CC BY
25
УДК 618.14-006.6 : 615.371
Г.М. ДЖУНЕРБАЕВА
ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Медицинский центр «Мир женщины», Актобе
Актуальность. Ежегодно в мире около 273 тыс. женщин погибают от рака шейки матки (РШМ), из них три четверти - в развивающихся странах. По данным литературы, РШМ занимает второе место среди онкологических заболеваний, у женщин - 10 % случаев [1;2].
Заболеваемость РШМ в 2008 году составила 1261 свежий случай. В нашей стране от РШМ ежегодно умирает более 600 женщин. В возрасте 15-40 лет РШМ является одной из основных причин смерти женщин среди больных злокачественными опухолями, занимая 3-е место после рака молочной железы [3]. В Актобе, по данным статистической отчетности онкологического диспансера [4], в 2011 году всего состояло на учете с РШМ (С-53 по МКБ-10) 503 женщины на конец года, из них 311 - 5 и более лет. Всего 2 женщины с этим диагнозом были выявлены в 2011 году, причем обе были выявлены при профосмотре, на I-II стадии заболевания, диагноз подтвержден морфологически.
Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от РШМ, прежде всего, за счет своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых состояний. Ранняя диагностика предрака предусматривает возможность первичной и вторичной профилактики [1; 5]. Но скрининг эффективен только тогда, когда разработана система наблюдения и лечения для предотвращения развития РШМ. Организованный скрининг, разработанный на государственном уровне, считается более эффективным, чем неорганизованный, по обращаемости. Результаты скринингового обследования женщин с 18-20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять пациенток, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить эффективность ранней диагностики РШМ [6]. Факторами риска возникновения и развития РШМ являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды и аборт в очень молодом возрасте [1 ;7;8]. Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Считается, что за последние 50 лет обследование на атипичные клетки с использованием цитологического метода на три четверти уменьшило заболеваемость РШМ. Подсчитано, что такой скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84 % [6].
В нашей стране в настоящее время действует Приказ МЗ РК № 145, согласно которому все женщины в возрасте, начиная с 30 лет, обязаны проходить скрининговое обследование с интервалом в 5 лет [3].
По данным того же онкодиспансера, при проведении цитологического скрининга за 2011 год выявлено 3 женщины с РШМ в ранних стадиях (in situ) и установлено 66
7242 случая дисплазий из 13987 осмотренных в масштабах области. К сожалению, всего только 54,5 % женщин прошли скрининговые исследования из числа подлежавших осмотру (25643) [4].
Папилломавирусная инфекция привлекла особое внимание в последнее время в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. Доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки, было отмечено Нобелевской премией по медицине 2008 года. По данным Прилепской В. Н. и соавт. [1], в 58% случаев обнаружения ВПЧ у женщин с различной генитальной патологией присутствуют типы высокого онкогенного риска — 16 и 18. По оценкам Центра по контролю заболеваемости (CDC) в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год [2]. В Европе в год регистрируется 554 000 случаев, вызванных этими вирусами: в том числе цервикальных неоплазий легкой степени (CIN I), генитальных бородавок, цервикальных неоплазий средней и тяжелой степени (CIN II и III), рака шейки матки. Таким образом, в сутки по этой причине умирает до 40 человек [Gross et al., 2008] [7]. По данным российских ученых папилломавирусная инфекция гениталий встречается у 44,3% женщин, обращающихся в гинекологические клиники [8].
С целью профилактики рака шейки матки и тяжелых дисплазий женщинам можно рекомендовать вакцинацию. Сегодня на казахстанском рынке доступны две вакцины — Гардасил и Церварикс. Их эффективность с точки зрения профилактики развития рака и CIN всех степеней практически одинакова и близка к 100%, но вакцина Церварикс обладает, на наш взгляд, более высокой избирательностью в отношении высокоонкогенных штаммов ВПЧ - она обладает перекрестным действием также и на 31 и 45 онкотипы вируса, считающиеся высокоонкогенными. Вакцинация позволяет
предотвращать не только CIN, но даже минимальные изменения морфологической картины эпителия шейки матки. Какие-либо отклонения в мазках по Папаниколау выявлялись у 42% невакцинированных и только 14% вакцинированных девочек в возрасте от 11 до 21 года при наблюдении за ними в течение 3 лет [7]. По сообщениям специалистов, вакцина эффективна для профилактики рака независимо от того, инфицирована женщина вирусом или нет. Однако подчеркивается профилактический, а не лечебный характер вакцин — на сегодня нет пока достоверных данных об их влиянии на элиминацию уже попавшего в организм женщины ВПЧ [5;6]. Тем не менее, правительства некоторых стран на сегодняшний день включили вакцины против ВПЧ в состав национальных иммунизационных программ.
