CC BY
103
УДК: 616.12 - 008.331.1 + 616.33 - 002.44] - 036
ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ХВОРИХ НА КОМОРБУДНУ З ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ, З УРАХУВАННЯМ ДОБОВИХ ПРОФІЛІВ СИСТОЛІЧНОГО АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
О. Є. Томіна1, О. Ю. Бичкова1, Г. М. Фомич1, О. О. Івлева2, О. О. Охрямкіна2, Н. Ю. Усань2
1 Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, м. Харків, Україна
2 ДЛПЗ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці», м. Харків, Україна
В амбулаторних умовах обстежені пацієнти (п = 141), з них основну групу склали пацієнти з артеріальною гіпертензією (АГ), коморбідною з виразковою хворобою (ВХ) (п = 41); в групу порівняння 1 увійшли пацієнти з ізольованою АГ (п = 58), в групу порівняння 2 — з ізольованою ВХ (п = 42). Вивчено частотний розподіл типів добових профілів (ДП) систолічного артеріального тиску (САТ) і показники варіабельності серцевого ритму (ВСР), у тому числі з урахуванням різних типів ДП САТ. Для АГ, коморбідної з ВХ, характерні три типи ДП САТ (діппер, нон-діппер, найт-пікер) з переважанням патологічних ДП (45 % нон-діппер, 15 % найт-пікер). Характерна низька загальна потужність (ТР ВСР) (1203 мс2 ± 852) з найменшими значеннями в підгрупі з ДП САТ за типом найт-пікер (839 мс2 ± 462) і відзначається значний зсув симпатовагального балансу (LF/HF) у бік симпатикотонії (3,3 ± 2,6) за рахунок підгрупи з ДП САТ за типом нон-діппер (5,3 ± 2,6). Порушення реакції на ортостаз відзначається з боку ТР ВСР (підвищення на 44,8 %) в підгрупі діппер, а на тест з модульованим диханням (зниження на 47,2 %) — з боку LF/HF в підгрупі нон-діппер.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, добовий профіль систолічного артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНОЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, С УЧЕТОМ СУТОЧНЫХ ПРОФИЛЕЙ СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Е. Е. Томина1, О. Ю. Бычкова1, А. Н. Фомич1, О. А. Ивлева2, Е. А. Охрямкина2, Н. Ю. Усань2
1 Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина
2 ГЛПУ «Центральная клиническая больница Укрзалізниці», г. Харьков, Украина
В амбулаторных условиях обследованы пациенты (п = 141), из них основную группу составили пациенты с артериальной гипертензией (АГ), коморбидной с язвенной болезнью (ЯБ) (п = 41); в группу сравнения 1 вошли пациенты с изолированной АГ (п = 58), в группу сравнения 2 — с изолированной ЯБ (п = 42). Изучено частотное распределение типов суточных профилей (СП) систолического артериального давления (САД) и показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), в том числе с учетом разных типов СП САД. Для АГ, коморбидной с ЯБ, характерны три типа СП САД (диппер, нон-диппер, найт-пикер) с преобладанием патологических СП (45 % нон-диппер, 15 % найт-пикер). Характерна низкая общая мощность (ТР ВСР) (1203 мс2 ± 852) с наименьшими значениями в подгруппе с СП САД по типу найт-пикер (839 мс2 ± 462) и отмечается значительный сдвиг симпатовагального баланса (LF/HF) в сторону симпатикотонии (3,3 ± 2,6) за счет подгруппы с СП САД по типу нон-диппер (5,3 ± 2,6). Нарушение реакции на ортостаз отмечается со стороны ТР ВСР (повышение на 44,8 %) в подгруппе диппер, а на тест с модулированным дыханием (снижение на 47,2 %) со стороны LF/HF в подгруппе нон-диппер.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, суточный профиль систолического артериального давления, вариабельность сердечного ритма
© Томіна О. Є., Бичкова О. Ю., Фомич Г. М., Івлева О. О., Охрямкіна О. О., Усань Н. Ю., 2012
HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION, COMORBID WITH PEPTIC ULCER DISEASE, TAKING INTO ACCOUNT CIRCADIAN SYSTOLIC BLOOD
PRESSURE
O. E. Tomina1, O. Yu. Bichkova1, G. M. Fomych1, O. O. Ivleva2, O. O. Ohriamkina2, N. Yu. Usan2
1 V. N. Karazin Kharkiv National University, Ukraine
2 STPI «Ukrzaliznytsya Central Clinical Hospital», Kharkiv, Ukraine
In out-patient conditions patients with hypertension were investigated (n = 141): of which the core group consisted of 41 patients with hypertension (H) comorbid with peptic ulcer (PU); the comparison group 1 consisted of 58 patients with isolated H and comparison group 2 consisted of 42 patients with isolated PU. The frequency of circadian rhythm (CR) of systolic blood pressure (SBP) and heart rate variability (HRV) were studied, including taking into account the different types of CR SBP. Three types of CR SBP (dipper, nondipper, knight-peacker) with a prevalence of pathological (45 % of non-dipper, 15 % of knight-peacker) CR SBP are characterized. Low Total Power (TP HRV) (1203 ms2 ± 852) with the lowest values in the group with knight-peacker CR SBP (839 ± 462 ms2), and there is a significant removal of simpatovagalnogo balance (LF/HF) in the sympathic direction (3,3 ± 2,6) due to the non-dipper CR SBP (5,3 ± 2,6). Violation of orthostatic reactions is observed from the side of TP HRV (increase on 44,8 %) in the dipper CR SBP, and the test with modulated breath (decrease on 47,2 %) from the side of the LF/HF in the non-dipper CR SBP.
KEY WORDS: hypertension, peptic ulcer disease, circadian rhythm of systolic blood pressure, heart rate variability
Вегетативна нервова система (ВНС) має вплив на розвиток багатьох захворювань, не є виключенням і такі розповсюджені, як артеріальна гіпертензія (АГ) та виразкова хвороба (ВХ) [1-3]. АГ є одним з найпоширеніших хронічних захворювань (30 % дорослого населення України), яке збільшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності [4-6]. Поміж супутніх АГ захворювань друга за частотою виникнення (41,4 %) є патологія органів травлення (9,60 % населення України), в структурі якої на долю на ВХ шлунку та дванадцятипалої кишки приходиться 12,83 % [7-9]. На ВХ шлунку та дванадцятипалої кишки в структурі поширеності захворювань органів травлення припадає 12,83 % [9]. Частота сумісного перебігу АГ з ВХ коливається в широких межах і сягає 15,2 % [10].
