CC BY
45
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
В фокусе - женщина с метаболическим синдромом: современные возможности коррекции проявлений
Е.В. Доскина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
В настоящее время отмечается постоянный рост числа больных с различными проявлениями метаболического синдрома (МС). На сегодняшний день распространенность МС составляет 20-40% населения. Постоянно совершенствуются подходы к раннему выявлению МС и путям коррекции основных его проявлений. Важная роль в лечении пациентов - женщин, находящихся в климактерическом периоде, - отводится метаболической терапии. Доказана целесообразность применения таурина для коррекции нарушений в углеводном, липидном обмене, уровня артериального давления, а также ряда других проявлений МС.
Ключевые слова:
метаболический синдром, таурин, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия
Focus - woman with the metabolic syndrome: newer evidences correctability
E.V. Doskina
The Russian Academy of Postgraduate Education, Moscow
There has been continuing growth in the number of patients with various manifestations of the metabolic syndrome. Currently, the prevalence of MS is 20-40% of the population. Constantly improving approaches to the early detection of MS and ways of correction of its main manifestations. An important role in the treatment of patients - women in menopause metabolic therapy is given. It proved the feasibility of taurine for correcting violations in carbohydrate and lipid metabolism, blood pressure, as well as a number of other manifestations of the metabolic syndrome.
Keywords:
metabolic syndrome, taurine, dyslipidemia, diabetes, hypertension
Распространенность метаболического синдрома (МС) составляет 20-40%. Постоянно увеличивается частота выявления состояний, ассоциированных с метаболическим синдромом. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) охарактеризовали МС как пандемию XXI века, охватывающую индустриально развитые страны, которая также может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. МС чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%). Частота сердечно-сосудистых заболеваний и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него. Его распространенность в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета (СД) и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение его роста на 50%, по мнению экспертов ВОЗ. В то же время наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития как СД типа 2, так и артериальной гипертензии (АГ). МС - собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний и патологических состояний, проявляющихся метаболическими, гормональными и клиническими нарушениями, которые являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе кото-
рых лежит инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ.
С течением времени менялись представления о МС, его составляющих, диагностических критериях и т.д. (табл. 1, 2). В 1960-е гг. в качестве основных факторов риска МС рассматривались АГ, курение и гиперхолестеринемия. Спустя 3040 лет эта картина была дополнена, а в некоторых аспектах претерпела изменения. В последние годы ожирение, АГ и СД выступают в качестве доминирующих нарушений в развитии сердечно-сосудистых и ассоциированных с ними заболеваний. По мнению экспертов ВОЗ, в первую очередь это обусловлено увеличением частоты этих нарушений среди лиц трудоспособного возраста. Несмотря на то что еще в 1948 г. отечественный клиницист Е.М. Тареев достаточно образно описывал пациента с клиническими проявлениями МС, первым ввел понятие МС и оценил роль инсулинорезистентности в его формировании американский ученый G. Reaven. Также
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015
107
Таблица 2. Изменение диагностических критериев метаболического синдрома [9-14]
Таблица 1. Исторические вехи и изменения представлений о метаболическом синдроме
I Год 1 Автор или коллектив 1 Название 1
V в. до н.э. Гиппократ Habitus appoplexicus
1948 Е.М. Тареев «...Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза -холестерином, мочевой кислотой и т.д.»
1965 P. Avogaro Полиметаболический синдром
1966 J. Camus Метаболический трисиндром
1968 A. Mehner Синдром изобилия
1988 G. Reaven Синдром Х
1989 J. Kaplan Смертельный квартет
1991 P. Bjorntorp Гормональный МС
M. Hanefeld МС
1992 S. Haffner Синдром инсулинорезистентности
1994 G. Enzi Смертельный секстет
1997 M. Hanefeld Метаболический сосудистый синдром
I Год I Разработчик Диагностические критерии МС 1
1998 ВОЗ 1 основной и >2 дополнительных Основные Дополнительные Нарушение гликемии натощак Нарушение толерантности к глюкозе Инсулинорезистентность СД типа 2 АГ Микроальбуминурия Центральное ожирение, ИМТ >30 кг/м2 Уровень ТГ >1,7 ммоль/л Уровень ЛПВП <0,9 ммоль/л (м) или <1,0 ммоль/л (ж)
2001 АТР >3 Абдоминальное ожирение, ОТ >102 см (м) или >88 см (ж) Уровень ТГ >1,7 ммоль/л Гликемия >6,1 ммоль/л Уровень ЛПВП <1,0 ммоль/л (м) или <1,2 ммоль/л (ж) АД >130/85 мм рт. ст.
