CC BY
19
УДК 616.12-008.33+616.72-002]- 071 Солдатенко И. В.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С Н0М0РБИДН0Й С 0СТЕ0АРТР030М АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ЭТАПАХ ТЕРАПИИ
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Украша
Изучена вариабельность сердечного ритма (ВСР) у пациентов с коморбидной с остеоартрозом (ОА) артериальной гипертензией (АГ) на этапах терапии. Обследовано 98 пациентов, 31 мужчина и 65 женщин, в возрасте 59±11 лет. Из них 45 пациентов с коморбидной с ОА АГ (группа наблюдения - АГ+ОА) и 53 с изолированной АГ (группа сравнения - ИАГ). Исследование ВСР проводили с использованием компьютерной диагностической системы «СагсИоЬаЪ 2000». Пациентам давались рекомендации по модификации образа жизни и диете. Терапия включала комбинации: ингибитор АПФ + диуретик. По требованию дополнительно назначался антагонист кальция, и бета-блокатор при сопутствующей синусовой тахикардии. Изучали динамику показателей ВСР в группах АГ+ОА и ИАГ. Установлено, что коморбидный с АГ ОА дополнительно снижает показатели ВСР с нарушением их реакций на клиноортостаз. Адекватный контроль артериального давления приводит к улучшению показателей ВСР с восстановлением физиологической реакции на клиноортостаз. Более сильное повышение показателей ВСР при коморбидной с ОА АГ связано с необходимостью включения в терапию ингибиторами АПФ и диуретиками бета-адреноблокаторов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, остеоартроз, вариабельность сердечного ритма, коморбидность, артериальное давление
Вегетативная нервная система (ВНС) играет существенную роль в моделировании деятельности сердечно-сосудистой системы, а ее дисфункция - в развитии артериальной гипертен-зии (АГ) [1,2]. Одним из часто используемых не-инвазивных методов оценки активности ВНС является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), которое отражает степень напряжения регуляторных систем организма и является прогностическим маркером неблагоприятных прогнозов АГ [3,4].
В более ранних работах показаны изменения ВСР на этапах терапии у пациентов с изолированной АГ (ИАГ) [5,6]. Однако, при всей актуальности проблемы коморбидности АГ и остео-артроза (ОА) [7,8], данные об исследовании ВСР у пациентов с коморбидной патологией на этапах терапии в мировой и отечественной литературе отсутствуют.
Цель работы - исследовать ВСР при коморбидной с ОА АГ на этапах терапии для разработки предложений по повышению ее качества.
Объект исследования
На базе городской поликлиники № 6 г. Харькова обследовано 98 пациентов, 31 мужчина и 65 женщин, в возрасте 59±11. Из них 45 пациентов с коморбидной с ОА АГ (группа наблюдения - АГ+ОА): 12 мужчин и 33 женщины в возрасте 62±11 лет, 53 с изолированной АГ (группа сравнения - ИАГ):19 мужчин и 34 женщины в возрасте 57±10 лет. Мягкая АГ наблюдалась у 20% и 32%, умеренная - 56% и 45%, тяжелая - 24% и 23% пациентов при АГ+ОА и ИАГ, соответственно. АГ I стадии была диагностирована у 7% и 15%, II - у 69% и 76%, III - у 24% и 9% пациентов в группах АГ+ОА и ИАГ, соответственно. В
группе АГ+ОА ОА I стадии не был диагностирован, тогда как ОА II наблюдался у 56%, ОА III стадий - у 44% пациентов.
Диагноз АГ устанавливался согласно Рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов по профилактики и лечению артериальной ги-пертензии [..], ОА - на основании классификации ревматических заболеваний Украинской Ассоциации ревматологов [ ].
В исследование не включались лица, перенесшие инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, с фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом, страдающие ХСН IV функционального класса (ФК), АГ III стадии, ожирением III-IV степени, со вторичными ОА и АГ, поражением суставов 4 стадии рентгенологически по классификации Kellgren— Lawrence.
Материалы и методы исследования
За 24 часа до исследования пациенты не принимали кофе, алкоголя и лекарственных препаратов, за 30 минут - ограничивалась физическая нагрузка.
