CC BY
59
РАЗДЕЛ VII
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
УДК 618.146-006.6-084:378.14-057.875
С. Амиреев, А.Г. Нажмеденова, Ф.А. Бимурзаева,
А.Ж. Кусаинова, Ж.Ж. Жакан
ОБРАЗОВАТЕЛЬНО-ИНФОРМАЦИОННАЯ РАБОТА - КАК КОМПОНЕНТ ПРИВИВОЧНОЙ КАМПАНИИ ПРОТИВ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В КАЗАХСТАНЕ1
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан, almaarasan@mail.ru
Введение. Важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки и других репродуктивных органов женщин является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) и его длительная персистенция в организме. В 99,7% биопта-тах, взятых у больных раком шейки матки (РШМ) по всему миру определены различные типы ВПЧ.Злокачественные новообразования, обусловленные ВПЧ представлены как плоскоклеточным раком, так и аденокарциномой [1, 2]. На сегодняшний день идентифицировано более 140 различных типов ВПЧ [3]. Из них более 30 типов ВПЧ могут инфицировать генитальный тракт. В свою очередь они делятся на высокоонкогенные (16 типов) и низкоонкогенные (12 типов). Наиболее распространенным типом во всем мире является ВПЧ-16 и 18. На долю этих типов в совокупности приходится более 70% РШМ, а 45 и 31-й типы вместе с 16 и 18 типами обуславливают около 80% всех случаев РШМ. Эти же четыре типа ответственные более чем за 90% всех случаев развития аденокарциномы шейки матки [4]. Репликация вируса происходит в ядре базального слоя эпителиальной клетки и при дифференцировке последней происходит процесс репликации ДНК вируса и экспрессия ранних вирусных белков. Этот процесс длительный и зрелая вирусная частица образуется в ядре
1Amireev S. Nazhmedenova A., Kuatbayeva A., Bymurzaeva Ph. Educational-information work as a primary component of company against HPV-infections in Kazakhstan.
клетки только на последней стадии дифференцировки эпителиальной клетки. При включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина (интеграции) ВПЧ приобретает способность злокачественной трансформацию клетки, так как вирусная ДНК контролирует клеточный генетический материал, что необходимо для производства ВПЧ-кодированных онкопротеинов (F6 и Е7). Взаимодействие этих белков с эндогенным клеточным регуляторным белком (р
53 и рЯЬ) приводит к дезрегуляции цикла клеточной прогрессии, что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза [5]. Прогрессия от клеточных изменений (внутриэпителиальной неоплазии шейки матки различной степени CIN) до развития РШМ обычно занимает 10-40 лет, но редко может развиться и за 1-2 года [6]. При CIN-I наблюдается регрессия (обратное развитие) в 57% случаев, персистенция в 32%, прогрессия - в 11%, а развитие инвазивного рака - только в 1% случаев. При выявлении CIN-III ма-лигнизация происходит более, чем в 12% случаев, а регрессия - лишь в 32% [7]. Наибольший удельный вес прогрессирования дипластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, наблюдается при инфицировании 16 и 18 типами [8].
ВПЧ-инфекция считается наиболее распространенной патологией, передающейся половым путем и наиболее значимым этиологическим агентом возникновения РШМ. Данная патология занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 493000 новых случаев РШМ и 274000 женщин умирают. В мировом масштабе каждые 2 минуты погибает одна женщина от цервикального рака. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2012 года во всем мире увеличится в 1,5-2 раза, а заболеваемость РШМ удвоится к 2050 году и достигнет более 1 миллион новых случаев в год. В 2011 г. [4].
В Казахстане на учете с РШМ состояло 9965 женщин. Только в 2012 г. было зарегистрировано 1625 новых случаев, умирает в среднем 650 пациенток. Удельный вес 3-4 стадии РШМ составляет 30%. Возрастной контингент заболевших - 30-58 лет, годичная летальность составляет 21,0%, ежедневно в Казахстане от РШМ умирает 2 женщины. В отличие от других онкологических заболеваний, РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и часто длительную предраковую стадию и явную тенденцию к местному распространению.
Методологические принципы и материалы исследования. Современная концепция программы по улучшению ситуации по РШМ в развитых странах и по рекомендации ВОЗ основаны на трех основных положениях: первое - первичная профилактика, включающее: формирование среди населения здорового образа жизни, которая достигается проведением широкомасштабной информационной работы. К этому положению, по нашему мнению, следует добавить специализированную образовательную работу среди врачей ПМСП по части охвата вакцинацией целевых групп населения (не менее 95%) с высоким качеством выполнения всей технологии иммунизации и вакцинация определенных возрастных групп населения; второе - вторичная профилактика, включающая качественное и хорошо организованное скрининговое цитологическое обследование женского населения; третье - внедрение единых для всех стран современных протоколов ранней диагностики и лечения предраковых состояний и инвазивного РШМ. Только такой комплексный подход позволить снизить заболеваемость и смертность от РШМ.
