CC BY
42
Орипнальш досл^ження AW гуцу г_Ь' г пи г
Original Researches Инфектология
УДК 615.37:616.379-008.64-053.2
ТАРАСОВА А.А.1, ЛУКУШКИНА Е.Ф.2, КОЛБАСИНА Е.В.1, КВАСОВА М.А.2, КУЗНЕЦОВА Н.А.3 1ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»
2 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России
3 ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
Резюме. Исследован охват прививками против гриппа детей с сахарным диабетом (СД) 1-го типа в различные эпидемиологические сезоны. Данные были получены из прививочных карт 325 пациентов в возрасте 7-18 лет за период с 2007 по 2012 год. Дети с СД 1-го типа (125 человек — основная группа) имели более низкий процент охвата прививками против гриппа по сравнению с группой контроля (миопия, ожирение, низкорослость) во все сезоны. Однако наибольшая разница отмечалась в 2007 году (соответственно 10,3 и 22,8 %; р = 0,028) и в 2009 году. Охват прививками против гриппа трехвалентной вакциной у детей с СД был самым высоким в пандемический 2009 год (21,8 %), в то время как против гриппа А/Н^1 было привито всего 3,0 %. В постпандемический период (2011 год) в обеих сравниваемых группах охват прививками был наименьшим (7,5 и 11,3 % соответственно; р > 0,05 %). Следует отметить, что охват вакцинацией с применением трехвалентной вакцины в 2009 году был значительно выше в группе пациентов с осложнениями СД по сравнению с диабетическими пациентами без осложнений (31,7 % против 7,3 %; р = 0,008). Педиатры и эндокринологи должны объединять усилия, чтобы увеличить охват прививками против гриппа.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, вакцинация, грипп.
Введение
Прошедшая пандемия гриппа в очередной раз поставила перед здравоохранением всех стран задачу необходимости более быстрого реагирования и профилактики инфекции с помощью проведения массовой вакцинации населения [1, 2]. Весь мировой опыт доказывает, что подавляющее большинство людей восприимчиво к эпидемическим вирусам гриппа и что наиболее эффективным и безопасным способом предотвращения и снижения тяжести заболевания гриппа является вакцинопрофилактика. Вопросам вакцино-профилактики гриппа у детей придается особое значение, принимая во внимание медицинское, экономическое и социальное значение этой инфекции [3—6].
Пандемию считали неизбежной начиная с 2005 года, когда Всемирная организация здравоохранения объявила предпандемический период [7]. Начали разрабатываться новые технологии производства вакцин, с помощью которых можно было бы приготовить вакцины быстро и в большом объеме, а также новые технологии вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями [8]. В условиях нехватки вакцин каждая страна должна была сформировать список приоритетных групп для вакцинации [9].
В России развитие пандемии имело 3 периода: 1) с мая по август 2009 г., когда регистрировались «завозные случаи» пандемического гриппа А(НШ1); 2) с сентя-
бря 2009 г, когда началось активное распространение вируса на территории страны; 3) эпидемия 2011 года, которая преимущественно отмечалась в тех регионах страны, в которых в 2009—2010 гг. заболеваемость гриппом была низкой [10, 11]. В когорте заболевших гриппом A(H1N1) детей преобладали дети из организованных коллективов старшей возрастной группы мужского пола, проживающие в городах [12—14].
Уникальная эпидситуация определила необходимость применения как трехвалентных вакцин против гриппа, так и моновалентной вакцины против гриппа А/Калифорния/07/2009 (H1N1) за короткий период времени. Большое значение имело создание в обществе правильного представления о тяжести гриппозной инфекции, вызванной новым вирусом, о необходимости вакцинопрофилактики пациентов с хроническими заболеваниями.
Хорошо известно, что особую опасность грипп представляет для детей с хроническими заболевания-
Адрес для переписки с авторами:
Тарасова А.А. E-mail: taras.al@mail.ru
© Тарасова А.А., Лукушкина Е.Ф., Колбасина Е.В.,
Квасова М.А., Кузнецова Н.А., 2015 © «Актуальная инфектология», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Орипнальш дослiдження / Ог1д1па! Reseаrches
ми, среди которых большое место отводится пациентам с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и 2-го типа в связи с ростом заболеваемости этой патологией, тяжестью течения и инвалидизирующими последствиями. Исследования последних лет подтверждают повышенную заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей у детей с СД1 [15]. Присоединение любых острых инфекций утяжеляет течение СД1 и способствует раннему развитию осложнений.