Измерение АД проводилось в утреннее время по методу Короткова тонометром Microlife BP AG1-20 после 5 минутного отдыха.
Спектральный анализ ВСР (CA ВСР) проводился с использованием компьютерной диагностической системы «CardioLab 2000». Для этого регистрировали ЭКГ во втором стандартном отведении, последовательно, в клиностазе и ор-тостазе (проба ВСР на клинортостаз). Проводилась проба с метрономизированным дыханием, при этом частота дыхания устанавливалась каждому пациенту в соотношении: вдох (3 секунды) - выдох (4 секунды). CA ВСР проводили по
* Работа выполнена в рамках НИР «Разработка и исследование системы автоматического управления вариабельностью сердечного ритма» № госрегистрации 010911000622 МОН Украины.
методу быстрого преобразования Фурье. Определяли общую мощность спектра (Total power -ТР) в диапазоне от 0 до 0,40 Гц/ мс2 и соотношение LF[mc2]/HF[mc2], LF - мощность спектра низких частот в диапазоне от 0,05 до 0,15 Гц за мс2; HF - мощность спектра высоких частот в диапазоне от 0,15 до 0,40 Гц за мс2. ТР характеризует мощность регуляции в целом, LF -, преимущественно, мощность симпатического, и HF - парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы. По LF и HF рассчитывали LF/HF [безразм.] как меру симпато-парасимпатического баланса. Критериями правильной реакции ВСР были: а) на ортотаз - снижение ТР, мс2 и прирост LF/HF, безразм; б) на метрономизированное дыхание - прирост ТР, мс2 и LF/HF, безразм.
Терапия АГ основывалась на протоколах МЗ Украины о предоставлении медицинской помощи больным с гипертонической болезнью I-II стадии [..]. Пациентам давались рекомендации по модификации образа жизни и диете. Начальная терапия включала комбинации: ингибитор АПФ (лизиноприл) + диуретик (гидрохпортиазид либо индапамид). В случае неэффективности, дополнительно назначался антагонист кальция (амлодипин), а при сопутствующей синусовой тахикардии - бета-адреноблокатор (бисопролол) в соответствии с задачами достижения целевых уровней АД. При ИАГ у 97% пациентов АД контролировалось комбинацией ингибиторов АПФ и диуретиков, в то время как при АГ+ОА у 75% пациентов требовалось дополнительное назначение бета-адреноблокаторов.
Терапия ОА основывалась на протоколах МЗ Украины о предоставлении медицинской помощи больным с остеоартрозом [] и включала двигательный режим с ограничением чрезмерной нагрузки на суставы, комплекс лечебной гимнастики, прием хондропротекторов перорально (хондроитин сульфат 750 мг 2 раза в день 1 месяц, потом 500 мг 2 раза в день длительно) и местно. При воспалительных явлениях в суставных тканях использовались местно мази с диклофенаком натрия.
Пациенты обследовались до, спустя 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев от начала терапии. В сравниваемых группах пациентов АГ+ОА и ИАГ изучали динамику ТР, мс2 и LF/HF.
Данные заносились в базу Microsoft Excel. Для статистической оценки результатов использовались параметрические критерии (среднее значение - M и стандартное отклонение -sd). Для определения статистических различий количественных показателей в сформированных группах и подгруппах пациентов применялся непараметрический критерий Манна-Уитни (U). Дос-
товерными данные были признаны при уровнях значимости р<0,05 и р<0,01. Расчет показателей производился с помощью SPSS 15.0 для Windows.
