CC BY
73
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
ршшиим
Вакцинопрофилактика
как одна из национальных задач
Несмотря на широкий спектр современных средств, предназначенных для борьбы с гриппом, это опасное заболевание и сегодня не сдает своих позиций. Более того, по данным НИИ гриппа, при сравнении сезонов 2013—2014 и 2014—2015 гг. прослеживается отчетливая тенденция к увеличению интенсивности и продолжительности эпидемии гриппа, повышению уровня заболеваемости, особенно у детей1. О роли и возможностях современной вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, прежде всего гриппа, в России мы беседуем с Сусанной Харит, руководителем отдела иммунопрофилактики НИИ детских инфекций, главным внештатным специалистом по вакцинопрофилактике детей Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, д.м.н., профессором, и Ириной Фельдблюм, заведующей кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФДПО ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, д.м.н., профессором.
— Уважаемая Сусанна Михайловна, с точки зрения ВОЗ вакцинации отводится основная роль в профилактике заболеваний человека. Как Вы считаете, насколько важно вакцинировать детей от гриппа? — Действительно, в настоящее время вакцинация считается наиболее эффективной профилактической мерой. Согласно рекомендациям ВОЗ, поддерживаемым всеми странами мира, включая Россию, прививка от гриппа наиболее важна для детей от 6 мес. до 3 лет, которые особенно тяжело переносят эту инфекцию, т. к. у них чаще возникают осложнения, требующие госпитализации. Кроме того, необходима прививка для детей и подростков от 6 мес. до 18 лет, получающих длительную терапию ацетилсалициловой кислотой, а также имеющих различные хронические заболевания, в т. ч. иммунодефицитные. Что касается предупреждения гриппа у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес., то оно осуществляется за счет иммунизации контактирующих с ними взрослых.
И конечно, необходимо ежегодно проходить вакцинацию людям, имеющим факторы риска тяжелого течения этого заболевания. Это связано с недлительной персистенцией антител (6-9 мес. после прививки), коротким инкубационным периодом заболевания (часы), а также высокой изменчивостью вируса гриппа, требующей ежегодной моди-
фикации вакцин. Кстати, в мире существует несколько опорных баз для ВОЗ, наблюдающих за изменениями вирусов гриппа и ежегодно формирующих прогноз относительно штаммов, которые будут вызывать заболевание (у нас такой базой является НИИ гриппа в Санкт-Петербурге). На основании этих сведений ВОЗ ежегодно рекомендует производителям состав вакцин, куда включены вирусы, актуальные в предстоящем эпидемиологическом сезоне.
— Существуют ли противопоказания к проведению вакцинации? — Да, определенные ограничения есть, причем как для живых вакцин, включа-
1 Карпова Л.С. и соавт. Эпидемия гриппа в России в сезон 2014-2015 гг. MIRJournal, 2015, 2(1): 19-27.
ющих ослабленные вирусы гриппа, так и неживых (цельновирионных инакти-вированных; более современных — расщепленных (сплит) вакцин, в которых вирус «разрезан» на кусочки; субъединичных, содержащих только часть антигенов вируса).
Противопоказаниями (временными) для живых вакцин служат: 4 острые заболевания или обострения хронических процессов (в этих случаях прививку проводят не ранее чем через 1 мес. после выздоровления или наступления ремиссии); 4 аллергические заболевания в стадии обострения;
4 прогрессирующие болезни нервной системы;
4 злокачественные новообразования и болезни крови;
4 первичные и вторичные иммуноде-фициты, лечение иммунодепрессанта-ми и цитостатическими средствами; 4 тяжелая аллергия (анафилаксия) на куриное яйцо.
Не рекомендуют вводить живые вакцины детям до 3 лет, пациентам с бронхиальной астмой, а также людям, в окружении которых есть пациенты с иммунодефицитом.
