CC BY
129
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Вакцинопрофилактика: достижения и проблемы
Т.В. Яковлева
ГОУ «ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва Комитет Государственной думы Федерального собрания Российской Федерации по охране здоровья
Вакцинация проводится уже более двух веков. По подсчетам специалистов ВОЗ, за последнее столетие продолжительность жизни человека увеличилась в среднем на 30 лет, из них на 25 лет - благодаря прививкам [13 - 17].
Если бы в масштабах всего мира широко использовались вакцины против детских инфекций и охват прививками составил в среднем 90%, то к 2015 году стало бы возможным ежегодно предотвращать смерть еще двух миллионов детей в возрасте до пяти лет [13].
Не вызывает сомнения экономическая эффективность вакцинации. Например, на ликвидацию натуральной оспы в мире, продолжавшуюся в течение 10 лет (1967 - 1977 гг.), потребовалось 100 млн долларов США, что в итоге привело к ежегодной экономии 1,3 млрд долларов, необходимых для лечения и профилактики этой инфекции [13].
Что бы ни говорили противники прививок, но факты - именно медицинские и статистические - неопровержимо свидетельствуют в пользу вакцинации: оспа в мире ликвидирована, полиомиелит в подавляющем большинстве стран - тоже, идет процесс элиминации кори. Все это стало возможным только благодаря прививкам.
Нынешние жители Земли - вакцинозависимое поколение. Исследования, проведенные группой ученых Гарвардского университета, показали, что поддержание здоровья школьников с помощью иммунизации закладывает основу для роста продолжительности активной жизни [13].
Характеризуя последнее десятилетие, ВОЗ отмечает, что оно было самым успешным по количеству созданных вакцин и высокому уровню охвата вакцинацией, но при этом почти 20% детей (24 млн) не получают полного курса прививок, необходимых на первом году жизни. В основном это дети Африки и Азии [13].
Наша страна относится к Европейскому региону ВОЗ, у нас по сравнению с довакцинальным периодом заболеваемость корью снизилась в 500 раз, эпидемическим паротитом - в 150, дифтерией - в 200, коклюшем - в 40, столбняком - в 50 раз. С 1997 года не отмечено ни одного случая полиомиелита, вызванного диким вирусом. Успешно реализуется Программа ликвидации кори к 2010 году [5, 8 - 10]. В 2008 году зарегистрировано 27 случаев кори, из них 17 - завозные. Показатель заболеваемости по сравнению с 2007 годом снизился в 6,7 раза и впервые составил 0,018 на 100 тыс. населения, или 0,18 на 1 млн, что соответствует кри-
терию ВОЗ по элиминации кори - менее 1 на 1 млн населения [5].
Сейчас, на фоне повышения общей заболеваемости детей до 14 лет и подростков до 17 лет, в стране наблюдается сокращение инфекционной и паразитарной заболеваемости. Причем наибольшее снижение, естественно, идет за счет инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. В 2008 году произошло уменьшение уровня заболеваемости дифтерией на 45%, коклюшем - более чем в два раза, краснухой - в три раза, эпидемическим паротитом - на 17% и гепатитом В - на 23%. Это очень важные и серьезные достижения. Более того, в 2008 году зарегистрировано всего 63 случая гепатита В у детей до 14 лет, а в 51 субъекте РФ случаев острой инфекции вообще не зарегистрировано. И как результат - в 1,5 раза снизилась заболеваемость хроническим гепатитом [6].
В условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа, вызванной новым вирусом А(Н^1)/04/09/ Калифорния, в стране проводится иммунизация вакциной из нового штамма вируса, в первую очередь лиц, входящих в группы риска. Наряду с этим осуществляется вакцинация препаратом Гриппол плюс. По данным Роспотребнадзора, завершена вакцинация организованных детей младшего возраста в 70 субъектах РФ и еще 11 субъектов Федерации близки к ее завершению (привито более 90% детей). Закончена иммунизация вакциной Гриппол детей 5 - 11-х классов и взрослых групп риска в 40 субъектах РФ, еще в 25 субъектах привито более 90% [6].