Оцінити стан ВНС можна, досліджуючи варіабельність серцевого ритму (ВСР), та добові профілі (ДП) артеріального тиску (АТ). Найбільш інформативним, сучасним та неінвазимним методом оцінки вегетативного статусу є аналіз ВСР, який широко застосовується при дослідженні нейровегетативної регуляції при захворюваннях серцево-судинної системи [11, 12], в тому числі при АГ [3,13-15]. Зниження загальної міцності ВСР, що має місце при АГ, свідчить про порушення вегетативного контролю серцевої діяльності і є несприятливим фактором прогнозу захворювання [16]. Аналіз ВСР у хворих на ВХ виявляє підвищення активності парасимпатичної складової ВНС та
зниження — симпатичної [17-20]. Дослідження ВСР при поєднанні АГ та ВХ поодинокі [21], свідчать про виражену симпатикотонію.
Циркадіанна функціональна активність органів і систем є універсальним діагностичним критерієм загального стану організму [22, 23]. Маніфестація багатьох небезпечних станів (інфаркт міокарда, інсульт, раптова смерть та ін.) тісно асоційована з добовою періодикою [22, 24].
Вивчення вегетативної регуляції у хворих на АГ, коморбідну з ВХ, за даними ВСР, ОР і ДП АТ може стати ключем до розуміння клінічних особливостей їх сумісного перебігу та поліпшити ефективність контролю АГ в залежності від цих показників.
Роботу виконано у рамках науково-дослідної роботи «Розробка і дослідження системи автоматичного управління варіабельністю серцевого ритму», номер державної реєстрації 0109Ш00622, що входить до координаційного плану пріоритетних напрямків наукових досліджень, затверджених МОН України.
Мета роботи — встановлення особливостей ВСР у хворих на АГ, що коморбідна з ВХ, з різними типами ДП систолічного АТ (САТ) для розробки та впровадження в практику індивідуальних підходів діагностики та лікування хворих на коморбідну патологію.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
У проведене дослідження були включені пацієнти (п = 141), які перебували на амбу-
латорному лікуванні. Пацієнти були розділені на три групи: основну (АГ + ВХ), порівняння 1 (АГ), порівняння 2 (ВХ). Основну групу склав 41 хворий на АГ, коморбідну з ВХ, з них 17 чоловіків (41 %) і 24 жінки (59 %), середній вік 56,5 ± 10,3 років (М ± 8ф. До групи порівняння 1 увійшли 58 хворих на ізольовану АГ, з них 22 чоловіка (37 %) і 36 жінок (63 %), середній вік
62,8 ± 10,1 років. До групи порівняння 2 увійшли 42 хворих на ізольовану ВХ, з них
14 чоловіків (33 %) і 28 жінок (67 %), середній вік 44,7 ± 12,7 років. У дослідженні також взяли участь 38 здорових добровольців,
з них 15 чоловіків (39 %) та 23 жінки (61 %), середній вік 50,5 ± 9,6 років. В основній групі АГ 1-го ступеня діагностовано у 36 % хворих, 2-го ступеня — у 54 % і 3-го ступеня — у 10 %; I стадію АГ встановлено у 10 % хворих, II стадію — у 58 % і III стадію — у 32 %; серцеву недостатність (СН)
0 стадії — у 29 % випадків, СН I стадії — у 49 % і СН ПА стадії — у 22 %; СН I функціонального класу (ФК) — у 44 % і II ФК — у 27 % хворих. У групі порівняння 1 АГ 1 -го ступеня було встановлено у 28 % хворих, 2-го ступеня — у 53 % і 3-го ступеня — у 19 %; I стадія АГ була у 15 %, II стадія — у 55 % та III стадія — у 30 % хворих; СН
0 стадії було виявлено у 43 %, I стадії — у 37 % і ПА стадії — у 20 %; СН I ФК була у
29 % і II ФК — у 28 % хворих.
У дослідження не включали хворих з гострим коронарним синдром, гострим порушенням мозкового кровообігу, хронічною СН ПВ-Ш стадії, Ш-ГУ ФК за №УНА, нирковою недостатністю, хронічними обструктивними захворюваннями легень, бронхіальною астмою, цукровим діабетом 1 і 2 типів, органічними та функціональними порушеннями з боку щитоподібної залози, виразковою хворобою, що ускладнилась кровотечею, перфорацією, пенетрацією, малігніза-цією.
Дослідження проводилось вранці (9001200) натщесерце після 10 хвилин адаптації пацієнта. За добу до візиту пацієнти не приймали каву, міцний чай, алкогольні напої та медичні препарати, за 30 хвилин до проведення обстеження обмежувалась фізична активність.
АТ вимірювали за методом Короткова відповідно до вимог ВООЗ за допомогою ртутного сфігмоманометра Місго№ ВР Л01-40 у положенні сидячи після 5 хвилин
відпочинку пацієнта. Ступінь АГ визначалась згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007), стадія — Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародного товариства гіпертензії (МТГ) (1999), які узагальнені і викладені в рекомендаціях Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008) [25]. Стадію та ФК СН встановлювали на основі рекомендацій Української асоціації кардіологів з класифікації, діагностики та лікування кардіологічних хворих (2007) [25]. Для верифікації ВХ, згідно «Протоколу надання медичної допомоги хворим на неускладнену виразкову хворобу та інші пептичні виразки шлунку та/або дванадцятипалої кишки» (Наказ МОЗ України № 271 від 13.06.2005) [26], проводилася фіб-роезофагогастродуоденоскопія («AOHUA-XS-30», AOHUA, Китай), щипцева біопсія (2-4 шматочки) слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки. Відповідно до рекомендацій Маастрихтських угод (2005) [27] у пацієнтів з ВХ визначалася наявність
