CC BY
74
УДК [616-006.52+618.146-006.6] - 084:615.371
А.Г. НАЖМЕДЕНОВА, С.А. АМИРЕЕВ, Б.Т. ЖАКИПБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова кафедра эпидемиологии
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
В статье изложена эпидемиологическая ситуация по раку шейки матки, опыт применения вакцин против вируса папилломы человека в мире и результаты научно-исследовательской работы по применению этих вакцин в нашей республике. Установлена низкая реактогенность и безопасность вакцин «Гардасил» и «Церварикс» против папилломавирусной инфекции при вакцинации студенток. Ключевые слова: вирус папилломы человека, рак шейки матки, вакцинопрофилактика
ВВЕДЕНИЕ.
По показателям заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) среди 53 стран Европейского региона РК занимает 49-е место. При этом 27,3% больных РШМ выявляются в запущенной форме болезни на III-IV стадии. Такая неудовлетворительная ситуация сложилась в самом начале XXI века. По данным Казахского НИИ онкологии и радиологии за последние 8 лет заболеваемость РШМ в целом стабилизировалась с показателями от 7,9 до 9,9 на 100 тыс. населения. С 2000 года в РК наибольшая заболеваемость РШМ была зарегистрирована в 2012 году, когда 2,4 случая заболевания РШМ заканчивались смертельным исходом. Это явное свидетельство активизации наиболее онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). На фоне общереспубликанского уровня высокие показатели заболеваемости РШМ и смертности были зарегистрированы в г. Алматы, Павлодарской и Восточно-Казахстанской областях (14,2 / 0000 , 14,3 /0000 и 13,9 /0000 соответственно). В целом по республике показатели смертности колебались в пределах от 3,8 до 4,4 0/0000. Скрининг более, чем 17 тысяч 35-60- летних женщин Южно-Казахстанской области выявил четкое различие по инфицированности ВПЧ между городскими (19%) и сельскими (9%) жительницами. Установлено, что как в мире, так и в РК, что один из двух случаев РШМ заканчивается летальным исходом [1, 2, 3].
Последнее десятилетие ознаменовалось прогрессом в области изучения инфекционных, онкологических и других заболеваний. Было доказано, что в патогенезе рака шейки матки ведущая роль принадлежит папилломавирусной инфекции. Открытие вирусной этиологии РШМ явилось одним из важных событий в медицинской науке последних десятилетий. В 2008 г. немецкому ученому Harald zur Hausen была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины за изучение вируса папилломы человека и открытия его роли в патогенезе рака шейки матки. Эти работы явились основой для создания в дальнейшем уникальных вакцин, защищающих от папилломавирусной инфекции. Применение вакцин, наряду с гинекологическим обследованием женщин, позволяет снизить риск заражения вирусом папилломы человека и заболевания папилломавирусной инфекцией, а в перспективе, как считают ученые, и элиминировать и/или резко снизить случаи рака шейки матки [4, 5].
После того, как было собрано достаточно научного материала в доказательство о вирусной этиологии РШМ, началась работа над созданием вакцин против ВПЧ. Над этим работали исследователи нескольких медицинских центров из разных стран, но огромная роль в создании вакцины принадлежит австралийским ученым. В середине 1980-х годов путем генной инженерии была создана рекомбинантная вирусоподобная частица (VLP), внешне идентичная ВПЧ, но принципиально отличающаяся тем, что не содержит ДНК ВПЧ. Основой вирусоподобной частицы является белок L1 ВПЧ, который экспрессируется в клетках бактерий, дрожжей и т.д. Поскольку VLP не содержит генетический материал, она не является инфекционной и не может вызвать инфицирование ВПЧ при вакцинации. При введении VLP в организм человека происходит стимуляция выработки антител, которые связываются с ВПЧ в случае инфицирования. Благодаря этому появилась возможность совершить рывок по эффективному предупреждению возникновения РШМ путем вакцинации. В
настоящее время существуют два вида вакцин против вируса папилломы человека (ВПЧ): Гардасил (США) - четырехвалентная против высокоонкогенных и широко распространенных вирусов типов 16 и 18 (свыше 70% случаев) и против 6 и 11 типов вызывающих кандиломатозы в нижних отделах половых органов; Церварикс (Бельгия) - двухвалентная против 16 и 18 типов ВПЧ. Указанные вакцины зарегистрированы в более 140 странах мира и сформированы рекомендации ВОЗ по внедрению этих вакцин в практику здравоохранения [6, 7]. Принцип целесообразности вакцинации девочек-подростков против ВПЧ до вступления их в половые контакты признается почти всеми исследователями. По данным ВОЗ (2012 г.) из 30 стран, приступивших к выполнению своих национальных программ иммунизации против ВПЧ, в 15 странах девочки прививаются в 12 лет. Однако есть немало стран (9), где первая прививка вакциной проводится в 9, 10 и 11 лет. Наиболее рано -в 9 лет девочки прививаются в США (однако прививки продолжаются до 12 лет включительно) и в 10 лет - в Канаде [811].