В период пандемии пациенты с СД1 в 3 раза чаще госпитализировались по поводу гриппа в сравнении с пациентами без СД1, в 4 раза чаще требовалось проведение реанимационных мероприятий, в 4 раза чаще отмечались летальные исходы от гриппа [16]. Общее число консультаций детей с СД1 и число госпитализаций возросло на 13 и 56 % соответственно в сравнении с сезоном 2004—2005 гг. Из числа госпитализированных детей с СД1 в сезон 2009—2010 гг. вирус гриппа был идентифицирован у 21 % детей. Проведение интенсивной терапии требовалось у 13 % детей с СД1. Число новых случаев диабета у детей возросло в 2 раза в сравнении с предыдущими сезонами [17].
Экономическая эффективность вакцинопрофилак-тики гриппа во всех группах населения неоспорима [3]. Но наиболее выгодной считается массовая вакцинация против гриппа детей и подростков [3]. Большим достижением Национального календаря прививок России является введение вакцинации против гриппа детей всех возрастов с 6-месячного возраста. Тем не менее пациенты с хроническими заболеваниями, особенно с аутоиммунными заболеваниями, как правило, не прививаются против гриппа. Охват прививками против гриппа у детей с СД 1-го типа в России неизвестен.
Целью исследования явилось изучение охвата прививками против гриппа у детей с СД1 школьного возраста в различные эпидсезоны.
Материалы и методы
Изучен прививочный анамнез у 325 пациентов, получивших стационарное лечение в ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» в 2012 г. Прививочный анамнез уточнялся по данным компьютерной программы «Вакцинопрофилактика» и по данным ф. 112у, 026у. Вакцинация проводилась преимущественно препаратами отечественного производства: гриппол и гриппол плюс, реже — вакциной инфлювак. Все дети посещали общеобразовательные школьные учреждения. Время исследования с 2007 по 2012 г. (6 лет) было разделено на 3 периода в соответствии с выделенными ранее в России: предпандемиче-ский (2007—2008 гг.), пандемический (2009 год) и постпандемический (с осени 2010 по декабрь 2012 г.).
Первую группу составили 125 детей с СД1, из них девочек — 66 (52,8 %), мальчиков — 59 (47,2%). Средний возраст пациентов составил на 2012 год 13,90 ± 0,24 года (от 8 до 18 лет). В сельской местности проживали 50 (40,0 %) детей, в городах области — 35 (28,0 %) человек, в Нижнем Новгороде — 40 (32,0 %) детей. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 15 лет
и составила в среднем 5,60 ± 0,27 года. У 68 (54,4 %) пациентов были выявлены различные осложнения: по-линейропатия, нефропатия в стадии микроальбуминурии, некробиозы, ретинопатии, стеатогепатоз. Из них
I осложнение имели 37 (29,6 %) детей, 2 — 19 (15,2 %) человек, 3 — 8 (6,4 %) обследованных, 4 — 3 (2,4 %) ребенка. Из сопутствующих заболеваний отмечены в анамнезе: низкорослость, ожирение, синдром слабости синусового узла, хронический гастродуоденит, малые аномалии развития сердца.
Во вторую группу (группа сравнения) вошли 200 детей с другими заболеваниями (миопия, дисметабли-ческая нефропатия, ожирение, низкорослость, вегето-сосудистая дистония, малые аномалии развития сердца). Средний возраст детей составил 13,90 ± 0,17 года и варьировал от 7 до 18 лет, из них мальчиков — 104 (52,0 %), девочек — 96 (48,0 %). В Н.Новгороде проживали 36 (18,0 %) пациентов, в городах области — 51 (25,5 %), в сельской местности — 113 (56,5 %).
Критериями исключения в обеих группах являлось наличие других сопутствующих иммунопатологических заболеваний, таких как ревматические заболевания, онкологическая патология, заболевания крови, а также не учитывались прививки, проведенные в дошкольном возрасте. Ни у одного пациента в анамнезе не было аллергических реакций на белок куриного яйца. Таким образом, в периоде ремиссии все дети теоретически имели возможность привиться против гриппа.
Результаты и их обсуждение
Несмотря на то, что вакцинация против гриппа в качестве обязательной вошла в Национальный календарь прививок с 2006 года для учащихся с 1-го по 4-й класс, а с 2007 года — с 1-го по 9-й класс, дети школьного возраста и раньше традиционно прививались в рамках календаря по эпидпоказаниям. Однако в 2007 году, который ознаменовал начало предпандемиче-ского периода, охват противогриппозными прививками детей с СД1 составил всего 10,3 % и был значимо ниже показателей группы сравнения (22,8 %; р = 0,028) (табл. 1). Возраст вакцинированных варьировал от 7 до
II лет.