H. Pylori за допомогою швидкого уреазного тесту («UREHp-тест», PLIVA-Lachema, Чехія) та гістологічного методу.
Для встановлення ДП САТ проводилося добове моніторування АТ з використанням системи «Кардіосенс» (Харківський авіаційний інститут, Україна). АТ вимірювався з інтервалом в 15 хвилин у денні години і
30 хвилин — у нічні, реєстрація ЕКГ здійснювалась протягом усього запису. Оцінювали ступінь нічного зниження (СНЗ) АТ у відсотках за різницею між середніми величинами АТ за період дня і ночі, віднесеної до середньоденної величини АТ. Поділ доби на період день та ніч проводилося за даними щоденників пацієнтів. У залежності від СНЗ АТ виділяли наступні підгрупи пацієнтів: з оптимальним зниженням АТ (10 % < СНЗ АТ < 20 %) — ДП САТ за типом dipper, з недостатнім зниженням (СНЗ АТ < 10%) — ДП САТ за типом non-dipper, з надмірним зниженням (СНЗ АТ > 20 %) — ДП САТ за типом over-dipper та з надмірним підвищенням АТ в нічні години (СНЗ АТ < 0 %) — ДП САТ за типом night-peaker [23, 28, 29].
Аналіз ВСР проводили згідно рекомендацій Європейського товариства кардіології і Північноамериканського електрофізіологічного суспільства (1996 р.) [30] за допомогою
апаратно-програмного комплексу з використанням сертифікованої комп’ютерної діагностичної системи «Кардіолаб» (Харківський авіаційний інститут, Україна). Дослідження проводили у положенні лежачи на спині при спокійному диханні (фонова проба), в умовах активної ортостатичної проби та тесті з ме-трономізованим диханням (3 секунди вдих:
4 секунди видих, 8,5 дихальних рухів у хвилину). Тривалість запису ЕКГ у кліностазі та ортостазі становила 7 хвилин, проби з метрономізованим диханням — 3 хвилини. З аналізу виключали відрізок ритмокардіогра-ми тривалістю у одну хвилину після зміни положення тіла в силу нестаціонарності процесів. Вивчали спектральні показники ВСР на основі швидкого перетворення Фур’є: загальну потужність спектра (Total роwer — TP, мс2) та співвідношення низько- і високочастотних доменів (Low Frequency/High Frequency — LF/HF, безроз.) Де ТР (в діапазоні від 0 до 0,40 Гц на мс2) — це інтегральний показник, що характеризує ВСР в цілому; LF — потужність області низькочастотних коливань (у діапазоні від 0,05 до
0,15 Гц на мс2), що відображає, в основному, вплив симпатичної ланки ВНС; HF — потужність області високочастотних коливань (у діапазоні від 0,15 до 0,40 Гц на мс2) свідчить, в основному, про парасимпатичну складову вегетативної регуляції; LF/HF — міра симпа-товагального балансу.
Терапія АГ проводилася згідно рекомендацій Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008 р.) [31]. Усім пацієнтам надавали рекомендації щодо дієти та модифікації образу життя. Терапія АГ включала: тіазид-ний діуретик (гідрохлортіазид, 12,5 мг/добу) та/або інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл, 5-20 мг/добу). За показаннями додавався дигідропіридиновий антагоніст кальцію тривалої дії (амлодипін,
5 мг/добу).
Терапія ВХ включала: у випадку Н. ру^гі позитивної ВХ — ерадикаційна терапія [27], що складалась з інгібітору протонного насосу (омепразол, 40 мг/добу), кларитроміцину (1 000 мг/добу), амоксициліну (2 000 мг/добу) протягом 14 діб; у випадку Н. ру^гі негативної ВХ [32] — антисекреторна терапія, що складалась з омепразолу 40 мг/добу або блокатору Н2-рецепторів (фамотидін, 40 мг/добу) протягом 14 діб, підтримуюча терапія, незалежно від наявності Н. ру^гі,
включала омепразол чи фамотидін 20 мг/ добу впродовж 4-6 тижнів.
Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері за допомогою програм «Microsoft Office Excel 2007» та «Mathcad 14.0». Оцінювали середні значення (M) та стандартне відхилення (sd) за допомогою критеріїв t-Ст’юдента та %2-Пірсона і достовірність статистичних показників із встановленням їх прогностичної значущості методом дискри-мінантного аналізу. Частоту досліджуваних ознак вказували у відсотках та розраховували середню помилку відсотка (Sp). Статистично значимі відмінності визначали при рівні р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У хворих основної групи (АГ + ВХ) переважав ДП САТ за типом non-dipper (45 %), наступним за частотою був ДП САТ за типом dipper (40 %) і рідше за інші — ДП САТ за типом night-peaker (15 %), тоді як ДП САТ за типом over-dipper не спостерігався. У хворих групи спостереження 1 (АГ) найчастішим також був ДП САТ за типом nondipper (53 %), наступним за частотою був ДП САТ за типом dipper (37 %) і рідше за інші зустрічались ДП САТ за типами night-peaker (6,6 %) та over-dipper (3,4 %). У групі спостереження 2 (ВХ), аналогічно основній групі і групі спостереження 1, найбільш часто зустрічався ДП САТ за типом non-dipper (43 %), наступними за частотою були ДП САТ за типами dipper (40 %) і night-peaker (28 %), тоді як ДП САТ за типом over-dipper не спостерігався (табл. 1).
Дані спектрального аналізу ВСР в кліно-стазі свідчать, що в основній групі загальна потужність спектру (ТР) низька (від 300 до 1500 мс2) та найменша проти груп порівняння. У групі порівняння 1 ТР ВСР також була низька, тоді як у групі порівняння 2 ТР ВСР була вищою за значення основної групи
і групи порівняння 1 та відповідала помірній потужності (від 1 500 до 3 000 мс2). ТР ВСР у кліностазі в основній групі була у межах помірної потужності в підгрупах з ДП САТ за типами dipper та non-dipper, та була низькою у підгрупі з ДП САТ за типом night-peaker. У групі порівняння 1 у кліностазі ТР ВСР була низькою в підгрупах з ДП САТ за типами non-dipper і night-peaker та мала помірну міцність в підгрупах з ДП САТ за типами dipper та over-dipper. У групі порівнян-
ня 2 ТР ВСР у кліностазі була найвищою і підгрупах з ДП САТ за типами non-dipper і
відповідала високій міцності (> 3000 мс2) у night-peaker була у межах помірною потуж -
підгрупі з ДП САТ за типом dipper, тоді як у ності (табл. 2).