2002 ААСЕ 2 основ- Основной Гиперурикемия
ных и 1 Нарушение толерантности к глюкозе
дополни- Инсулинорезистентность или центральное ожирение
тельный АГ >130/85 мм рт.ст.
Дислипидемия: ЛПВП < 35 мг/л (м) или <45 мг/дл (ж)
ТГ >150 мг/дл
Дополнительные Гиперкоагуляция
Поликистоз яичников
Дисфункция эндотелия
2005 ААСЕ 1 основной Основные Абдоминальное ожирение, ОТ >94 см (м) или >80 см (ж)
и >2 допол- Дополнительные Уровень ТГ >1,7 ммоль/л
нительных Уровень ЛПВП <1,0 ммоль/л (м) или <1,3 ммоль/л (ж)
АД >130/85 мм рт.ст.
Гликемия натощак >5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД
Примечание. АТР - Adult Treatment Panel; AACE - American Association of Clinical Endocrinologist; м - мужчины; ж - женщины.
С. Кеауеп впервые в 1988 г. доказал, что между метаболическими нарушениями имеется тесная патогенетическая связь.
В настоящее время активно обсуждается роль половых стероидов в формировании МС. Так, доказано, что высокий нормальный уровень тестостерона или его умеренное повышение при функциональной яичниковой гиперандрогении синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста и при снижении эстрогенпродуцирующей функции яичников у женщин в пери- и постменопаузе ассоциировано с повышением риска МС. В период климактерия
у 60% женщин в популяции отмечается увеличение массы тела на 2,5-5 кг и более. Эти и некоторые другие проявления МС усугубляются или инициированы эффектами тестостерона. Так, накопление висцеральной жировой ткани, усугублении ИР, накопление атерогенных липидов связаны с возрастной гиперандрогенией. Однако не следует преуменьшать роль других факторов риска, к которым относятся:
■ диетологические и пищевые нарушения;
■ генетическая предрасположенность;
■ сопутствующие заболевания и т.д.
регулятор •
здоровья
© улучшает углеводный и липидный обмены
® улучшает функцию миокарда
© улучшает обменные процессы в печени
© снижает выраженность факторов риска ССЗ
Таурин включен в Национальные рекомендации ВНОК "Кардиоваскулярная профилактика"
12.3 Гиполипидемическая терапия у пациентов с СД
Принимая во внимание полиорганность поражений при МС (табл. 3) с одной стороны и наличие сопутствующих патологий с другой, постоянно происходит поиск лекарственных средств, способных оказывать терапевтическое и профилактическое воздействие. Поскольку ожирение и СД - это не только самостоятельные патологии, но и симптомы МС, а также взаимно отягощающие состояния. Важно учитывать и прогнозировать (в идеале - профилактировать) развитие осложнений данных патологий. Известно, что висцерально-абдоминальному ожирению способствуют следующие гормональные нарушения:
1. Повышение уровней:
■ кортизола;
■ тестостерона и андростендиона у женщин;
■ инсулина;
■ норадреналина.
2. Снижение концентрации:
■ прогестерона;
■ эстрогенов;
■ соматотропного гормона.
Исходя из этого целью настоящего исследования было определить и оценить роль и место современной метаболической терапии тауринсодержащим препаратом в комплексном лечении женщин, находящихся в перименопа-узальном периоде (менопаузальном переходе, менопаузе и ранней постменопаузе), страдающих МС.