Целью настоящей работы является обобщение практического опыта клиники «Мир женщины» в проведении скрининга рака шейки матки и оценка вклада нашего уч-
Батые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
реждения в процесс выявления и предотвращения РШМ в масштабах области.
Материал и методы: работа выполнена на основе сводного отчета клиники за II половину 2011 года и I половину 2012г. [9].
Результаты скрининговых мероприятий представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты скрининговых мероприятий по выявлению рака шейки матки:
№ Проведенные по скринингу мероприятия: Количество пациенток:
1 Цитологический скрининг 846
2 Кольпоскопия 875
3 Выявлено патологии шейки матки:
- эритроплакии шейки 4
- крауроз вульвы 2
- кондиломы перианальной области и шейки матки 17
лейкоплакии шейки матки 23
CIN-I-II 21
H-CIL (тяжелые дисплазии шейки матки, cancer in situ) 5
Инвазивный рак шейки матки 2
4 Взято ПЦР ВПЧ: 202
5 Профилактическая вакцинация проведена: 181
6 Направлены в онкодиспансер для дальнейшего лечения: 7 (все выявленные случаи тяжелых +инва-зивный рак)
Таблица 2.
Возраст пациенток, прошедших профилактическую вакцинацию против рака шейки матки:
№ Возраст Количество
1 <15 лет 1
2 15-20 лет 8
3 21-25 34
4 26-30 39
5 31-35 31
6 36-40 30
7 41-45 17
8 45 и более лет 17
Обсуждение результатов. Скрининговые мероприятия в клинике проводятся по общепринятому алгоритму: первичный осмотр с выявлением патологии шейки матки на зеркалах, затем практически все пациентки направляются на расширенную кольпоскопию с взятием цитологических мазков и по показаниям - с прицельной биопсией шейки матки при наличии атипичной или сомнительной кольпоскопической картины. В связи с высокой распространенностью ВПЧ-ассоциированных заболеваний, особенно у молодых женщин, мы широко направляем пациенток на ПЦР ВПЧ и профилактическую вакцинацию (см. таблица 1). Для профилактической вакцинации используем обе имеющиеся на казахстанском рынке вакцины: Гардасил и Церварикс. Из 181 случаев вакцинации в 32 случаях был использован Гардасил, в 149 - Церварикс, высокоэффективный в отношении 16 и 18 онкотипов вируса и обладающий перекрестным действием на высокоонкогенные 31 и 45 штаммы.
Возраст пациенток, прошедших вакцинацию, представлен в таблица 2.
Как видно из таблицы 2, подавляющее большинство пациенток, нуждавшихся в профилактической вакцинации (57,5 %), находятся в возрастном диапазоне 21-35 лет, то есть на пике сексуальной и репродуктивной активности. Именно эта возрастная группа является наиболее уязвимой в плане возможного инфицирования ВПЧ и развития вирусной трансформации шейки с последующим исходом в рак.
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 г.
Актуальность проблемы профилактики рака шейки матки в нашей стране, где данная патология стабильно лидирует в рейтинге смертности от злокачественных заболеваний, занимая 2-е место после рака молочной железы, невозможно переоценить.
Заключение: 1. По результатам скрининговых осмотров в клинике «Мир женщины» за 12 месяцев выявлено 2 случая инвазивного рака шейки матки, 5 случаев CIN-III и 21 случай CIN-I-II. Проведено 202 исследования ПЦР ВПЧ, профилактическая вакцинация проведена 181 женщине.
2. 57,5 % женщин, нуждавшихся в вакцинации в связи с выявленной патологией шейки матки, находятся в возрастном диапазоне 21-35 лет, находясь на пике репродуктивной, профессиональной и сексуальной активности.
3. Масштабы профилактической вакцинации недостаточны, что связано с относительно высокой стоимостью вакцин, недоступных подавляющему большинству женщин.
4. Клиника «Мир женщины» вносит весомый вклад в проведение скрининговых мероприятий по выявлению и предотвращению онкологической патологии женской репродуктивной сферы в масштабах области.