Неживые вакцины имеют сравнительно небольшое количество противопоказаний. Среди временных — острые заболевания или обострение хронических болезней. В этих случаях иммунизацию проводят через 2—4 нед. после выздоровления или наступления ремиссии. К постоянным противопоказаниям относится анафилаксия на куриное яйцо.
—Можно ли вакцинировать детей
с тяжелыми хроническими заболеваниями?
— Да, можно. Более того, эти дети должны быть привиты в первую очередь, поскольку заболевание гриппом у них протекает крайне тяжело. Как правило, прививки проводят уже через 1 мес. от начала ремиссии. Чтобы исключить
31
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
32 1;„1.|РЕМЕПУиМ
обострение хронического заболевания после вакцинации, их прививают на базисной терапии. До и после прививки могут быть проведены минимальные лабораторные исследования, позволяющие убедиться, что назначенная профилактика обострений была достаточной.
—В последние годы в нашей стране
появилась тенденция отказа от вакцинации детей. Каковы, по Вашему мнению, основные мотивы такого поведения родителей? — Здесь я вижу несколько причин. Основная, конечно же, связана с недостатком достоверной информации о вакцинах и инфекционных заболеваниях. Важно понимать, что вакцинопрофи-лактика направлена на уменьшение случаев тяжелых инфекций, не имеющих специфического лечения, и — в перспективе для ряда заболеваний — на их полную элиминацию. А это возможно только при массовой иммунизации. Так, если в 2009 г. в России было зафиксировано лишь 3 случая кори, то в 2014 г. за счет отказов от прививок — уже 4 690! И подобных примеров, увы, много. Необходимо донести до родителей, что если число незащищенных детей станет критическим, то возможен возврат и широкое распространение опасных инфекций, что гораздо опаснее реакции на вакцину. Второй фактор — страхи по поводу снижения иммунитета в связи с вакцинацией. Но большинство вакцин, в частности БЦЖ, способствуют более быстрому становлению клеточного иммунитета. Также известно, что ребенок может ответить одновременно на 1011 чужеродных антигенов, тогда как, например, вакцина АКДС содержит 3 002 антигена, бесклеточные коклюшные — всего 1—5 антигенов коклюша, вакцина против гепатита B — 1, против полиомиелита — 15. Даже если сразу ввести все вакцины Национального календаря прививок, то и в этом случае «перегрузки» не возникнет.
Исключение составляют дети с первичным иммунодефицитом, которым противопоказаны живые вакцины. Но серьезные врожденные иммунодефициты проявляются как раз тем, что ребенок сразу после рождения тяжело заболевает какой-то инфекцией. Таким детям
можно и нужно(!) делать прививки инактивированными вакцинами. Третья причина — боязнь осложнений. Но на практике вакцины редко вызывают нежелательные явления, чаще отмечаются случайные заболевания, совпадающие по времени с прививкой: ОРЗ, кишечные инфекции и т. п., которые зачастую воспринимаются именно как осложнения от прививки. Каждый подобный эпизод получает широкий резонанс, потому и создается ошибочное впечатление.
Между тем специфическая реакция на вакцину АКДС — пронзительный крик, обусловленный головной болью, — отмечается крайне редко (например, в Санкт-Петербурге может быть 1 случай за год). Аллергическая сыпь, аллергический отек встречаются 1 раз на 20—30 тыс. доз вакцины (1—3 случая в течение года в Санкт-Петербурге). Частота вакциноас-социированных заболеваний при тяжелом иммунодефиците (при применении живых вакцин) — 1 случай на 1 млн доз. Чаще всего после прививки возникают
— Уважаемая Ирина Викторовна, как Вы считаете, позволяет ли наш Национальный календарь профилактических прививок в своем нынешнем виде обеспечить достаточный уровень защиты от инфекционных заболеваний? Что бы Вы добавили в первую очередь?