Материал и методы
В исследование рандомизированы 45 пациенток (возраст от 43 лет до 61 года, средний возраст 46,7±2,1 года) с основными проявлениями МС - ожирением или избыточной массой тела, с СД типа 2 (стаж СД от 3 мес до 6 лет), дис-липидемией, АГ (стаж от 0,6 до 18 лет). Оценка углеводного обмена проводилась по уровням гликированного гемоглобина (НЬД1с), гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, инсулина натощак. Инсулинорезистентность вычислялась по индексу НОМА. Для оценки липидного спектра определяли общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеины высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности. В комплекс обследований включали: динамическое определение уровня артериального давления (АД), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), оценка массы тела по индексу массы тела - ИМТ (рассчитывался по формуле Кетле) и объем талии (ОТ). Тяжесть климактерического синдрома оценивали по индексу Купермана в модификации Уваровой. Качество жизни - по шкале SF-36. Все пациенты прошли обучение в специализированной школе для больных СД. Длительность наблюдения составила 3 мес.
Результаты и обсуждение
Рандомизированные 45 женщин методом случайных чисел были разделены на 2 группы, идентичные по основным лабораторно-метаболическим параметрам и сахароснижа-ющей терапии (ССТ) (глибенкламид 1,75-5 мг, метформин 500-850 мг) и гипотензивной терапии (препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - кап-топрил 12,5-25 мг) (табл. 3).
Пациентам 1-й группы к ССТ добавлена метаболическая терапия препаратом Дибикор® (регистрационный номер №001698/01-2003, ПИК-ФАРМА, Россия) в дозе 500 мг 2 раза в сутки, во 2-й группе пациентам проводилась стандартная ССТ. На протяжении всего периода наблюдений коррекции сахароснижающей и гипотензивной терапии (в сторону увеличения дозы препаратов) не производилось.
При скрининге у пациентов 1-й группы средний уровень НЬД1с составил 8,7+1,24%, через 3 мес отмечено снижение до 6,4+1,01% (р=0,05), во 2-й группе отмечена тенденция к уменьшению с 8,56+1,1 до 7,9+1,19% (рис. 1). Тенденция к снижению гликемии натощак отмечена уже в течение 1-го месяца наблюдения в двух группах, однако к 3-му месяцу в 1-й группе уменьшилась с 9,4+2,18 (при скрининге) до 6,0+0,78 ммоль/л (р=0,05), а во 2-й группе - с 9,2+1,81 до 8,7+1,78 ммоль/л. При скрининге постпрандиальная гликемия составляла от 6,9 до 14,7 ммоль/л, в 1-й группе отмечено снижение на 31,1%, а во 2-й группе - на 15,9%. Уже через 4 нед терапии в 1-й группе отмечено снижение среднесуточной амплитуды гликемических колебаний (по данным самоконтроля). Отмечено снижение индекса НОМА на 21% в 1-й группе, а во 2-й группе - на 16%. Выявлена тенденция к снижению ИМТ в 1-й группе с 29,7+3,6 до 28,9+3,1 кг/м2, а во 2-й группе - с 28,9+3,56 до 28,6+3,5 кг/м2. ОТ уменьшился на 14 и на 8,6% соответственно. Показатели липидного спектра крови: ОХС в 1-й группе снизился с 8,6 до 5,9 ммоль/л (р<0,001), во 2-й - с 8,7 до 7,9 ммоль/л; ТГ в группе пациентов, получавших препарат Дибикор®, - с 2,53 до 2,01 ммоль/л (р>0,5), во 2-й группе - с 2,4 до 2,36 ммоль/л; ЛПВП увеличились с 1,28 до 1,41 ммоль/л (р<0,005) в 1-й группе, а во 2-й группе - с 1,28 до 1,31 ммоль/л; ЛПНП - с 3,75 до 3,45 ммоль/л в 1-й группе, во 2-й группе - с 3,5 до 3,39 ммоль/л (рис. 2). Уровень АД: систолическое снизилось в 1-й группе с 164 до 145,5 мм рт.ст. (р<0,001), во 2-й группе - с 168 до 160 мм рт.ст.; диастоличе-ское - с 89,7 до 78,9 мм рт.ст. в 1-й группе, в то время как во 2-й группе отмечена тенденция к повышению с 88,9 до 90 мм рт.ст. При ЭКГ-исследовании в 1-й и 2-й группах не отмечено статистически достоверных изменений. При ЭхоКГ выявлено незначительное увеличение фрак-