Таблиця 1
Частота виникнення ДП САТ при коморбідних та ізольованих АГ та ВХ, (% ± Sp)
ДП САТ АГ + ВХ АГ ВХ
Dipper 40 і 11,0 37 і 8,8 29 і 17
Non-dipper 45 і 11,1 53 і 9,1 43 і 18
Over-dipper - 3,4 і 3,0# -
Night-peaker 15 і 8,0 6,6 і 4,5*# 28 і 17*
Примітки:
— достовірність відмінностей у порівнянні з основною групою (р < 0,05); # — достовірність відмінностей всередині групи між підгрупами (р < 0,05).
Таблиця 2
ТР ВСР (мс2) в основній групі та групах порівняння 1 і 2 в підгрупах з ДП САТ за типом dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker, (М ± sd)
ВСР Група в цілому Добові профілі САТ
Dipper Non-dipper Over-dipper Night-peaker
Основна група (АГ + ВХ)
Кліностаз 1203 і 852 1352 і 646 1670 і 986 - 839 і 462*
Ортостаз 1588 і 1050 2453 і 1725 1799 і 1078 - 533 і 173
Дихання 1864 і 921 2164 і 1337 2132 і 1386 - 1948 і 1151
Група порівняння 1 (АГ)
Кліностаз 1421 і 714 1699 і 1026 1005 і 615* 1729 і 1055 654 і 241*
Ортостаз 1340 і 979 1379 і 860 941 і 466 952 і 463 570 і 311
Дихання 2528 і 1917+ 3422 і 1294 2411 і 1557+ 4003 і 1123+ 1291 і 609+
Група порівняння 2 (ВХ)
Кліностаз 2185 і 1427* 3235 і 1040 1542 і 845 - 1890 і 906
Ортостаз 1658 і 1112 1226 і 942 1877 і 1267 - 1920 і 1114
Дихання 3446 і 1256+ 7798 і 645+ 4014 і 1031+ - 2181 і 1034
Примітки:
— достовірність відмінностей у підгрупах в порівнянні з підгрупою з ДП за типом dipper (р < 0,05);
+ — достовірність відмінностей показників у функціональних пробах в порівнянні з даними в ортостазі (р < 0,05).
Реакція ТР ВСР на ортостатичний тест в основній групі була хибною (підвищувалась) в підгрупі з ДП САТ за типом dipper (на
44,8 %), тоді як в підгрупах з ДП САТ за типами non-dipper та night-peaker правильною — знижувалась (на 13,9 % і 36,3 % відповідно). У групі порівняння 1 правильна реакція ТР ВСР на ортостатичний тест спостерігалась у всіх підгрупах з максимальним зниженням в підгрупі з ДП САТ за типом over-dipper (на 44,9 %), проти підгруп з ДП САТ за типом dipper (на 18,8 %), night-peaker (на 12,8 %), мінімальні зміни спостерігались в підгрупі з ДП САТ за типом non-dipper (на 6,7 %). У групі порівняння 2 в умовах орто-статичного тесту правильна реакція ТР ВСР відзначалась в підгрупі з ДП САТ за типом dipper (зниження на 60,1 %), у підгрупах з
ДП САТ за типом non-dipper та night-peaker спостерігалась хибна реакція — підвищення (на 18,9 % і 3,5 %).
Реакція ТР ВСР на тест з метрономізова-ним диханням в основній групі у всіх підгрупах була правильною — підвищувалась, з найбільшим приростом у групі з ДП САТ за типом night-peaker (56,9 %). У групах порівняння 1 і 2 у всіх підгрупах, аналогічно основній групі, відмічалась правильна реакція ТР ВСР на модульоване дихання. Найбільший приріст ТР ВСР спостерігався у групі порівняння 2 в підгрупах з ДП САТ за типом dipper (на 59,6 %).
Значення співвідношення симпатичної та парасимпатичної ланок регуляції (LF/HF) найбільшим було в основній групі проти груп порівняння. А в групі порівняння 1
LF/HF було більшим, ніж у групі порівняння групі, що відображає превалювання симпа-
2. Значення LF/HF в основній групі та групі порівняння 1 свідчать про зміщення співвід -ношення у бік низькочастотного домену (LF), яке було більше виражено в основній
тичної ланки регуляції. У групі порівняння 2 значення LF/HF знаходились у межах нормального балансу регуляторних ланок (табл. 3).
Таблиця 3
LF/HF в основній групі та групах порівняння 1 і 2 в підгрупах з ДП САТ за типом dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker, (М ± sd)
Проби Група в цілому Добові профілі САТ
Dipper Non-dipper Over-dipper Night-peaker
Основна група (АГ + ВХ)
Кліностаз 3,3 ± 2,6 2,1 ± 1,2 5,3 ± 2,6 - 2,1 ± 0,4
Ортостаз 5,2 ± 3,9+ 2,9 ± 1,1 6,4 ± 4,0 - 2,5 ± 0,5
Дихання 3,1 ± 2,0 2,8 ± 1,7 2,8 ± 1,7+ - 4,2 ± 2,6
Група порівняння 1 (АГ)
Кліностаз 2,3 ± 1,5 2,3 ± 1,1 2,3 ± 1,4 0,7 ± 0,3* 3,5 ± 1,7
Ортостаз 4,3 ± 3,3+ 4,6 ± 2,2+ 3,9 ± 2,2 1,8 ± 0,7 4,0 ± 0,9
Дихання 4,7 ± 3,4+ 3,4 ± 1,2 3,9 ± 2,0+ 7,3 ± 1,6+ 4,1 ± 1,0
Група порівняння 2 (ВХ)
Кліностаз 1,7 ± 1,0* 2,1 ± 1,4 1,9 ± 0,4 - 1,3 ± 0,7*
Ортостаз 7,1 ± 5,4+ 6,8 ± 2,0+ 6,4 ± 0,8+ - 3,6 ± 1,3
Дихання 4,7 ± 3,1+ 2,6 ± 1,0 5,1 ± 2,4 - 0,7 ± 0,2+
Примітки:
— достовірність відмінностей у підгрупах в порівнянні з підгрупою з ДП за типом dipper (р < 0,05);
+ — достовірність відмінностей показників у функціональних пробах в порівнянні з даними в ортостазі (р < 0,05).