В настоящем исследовании представлены материалы и методология первичной профилактики РШМ. Здесь следует отметить, что вторичная профилактика (скрининговое обследование женщин) важна, но она не может выявить все предраковые поражения или все виды рака репродуктивной системы. В то же время качественно проведенный скрининг позволил снизить заболеваемость запущенными формами РШМв Казахстане до 30% и смертности от нее - от 15 до 21,0% в отдельных регионах. Вакцинация, проводимая параллельно со скринингом снижает риск возникновения РШМ по сравнению с проведением только скринингового обследования, а также позволит значительно уменьшить количество патологических изменений, выявляемых скринингом, которые требует последующего наблюдения [9].
В Казахстане принята «Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы», утвержденная Постановлением Правительства Республики Казахстан за № 366 от 29.03.2012г. В данной программе впервые в постсоветском пространстве предусмотрено внедрение вакцинации девочек-подростков 11 -12 лет против ВПЧ-инфекции и повышение информированности населения по вопросам профилактики онкологических заболеваний и солидарной ответственности с привлечением общественных организаций и профессиональных ассоциаций (п.п. 10 и12 плана мероприятий по реализаций данной Программы).
Для достижения желаемых результатов вакцинации нами были выбраны несколько приоритетных направлений. Первым приоритетом по внедрению вакцинации является повышение квалификации медицинских работников ПМСП. При этом образовательные программы и методические материалы должны быть адресованы педиатрам и подростковым акушерам-гинекологам, которые смогут объяснить и рекомендовать родителям и учителям, о том, что вакцинация девочек-подростков против ВПЧ-инфекции является надежной защитой от этой грозной и широко распространенной патологии. На организаторов здравоохранения и эпидемиологов также ложится чрезвычайно важная задача - решить вопрос по максимальному охвату прививкой целевой группы де-вочек-подростков, обосновать необходимость плановой вакцинации против ВПЧ-инфекции по Национальному календарю. При этом вакцинация девочек-подростков должна быть органичным мероприятием в рамках вторичной профилактики ВПЧ-инфекции в перспективе, т.е. она должна совмещаться со скрининговым мероприятием в период сексуально активной жизни: примерно в 18-25- летнем возрасте ранее привитых девочек. Эти два совмещенных подхода в перспективе открывают возможности защиты женщин всех возрастных групп: накопление иммунизированных против ВПЧ-инфекции женщин и одновременное проведение хорошо организованного цитологического обследования через определенные сроки, в т.ч. ранее привитых в 11-12 лет. Вторым, не менее важным, приоритетом, который должен выполняться параллельно с первым -это организация и высококачественное выполнение адресной широкомасштабной работы по повышению информированности населения. При этом информационные материалы, методы разъяснительной работы в целевых группах населения (родители девочек-подростков, учителя, сами вакцинируемые, работники общественных организаций и др.) должны быть доступными, достоверными, взвешенными, эмоциональными, красочными и правдивыми с точки зрения доказательной медицины.
Третьим обязательным приоритетом следует считать соблюдение этических норм и прав вакцинируемых и их родителей (опекунов) при проведении вакцинации против ВПЧ девочек-подростков. Этот компонент является неотъемлемой частью адресной пропагандисткой работы с населением.Придавая важное значение вышеперечисленным приоритетам, необходимо вооружить работников ПМСП набором исчерпывающих методических материалов и провести с ними обучающие тренинги по проведению информационной кампании среди
населения. В процессе осуществления этой работы (беседы и/или выступления в СМИ) о предстоящей вакцинации нужно обязательно объяснять населению об ожидаемых местных и общих реакциях, которые бесследно проходят через несколько дней и о возможных весьма редких нежелательных явлениях, а также необходимости обращения в медицинскую организацию для получения адекватной помощи. Надо также объяснять о риске возникновения предраковых заболеваний и их переходе в злокачественную форму (РШМ, аденокарцинома), и о том, что риск поствакцинальных осложнений неизмеримо ниже риска РШМ с последующим летальным исходом. Надо напомнить еще о том, что эти моменты население не знает и как правило не различает поствакцинальные реакции и осложнения. Этим пользуются определенная группа лиц, выступающих против вакцинации без достаточной аргументации.
Результаты. На основании выполненного исследования по вышеуказанным приоритетным направлениям и согласно поставленным задачам нами получены следующие результаты. Клинические наблюдения за привитыми против РШМ студенток КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (п=200) вакцинами Гардасил и Церварикс (после получения их информированного согласия) установили, что суммарная легкая и средняя степень реактогенности на обе вакцины были одинаковыми (35,4 и 35,1%). Местные проявления по степени выраженности болевого ощущения к вакцине Церварикс достоверно отличались и были более болезненными, чем к вакцине Гардасил. На введение вакцины Гардасил общие проявления в виде повышения температуры тела, головной боли и плохого самочувствия наблюдались чаще, чем на Церварикс (1 1,8 и 1,5 соответственно). Неблагоприятные явления не были отмечены.