Результаты и обсуждение
Изменения ТР и LF/HF на этапах терапии в пределах выделенных групп АГ+ОА и ИАГ представлена в таблице 1и на рисунке 1. До начала терапии ТР была статистически незначимо ниже в группе АГ+ОА, чем в группе ИАГ (р>0,05). Проводимая терапия статистически значимо повысила ТР ВСР при АГ+ОА (р<0,01) и статистически незначимо понизила при ИАГ (р>0,05). Напротив, до начала терапии отношение LF/HF было статистически незначимо большим при АГ+ОА, чем при с ИАГ (р>0,05), а проводимая терапия имела результатом статистически незначимое снижение при АГ+ОА (р>0,05) и повышение - при ИАГ(р>0,05). До начала терапии в группе АГ+ОА наблюдалась неправильная (ТР р>0,05; LF/HF р<0,01), и в группе ИАГ - правильная реакция (TP р>0,05; LF/HF р<0,01) показателей ВСР на ортостаз. По итогам терапии, однако, ситуация изменилась, и, при АГ+ОА наблюдалась правильная (TP р<0,05; LF/HF р>0,05), а при ИАГ - неправильная реакция (ТР р>0,05; LF/HF р<0,05) показателей ВСР на ортостаз. До начала терапии в обеих сравниваемых группах наблюдалась правильная реакция показателей ВСР на метрономизированное дыхание (АГ+ОА - TP р<0,01; LF/HF р>0,05; ИАГ - ТР р<0,01; LF/HF р<0,01), однако спустя 12 месяцев при АГ+ОА она изменилась на неправильную (TP р>0,05; LF/HF р>0,05).
Данные о более низких показателях ВСР у пациентов с ИАГ [//] и положительном влиянии на них ингибиторов АПФ [//] и, более существенно, бета-адреноблокаторов [//] подтверждаются результатами нашего исследования.
Мы не нашли в литературе данных, касающихся показателей ВСР при коморбидной с OA АГ. Более низкие исходные показатели ВСР в группе АГ+ОА, в сравнении с группой ИАГ, могут быть расценены как отягощающее влияние, в равной степени, OA и АГ на ВСР, реализующееся через одни и те же нейрогуморальные механизмы [//].
Выявленное в нашем исследовании значимое повышение показателей ВСР в ходе терапии при АГ+ОА следует объяснить более частым применением бета-адреноблокаторов у данного контингента пациентов. Положительное влияние проводимой терапии на состояние регуляторных систем в сравниваемых группах пациентов АГ+ОА и ИАГ подтверждается данными проб ВСР на клиноортостаз и с метрономизирован-ным дыханием.
Таблица 1
TP, мс2 и LF/HF, безразм. (M±sd) на этапах терапии у пациентов с АГ+0А и ИАГ
Этапы терапии Этапы исследования Группы
АГ+ОА ИАГ
TP, мс2 LF/HF TP, мс2 LF/HF
До клиностаз 1301,3+1011 3+1,8 1369+927,8 2,4+1,7
ортостаз 1313,1+1046,6 5+3,б8,8. 1300+929,2 4,2+3&&
метроном .дыхан ие г^о.о+^з^б8,8. 3,9+3,2 2394,1+1689,18,8, 4,6+3,6&&
2 недели клиностаз 807+666,1* 2,3+1,5 1028+795,1 2,8+1,9
ортостаз 1047,1+791,5 3,9 ±2,7&& 900,1+689,3* 4,7+3,2&
метроном .дыхан ие 1941,1+1381,5&& 5,0+3,8 1996,4+1497,28,81 3,9+3,1
1 месяц клиностаз 988,1+829,4 2,2+1,7 1224,1+926,1 3,3+2,9
ортостаз 1064,6+825,4 б.о+з.б8,8- 1008,1+752,2 6,5+4,9** 44
метроном .дыхан ие 2011,7+1591,7&& 4,4+3,6 2183,6+1623,18,8, 5,1+4,1&&
3 месяца клиностаз 1033,7+794,3 3,1+2,4 956,3+724,1 3,1+2,5
ортостаз 1215,0+832,1 4,3+3,9&& 999,7+770,5 6,8+5,1** ^
метроном .дыхан ие 1878,2+1425,7 6,1+4,7 1511,5+1298,7 6,0+4**&&
6 месяцев клиностаз 883,1+749,9 2,3+1,5 1221,9+997,2 3,3+2,2
ортостаз 1082,0+873,7 5,1+3,7&& 1127,0+924,5 8,1±5,1*&
метроном .дыхан ие 1838,0+1380,18,8, 4,8+3,9 1729,4+1331,6 5,0+4,0
12 месяцев клиностаз 1760,1+1085,0 2,1+1,5 1253,5+1073,8 3,1+2,4
ортостаз 814,1+567,3**& 3,2+2,3 1537,4+1284,1## 7,4+5,4*&
метроном .дыхан ие 1444,2+1175,3 3,7+1,1 3147,6+2079,3 #&8, 5,9+4,7*&&
" р<0,05, ** р<0,01- в текущих значениях внутри групп АГ+0А и ИАГ против исходных; # р<0,05, ## р<0,01- между значениями
в группах на соответствующих этапах терапии; р<0,05, ' следования
р<0,01- между значениями в группах на этапах ис-
Выводы
1. Коморбидный с артериальной гипертензией остеоартроз дополнительно снижает показатели вариабельности сердечного ритма с нарушением их реакций на клиноортостаз.