Значення LF/HF в основній групі у кліно-стазі було зміщено у бік низькочастотного домену (LF) в усіх підгрупах, найбільше в підгрупі з ДП САТ за типом non-dipper, та в однаковій мірі в підгрупах з ДП САТ за типом dipper та night-peaker (табл. 3). У групі порівняння 1 LF/HF було зміщено у бік низькочастотних коливань найбільше в підгрупі з ДП САТ за типом night-peaker, в меншій мірі в підгрупах з ДП САТ за типом dipper та non-dipper, та було зміщено у бік високочастотних коливань у підгрупі з ДП САТ за типом over-dipper. У групі порівняння 2 LF/HF знаходилось у межах нормального балансу регуляторних ланок (1,31,9) в підгрупах з ДП САТ за типом nondipper і night-peaker, тоді як в підгрупі з ДП САТ за типом dipper було зміщено у бік низькочастотних коливань.
Реакція LF/HF на ортостатичний тест в основній групі була правильною у всіх підгрупах, максимально вираженою в підгрупі з ДП САТ за типом dipper (підвищення на
27,5 %), проти підгруп з ДП САТ за типом non-dipper (на 17,2 %) і night-peaker (на 16,0%). У групі порівняння 1 і 2 відповідь LF/HF на ортостатичний тест, аналогічно
основній групі, була правильною в усіх підгрупах — підвищувалась з найбільшим приростом у групі порівняння 2 в підгрупі з ДП САТ за типом dipper.
У відповідь на тест з метрономізованим диханням в основній групі спостерігалось зниження LF/HF у підгрупі з ДП САТ за типом non-dipper (на 47,2 %), що є неправильною реакцією, та підвищення LF/HF в підгрупах з ДП САТ за типами dipper (на
24.4 %) та night-peaker (на 48,8 %). У групі порівняння 1 реакція LF/HF на модульоване дихання була правильною у всіх підгрупах, з найбільшим приростом у підгрупі з ДП САТ за типом over-dipper (на 94,5 %). У групі порівняння 2 LF/HF у ході тесту з метрономі-зованим диханням знизилось, що є неправильною реакцією, у підгрупах з ДП САТ за типом dipper (на 16,1 %) та night-peaker (на
38.5 %) та підвищилось у підгрупі з ДП САТ за типом non-dipper (на 62,7 %).
В літературі [13-15, 30, 33, 34] широко висвітлено дослідження ВСР при АГ. Вказується, що для пацієнтів з гіпертензією у порівнянні зі здоровими добровольцями є характерним зниження загальної потужності ВСР і збільшення симпатовагального ба-
лансу (2,3-3,0), за рахунок підвищення активності симпатичної частини ВНС і/або — пригніченням парасимпатичної. Є також дані [33, 35], які свідчать про зниження потужності обох ланок регуляторної системи, оскільки зниження парасимпатичного від -ділу є більш істотним, це призводить до відносної симпатикотонії. Ці дані в частині зниження загальної потужності і збільшення симпатовагального балансу збігаються з результатами нашого дослідження ВСP у пацієнтів з АГ. У публікаціях останніх років [17-20, 36] зустрічаються дослідження, присвячені аналізу ВСP у хворих на ВХ. За даними авторів [18, 37] в більшості випадків (б1 -бб %) мало місце переважання тонусу парасимпатичної нервової системи, рідше (14-21 %) — симпатичної. Інші [17] відзначають підвищення активності парасимпатичної складової та зниження симпатичної. У нашій роботі у пацієнтів з ВХ на дисбаланс симпатичного і парасимпатичного від -ділів ВНС з переважанням парасимпатико-тоніі вказує достовірне зниження LF/HF. Згадувань у цих роботах на загальну потужність ВСP немає, але можна припустити, що спостерігалося переважання парасимпатико-тонії, і отже, була посилена вегетативна регуляція серця, там загальна потужність була вищою і навпаки. Так, в нашій роботі для ВХ в порівнянні з контрольною групою спостерігалося менше LF/HF і більше TP. Таким чином отримані нами дані ВСP у пацієнтів з ізольованими АГ і ВХ підтверджують раніше наявні уявлення про значення симпатичної частини нервової системи в патогенезі АГ і парасимпатичної — у розвитку ВХ. Публікації, присвячені вивченню ВСP при поєднанні даних нозологій, пооди -нокі [21]. У них автори вказують на збільшення симпатичної активності при наявності АГ, незалежно від коморбідності з ВХ (що підтверджується нашими даними) і на розширення парасимпатичного впливу при АГ, коморбідної з ВХ (не знайшло підтвердження в нашому дослідженні). У наведених роботах авторами не вивчалася загальна потужність спектру і не проводилося порівняння з ізольованою ВХ. У той час, як у великій кількості досліджень [3S, 39] проводився глибокий аналіз показників ВСP при ВХ, коморбідної з ІХС. Pезyльтати нашого дослідження відповідають даним цих робіт. Так, для ізольованої ВХ характерне посилення парасимпатичного впливу (LF/HF —
1,7), для ізольованої АГ — симпатичного (LF/HF — 2,3), при їх коморбідності спостерігалося посилення вегетативної дисфункції
і подальше посилення активності симпатичної ВНС (LF/HF — 3,3). Загальна потужність спектру при АГ, коморбідної з ВХ, мала однаково менші значення з ізольованою АГ (1203 і 1421 мс2 відповідно) порівняно з ВХ (21S5 мс2), що може бути пов’язано з порушенням відповіді серця на зниження парасимпатичного вегетативного тонусу.