Таблица 3. Характеристика пациентов
1 Параметр 1 1-я группа 2-я группа 1
Количество пациентов 23 22
Возраст, годы 46,7±2,1
Длительность СД, годы 4,8±1,89 4,5±1,3
Ожирение или избыточная масса тела, % 100 100
ИМТ, кг/м2 29,7±3,6 28,9±3,56
АГ, % 100 100
СД типа 2, % 100 100
Е.В. Доскина
В ФОКУСЕ - ЖЕНЩИНА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПРОЯВЛЕНИЙ
10-, 98765-
Уровень глюкозы натощак, ммоль/л HbA1c, % 9,4
p=0,05
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
□ До лечения ■ После лечения Рис. 1. Динамика показателей углеводного обмена
ОХС p<0,001 9-18,6 8Z 87615-
мол4
s 3 2 1 0
ЛПВП
ЛПНП
3,75 3,453,5
^ 012,4 2,36 p<0,005
™ 1,281,411,281,31
3,39
1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я Гуппы
□ До лечение После лечения Рис. 2. Динамика показателей липидного обмена
ции выброса - 2,6%, уменьшение гипертрофированной массы миокарда левого желудочка на 3,2% у пациенток с АГ в 1-й группе и без статистически значимой динамики -во 2-й группе. При оценке качества жизни по шкале SF-36 «восприятие общего состояния здоровья» улучшилось у 74,6% в 1-й группе, у 56,9% - во 2-й группе; «физическое функционирование» - на 67,4% в 1-й группе, на 57% -во 2-й группе; «психическое здоровье» - на 87,2% в 1-й группе, на 56,1% - во 2-й группе. У 42,2% выявлены вегетативные проявления патологического климактерия -«приливы», чувство жара. Ни одна из пациенток не получала заместительную гормональную терапию. Основными причинами отказа от данного вида патогенетического лечения были:
■ наличие противопоказаний;
■ нежелание женщины;
■ отсутствие информации у пациентки о возможности получения данного вида терапии.
В 1-й группе частота проявлений снизилась на 54%, во 2-й группе статистически значимых изменений не отмечено (рис. 3). Побочных явлений ни у одной пациентки 1-й группы не установлено.
При опросе пациенток, получавших метаболическиую терапию тауринсодержащим препаратом:
■ 86,5% изъявили желание продолжить лечение;
■ 10% отметили, что, возможно, будут принимать препарат в дальнейшем;
■ 3,5% отказались от дальнейшего применения.
Основной причиной отказа от применения препарата
было нежелание соблюдать рекомендации по его приему. При анализе анамнестических данных этой подгруппы выявлено, что пациентки не соблюдали рекомендации по приему и других препаратов.
90 -
70 -
50 -
30 -
10 -% 0 -10 -
Восприятие
общего состояния
здоровья
Физическое функционирование
Психическое Проявления здоровье патологического климактерия
87,2
1-я группа □ 2-я группа
Г
-54
Рис. 3. Динамика показателей качества жизни и проявлений климактического синдрма по шкале БР-Эв
Заключение
Таким образом, анализ данных литературы и результатов клинических исследований позволяет утверждать, что применение Дибикора в комплексной терапии СД типа 2 будет способствовать не только улучшению гликемического контроля, но и профилактике макро- и микрососудистых диабетических осложнений. Добавление препарата Дибикор® в комплексную терапию женщинам, находящимся в перимено-паузальном периоде, и больным МС, способствует улучшению показателей углеводного обмена (без увеличения дозы основных препаратов), липидного спектра крови, АД, а также показателей качества жизни и регрессу патологических симптомов климактерического синдрома («приливов» и чувства жара).
6
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва E-mail: Elena-doskina@rambler.ru
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015
111