2. Адекватный контроль артериального давления приводит к улучшению показателей вариабельности сердечного ритма с восстановлением физиологической реакции на клиноортостаз.
3. Более сильное повышение показателей вариабельности сердечного ритма при коморбид-ной с остеоартрозом артериальной гипертензии связано с необходимостью включения в терапию ингибитрами АПФ и диуретиками бета-ад реноблокаторов.
Перспективы последующих исследований в данном направлении
Представляется целесообразным изучение отдаленных последствий антигипертензивной терапии на показатели вариабельности сердечного ритма при АГ+ОА для последующего улучшения качества диагностики и лечения данного контингента пациентов.
Литература
1. Алиева A.M. Клиническое значение определения вариабельности ритма сердца при артериальной гипертензии/ A.M. Алиева, Г. И. Сторожаков Е. 3. Голухова и др.// Кардиология . - 2008. -№ 2. - С.15-19.
2. Dogru M.Т. Differences in autonomic activity in individuals with optimal, normal, and high-normal blood pressure levels./ Turk Kardiyol Dern Ars. - 2010. - № 38. - C.182-188.
3. Barbosa Filho J. Autonomic modulation of the heart rate in systemic arterial hypertension/ J. Filho Barbosa, P.R. Barbosa, I. Cordovil// Arq Bras Cardiol. - 2002. - № 78. - C.181-195.
4. Honzikava N. Baroreflex sensitivity in children, adolescents and young adults with essential and wite-coat hypertension/ N. Honzi-
kava, Z. Novakova, E. Zavodna et al.// Klin Pediatr. - 2006. - № 218.-C.237-242.
5. Thayer J.F. The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors/ J.F. Thayer, S.S. Yamamoto, J.F. Brosschot// Int J Cardiol. - 2010. - № 2. - C.122-131.
6. Grassi G. Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension: achievements and perspectives / G. Grassi // Hypertension. - 2009. - № 4. - C.690-697.
7. Солдатенко И.В. Социально-экономическая значимость и факторы риска остеоартроза и артериальной гипертензии: общего гораздо больше, чем отличий/ И.В. Солдатенко, Н.И. Яблучан-ский // Вестник ХНУ им. B.H. Каразина. - 2008,- № 831. - С. 104-111.
8. Joel М. Gore. Coexisting Conditions and Management of Hypertension / M.Joel // Journal Watch Cardiology. - 2008. - V. 521. - P.5-10.
9. MiHicTepcTBO охорони здоров'я Укра'ши - Рекомендаци Украш-ського товариства кардюлопв з профтактики та лкування ар-тер1альноТ гшертензм // Здоров'я Укра'ши. - 2005. - N° 117. - С. 25-27.
10. Коваленко B.H. Ревматические заболевания: итоги пленума правления Ассоциации ревматологов Украины / B.H. Коваленко, H.A. Корж, С.И. Герасименко // Здоровья Укра'ши. - 2007. -№21.-С. 13-15.
11. MiHicTepcTBO охорони здоров я Укра'ши- Протокол надання ме-дичноТ допомоги хворим ¡3 ппертошчною хворо-бою(есенц1альною артер1альною ппертенз1ею) I-II стади'// Л¡ки Укра'ши. - 2009. - № 4. - С. 5 - 6.
12. MiHicTepcTBO охорони здоров я Укра'ши - Клш1чний протокол надання медичноТ допомоги хворим ¡з остеоартрозом (OA)// Укр. ревматол. журн. - 2007. - № 1. - С. 74 - 75.