Дослідження функції ВНС включає проведення тестів при дії різних збурюючих факторів на гемодинаміку — гострі фармакологічні проби, ортостатичні реакції, тести
з метрономізованним диханням. Фізіологічність реакцій — важлива характеристика загального стану регуляторних систем [3, 29]. За даними Баєвського P. М. (1979) за умови нормальної вегетативної регуляції у людини при переході з горизонтального у вертикальне положення підвищується тонус симпатичної нервової системи близько 30 % від початкового значення [12]. За нашими даними при АГ, коморбідній з ВХ, загальна потужність ВСP у результаті ортостатичного тесту підвищувалася, що є неправильною реакцією [3] і свідчить про порушення вегетативного забезпечення ортостатичних реакцій. У групах з ізольованими АГ і ВХ спостерігалося зниження TP ВСP (правильна реакція) [40], яке було найбільш виражене при ВХ. Pеакція TP на тест з модульованим диханням була правильною у всіх групах -TP підвищилася, з максимальним приростом у групі з ізольованою ВХ. Pеакція LF/HF на ортостатичний тест була правильною (підвищилася) в усіх групах, на тест з метроно-мізованним диханням — правильною в групах з ізольованими АГ і ВХ, неправильною — при коморбідній з ВХ АГ. Це є свідченням того, що при ізольованих АГ і ВХ хоча і є вегетативний дисбаланс, але ще зберігається вегетативний контроль над перехідними процесами, особливо там, де виражена парасимпатикотонія. Тоді як при ко-морбідних АГ і ВХ дані ВСP в провокаційних тестах свідчать про порушення вегетативного контролю та про виснаження їх адаптивних резервів. Наші дані про зміну TP ВСP і LF/HF у результаті ортостатичного тесту у пацієнтів з ізольованою АГ відповідають роботам [41-44]. Відомості про зміну спектральних показників ВСP у пацієнтів з поєднаною патологією при ортостатичних
пробах і модульованому диханні нами знайдено не було.
Результати вивчення СНЗ АТ здорових добровольців і пацієнтів з АГ свідчать про зниження в більшій мірі ДАТ, ніж САТ [4547], що було характерно і для нашої роботи. Дослідження ДП у хворих на АГ свідчать, що для більшості пацієнтів притаманний ДП САТ за типом non-dipper (до 60 %), наступний за частотою появи ДП САТ за типом night-peaker (біля 12 %) та найрійдший ДП САТ за типом over-dipper (до 8 %), що знайшло відображення і у нашій роботі у хворих на ізольовану АГ. Дослідження ВСР з урахуванням типів ДП АТ у хворих на АГ [47] свідчать про підвищення активності симпатичного відділу автономної нервової системи у хворих з ДП за типом non-dipper як в цілому протягом доби, так і вночі, і порушенні циркадного ритму активності автономної нервової системи. Наші дані перетинаються з цими результатами щодо підвищення значення симпатовагального балансу в підгрупі з ДП САТ за типом non-dipper (2,2), але для нашої виборки найбільший дістрес у бік симпатико-тонії був притаманний підгрупі з ДП САТ за типом night-peaker (3,3). Нами не було знайдено робіт, присвячених вивченню циркадіа-нної регуляції АТ при АГ, коморбідній з ВХ.
Таким чином, результати дослідження підтверджують порушення вегетативного балансу у пацієнтів з АГ, коморбідній з ВХ, що проявляється зниженням загальної потужності регуляції і збільшенням показника симпатовагального балансу у ще більшому ступені, ніж при ізольованій АГ. Вегетативне порушення забезпечення ОР при комор-бідності АГ і ВХ у вигляді недостатнього приросту симпатичної активності проявлялося у підвищенні загальної потужності, що є прогностично несприятливим та свідчить про виснаження адаптивних резервів вегетативної регуляції при коморбідності АГ і ВХ.
Для поліпшення ефективності контролю АГ, окрім досягнення цільових цифр АТ, необхідно прагнути підвищення загальної потужність ВСР, зниження надмірної симпатико-тонії, утримання ДП САТ у межах благопри-ємних типів, шляхом призначення антигіпер-тензивної терапії, яка буде враховувати ці аспекти.
ВИСНОВКИ
І. При артеріальній гіпертензії, комор-бідній з виразковою хворобою, як і при
ізольованій виразковій хворобі спостерігаються три типи добових профілів систолічного артеріального тиску (dipper, non-dipper, night-peaker) з переважанням патологічних добових профілів (45 % і 43 % non-dipper,
15 % і 28 % night-peaker). При ізольованій артеріальній гіпертензії наявні всі чотири типи добових профілів систолічного артеріального тиску, також з превалюванням патологічних (53 % non-dipper; 3,4 % overdipper; 6,6 % night-peaker).
2. При артеріальній гіпертензії, коморбідній з виразковою хворобою, спостерігається низька ТР ВСР (1203 мс2 ± 852) з найменшими значеннями у підгрупах добового профілю систолічного артеріального тиску night-peaker (839 мс2 ± 462), як і при ізольованій артеріальній гіпертензії (1421 мс2 ± ± 714), але за рахунок не лише non-dipper (1005 мс2 ± 615), а й night-peaker (654 мс2 ± ± 241). Тоді як при ізольованій виразковій хворобі ТР ВСР помірної потужності (2185 мс2 ± 1427), без суттєвих відмінностей між підгрупами.
3. При артеріальній гіпертензії, комор -бідній з виразковою хворобою, відмічається більший зсув симпатовагального балансу у бік симпатикотонії (3,3 ± 2,6) за рахунок підгрупи з добовим профілем систолічного артеріального тиску non-dipper (5,3 ± 2,6), ніж при ізольованій артеріальній гіпертензії (2,3 ± 1,5) з найбільшим значенням у підгрупі night-peaker (3,5 ± 1,7). Тоді як при ізольованій виразковій хворобі LF/HF є у межах фізіологічно-вікових норм (1,7 ± 1,0), без суттєвих відмінностей між підгрупами.