— Назрела необходимость включения в Национальный календарь прививок против менингококковой инфекции, ветряной оспы, папиллома-вирусной инфекции, гепатита А и расширения контингента прививаемых против НШ-инфекции. Поскольку эти изменения приведут к увеличению количества инъекций детям до года, появится задача использования в рамках календаря прививок комбинированных вакцин. Целесообразно также, на мой взгляд, создание постоянно действующей экспертной группы по пересмот-
недомогание, повышение температуры, отек и покраснение в месте введения, которые кратковременны (1—3 дня) и легко купируются.
— Отличается ли наш российский
Национальный календарь прививок от календаря, утвержденного ВОЗ, а также других стран? — Против инфекций, от которых прививают в нашей стране, вакцинируют и в любых других странах мира. В частности, от гемофильной инфекции типа B детей прививают в 192 странах, от пневмококка — в 137. Кроме того, в календари 65 стран включена прививка от вируса папилломы человека. Во многих странах детей также вакцинируют от ротавирусной инфекции (91 страна), ветряной оспы, гепатита Л, менин-гококковой инфекции. Последние годы в Англии, Канаде, США активно внедряется вакцинация беременных не только против гриппа, но и коклюша (бесклеточной вакциной), что защищает ребенка в первые полгода жизни.
Ирина Фельдблюм, д.м.н., профессор
ру и обеспечению гибкости прививочного календаря.
—Возвращаясь к теме гриппа: как Вы можете прокомментировать эпидемический сезон 2015—2016 гг.?
При том что российский Национальный календарь профилактических прививок в последние годы претерпел существенные изменения, прежде всего значительно расширилось число инфекций, контролируемых вак-цинопрофилактикой (введены такие нозологические формы, как грипп, НШ-инфекция, пневмококковая инфекция), число включенных прививок по-прежнему значительно ниже, чем в странах Европы, США, Канады, отмечает Ирина Фельдблюм.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА КАК ОДНА ИЗ НАЦИОНАЛЬНЫХ ЗАДАЧ
ршшиим
АПРЕЛЬ 2 0 16
33
Каковы, на Ваш взгляд, его особенности?? Что он показал в целом? — Прошедший сезон характеризовался широким географическим распространением и длительной продолжительностью, однако интенсивность эпидемии в большинстве стран мира была низкой. В России она была умеренной, превышение пороговых уровней заболеваемости на большинстве территорий составило не более 2 раз. Среди циркулирующих штаммов превалировал вирус гриппа А — до 80,0%. При этом в структуре субтипированных вирусов гриппа А доминировал панде-мичный штамм А(НШ1) pdm2009 — более 80,0%, на штамм А(Ы3Ш) пришлось 18,0—19,0%. Вирусы, циркулирующие в этом сезоне, генетически соответствовали штаммам, рекомендованным для включения в состав вакцин. При этом следует отметить, что существенных мутаций вируса не обнаружено. В структуре заболевших преобладали взрослые. Наиболее уязвимыми оказались ослабленные люди с сопутствующими хроническими заболеваниями, с ожирением и беременные женщины. Однако наиболее интенсивные показатели заболеваемости регистрировались в возрастной группе детей до 2 лет. Особенностью данного сезона является и то, что в эпидемический процесс вовлекались, как правило, непривитые люди. У них инфекция протекала в тяжелой форме, нередко с летальным исходом, основной причиной которых стали «постоянные спутники» эпидемии — внеболь-ничные пневмонии. Всего в эпидемический сезон 2015—2016 гг. от осложнений после гриппа умерли более 500 человек, у большинства из них был выявлен вирус А(ЫШ1) рбт2009. Таким образом, совпадение циркулирующих штаммов вируса гриппа с вакцинными обусловило в этом сезоне высокую профилактическую эффективность вакцинопрофилактики и еще раз подтвердило значимость ее в предупреждении заболеваемости гриппом.
2 Селькова Е.П. и соавт. Изучение иммуногенно-сти, эффективности и переносимости отечественной вакцины «Ультрикс®» среди лиц повышенного риска инфицирования и заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы, 2016, 1: 59-66.