13. Pavithran P. Effect of antihypertensive drug therapy on short-term heart rate variability in newly diagnosed essential hypertension/ P. Pavithran, E.S. Prakash, Т.К. Dutta et.al// Clin Exp Pharmacol Physiol. - 2010. -№ 2. -C. 107-113.
14. Bliqe A. Effects of amlodipine and fosinopril on heart rate variability and left ventricular mass in mild-toOmoderate essential hypertension/ A. Bliqe, D. Atilqan, T. Tukek [et al.]// Int J Clin Pract.- 2005. -№3.-С. 306-310.
15. Chern C., Effects of atenolol and losartan on baroreflex sensitivity and heart rate variability in uncomplicated essential hypertension/ C. Chern, H. Hsu, H. Hu [et al.] //J Cardiovasc Pharmacol.- 2006. -№2.-C. 169- 174.
16. Feldman D. Heart rate control with adrenergic blockade: clinical outcomes in cardiovascular medicine/ D. Feldman, T.S. Elton, D.M. Menachemi [et al.] // Vase Health Risk Manag.- 2010. - № 6. - C. 387 - 397.
Реферат
ВАР1АБЕЛЬН1СТЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ПАЦ1еНТ1В 3 КОМОРБЩНОЮ 3 ОСТЕОАРТРОЗОМ АРТЕР1АЛЫНОЮ Г1ПЕРТЕН31еЮ НА ЕТАПАХ ТЕРАПИ Солдатенко I. В.
Ключов1 слова: артер1альна ппертенз1я, остеоартроз, вар1абельнють серцевого ритму, коморбщнють, артер1альний тиск
Вивчено вар1абельнють серцевого ритму (ВСР) у пац1етчв з коморбщною з остеоартрозом (OA) ар-тер1альною ппертенз1ею (АГ) на етапах терапи. Обстежено 98 пац1етчв, 31 чоловк i 65 жшок, у вщ1 59 ± 11 роюв. 3 них 45 пац1ешчв з коморбщною з OA АГ (група спостереження - АГ + OA) i 53 з ¡зольованою АГ (група пор1вняння - 1АГ). Дослщження ВСР проводили з використанням комп'ютерноТ д1агностично'|' системи «CardioLab 2000». Патентам давалися рекомендаци щодо модифкаци способу життя та д1ети. Терашя включала комбшаци: ¡Hri6iTopa АПФ + д1уретик. На вимогу додатково призна-чався антагон1ст кальцш, i бета-блокатор при супутнш синусовш тахкарди. Вивчали динамку показниш ВСР у трупах АГ + OA та 1АГ. Встановлено, що коморбщний з АГ OA додатково знижуе по-казники ВСР з порушенням Тх реакц1й на кл1ноортостаз. Адекватний контроль артер1ального тиску приводить до полтшення показниюв ВСР з вщновленням ф1з1олопчно'|' реакцП' на кл1ноортостаз. Силь-Hime пщвищення показниюв ВСР при коморбщнш з OA АГ пов'язано з необхщнютю включения у терашю ¡нпб1торами АПФ та д1уретиками бета-блокатор1в.
Summary
HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH COMORBID OSTEOARTHRITIS WITH HYPERTENSION AT STAGES OF THERAPY Soldatenko I.V.
Key words: hypertension, osteoarthritis, heart rate variability, comorbidity, blood pressure
Studied heart rate variability (HRV) in patients with comorbid with osteoarthritis (O) arterial hypertension (H) at different stages of therapy. The study involved 98 patients, 31 men and 65 women, aged 59 ± 11. 45 patients with comorbid with О H (group observation - H + O) and 53 with isolated H (the comparison group -IH). The study of HRV was performed using a computer diagnostic system «CardioLab 2000. Patients were given advice on lifestyle modifications and diet. Treatment includes a combination of: an ACE inhibitor + diuretic. On demand also received calcium antagonists, and beta-blocker with concomitant sinus tachycardia. Studied the dynamics of HRV in groups H + О and IH. Found that comorbid with hypertension О further reduces HRV in violation of their reactions to klinoortostaz. Adequate control of blood pressure leads to an improvement in HRV parameters with the restoration of the physiological response to klinoortostaz. A strong increase in HRV with comorbid hypertension is associated with О should be included in the therapy ingibi-trami ACE and diuretics beta-blockers.