4. При артеріальній гіпертензії, комор -бідній з виразковою хворобою, хибна реакція ТР ВСР на ортостатичний тест спосте-рігаэться в підгрупі з добовим профілем систолічного артеріального тиску dipper (підвищення на 44,8 %), тоді як при ізольованій виразковій — за типами non-dipper та night-peaker (підвищення на 18,9 % і 3,5 %). Реакція ТР ВСР на ортостатичний тест збережена у групі ізольованої артеріальної гіпертензії, а на модульоване дихання — в усіх групах.
5. При артеріальній гіпертензії, комор -бідній з виразковою хворобою, хибна реакція LF/HF спостерігається у пробі з модульованим диханням в підгрупі non-dipper (зниження на 47,2 %) та при ізольовані виразкові хворобі в підгрупі night-peaker (на 38,5 %), при збереженні правильної реакції при
ізольованої артеріальної гіпертензії. Також збережена правильна реакція LF/HF на орто-статичний тест в усіх групах і підгрупах.
Отримані дані свідчать про необхідність подальшого детального дослідження варіабельності серцевого ритму у хворих на ко-
морбідні артеріальну гіпертензію та виразкову хворобу, в тому числі з урахуванням добових профілів систолічного артеріального тиску, за для індивідуалізації і, як наслідок, оптимізації лікування.
ЛІТЕРАТУРА
1. Руководство по гастроэнтерологии I [Ф. И. Комаров, А. Л. Гребенев, В. В. Серов и др. ]; под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева. — М. : «Медицина», 1995. — С. 456—457.
2. Свищенко Е. П. Гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии I Е. П. Свищенко,
H. В. Коваленко. — К. : «Либідь». — 2002. — С. 12—52.
3. Исследуем регуляторные процессы I Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненко, А. С. Исаева [и др.]. — Донецк : ЧП Бугасова, 2005. — 196 с.
4. Динаміка стану здоров’я народу України та регіональні особливості I [Т. С. Манойленко,
A. Г. Кириченко, І. Л. Ревенько]; під ред. В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. — К. : Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска, 2012. — С. 6S—103. — (Аналітично-статистичний посібник).
5. Свищенко Е. П. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии I Е. П. Свищенко,
B. Н. Коваленко. — К. : Либідь, 2002. — 504 с.
6. Сіренко Ю. М. Різниця у частоті досягнення цільового артеріального тиску між окремими регіонами України I Ю. М. Сіренко, Г. Д. Радченко, І. М. Марцовенко II Артериальная гипертензия. — 2009. — № 5 (7). — С. 20—22.
7. Хвороби системи кровообігу: динаміка і аналіз I [Т. С. Манойленко, О. І. Прокопишин,
I. Л. Ревенько]; під ред. В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. — К. : Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска, 2008. — С. 38—47. — (Аналітично-статистичний посібник).
S. Філіппов Ю. О. Стан показників здоров'я населення адміністративних територій України та
діяльності гастроентерологічної служби I Ю. О. Філіппов, З. М. Шмігель II Гастроентерологія. — 2003. — № 34. — С. 3—12.
9. Медико-демографічна ситуація та організація медичної допомоги населенню у 2010 році: підсумки діяльності системи охорони здоров'я та реалізація Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». — К. : МОЗ України, 2011. — 104 с.
10. Свінцицький А. С. Особливості лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, супутнім гастродуоденітом та виразковою хворобою I А. С. Свінцицький, Н. І. Хомченкова, І. О. Тер-тишний II Укр. кардіол. журн. — 1999. — № 2. — С. 52—54.
11. Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике. Возрастные аспекты I О. В. Коркушко, А. В. Писарук, В. Б. Шатило [и др.]. — К. : Алкон, 2002. — 191 с.
12. Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика I Р. М. Баевский II Клиническая информатика и телемедицина — 2004. — № 1. —
C. 51—64.
13. Guzzetti S. Alterret pattern of circadian neural control of heart period in mild hypertension I S. Guzzetti,
S. Dassi, M. Pecic II J. Hypertens. — 1991. — № 9. — P. S31—S3S.
14. Langewitz W. Reduced parasympathetic cardiac control in patients with hypertension at rest and under mental stress I W. Langewitz, H. Ruddel, H. Schachinger II Am. Heart J. — 1994. — № 127. — P. 122—12S.
15. Бильченко А. В. Гипертензивные кризы и вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью I А. В. Бильченко II Вестник Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина. Серия : «Медицина». — 2004. — № 6 (39). — С. 12—16.
16. Калакутский Л. И. Мониторинг параметров вариабельности сердечного ритма в медицине критических состояний I Л. И. Калакутский, Э. С. Манелис II Медицина, фармация. — 2001. — № 14. — С. 28.
17. Lucini D. Autonomic control of heart period in duodenal ulcer patients insights from spectral analysis of heart rate variability I D. Lucini, M. Cerchiello, G. Basilisco II Auton. Neuroscience. — 2000. — № 84 (3). — P. 122—129.
1S. Kosyns'kyi O. V. Application of spectral analysis of the heart rhythm variability for estimation of the autonomic nervous system state in patients with ulcer disease I O. V. Kosyns’kyi II Klin Khir. —
2006. — № 2. — Р. 8—10.
19. Nada T. Autonomic nervous function in patients with peptic ulcer studied by spectral analysis of heart rate variability / T. Nada, M. Nomura, A. Iga // J. Med. — 2001. — № 32 (5—б). — P. 333—347.
20. Nomura M. Is autonomic dysfunction a necessary condition for chronic peptic ulcer formation? / [M. Nomura, M. Yukinaka, H. Miyajima, T. Nada, Y. Kondo, T. Okahisa, H. Shibata, S. Okamura, H. Honda, I. Shimizu, K. Saito, T. Oki, Y. Nakaya, S. Ito] // Aliment harmacol Ther. — 2000. — № 14 (1). — P. 82—86.