В Казахстане начата реализация Государственной программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы [12]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Нами с 2011 года проводятся НИР по образовательно-информационному обеспечению медицинских работников и населения по проблеме профилактики РШМ и изучению эффективности вакцин против РШМ. С этой целью НИР проводятся по следующим направлениям:
• изучить свойства вакцин против ВПЧ на когорте студенток КазНМУ;
• подготовить обоснование для внедрения вакцин против ВПЧ в практическое здравоохранение;
• подготовить к внедрению в практику здравоохранения электронного регистра учёта и мониторинга поствакцинальных нежелательных явлений у привитых.
• обеспечивать информацией население о вакцинах против ВПЧ и ее свойствах;
• повышать квалификацию медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики;
• повышать знания и практические навыки студентов КазНМУ по иммунопрофилактике;
• проводить информационную работу с работниками СМИ об эффективности вакцинопрофилактики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
В связи с актуальностью и необходимостью повышения профессионального уровня знаний и практических навыков специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по вопросам организации и проведения вакцинации против ВПЧ-инфекции, а также высокой значимости информационно-образовательной работы среди населения, нами впервые были разработаны учебно-методические материалы и пакет информационных материалов и средств для разъяснительной работы среди населения. Подготовлены и изданы практическое руководство на государственном языке «Жу^палы жэне паразитарльи^ аурулардыц стандартты аны^тамалары мен к-шаралар алгоритмдер» 2 том; учебно-методическое пособие на государственном языке «Иммунды алдын алумен реттелетш инфекциялар»; учебно-методическое пособие на русском языке «Инфекции управляемые иммунопрофилактикой»;
методические рекомендации «Алгоритмы действий
медицинского работника по организации и проведению вакцинации девочек-подростков против папилломавирусной инфекции человека»; методическое руководство «Вакцинация против рака шейки матки девочек-подростков младшего возраста в Республике Казахстан»; материалы учебного курса для проведения тренинга медицинских работников ПМСП «Технология организации и проведения вакцинации против папилломавирусной инфекций». Издано Национальное руководство «Иммунизация на практике» на русском языке, где подробно приводятся методы и способы первичной и вторичной профилактики РШМ, а также обсуждение антивакцинальной дезинформации. Нами были подготовлены и выпущены: короткометражный фильм «Предупреждение рака шейки матки у женщин методом вакцинации» на государственном и русском языках, информационные листки «Победим рак шейки матки вместе» на государственном и русском языках, информация для населения «Защити себя» на
государственном и русском языках, информация для девочек-подростков «Защити себя» на государственном и русском языках, брошюра «Вирус папилломы человека - как предотвратить рак шейки матки?» на государственном и русском языках, брошюра «Остроконечные кондиломы ... 10 вопросов и один ответ» на государственном и русском языках. С целью изучения безопасности и реактогенности вакцин «Гардасил» и «Церварикс» по письменному согласию были провакцинированы 200 студенток КазНМУ. Было установило, что реактогенность обеих вакцинам была в допустимых пределах, описанных в инструкции применения вакцин (таблица 1). В частности, отек в области инъекции отмечен у 1,5% привитых вакциной «Гардасил» и 0,8% у привитых вакциной «Церварикс». Повышение температуры тела не более 38°С зарегистрировано у 12,3% привитых лиц вакциной «Гардасил» и 3,8% - вакциной «Церварикс» ^=1.9).