—Ирина Викторовна, в сегодняшний перечень ЖНВЛП входит вакцина от гриппа Ультрикс®, которая пока единственная из российских гриппозных вакцин полностью соответствует рекомендациям ВОЗ: содержание ге-магглютинина вируса гриппа каждого штамма (А/НШ1, А/Н3Ш, В) не менее 15 мкг, всего 45 мкг, и отсутствие в составе консервантов и дополнительных адъювантов. Как бы Вы оценили перспективы ее использования? — Ультрикс® относится к т. н. виросо-мальным вакцинам, технология изготовления которых предусматривает новый подход: разрушение вирионов вируса гриппа с последующей самосборкой ви-росом (псевдовирусных структур, в которые входят липиды в сочетании с поверхностными антигенами). При этом виросомы рассматриваются как адъю-ванты, усиливающие иммунный ответ.
Мы принимали участие в проведении клинических исследований по оценке безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности данной вакцины. Хочу отметить, что действительно вакцина характеризуется высокой иммуногенностью, индуцирует клеточный иммунитет, что увеличивает ее профилактическую эффективность в отношении не только гриппа, но и ОРВИ. Ее эпидемиологическая эффективность и безопасность доказана в мультицент-ровом проспективном рандомизированном клиническом исследовании при участии 10 тыс. добровольцев. Также доказано сохранение протективного уровня антител ко всем трем вакцинным штаммам вирусов гриппа не менее 201 дня после вакцинации2.
Беседовали Николай ЛИТВАК, » Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум» Гг
кроме того...
Контрафактные вакцины в Китае
В Китае разоблачена крупная преступная организация, занимавшаяся поставками контрафактных иммунобиологических препаратов в частные медицинские учреждения. Полиция задержала более 130 участников сети, действовавших на территории десятков регионов, объем реализованной ими продукции оценивается в 310 млн юаней (48 млн долл.). Это свидетельствует о наличии серьезных пробелов в организации надзора за коммерческим сегментом, в котором присутствует большое количество импортных вакцин. Серьезность проблемы усугубляется также тем фактом, что ряд препаратов для профилактики опасных детских заболеваний, таких как пневмония, менингит, ротавирусная инфекция, не включены в государственную программу и в настоящее время доступны только на коммерческом рынке. ВОЗ призвала власти Китая усилить контроль над коммерческим рынком вакцин. О необходимости соответствующих мер говорится в письме, направленном официальным представителем ВОЗ в Китае Бернхардом Швартландером (Bernhard Schwartlander) правительству страны. При этом подчеркивается, что качество и безопасность вакцин китайского производства, применяемых в рамках государственной программы иммунизации, не вызывает беспокойства у ВОЗ.
Новые данные об устойчивости к генетическим заболеваниям
Международная группа ученых из США, Канады, Китая и Швеции обнаружила, что некоторые носители генетических мутаций, ведущих к развитию тяжелых заболеваний, могут быть абсолютно здоровыми. Результаты исследования опубликованы в Nature Biotechnology. В рамках своей работы ученые проанализировали генетические данные более 589,3 тыс. здоровых взрослых добровольцев. Исследователей интересовали 874 полностью пе-нетрантных гена (появляющихся у носителей в 100% случаев), мутации в которых ведут к развитию таких заболеваний, как муковисцидоз, синдром Смита — Лемли — Опитца, наследственная дисавтономия и др. В результате были выявлены 13 человек, у которых имелись соответствующие генетическими отклонения, но при этом отсутствовали какие-либо клинические проявления обусловленных ими патологий. Полученные данные указывают на существование ранее неизвестного механизма, защищающего некоторых носителей мутаций от генетических заболеваний. Полногеномные исследования подобных индивидов могут привести к более глубокому пониманию причин генетически обусловленных нарушений развития и, возможно, к созданию новых методов их коррекции.