21. Yukinaka M. Evaluation of autonomic nervous function in patients with essential hypertension complicated with peptic ulcer / [M. Yukinaka, M. Nomura, T. Saijyo, T. Nada, H. Miyajima, Y. Kondo, K. Saito, Y. Nakaya, S. Ito] // J Gastroenterol Hepatol. — 2000. — № 15 (1). — P. 40—44.
22. Halberg F. Chronomics // [F. Halberg, G. Cornelissen, K. Otsuka, O. Schwartzkopff, J. Halberg] // Biomed & Pharmacother. — 2001. — № 55. — Р. 153—190.
23. Баевский Р. М. Суточная динамика артериального давления человека в условиях невесомости I Р. М. Баевский, И. И. Фунтова, Ж. Куш II Вестник аритмологии. — 2002. — № 26. — С. 61—66
24. Maemura K. Circadian rhythms in the CNS and peripheral clock disorders: role of the biological clock in cardiovascular diseases / K. Maemura, N. Takeda, R. Nagai // J Pharmacol Sci. — 2007. — № 103. — Р. 134—138.
25. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів): посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії I [Є. П. Свіщенко, А. Є. Багрій, Л. М. Єна та ін.]. — К. : Інститут кардіології АМН України, 2004. — 86 с.
26. Наказ МОЗ України № 271 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнену виразкову хворобу та інші пептичні виразки шлунку таУабо 12-палої кишки» від 13.06.2005 р. [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров’я України. — Режим доступу до наказу : http://mozdocs.kiev.ua/view.php? id=4145.
27. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht III consensus report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’morain, F. Bazzoli [et al.] // Gut. — 2007. — № 56 (6). — Р. 772—781.
28. Сіренко Ю. М. Використання сучасних технологій вимірювання артеріального тиску для оцінки ураження судин I Ю. М. Сіренко, С. А. Поліщук, Г. Д. Радченко II Практична ангіологія. —
2007. — № 1. — С. 78—81.
29. Яблучанский Н. И. Основы практического применения технологии вариабельности кровообращения I Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненко, А. С. Исаева. — Х. : Основа, 2000. — 88 с.
30. Heart rate variability. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (Membership of the Task Force listed in the Appendix) // Europ. Heart J. — 1996. — № 17. — P. 354—381.
31. Наказ МОЗ України № 436 «Протокол надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) I-II стадії» від 03.07.2006 р. I Міністерство охорони здоров’я України II Ліки України. — 2009. — № 4. — С. 5—6.
32. Харченко Н. В. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностические и лечебные алгоритмы (практическое пособие) I Н. В. Харченко, Ю. М. Степанов II Здоров’я України. — Тематичний номер, квітень. — 2010.
33. Тихонов П. П. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления I П. П. Тихонов, Л. А. Соколова II Кардиология. — 2007. — № 43 (1). — С. 16—21.
34. Galinier M. Left ventricular hypertrophy and sinus variability in arterial hypertension / M. Galinier, A. Pathak, J. Fourcade [et al.] // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 2001. — № 8. — Р. 790—794.
35. Янкевич А. А. Вариабельность сердечного ритма при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью и лиц с «гипертензией белого халата» I А. А. Янкевич II Вісник Харківського національного університету ім. В. Н. Каразіна. — 2003. — № 581. — С. 94.
36. Katoh K. Autonomic nervous activity before and after eradication of Helicobacter pylori in patients with chronic duodenal ulcer / K. Katoh, М. Nomura, Y. Nakaya, A. Iga, T. Nada [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. — 2002. — № 16 (2). — P. 180—186.
37. Эффективность скэнар-терапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и механизмы ее лечебного действия I Я. С. Циммерман, И. А. Кочурова, Е. В. Владимирский II Клиническая медицина. — 2007. — № 7. — С. 35—41.
38. Линник С. А. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла на вариабельность ритма сердца и адренореактивность у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки I С. А. Линник, Е. Н. Наурбиева, Е. П. Пономарева II Кардиология. — 2007. — № 4. — С. 41—44.
39. Кравцова Т. Ю. Суточное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и психовегетативные расстройства в острый период язвенного гастродуоденального кровотечения при гипертонической болезни I Т. Ю. Кравцова, В. В. Щекотов, Н. Г. Алеева II Клиническая медицина. — 2009. — № 5. — С. 47—5і.
40. Takagi T. Evaluation of morning blood pressure elevation and autonomic nervous activity in hypertensive patients using wavelet transform of heart rate variability / [T. Takagi, M. Ohishi, N. Ito, M. Kaibe, Y. Tatara, M. Terai, A. Shiota, N. Hayashi, H. Rakugi, T. Ogihara] // Hypertens. Res. — 2006. — № 29 (12). — P. 977—987.
41. Подпалов В. П. Прогностическое значение параметров вариабельности ритма сердца как фактора риска развития артериальной гипертензии I В. П. Подпалов, А. Д. Деев, В. П. Сиваков, Л. А. Розум II Кардиология. — 2006. —№ 1. — С. 39—42.
42. Явелов К. С. Вариабельность ритма сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста I И. С. Явелов II Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2006. — № 1 (5). —
С. і8—23.
43. Амосова Е. Н. Лечение «мягкой» артериальной гипертензии: не только антигипертензивные препараты I Е. Н. Амосова II Український терапевтичний журнал. — 20і0. — № 1. — С. 84—87.
44. Молчанов Д. Комбинированная антигипертензивная терапия как основной аргумент в борьбе за годы жизни I Д. Молчанов II Здоров’я України. — 2007. — № 7. — С. 16—і8.
45. Manicia G. Ambulatory blood pressure normality: results from the PAMELA study / G. Manicia, R. Sega, C. Bravi et al. // J. Hypertens. — і995. — № і3. — Р. і377—і390.
46. Parati G. Neuarl cardiovascular regulation and 24-hour blood pressure and heart rate variability / G. Parati, M. D. Rienzo, G. Mancia // Ann. N.Y. Acad. Sci. — і996. — № 783. — P. 47—63.
47. Halberg F. Chronobioengineering toward cost-effective quality health care / F. Halberg, K. Tamura, G. Cornelissen // Frontiers Med. Biol. Engeng. — і994. — № 6. — P. 83—і02.