Таблица 1 - Частота поствакцинальных реакций у привитых студенток вакцинами «Гардасил» и «Церварикс»
Проявления Вакцина «Гардасил» США Вакцина «Церварикс» Бельгия Достоверность различий
Абс. ч. % Абс. ч. %
Повышение температуры 8 12,3 5 3,8 t=1.9
Отек 1 1,5 1 0,8 t=0.42
Боль 6 9,2 31 23,7 t=-2.8
Слабость 3 4,6 4 3,1 t=0.5
Боль внизу живота 1 1,5 2 1,5 t=0
Головная боль, тошнота 4 6,2 2 1,5 t=1.5
Боль внизу живота отметили 1,5% привитых из обеих групп. Местное проявление поствакцинальной реакции в виде болевого ощущения к вакцине Церварикс было достоверно выше, чем к вакцине Гардасил и составила 23,7% против 9,2% ^=-2.8). Слабость в теле отметили 4,6% к «Гардасилу» и 3,1% к «Церварикс» привитых лиц. Головную боль и тошноту отмечали 6,2% привитых лиц вакциной «Гардасил» и 1,5% - вакциной «Церварикс». Общее недомогание отметила 1 девушка, привитая «Церварикс», что составило 0,8%. В конечном счете, суммарный показатель лёгкой и средней степени выраженности поствакцинальных реакций на обе вакцины был одинаковым. Поствакцинальных нежелательных осложнений не было к обеим вакцинам и они безопасны при применении.
Далее мы провели определение ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 генотипов в клиническом материале от этих привитых студенток методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс - ВПЧ 16/18^» фирмы АмплиСенс. В 100 сыворотках крови от привитых против РШМ студенток КазНМУ и 30 мазках из шейки матки результаты ПЦР на 16 и 18 типы вируса папилломы человека были отрицательными. Таким образом, нами были установлены безопасность и низкая реактогенность изучаемых вакцин против ВПЧ и обе вакцины рекомендованы для применения при массовой иммунизации девочек-подростков и женщин детородного возраста против рака шейки матки.
По приказу № 50 от 15 марта 2013 г. Комитета Госсанэпиднадзора МЗ РК было принято решение начать прививать учениц 6 класса школы, что соответствует 11-12-летнему возрасту, против ВПЧ. В период внедрения нового препарата в прививочную практику, как у населения, так и у прививаемых пациентов, появляется настороженность в отношении его реактогенности и других неблагоприятных явлений в поствакцинальном периоде. В этой связи нами продолжается информационная работа среди населения, работников СМИ и медицинских работников ПМСП о пользе защиты девочек-подростков и женщин детородного возраста от рака шейки матки. Нами был разработан и внедряется в практику здравоохранения электронный регистр поствакцинальных нежелательных явлений при применении вакцин против папилломавирусной инфекции. ВЫВОДЫ.
1. Вакцины «Гардасил» и «Церварикс» против рака шейки матки низкой реактогенности и безопасны при применении.
2. Рекомендуется против рака шейки матки прививать девочек-подростков в раннем возрасте до вступления их в половые контакты.
3. Рекомендуется постоянно повышать квалификацию работников ПМСП по вопросам иммунопрофилактики.
4. Обеспечивать истинной информацией о пользе вакцинопрофилактики население через средства массовой информации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ferlay J., Bray F, Pisani P. et al. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC Cancer Base. - Lyon: IARC Press, 2004. -Vol. 2. - №5.
2 Асаубай С.Ж., Макишев А.К., Алибекова Б.С, Дигай Л.К., Кусаинов К.З, Козгамбаев Л.Т., Мухина М.С. Рак шейки матки: анализ, проблемы, и перспективы // - Астана: медициналы^ журналы, 2003. - №2. - С. 162-164.
3 И.Ш. Даубасова. О состоянии заболеваемости и смертности рака шейки матки в РК // Вестник КазНМУ. Научно-практический журнал.-2013. - №3(2). - С. 3-6.
4 zur Hausen. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in carcinogenesis // J. Natl Cancer Inst. -2000.- №92.- P. 690-698.
5 zur Hausen II. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nature Rev Cancer 2002.- №2.- P. 342-350.
6 Всемирная организация здравоохранения. Инновационный характер вакцин против ВПЧ// ВОЗ. - Женева: 2007. - Рекомендация ВОЗ .37 с.
7 Cults F., Broutet N. Вирус папилломы человека, рак шейки матки и вакцины против ВПЧ: вопросы здравоохранения // Entre Nous Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью. - 2007.- №64. - С. 7-14.
8 McNeil С. Who invented the VLP cervical cancer vaccines? // J. Natl Cancer Inst.- 2006, April.- №5 .- 98(7).- 433 р.
9 Jiezhong Chen, Guoying Ni, Xiao Song Liu. Papillomavirus virus like particle-based therapeutic vaccine against human papillomavirus infection related diseases // Immunological problems and future directions Cellular Immunology. - 2011. - №269. - P. 5-9.
