанием на 5-8-е сутки.
Приглушение сердечных тонов отмечали в течение всего раннего неонатального периода, с
максимальной выраженностью на 3-и сутки и минимальной — на 4-е сутки. Акроцианоз выявлялся на протяжении всего раннего неонатального периода, с максимальной выраженностью на 1-е и 3-и сутки и минимальной — на 4-е и 7-е сутки. Частота выявления систолического шума в сердце постепенно нарастала к 8-м суткам.
Таким образом, динамика клинических проявлений адаптации у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, не была закономерной и отличалась нарастанием признаков диза-даптации нервной и сердечно-сосудистой систем к концу раннего неонатального периода.
Достоверные изменения 10 показателей КИГ у детей 2-й группы свидетельствовали о снижении парасимпатических и преобладании гуморальных влияний в регуляции сердечно-сосудистой системы в первые трое-четверо суток. На 4-6-е сутки отмечалось ослабление гуморальных влияний и нарастание симпатических и парасимпатических. На 7-8-е сутки выявлялось снижение парасимпатической активности и увеличение гуморального канала регуляции сердечной деятельности. Как и клинические данные, динамика параметров вариабельности СР свидетельствовала о нарушении адаптационных механизмов.
Сравнивая клиническую картину периода ранней адаптации у детей с различными видами родо-разрешения, мы выявили, что у детей, родившихся путем операции кесарево сечение, в первые трое суток чаще наблюдались признаки дизадапта-ции сердечно-сосудистой системы. Признаки диза-даптации нервной системы в виде повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей 2-й группы чаще выявлялись на 5-6 сутки. К выписке из роддома у детей, родившихся путем операции кесарево сечение, достоверно чаще сохранялись признаки дизадаптации со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Отличия по вариабельности сердечного ритма у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, выявлялись в пассивной ортопробе по 11 параметрам с первых суток. На вторые сутки дети различались и в покое, причем отличия в покое были максимальными, по сравнению с последующими днями. В течение всего раннего неонатального периода у детей 2-й группы отмечалось повышение симпатического и снижение парасимпатического влияний на сердечный ритм. Также чаще отмечалось высокое прессорно-гуморальное влияние, хотя выброс адаптивных гормонов в процессе родов был снижен, и отмечалась наркотическая депрессия в родах, что говорило о некоторой пароксизмаль-ности реакции. Вероятно, гуморальный канал регуляции играет роль корригирующего звена в адаптации ребенка к внеутробной жизни.
Анализ волновой структуры сердечного ритма позволил выявить наибольшие отличия по показателю HF. Оказалось, что у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, наблюдалось
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2003
■ ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
совершенно иное становление волновой структуры вариабельности СР, характеризующееся депрессией в первые четверо суток, что является прогностически неблагоприятным. На 5-6-е сутки происходило нарастание HF, с последующим снижением до 8-х суток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая выше изложенное, мы пришли к выводу, что у детей, рожденных путем операции кесарево сечение, чаще наблюдались признаки дизадаптации сердечно-сосудистой и нервной систем. Анализ ВСР позволил выявить снижение парасимпатического, увеличение симпатического и гуморального влияния на сердечный ритм, выраженную централизацию управления сердечным ритмом в первые четверо суток жизни, что свидетельствовало о напряженном уровне регуляции и о сниженном функциональном резерве организма. У детей, рожденных путем операции кесарево сечение, наблюдалось изменение становления волновой структуры сердечного ритма, предрасполагающее к срыву механизмов адаптации.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о напряженной адаптации и высоком риске ее срыва у детей после оперативного родоразрешения. Кардиоинтервалография позволяет с первых суток жизни выявлять отклонения в адаптационном процессе.
Кардиоинтервалографическое исследование оптимально проводить на 2-е сутки жизни, когда снижение мощностей составляющих волновой структуры сердечного ритма, высокие значения индекса напряжения и прессорно-гуморальных влияний на вариабельность СР свидетельствуют о напряженной адаптации. При отсутствии нарастания мощности высокочастотной составляющей СР (HF) на 5-е сутки, можно предположить срыв механизмов адаптации.
Таким образом, отсутствие подготовительного этапа при оперативном родоразрешении способствует напряженному течению постнатальной адаптации у новорожденных. Кардиоинтервалог-рафия позволяет объективно оценить происходящие изменения, с первых суток выделять детей, угрожаемых по развитию дизадаптационных сдвигов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батлук, С.Г. Особенности регуляции сердечного ритма у новорожденных детей малой массы / С.Г. Батлук, П.Б. Цывьян. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. - № 3. -С. 20-23.
2. Жемайтите, Д.-М.И. Возможности клинического применения и автоматизированного анализа ритмограммы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Д.-М.И. Жемайтите. - Каунас, 1972. -51 с.
3. Игишева, Л.Н. Особенности регуляции сердечного ритма у подростков с повышенным артериальным давлением / Л.Н. Игишева, С.В. Ботин, А.Р. Галеев // Педиатрия. - 1995. - № 5. -С. 17-21.
4. Баевский, Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. - М.: Медицина, 1984. - 287 с.
5. Галеев, А.Р. Использование показателей сердечного ритма для оценки функционального состояния школьников с учетом их возрастных особенностей и уровня двигательной активности: Автореф. дис. ... канд. биол. наук / А.Р. Галеев - Новосибирск, 1999. - 20 с.
6. Heart rate variability: Standards of measurement, psychological interprétation and clinical use // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. -P. 334-381.
7. Кравцов, Ю.И. Вегетативное обеспечение по данным кардио-интервалографии / Ю.И. Кравцов, В.Х. Аминов // Педиатрия. - 1990. - № 4. - С. 41-45.
8. Дементьева, Г.М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных / Г.М. Дементьева, Ю.Е. Вельтищев. -М., 1998. - 39 с.
ЦОЙ Елена Глебовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии.
Защитила кандидатскую диссертацию по теме "Вариабельность сердечного ритма в оценке и коррекции дизадаптационных сдвигов у доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию" в 2002 г. Научный руководитель - Л.М. Казакова.
№1(12) 2003 с/^^тьи^^тав^^бассе