Международный (Глобальный) альянс по вакцинам и иммунизации (GAVI) поставил своей целью обеспечить детям защиту от 14 болезней - дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита, туберкулеза, гепатита В, гемофильной инфекции типа Ь, краснухи, менингококкового менингита, пневмококковой и ротавирусной инфекций и в отдельных регионах - от японского энцефалита и желтой лихорадки. ВОЗ рекомендует 15 прививок и четыре - по эпидемиологическим показаниям [14, 17].
В России в Национальный календарь прививок входит вакцинация от 10 болезней: полиомиелита, коклюша, столбняка, гепатита В, туберкулеза, дифтерии, кори, краснухи, паротита и гриппа. Это инфекции, при которых наиболее часто возможно развитие серьезных осложнений; они могут приводить к инвалидности ребенка и развитию тяжелых заболеваний. Мы все знаем, как страшны цирроз
печени и гепатоцеллюлярная карцинома - возможные последствия перенесенного гепатита В.
В большинстве европейских стран и в США календарь прививок включает в среднем 15 заболеваний. Поэтому отечественные педиатры и инфекционисты считают, что Календарь прививок необходимо расширить. Директор ГНЦ здоровья детей, Главный педиатр Минздравсоцразвития России А.А. Баранов полагает, что в него прежде всего следует ввести вакцинацию от пневмококковой инфекции, причем не только детей, но и всех лиц старше 60 лет, как это делается в экономически развитых странах, потому что в структуре смертности этих возрастных групп пневмония выходит на одно из первых мест. От пневмококковой инфекции ежегодно в мире, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, умирает более 1 млн детей младше пяти лет. В развитых странах наибольшая заболеваемость приходится на детей младше двух лет и пожилых людей. Часто исходом заражения пневмококковой инфекцией становится тяжелая инвалидность: глухота, повреждение ЦНС. По мнению экспертов ВОЗ, эти последствия могут быть предотвращены с помощью вакцинации детей до пяти лет. Помимо детей раннего возраста и пожилых повышенной восприимчивостью к инвазивной пневмококковой инфекции обладают недоношенные дети, больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированные; пациенты на иммуносупрессивной терапии, после трансплантации органов и тканей, с аспленией, с дефицитом компонентов комплемента; больные с нефротическим синдромом, сахарным диабетом, пороками сердца и сердечной недостаточностью; среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, муковисцидозом. У таких пациентов заболеваемость достигает 1230 - 1500 на 100 тыс., а смертность возрастает до 50%. В России каждый год (если экстраполировать имеющиеся сведения по частоте встречаемости пневмококковой инфекции в других странах) более 300 детей переносят пневмококковый менингит, при этом летальность достигает 15%, а каждый пятый остается инвалидом детства; более 3 тыс. детей страдают от пневмококковой бактериемии, около 39 тыс. детей переносят пневмонию и 713,5 тыс. детей заболевают отитами [2, 3, 7]. На необходимость как можно скорее решать вопрос о проведении прививок от пневмококковой инфекции указывает А.А. Баранов. С ним согласен Л.М. Рошаль, который считает, что Россия не должна отставать от 11-ти европейских стран, в чьи национальные календари прививок внесена вакцинация от пневмококковой инфекции.
Правда, необходимо отметить, что у нас уже зарегистрированы зарубежные вакцины против пневмококковой (пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина), папилломавирусной [4] и инфекции, обусловленной вирусом герпеса человека типа 3 (ветряная оспа) [11]. Кстати, по данным И.Л. Шаханиной, экономический ущерб от одного
случая ветряной оспы в Российской Федерации в 2006 году составил 4400 рублей. Учитывая уровень заболеваемости, экономический ущерб от этой инфекции в стране за год превысил 3 млрд рублей.