С 2008 года в соответствии с Национальным календарем прививками против гриппа должны были быть охвачены все дети школьного возраста с 1-го по 11-й класс. Но в 2008 году процент привитых детей с СД1 и в группе сравнения повысился незначительно и составил соответственно 18,2 и 26,2 % (р = 0,19).
В пандемический сезон доля привитых школьников с СД1 против сезонного гриппа достигла 21,8 % детей, что в 2,7 раза превышало показатели 2007 года (р = 0,06), и практически не отличалась от группы сравнения (25,6 %). В обеих группах процент вакцинированных против высокопатогенного гриппа по данным прививочной документации был крайне низким и составил у детей с СД1 всего 3 % и 5,2 % — у детей группы сравнения. Из 3 детей с СД, привитых моновалентной вакциной, двое были привиты в этом сезоне
Орипнальш дослiдження / Original Researches
Таблица 1. Охват прививками против гриппа детей в различные эпидемиологические сезоны
Год Дети с СД 1-го типа Группа сравнения
Привиты Не привиты Привиты Не привиты
N Абс. % Абс. % N Абс. % Абс. %
2007 78 8 10,3* 70 89,7 189 43 22,8 146 77,2
2008 88 16 18,2 72 81,8 191 50 26,2 141 73,8
2009 101 22 21,8 79 78,2 191 49 25,6 142 74,4
2009 (H1N1) 101 3 3,0** 98 97,0 191 10 5,2 181 94,8
2010 104 18 17,3 86 82,7 180 36 20,0 144 80,0
2011 67 5 7,5 62 92,5 124 14 11,3 110 88,7
2012 62 8 12,9 54 87,1 88 13 14,8 75 85,2
Примечания: * — р < 0,05, ** — р < 0,001 — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами.
дважды, а один получил прививку только против гриппа НШ1. Из группы детей сравнения 7 человек были привиты трехвалентной и моновалентной вакцинами и трое детей — только против гриппа НШ1.
В первый сезон постпандемического периода (2010 год) дети с СД1 продолжали прививаться на уровне 2008 года — в 17,3 % случаев. В 2011 году охват противогриппозными вакцинами снизился до 7,5 %, что было значительно меньше, чем в пандемический год (р = 0,024). А в 2012 году привитость против гриппа детей с СД1 выросла незначительно и составила 12,9 %, что было на уровне показателей 2007 года.
Была сделана попытка выяснения факторов, которые могли бы повлиять на охват прививками в пандемическом 2009 году. Оказалось, что гендерные различия не оказывали влияния на решение вопроса о прививках в обеих изучаемых группах. Как пациенты с СД1, так и дети в группе сравнения, проживающие в сельской местности, значимо чаще получили прививки против гриппа, чем проживающие в городах области и в областном центре. Так, сельские дети с СД1 вакцинированы в 36,1 %, городские — в 10,3 % (р = 0,035), жители областного центра — в 16,7 % (р < 0,05). В группе сравнения различия были еще более выраженными: сельские дети прививались в 35,5 %, городские — в 11,5 % (р = 0,003), жители областного центра — в 23,5 % (р < 0,05). В другие эпидемические сезоны у детей с СД1 таких различий не было выявлено.
Как ни парадоксально, но наличие осложнений СД1, по-видимому, явилось ведущим фактором мотивации, значительно повышающим охват прививками против гриппа. Так, в 2009 году среди 60 пациентов, имевших от 1 до 4 различных осложнений СД1, 19 (31,7 %) были привиты против гриппа, в то время как в группе детей, у которых не было выявлено осложнений СД1 (41 человек), привились только 3 ребенка (7,3 %; р = 0,008). Оказалось, что уже в 2008 году наметилась такая тенденция: 14 детей из 54 с осложнениями СД1 были привиты против гриппа (25,9 %), в то время как только 2 ребенка из 34 пациентов без осложнений диабета получили прививки (5,9 %; р = 0,002). В 2007
году статистически значимых различий выявить не удалось (р = 0,1). В 2010 году в числе привитых превалировали пациенты с СД1, имеющие осложнения диабета (88,9 %), тогда как среди непривитых — 53,5 % (р = 0,012). В 2011 и 2012 годах сохранялась та же тенденция (р = 0,06 и р = 0,054).