Впервые были разработаны учебные программы по модульной системе обучения студентов медицинских ВУЗов и переподготовки (усовершенствования) специалистов ПМСП по всем вопросам иммунопрофилактики, куда были включены вопросы вакцинопрофилактики РШМ в форме элективного курса для студентов (90 часов) и для врачей и среднего медперсонала поликлиник (108 и
54 часов соответственно).
Впервые были разработаны комплекты методических материалов (пособия, рекомендации, руководство, материалы для тренинга врачей и медицинских сестер поликлиник), в которых были приведены алгоритмы действий, начиная от организации прививочной кампании против РШМ и самого процесса вакцинации, заканчивая оформлением документации и проведением монито-
ринга охвата прививками, постпрививочными реакциями и возможными неблагоприятными явлениями, а также методикой составления промежуточного и окончательного отчета.
В процессе обучения специалистов ПМСП (n=185 человек) во время выездных двух циклов в Южно-Казахстанскую область, уровень знаний по вакцинации против ВПЧ-инфекции, по сравнению с исходным, повысился у врачей на 35,5±7,5%, у медицинских сестер - на 13,2±3,6%; соблюдения безопасности инъекций и правил «холодовой цепи» выросли до 91,3% и 90,4% соответственно. Проведенная нами разъяснительная беседа с часто отказывающихся матерей от вакцинации своих детей в детских поликлиниках показала высокую эффективность. Так из 35 таких женщин согласились прививать своих детей 33 (94,3%).
Таким образом, образовательно-информационная работа среди населения, медицинских работников и студентов медицинских ВУЗов является важным компонентом прививочной кампании против папилломавирусной инфекции в Казахстане.
Литература:
1.Louise A.,Brinton L.A., Joseph F. Fraumeni Jr. Epidemiology of uterine cervical cancer // Epidemiology and Biostatistics Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD 20892, U.S.A.
2.Ferlay J., Bray F, Pisani P. et al. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC CancerBase. - Lyon: IARC Press, 2004. -Vol. 2. - №5.
3.Jemal D., Siegel M., Ward D. el all. Cancer Statistics, 2006// C.A. Can-cerJ.Clin.2006;56:106-130.
4.Всемирная организация здравоохранения. Инновационный характер вакцин против ВПЧ // ВОЗ. - Женева. 2007. - Рекомендация ВОЗ, 37 с.
5. Human papillomavirus and genital warts // National Institute of Allergy andInfectious Diseases [Electronic resource] July, 2004.Dateofaccess: July 22, 2005.
6. Асаубай С.Ж., Макишев А.К., Алибекова Б.С, Дигай Л.К., Кусаинов К.З, Козгамбаев Л.Т., Мухина М.С. Рак шейки матки: анализ, проблемы, и перспективы // Астана медицинальщ журналы.- 2003. №2. С. 162-164.
7.zur Hausen. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in carcinogenesis // J. Natl Cancer Inst. 2000. №92. Р. 690-698.
8.zur Hausen II. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical ap-
plication // Nature Rev Cancer 2002. №2. Р. 342-350.
9.Schiffman M.H., Bauer II. Al., Hoover R.N. et al. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia // J. Natl Cancer Inst. 1993.- №85.- Р. 958-964.
Ключевые слова: дезинфектант, медицинские организации, внутрибольничные инфекции, микрорганизмы, больничная среда.
Key words: hospital-acquired infection, microorganisms, hospital environment.
УДК 338 + 616.9
1 2 С.Г. Андреева , В.Б. Мусатов
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТОИМОСТИ СХЕМ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРИГИНАЛЬНЫХ И ДЖЕНЕРИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ1
1СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П.Боткина» Санкт-Петербург, svetadoc@bk.ru; Санкт-Петербургский государственный
университет, медицинский факультет
ВИЧ-инфекция является одной из главных проблем общественного здравоохранения. По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу в 2012 году число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВС), составило 35,3 миллиона. Несмотря на всю серьёзность существующей проблемы, прослеживаются положительные тенденции в течении глобальной эпидемии СПИДа. За последние 12 лет постепенно уменьшается число смертей вследствие СПИДа: с 1,9 миллиона человек в 2001 г. до 1,6 миллиона человек в 2012 г.; становится меньше новых случаев инфицирования ВИЧ: 2,3 миллиона человек в 2012 г. по сравнению с 2,6 миллионами в 2001 г.
Эти позитивные тенденции обусловлены как распространением профилактических мероприятий, так и широким использованием антиретровирусной терапии (АРВТ). Своевременно начатая АРВТ увеличивает продолжительность и качество жизни ЛЖВС, предупреждает возникновение оппортунистических
1Andreeva S. G., Musatov V. B. The comparative analysis of antiretroviral therapy with using original and generic versions of drags.