Россия принимает активное участие в ежегодно проводимой Европейской неделе иммунизации. Соответствующие мероприятия были организованы во всех субъектах Российской Федерации. К этой кампании присоединяется все больше стран. В 2007 году их было 25, в 2008 - уже 32. Лозунг Европейской недели иммунизации - «Предупредить - Защитить - Привить».
В настоящее время вакцины, указанные в Национальном календаре профилактических прививок, закупают в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье». Благодаря проекту с 2007 года впервые стали закупать инактивированную полио-миелитную вакцину. Первоначально этой вакциной прививали только детей из домов ребенка и страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями раннего возраста. Сейчас Минздравсоцразвития старается обеспечить этой вакциной всех детей первого года жизни.
Несмотря на очевидные успехи вакцинации, опасения в отношении вакцин продолжают периодически препятствовать проведению этого высокоэффективного мероприятия общественного здравоохранения. В некоторых промышленно развитых странах население обеспокоено не столько болезнями, которые можно предотвратить с помощью вакцинации, сколько опасностями, связанными с самими вакцинами. Интернет стал одним из основных каналов распространения негативной псевдонаучной информации о вакцинации. К тому же он, к сожалению, стал в большой степени форумом для представителей альтернативной медицины и платформой для продвижения «своих» продуктов и в меньшей степени - трибуной для специалистов в области вакцинологии.
Так, если жители развивающихся стран, чьи дети пострадали от кори, приветствуют противоко-ревую вакцинацию, во многих развитых странах уровень использования комбинированной вакцины против кори [10], эпидемического паротита и краснухи снизился «благодаря» одному исследованию, связавшему эту вакцину с аутизмом [1]. На восстановление прежнего уровня заболеваемости корью (в вакцинальный период) потребуется почти 10 лет, при том что само исследование уже давно дискредитировано и имеется огромное количество научных данных, опровергающих такую зависимость.
Подобное опасение в отношении связи между вакциной, содержащей ртутное соединение - тио-мерсал, и аутизмом привело к изъятию этого соединения из состава большинства вакцин США и Европы, несмотря на отсутствие научных данных в поддержку такой меры. Действительно, пять крупномасштабных исследований не смогли установить связь между тиомерсалом и аутизмом, а, по дан-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
ным некоторых исследований, после прекращения использования тиомерсала в вакцинах заболеваемость аутизмом даже возросла [1, 14].
Комитет по биоэтике Американской академии педиатрии рекомендует врачам активнее работать с родителями, отказывающимися прививать детей, выслушивать их опасения по поводу вакцинации и вооружать их достоверной научной информацией. В США долгое время был очень низкий процент отказа от прививок, без прививок не принимали в школу. В настоящее время ситуация изменилась: с 1991 по 2004 год отказ от вакцинации (не по медицинским показаниям) вырос с 0,98 до 1,48% (в некоторых штатах - до 2,54%), в 2006 - 2007 годах - с 1,2 до 26,9% [12].
Опасения, связанные с вакцинацией, могут иметь продолжительные негативные последствия. В середине 1970-х годов в связи с обеспокоенностью в отношении возможных неблагоприятных неврологических последствий в Японии была прекращена вакцинация против коклюша. На тот момент коклюш в стране находился под контролем - после введения иммунизации в 1947 году. Прекращение вакцинации привело к тому, что ежегодно эта болезнь стала приводить к 300 тыс. случаев смерти, преимущественно среди невакцинированных или частично вакцинированных детей грудного возраста, которые продолжали страдать от рвоты, дегидратации и недостаточности питания. В 1976 году последовал рост заболеваемости коклюшем, в 1979 году возникла эпидемия - 13 000 случаев заболевания и 41 случай смерти. После возобновления в 1981 году вакцинации против коклюша заболеваемость снизилась до очень низких уровней.
Показатели вакцинации против гепатита В во Франции до сих пор остаются низкими по сравнению с другими странами Европы, что в значительной мере является результатом предубеждения против вакцины у неправильно информированного населения. Группа ВОЗ по безопасности вакцин заявляет: «Все имеющиеся у нас данные свидетельствуют о том, что вакцина против гепатита В так же благотворна, как и любая другая вакцина, но появились слухи о ее связи с аутизмом, рассеянным склерозом и лейкемией. Все основательные эпидемиологические исследования не смогли ни в малейшей степени подтвердить такую связь» [17].
Одиннадцатимесячный перерыв в проведении кампании иммунизации в северных штатах Нигерии привел к тому, что в августе 2003 года в стране снова появился полиомиелит, который затем
распространился на 13 других африканских стран, а из Судана проник в Саудовскую Аравию, Йемен и Индонезию.
Несмотря на опасения, связанные с вакцинацией, у отдельных групп населения, по данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время прививками против дифтерии, столбняка, туберкулеза, полиомиелита, коклюша, кори охвачено более 80% детского населения мира -более 130 млн детей. Благодаря этому каждый год предотвращается свыше 3 млн смертей и минимум 750 тыс. детей избегают слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности.
Вакцинация от 12 болезней (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, эпидемический паротит, краснуха, гемофильная инфекция типа Ь, гепатиты А и В, ветряная оспа, пневмококковая инфекция) позволила сократить смертность от этих болезней на 99% - такие данные озвучило правительство США. Американские эксперты, сравнивая уровень заболеваемости и смертности от 12-ти перечисленных выше болезней, пришли к выводу: «Количество зарегистрированных случаев болезней, которые можно предотвратить вакцинацией, сегодня находится на самом низком уровне из когда-либо зафиксированного. Наблюдается также резкое снижение числа госпитализированных и умерших в результате этих болезней».
К проблеме опасений, связанных с вакцинами, необходимо подходить, используя научные данные о безопасности вакцин, и привлекать специалистов, общественность и правительства всех стран. Международный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин принимает ответные меры на дезинформацию, подрывающую усилия в области вакцинации, - проведение постоянного мониторинга и проверки безопасности вакцин, а также предоставление точной информации о каких-либо неблагоприятных последствиях вакцинации. В обязанности 14 членов Комитета, принимаемых на работу на трехлетний период с целью приложения специальных знаний в целом ряде взаимосвязанных областей, включая эпидемиологию, фармакологию, инфекционные болезни, также входят научные рекомендации по вакцинации. Комитет вместе с другими членами сообщества специалистов здравоохранения сыграл основную роль в том, чтобы склонить чашу весов в пользу надежной информации.
Веб-сайты сети ВОЗ, содержащие всесторонние данные о безопасности вакцин, признаны заслуживающими доверия [14 - 17]. ^
Литература
1. Голубев Д.Б. Вызывает ли вакцинация аутизм? // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 3 (46). С. 63 - 64.
2. Белошицкий Г.В., Королева И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. № 1 (44). С. 5 - 8.
3. Костинов М.П., Лукачев И.В., Тарасова А.А. и др. Профилактическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у де-
тей с хроническими заболеваниями // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 2 (45). С. 57 - 62.
4. Михеева И.В. Папилломавирусная инфекция. Вакцинопрофилактика он-когинекологической патологии, вызываемой вирусом папилломы человека // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 1 (44). С. 36 - 40.
5. О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году» в 2008 году. Роспотребнадзор. Письмо № 01/131239-23 от 9.09.2009 г.
6. О ходе иммунизации и исполнении Национального календаря профилактических прививок, а также об исполнении при-
оритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2009 году». Протокол совещания Роспотребнадзора № 18 от 19.11.2009 г.
7. Платонов А.Е., Харит С.М., Платонова О.В. Вакцинопрофилактика ме-нингококковой инфекции в мире и в России // Эпидемиология и вак-цинопрофилактика. 2009. № 5 (48). С. 32 - 47.
8. Селезнева Т.С., Заргарьянц А.И. Состояние заболеваемости корью на территории Российской Федерации в современных условиях // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 2 (45). С. 8 - 16.