С 2009 года сахарный диабет манифестировал у 31 (24,8 %) ребенка, средний возраст пациентов составил 12,9 ± 0,5 года. По данным прививочной документации, хотя бы однократно прививки против гриппа получили всего 7 (22,6 %) детей с СД1, 6 (85,7 %) человек из которых имели осложнения диабета, в то время как в группе непривитых только у 6 пациентов были диагностированы осложнения СД1 (р = 0,007).
Изучение прививочного анамнеза у 28 пациентов с СД1, заболевших до 2007 года и имевших прививочные карты до 2013 года, показало, что 20 (71,4 %) человек ни разу не были привиты против гриппа. Количество осложнений СД1 у них не превышало двух (полинейропатия в сочетании с нефропатией или сте-атогепатозом). В то же время из 8 детей, привитых в течение изучаемых 6 лет от 1 до 5 раз против гриппа, все имели по 2 диабетических осложнения в тех же сочетаниях (р = 0,029).
Выводы
1. Дети с СД1 имеют низкий охват прививками против гриппа в различные эпидемиологические сезоны, несмотря на внесенные изменения в Национальный календарь прививок.
2. Требуется усиление контроля над охватом прививками против гриппа детей с сахарным диабетом 1-го типа, которые в силу низкого охвата прививками остаются группой высокого риска по заболеваемости гриппом, для чего следует координировать усилия как школьных врачей, так и участковых педиатров для улучшения защиты против гриппа этой наиболее уязвимой группы больных.
3. Особое внимание следует уделить, на наш взгляд, формированию ведущей роли врача-эндокринолога в повышении охвата прививками против гриппа пациентов с СД1.
йрипнальш дocлiджeння / Original Researches
Список литературы
1. New influenza A(H1N1) virus infections: global surveillance summary, May 2009// Weekly Epidemiological Record (WER). — 2009. — N 20(84). — P. 173-9.
2. CDC update: Influenza Activity — United States, August 30, 2009 — March 27, 2010, and Compozition of the 2010-11 Influenza vaccine //MMWR. — 2010. April 16. — N 59(14). — P. 423-30.
3. Белоусов Д.Ю. Экономический анализ вакцинопрофи-лактики гриппа у детей и подростков // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, N 2. — С. 25-37.
4. Бурцева Е.И., Заплатников Л.В., Гирина A.A. и др. Вак-цинопрофилактика гриппа у детей в постпандемический период // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, N 6. — С. 97-100.
5. Малахов A.Б., Харит С.М. Основные направления совершенствования вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей и подростков //Доктор Ру. — 2010. — N 5(56). — С. 32-38.
6. Таточенко В.К. Безопасность вакцинации: современные данные // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, N 3. — С. 73-79.
7. Глобальный план ВОЗ по подготовке борьбы с гриппом (WH0/CDS/CSR/GIP/2005.5). — 49 с.
8. Кузнецов O.K. Применение гриппозных вакцин в периоды угрозы и развития пандемии // Эпидемиология и вакцинопро-филактика. — 2007. — N 1. — С. 31-37; N 2. — С. 39-43.
9. Гольдштейн A.В., Семенов Б.Ф. Проблема «птичьего гриппа» // Ремедиум. — 2005. — С. 40-43.
10. Динамика развития пандемии гриппа в Российской Федерации. Постановление Президиума PAMН N 45б от 17 марта 2010 г. — М.: PAMН, 2010. — 5.
Тарасова АА.1, Лукушкна О.Ф.2, Колбасина О.В.1, Квасова М.О.2, Кузнецова Н.М.3 1ДБУОЗ НО «Нижегородська обласна дитяча 1^мчна лкарня»
2 ДБОУ ВПО НижДМА МОЗ РосП
3 ДБУОЗ НО «Борська ЦРЛ»
вакцинашя проти грипу ПАшент
iЗ ЦУКРОВИМ ДiАБЕТОМ 1-го ТИПУ
Резюме. Дослщжено охоплення щепленням проти грипу дией iз цукровим дiабетом (ЦД) 1-го типу в рiзнi ешдемю-лопчш сезони. Даш були отримаш з прищепних карт 325 пащенив вжом 7—18 роив за перюд з 2007 по 2012 рж. Дни з ЦД 1-го типу (125 омб — основна група) мали бшьш низь-кий вщсоток охоплення щепленням проти грипу порiвняно з групою контролю (мюшя, ожиршня, низькорослють) у вс сезони. Однак найбшьша рiзниця вщзначалася в 2007 рощ (вщповщно 10,3 i 22,8 %; р = 0,028) i в 2009 рощ. Охоплення щепленням проти грипу тривалентною вакциною у дией з ЦД було найвищим у пандемiчний 2009 (21,8 %), у той час як проти грипу А/НШ1 було щеплено всього 3,0 %. У постпан-демiчний перюд (2011 рж) в обох порiвнюваних групах охоплення щепленням було найменшим (7,5 i 11,3 % вщповщ-но; р > 0,05 %). Слщ зазначити, що охоплення вакцинащею iз застосуванням тривалентно! вакцини в 2009 рощ було значно вищим у груш пащенив з ускладненнями ЦД порiв-няно з дiабетичними пащентами без ускладнень (31,7 % проти 7,3 %; р = 0,008). Педiатри i ендокринологи повинш об'еднувати зусилля, щоб збиьшити охоплення щепленням проти грипу.
Ключовi слова: дити, цукровий дiабет, вакцинащя, грип.
11. Карпова Л.С., Бурцева Е.И., Поповцева Н.М. и др. Сравнение эпидемий гриппа в России 2009 и 2011 годов, вызванных пандемическим вирусом гриппа A(H1N1) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2011. — № 5. — С. 6-15.
12. Карпова Л.С., Маринич И.Г., Столярова Т.П., Поповцева Н.М. Анализ эпидемии гриппа A (H1N1) Калифорния 07/2009 в России в сезон 2009—2010 годов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2010. — Т. 4, № 3. — С. 23-30.
13. Волощук Л.В., Осидак Л.В., Головачева Е.Г. и др. Пандемический грипп 2009 года в Санкт- Петербурге // Детские инфекции. — 2011. — № 3. — С. 3-11.
14. Дондурей Е.А., Осидак Л.В., Гончар В.В. и др. Пандемический и сезонный грипп A H1N1 у госпитализированных детей // Детские инфекции. — 2011. — С. 14-20.
15. Liberatore R.R. Jr, Barbosa S.F., Alkimin M.D. et al. Is immunity in diabetic patients influencing the susceptibitity to infectous? Immunoglobulins, complement and phagocytic function in children and adolescent with type 1 diabetes mellitus // Pediatr. Diabetes. — 2005. — № 64(4). — P. 206-212.
16. Allard R., Leclerc P., Tremblay C, Tannenbaum T.N. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection // Diabetes Care. — 2010. — № 33(7). — P. 1491-1493.
17. Nenna R., Papoff P., Moretti C. et al. Detection of respiratory viruses in the 2009 winter season in Rome: 2009 influenza A (H1N1) complications in children and concominant type 1 diabetes onset// Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2011. — № 24(3). — P. 651-9.
Получено 21.12.14 Ш
TarasovaA.A.1, Lukushkina Ye.F.2, Kolbasina Ye.V.1, KvasovaM.A.2, Kuznetsova N.A.3
1 State Budget Healthcare Institution of Nizhny Novgorod Region «Nizhny Novgorod Regional Children's Clinical Hospital»
2 State Budget Educational Institution of Higher Professional Education «Nizhny Novgorod Medical Academy of Ministry of Healthcare of the Russian Federation»
3 State Budget Healthcare Institution of Nizhny Novgorod Region «Bor Central District Hospital», Russia
INFLUENZA VACCINATION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1
Summary. This study assessed influenza vaccination coverage in children with diabetes mellitus type 1 in various epidemiological periods. Data were delivered from vaccination histories of325 patients aged 7—18 years for a period of 2007—2012. Children with type 1 diabetes mellitus (125 patients — the study group) showed a lower influenza vaccination coverage compared with controls (myopia, obesity, short stature) in all seasons. However, the greatest difference was observed in 2007 (10.3 and 22.8 %, respectively; p = 0.028) and in 2009. Vaccination coverage against influenza using trivalent vaccine in children with diabetes mellitus was highest in the pandemic 2009 (21.8 %), while only 3.0 % were immunized against influenza A/H1N1. In the post-pandemic period (2011) in both compared groups vaccination coverage was lowest (7.5 and 11.3 %, respectively; p > 0.05). It should be noted that vaccination coverage using trivalent vaccine in 2009 was significantly higher in patients with diabetic complications compared with diabetic patients without complications (31.7 versus 7.3 %; p = 0.008). Pediatricians and endocrinologists should unite efforts to increase vaccination coverage against influenza.
Key words: children, diabetes mellitus, vaccination, influenza.