Рекомендации:
Учитывая актуальность профилактики рака шейки матки, имеющего тенденцию к резкому омоложению в связи с вирусной этиологией и высокой трансмиссивностью вируса папилломы человека, наличие общегосударственных скрининговых программ по выявлению этой патологии (Приказы МЗ РК №№ 607 и 145), возникает настоятельная потребность включения противораковых вакцин Церварикс и Гардасил в состав национальной иммунизационной программы. Список литературы:
1. В.Н. Прилепская. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии. // М., Гинекология: Том 09/N 1/2007.
2. J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D.M. Parkin GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide IARC Cancer Base No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press; 2004.
3. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2008 году (Статистический сборник). - Астана, 2009.
4. Годовой отчет Актюбинского Областного онкологического диспансера за 2011 год.
5. E.L. Franco, D.M. Harper Вакцинация против челове-
67
ческого папилломного вируса: новый подход к борьбе против рака // Квебек, Канада. Медицинская школа Дартмут, Ганновер. США. - 2005, 2388-2394.
6. L. Peter Stern, C. Henry Kitchener. Vaccines for the Prevention of cervical cancer. Manchester, UK. - 2008. - 190 p.
7. M. Gross et al. Human papillomavirus (HPV) vacctination and Pap smear results in adolescent girls — have we
seen a difference? // J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; vol. 23 (2): 70-71.
8. С.И. Роговская Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-медиа, 2011, 22 с.
9. Сводный отчет Медицинского центра «Мир женщины» г. Актобе за 6 мес. 2011 года и 6 мес. 2012г.
TY^H
Г.М. ДЖУНЕРБАЕВА
ЖАТЫР МОЙНЫНЫН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЕ АРНАЛГАН СКРИНИНГ ЭРЕКЕТТЕР1Н1Н ТЭЖ1РИБЕЛ1К НЭТИЖЕЛЕР1
«Эйел элемЬ Медициналык орталыгы, Актебе
Осы макалада жатыр мойныныч катерл! ютне арналган 2011 жылы жэне 2012 жылдыч бiрiншi жартысында «Эйел элемЬ клиникасында 6 ай бойы етштген скрининг эрекеттер^ч тэжiрибелiк нэтижелерi керсеттген. Инвазивтi жатыр мойныныч катерлi idrimK 2 жагдайы, жатыр мойныныч ауыр дисплазияныч (CIN-III) 5 жагдайы, жатыр мойныныч жечт жэне орташа дисплазияныч (CIN-I, II) 21 жагдайы аныкталган. 202 ПЦР ВПЧ-зерттеу орындалган, карау нэтижелерi бойынша 181 наукас эйел алдын-алу екпесiнен еткен болатын. Аурудыч алдын алу вакцинасынан еткен эйелдердiч саны жеткiлiксiз деп саналады, ол жагдай вакцинаныч жогары багасымен байланысты.
Нег'зг'! свздер: жатыр мойнынын катерлi iсiгi, цитологиялык скрининг, жатыр мойнынын, дисплазиясы, алдын алу вакцинасы.
SUMMARY
G.M. DZHUNERBAYEVA
PRACTICAL EXPERIENCE ON SCREENING OF NECK OF UTERUS CANCER
Medical Center of «World of Woman», Aktobe
Results of performed screening of neck of uterus cancer detection in Medical Center «World of Woman» for the period 6 months of 2011 and first half of year 2012 are represented in the article.Two cases of invasive neck of uterus cancer, 5 cases of H-CIL (CIN-III), 21 case of CIN-Iand II were detected. 202 PCR-RTHPV were fulfilled, 181 patients are got vaccinate by the results of medical checking. But, nonetheless, quantity of vaccinated patients is not enough, because of high economic costs of the vaccination.
In Kazakhstan, according to oncological service, 9471 women with NUC diagnosis are revealed. Incidence of NUC is made 1261 fresh cases. In our country more than 600 women annually die of NUC. At the age of 15-40 years of NUC is one of the main reasons for death of women, among patients with malignant tumors taking the 2nd place after a cancer of a mammary gland. In Aktobe, according to the statistical reporting of an oncological clinic, in 2011 of all consisted on the account with NUC (S-53 on MKB-10) 503 women on the end of the year, of them 311 - 5 and more years. Only 2 women with this diagnosis were revealed in 2011, and both were revealed at professional survey, at the I-II stage of a disease, the diagnosis is confirmed morphologically.
Key words: neck of uterus cancer, cytological screening, dysplasia of the neck of uterus, preventive of vaccination.
68
/iБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