10 Louise A., Brinton L .A., Joseph F., Fraumeni Jr. Epidemiology of uterine cervical cancer // Epidemiology and Biostatistics Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD 20892, U.S.A.
11 Jemal D., Siegel M., Ward D. el all. // Cancer Statistics, 2006. C.A. CancerJ. Clin.2006.- №56.- P.106-130.
12 Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы // Постановление Правительства РК № 366 от 29.03.2012 г. - 90 с.
А.Г. НАЖМЕДЕНОВА, С.А. АМИРЕЕВ, Б.Т. ЖАКИПБАЕВА
ПАПИЛЛОМАВИРУСТЫК; ИНФЕКЦИЯСЫН ВАКЦИНАМЕН АЛДЫН АЛУ
Туйш: Ма^алада жатыр мойыны обыры бойынша эпидемиологолиялы^ жагдайдайы, элемдеп адамныц папиллома вирусына ^арсы вакцинаны пайдалану тэжiрибесi жэне бвдН елiмiздегi гылыми-зерттеу жумыстарыныц нэтижелерi керсетшген. Папилломавирустъщ инфекциясына ^арсы ^олданылатын «Гардасил» жэне «Церварикс» вакциналарыныц ^аутаздт мен темен реактогендшт дэлелденген. ТYйiндi свздер: адамныц папиллома вирусы, жатыр мойыны обыры, вакцинамен алдын алу
A. G. NAZHMEDENOVA, S.A. AMIREEV, B.T. ZHAKIPBAEVA
VACCINE PREVENTION OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION
Resume: The article describes the epidemiological situation of cervical cancer, the experience of the use of vaccines against human papilloma virus in the world and the results of research on the use of these vaccines in our country. We prove low reactogenicity and safety of vaccines "Gardasil" and "Cervarix" against papillomavirus infection. Keywords: human papilloma virus, cervical cancer vaccination
УДК 616.36-002
В.П. ШИПУЛИН
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика (Киев,Украина)
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
В статье представлены результаты лечения 164 пациентов с токсическими гепатитами различными препаратами, обладающими гепатопротекторными свойствами. Эффективность лечения оценивалась как с использованием рутинных клинического, биохимических и ультразвуковых исследований, так и с помощью13С- метацетинового дыхательного теста. Данный дыхательный тест может использоваться как достоверный метод оценки детоксикационной функции печени. Орнитин более эффективен в лечении токсических поражений печени, чем эссенциальные фосфолипиды и производные силимарина.
Ключевые слова: токсический гепатит,13С-метацетиновый дыхательный тест, орнитин, эссенциальные фосфолипиды, силимарин
Печень, как «основная лаборатория организма», постоянно сталкивается с множеством потенциально токсических веществ, которые поступают в организм самыми разными путями, преимущественно через желудочно-кишечный тракт, а детоксикационная функция является одним из наиважнейших назначений этого органа. Алкоголь, лекарства, промышленные и бытовые токсины - все это факторы, которые могут повреждать печень, несмотря на ее высокую регенераторную способность и значительные адаптивные возможности. В настоящее время известно более 600 лекарственных средств и около 6 млн. химических веществ с доказанной гепатотоксичностью. Облигатные токсины (мускарин, хлороформ) вызывают гепатит в средних дозах и повреждение усугубляется с повышением дозы (эти вещества обладают так называемой внутренней гепатотоксичностью). Действие факультатативных токсинов не зависит от дозы и обусловлено идиосинкразией (аминазин,
изониазид, контрацептивы, метилдопа, хлортиазид противоопухолевые). Медикаментозно-индуцированные
гепатиты являются причиной 2-5 % госпитализаций по поводу синдрома желтухи. Кроме того, 50% случаев острой печеночной недостаточности ассоциированы с острым лекарственным поражением печени. Следует заметить, что повреждение печени тем или иным лекарственным средством является наиболее частой причиной отзыва препаратов с фармацевтического рынка [1, 7, 9]. Но, так или иначе, некоторые клинические ситуации требуют применения потенциально гепатотоксических лекарств, которые могут вызывать самые разнообразные виды повреждения печени (таблица 1), к тому же распространено бесконтрольное применение лекарств в виде самолечения, что делает проблему медикаментозно-индуцированных токсических гепатитов чрезвычайно актуальной на сегодняшний день [9].
Таблица 1 - Медикаментозное повреждение печени
Повреждение печени Повреждающие агенты
Острый некроз гепатоцитов Парацетамол, галотан, четыреххлористый углерод, яд бледной поганки, кокаин
Острый гепатит Допамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин
