CC BY
31
ЩИ Практика вакцинации
Вакцинация детей
с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов
М.П. Костинов (vaccinums@gmail.com), А.А. Тарасова
ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва
Резюме
Освещены особенности вакцинации детей с рецидивирующей и хронической воспалительной ЛОР-патологией. Показано, каким образом схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка. Ключевые слова: иммунизация, дети с с рецидивирующей и хронической воспалительной ЛОР-патологией
Vaccination of children with Recurrent and chronic Inflammatory ENT pathology
М.P. Ustinov (vaccinums@gmail.com), А.А. Таrasova
I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of Russian Academy of Sciences, Moscow Abstract
Recommendations highlighted features vaccination of children with with recurrent and chronic inflammatory ENT pathology. It is shown how the immunization scheme may be changed according to the pathology and the age of the child. Key words: immunization, children with recurrent and chronic inflammatory ENT pathology
Воспалительные болезни верхних дыхательных путей и среднего уха занимают одну их лидирующих позиций в структуре детской заболеваемости. Отличительными чертами этой патологии являются склонность к частым рецидивам, быстрое развитие хронизации, тяжелые осложнения. Детей с рецидивирующей и хронической воспалительной ЛОР-патологией традиционно относят к группе часто и длительно болеющих. Педиатрическая практика показывает, что с плановой вакцинацией таких пациентов довольно часто возникают сложности, заключающиеся в нарушении графика вакцинации и немотивированных отказах от прививок.
Дети с хроническими и рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов вне обострения патологического процесса:
• подлежат иммунизации всеми вакцинными препаратами, входящими в Национальный календарь профилактических прививок;
• нуждаются в дополнительной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа Ь и гриппозной инфекций как этиологически наиболее значимых при данной патологии. При этом предпочтительна схема сочетанной (одномоментной) вакцинации в разные участки тела по стандартной схеме. Несмотря на то, что по инструкции иммунизацию рекомендуют проводить до 5 лет, пациентов с ЛОР-патологией старшего возраста целесообразно прививать однократно как с профилактической, так и с лечебной целью.
Для профилактики пневмококковой инфекции применяют конъюгированные или полисахарид-ные вакцины в зависимости от возраста. Возможны смешанные схемы иммунизации согласно
инструкции по применению вакцин.
Наиболее предпочтительно проведение вакцинации через 2 недели после выздоровления или достижения ремиссии. По эпидемиологическим показаниям прививать можно и вне ремиссии.
В поствакцинальном периоде пациентам с ЛОР-патологией целесообразно ограничить посещение детских коллективов, а также контакты с лицами, имеющими признаки острой респираторной инфекции (ОРИ).
В холодные месяцы года целесообразно проводить среди детей с ЛОР-патологией профилактику респираторных инфекций, поскольку их присоединение может существенно осложнить течение поствакцинального процесса.
Особо внимание следует обратить на детей, имеющих в анамнезе, восемь острых средних отитов в год и более или 2-х синуситов и более, протекавших в тяжелой форме, а также с инфекциями, резистентными к антибиотикотерапии (отсутствие эффекта в течение 2 недель и более), они должны быть обследованы для исключения первичного иммунодефицита и выбора программы лечения и вакцинопрофилактики.
Течение поствакцинального периода у детей с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов при соблюдении правил и рекомендаций по иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок такое же, как у здоровых детей.
Вакцинация против гемофильной типа Ь, пневмококковой инфекции и гриппа
В различных исследованиях показано, что этиологически значимыми патогенами у детей с острыми средними отитами в 40 - 80% случа-
Практика вакцинации |
ев являются S. pneumoniae и H. influenzae. При острых синуситах эти же микроорганизмы обнаруживаются более чем у 50% страдающих ими. При острых эпиглоттитах в 90% случаев обнаруживается колонизация глотки H. influenzae типа b. Стрептококковая флора является доминирующей у детей с воспалительными заболеваниями глотки [1]. Во многих странах мира с профилактической целью начиная с 2 - 3-х месячного возраста проводится массовая вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций [2]. В Российской Федерации вакцинация против пневмококка проводится всем детям (с 2-х месяцев до 2-х лет согласно инструкции) с 2014 года. Индивидуально вакцинация против пневмококковой и гемофильной b инфекций может проводиться и в более старшем возрасте вне зависимости от соматического статуса, но особенно она актуальна для детей с различными хроническими заболеваниями. В НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова была проведена сочетанная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа препаратами Пневмо 23, Акт-ХИБ и Ваксигрип детей с хронической патологией ЛОР-органов в возрасте старше 2-х лет [3 - 5]. Поствакцинальный период у большинства детей протекал гладко. У 9,4% детей младшей возрастной группы (до 7 лет) и 7,3% старшей (до 13 лет) регистрировались местные реакции в течение первых суток после вакцинации - отек, гиперемия, болезненность в месте введения вакцины, которые проходили самостоятельно в течение 24
- 48 часов. Общие реакции в виде повышения температуры до 37,8 - 38,4 °С наблюдались у 1,9% детей и проходили самостоятельно через 24
- 36 часов. Наблюдение за привитыми в течение года показало, что частота эпизодов ОРИ снизилась в 2 - 4 раза, уменьшилась длительность заболевания и фармакологическая нагрузка в течение года. Было зафиксировано сокращение числа случаев рецидивов средних отитов, рино-синуситов, тонзиллофарингитов в течение года в 1,5-1,9 раза в старшей возрастной группе и более чем 2,5 раза - в младшей. Изменился характер течения основного заболевания: если до вакцинации выявлялись в основном гнойно-экссудативные варианты воспаления, то после нее преобладали катаральные, слизисто-экссудативные формы. Клини-ко-эндоскопическая картина состояния структур носоглотки у детей с рецидивирующими отитами и/или рецидивирующими и хроническими риносинуситами после комбинированной вакцинации приближалась к возрастным нормам: санировалась поверхность аденоидных вегетаций, характер секрета приближался к физиологической норме, уменьшалась степень гипертрофии аденоидных вегетаций.
После вакцинации частота выявления возбудителей H. influenzae типа b и S. pneumoniaе снизилась. В возрастной группе от 2-х до 3-х лет до вакцинации H. influenzae типа b высевался у 26,3% детей, через год после нее - у 5,3%; возбудитель S. pneumoniaе до вакцинации обнаруживался у 43,8% детей, после нее - у 17,5%. В возрастной группе от 4-х до 7 лет до вакцинации H. influenzae типа b выявляли у 30% детей, через год после нее - у 8%; S. pneumoniaе до вакцинации высевался у 35,4%, после нее - у 13,3%. В возрастной группе от 8 до 12 лет до вакцинации H. influenzae типа b регистрировался у 28,8% детей, а через год - у 3,2%; S. pneumoniaе в аналогичные сроки исследования высевался у 28,8 и 10,6% пациентов.
Мониторинг микробиоценоза слизистой носоглотки у детей с рецидивирующими отитами и/или рецидивирующими и хроническими ри-носинуситами после комбинированной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b и гриппа показал снижение роста не только таких патогенов как H. influenzae типа b и S. pneumoniaе, но и ß-гемолитического стрептококка группы А.
Формирование поствакцинального иммунитета
Сведений об особенностях формирования поствакцинального иммунитета у детей с ЛОР-патологией, вакцинированных в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, нет. При этом с учетом частых рецидивов основного заболевания этих пациентов можно отнести к группе часто болеющих, у которых поствакцинальный иммунный ответ может быть снижен. Вакцинация против гемофильной типа b, пневмококковой инфекции и гриппа
Несмотря на имеющиеся изменения в иммунном статусе пациентов с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей и среднего уха, выявлено увеличение содержания IgG к полисахариду клеточной стенки S. pneumoniae и H. influenzae, капсульному полисахариду сероти-па 3 пневмококка, а также к смеси полисахаридов, входящих в состав пневмококковой вакцины. Наибольшее нарастание антител отмечено у пациентов с исходно низким их уровнем. Следует отметить, что у этой категории пациентов отмечен высокий клинический эффект от иммунизации. У детей с исходно высоким уровнем антител к указанным выше антигенам пневмококка и гемо-фильной палочки и при отсутствии нарастания этих показателей спустя 3 месяца после вакцинации также отмечалось значительное улучшение клинической картины. Возможно, подобный эффект Пневмо 23 и Акт-ХИБ, как и других бактериальных вакцин (Иммуновак-ВП4), обусловлен стимуляцией TOLL-рецепторов. ш