9. Цвиркун О.В., Дедков В.В. Математическое обоснование возможности элиминации кори в России // Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. 2009. № 1 (44). С. 30 - 36.
10. Цвиркун О.В., Тихонова Н.Т. Аналитический обзор ситуации с коревой инфекцией в России и Европейском регионе ВОЗ в 2000 - 2008 го-
дах // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 3 (46). С. 12 - 17.
11. Nguyen H.Q., Jumaan A.O., Seward J.F. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States // N. Engl. J. Med. 2005; 352 (5): 450 - 8.
12. Omer S.B., Salmon D.A., Orenstein W.A. et al. Vaccine refusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-preventable diseases // NEJM. 2009. V. 360. № 19. Р. 1981 - 1988.
13. WHO, UNICEF, World Bank. State of the World’s Vaccines and Immunization, 3rd ed Geneva, World Health Organization, 2009.
14. WHO: http://www.who.int/immunization/newsroom/en/
15. WHO: http://www.euro.who.int/vaccine/eiw/
16. WHO: http://www.euro.who.int/vaccine/safe/
17. www.gavialliance.org.
Серологический ответ на вакцинацию против клещевого энцефалита в пожилом возрасте (результаты эмпирического исследования)
Е. Жилкова (eva.jilkova@zuusti.cz), П. Вейвалкова,
И. Стиборова, Е. Скорковский, В. Крал
Региональный институт общественного здоровья, Усти-над-Лабой, Чешская Республика
Резюме
Данные иммунного ответа на вакцинацию против КЭ у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше очень скудны. В представленном аналитическом обзоре показано, что у 18% вакцинированных пациентов, получивших две из трех прививок, необходимых для первичной иммунизации, концентрация антител была ниже защитного уровня. Это говорит о важности исследования после второй вакцинации гуморального иммунного ответа и в случае его низкого уровня - необходимости введения дополнительной дозы.
Ключевые слова: иммунный ответ, вакцинация против КЭ, пожилой возраст
Serological Response to TBE Vaccination in the Elderly
E. Jflkova (eva.jilkova@zuusti.cz), P. Vejvalkova,
I. Stiborovd, J. Skorkovsky, V. Krnl
Regional Institute of Public Health, Ustf nad Labem,
Czech Republic Abstraet
Data on the immune response to TBE vaccination in elderly persons aged 60 years or above are scarce. In this analysis, 18% of vaccinated persons who had received 2 of the 3 vaccinations required for primary immunization had antibody concentrations below levels considered protective, confirming the importance of testing the antibody response after the second vaccination and administering an additional dose in the event of insufficient response.
Key words: the immune response, the TBE vaccination, elderly persons
Введение
С возрастом у людей происходит количественное и качественное снижение врожденного и приобретенного иммунитета и как следствие - значительное падение гуморального и клеточного иммунного ответа. Поэтому в инструкциях к вакцинам против клещевого энцефалита, разрешенным к применению у взрослых (FSME-IMMUN® и Encepur®), рекомендуется определение иммунного ответа на введение двух из трех доз, необходимых для первичной иммунизации, у лиц старше 60 лет. В случае недостаточной реакции необходимо введение дополнительной дозы.
цель представленного ниже исследования - анализ данных, накопленных в процессе установившейся в Чехии практики вакцинации против КЭ, для определения доли пожилых лиц
с недостаточным уровнем протективного иммунитета.
Методы
Собиралась информация о гуморальном иммунном ответе после введения двух доз вакцины против КЭ у ранее не вакцинированных лиц в возрасте 60 - 86 лет (245 человек), обратившихся для прививки в Региональный институт общественного здоровья (РИОЗ) в 2007 году. Вакцина с годичным сроком годности предоставлялась РИОЗ. Так как это было неинвазивное исследование и осуществлялось оно в рамках рутинной клинической практики, одобрения этического комитета не требовалось.
Все вакцинируемые получали две первые дозы либо FSME-IMMUN®, либо Encepur®. Образцы крови брались через 4 - 8 недель после второго введе-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
