CC BY
27
УДК 616.151.514
Санатко М.Д., Шурхина Е.С., Мустафин Д.И., Зозуля Н.И.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПЛОТНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ -ФАКТОР РИСКА УВЕЛИЧЕННОГО КОЛИЧЕСТВА КРОВОТЕЧЕНИЙ
Санатко Мария Дмитриевна, аспирант, Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: masha.maria@gmail.com
Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия, г. Москва, 125167, Новый Зыковский проезд, д.4а;
Шурхина Екатерина Семеновна, кандидат биол. наук, ведущий научный сотрудник, Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия; Мустафин Дмитрий Исхакович, доктор хим. наук, профессор,
Российский химико-технологический университет имени Д.И.Менделеева, г. Москва, Россия, Зозуля Надежда Ивановна доктор мед наук, зав.научно-консультативном отделом коагулопатий, Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
Тяжелая форма гемофилии характеризуется частыми, спонтанными кровотечениями. Проведенное исследование показало, что у больных гемофилией с повышенной средней плотностью эритроцитов кровотечения отмечаются чаще, чем у больных со сниженной и нормальной плотностью эритроцитов.
Ключевые слова: гемофилия, эритроциты, распределение эритроцитов по плотности
INCREASE IN DENSITY OF ERYTHROCYTES AT PATIENTS WITH HEMOPHILIA - RISK FACTOR OF THE INCREASED QUANTITY OF BLEEDINGS
Sanatko M.D., Shurkhina E.S., Mustafin D.I.*, Zozulia N.I.
Hematologic scientific center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia *Mendeleev University of Chemical Technology of Russia, Moscow, Russia
The severe form of hemophilia is characterized by frequent, mainly, spontaneous hemorrhages in joints, muscles, internals. It is shown that patients with the increased mean density of erythrocytes has hemorrhages more often than patients with the normal and reduced density of erythrocytes. .
Keywords: hemophilia, erythrocytes, distribution of erythrocytes on density.
Гемофилия - это врожденная коагулопатия, обусловленная молекулярными аномалиями VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) фактора свертывания крови, в результате чего даже при незначительных повреждениях, а иногда и спонтанно развиваются эпизоды неконтролируемых
кровотечений [1].
Свертывание крови представляет собой сложный каскадный ферментативный процесс, при котором продукты предшествующих реакций катализируют ход последующих. В этом процессе принимают участие факторы, находящиеся в плазме, клетках крови и в тканях. Процесс свертывания условно разделяют на 3 фазы: 1 фаза образование образование активных протромбиназных комплексов, 2 фаза образование тромбина, 3 фаза образование фибрина (из фибриногена под влиянием тромбина). Механизм кровотечений при гемофилии связан с резким замедлением свертывания крови за счет нарушения I фазы процесса свертывания крови. В этой фазе принимают участие антигемофильные факторы (VIII, IX). При недостаточной активности одного из них нарушается тромбопластинообразование, что, в свою очередь, ведет к нарушению образования тромбина, фибриногена и увеличению времени свертывания крови, что приводит к длительным кровотечениям.
Роль эритроцитов заключается в том, что они являются плацдармом для прикрепления нитей фибрина и для активации факторов свертывания крови. Эритроциты - двояковогнутые диски, форма которых наиболее удобна для прикрепления нитей фибрина
Кровотечения в суставы и мышцы вызывают сильную боль, формируются обширные гематомы, которые могут инфицироваться, последствием которого может стать нарушение подвижности суставов, что приводит к потере трудоспособности. Кровотечения в жизненно важные органы, например, головной мозг, могут привести к летальному исходу.
При легкой форме гемофилии уровень дефицитного фактора превышает 5%. Гемофилия средней тяжести характеризуется уровнем дефицитного фактора от 1 до 5%. Тяжелая форма гемофилии при уровне дефицитного фактора меньше 1%.
Около 70% пациентов с гемофилией А страдают тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, в то время как среди больных гемофилией В эта группа пациентов составляет около 35% [2]. При гемофилии А и В пациенты имеют схожие клинические проявления [3].
Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии коррелирует со степенью дефицита факторов свертывания, уровень которых в отдельных семьях генетически запрограммирован. Важно подчеркнуть, что у каждого больного содержание факторов VIII/IX в плазме остается стабильным и не подвержено значительным колебаниям в течение всей его жизни.
Благодаря современным программам
заместительной терапии, основанным на использовании концентратов факторов VIII и IX, стало возможным улучшить результаты лечения больных гемофилией А и В, обеспечить им более высокое качество жизни и увеличить её продолжительность. Однако, гемофилия представляет собой серьёзную проблему в социальном и медицинском плане как для больных и их родственников, так и для органов здравоохранения и общества в целом.
Полностью произошла смена
нестандартизованных препаратов плазмы человека (свежезамороженная плазма, криопреципитат) в лечении гемофилии на концентраты факторов свёртывания крови. В основе современного лечения больных гемофилии лежит специфическая заместительная терапия концентратами FVIII (при ГА) или FIX (при ГВ). Строго рекомендуется использовать очищенные, вирус-инактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека (плазматические) или рекомбинантные концентраты факторов свертывания.
Препараты плазмы, обогащенные фактором VIII, совершили революцию в лечении гемофилии, уменьшив тяжесть ортопедических осложнений и сделав возможными, в сущности, любые операции. В настоящее время имеется достаточно большой собственный опыт применения ряда плазматических препаратов и рекомбинантных факторов свёртывания крови у больных гемофилией.
Применение препаратов, в технологию изготовления которых включена вирусная инактивация, привело к революционному сокращению количества больных вирусными гепатитами. Заболевания печени приводят к сложным комплексным нарушениям в системе гемостаза, при этом сохраняется баланс между свертывающей и противосвертывающей системами со сниженным резервом, и этот баланс легко нарушается в ту либо другую сторону, поэтому у пациентов с тяжелыми поражениями печени могут развиться не только кровотечения, но и тромбозы. Так, во время операции у пациентов с циррозом зачастую наблюдается повышенная кровоточивость, а кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является основной причиной смерти.
Лечение вирусных гепатитов у больных гемофилией представляет собой трудную и достаточно дорогую задачу.
В последние 20-25 лет основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами факторов свертывания крови в
домашних условиях. Получены позитивные результаты.
Благодаря успехам в лечении пациентов с гемофилией, в настоящее время продолжительность жизни больных с этим диагнозом приближается к средней продолжительности жизни в популяции.
В работах ряда исследователей отмечено изменение свойств периферического звена эритрона у пациентов с гемофилией [4], а также разнонаправленные изменения плотности
эритроцитов, обусловленные активацией эритропоэза, истощением железа в организме, нарушением барьерных свойств клеточной мембраны [5]. Эритроциты оказывают влияние на скорость адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию [6] и на свойства образующегося кровяного сгустка, препятствующего вытеканию крови из поврежденного сосуда [7]. В работе Шурхиной Е.С. [5] показано, что у больных гемофилией А при снижении гематокрита ниже порогового значения (38,5%) и увеличении средней плотности эритроцитов выше нормы увеличивается вероятность массивной интраоперационной кровопотери во время эндопротезирования коленного сустава.
В настоящей работе изучено влияние свойств популяции эритроцитов на частоту возникновения геморрагических эпизодов у больных гемофилией. Для регистрации кровотечений и учета введения гемостатических препаратов нами был разработан специальный дневник, который предлагался всем пациентам, участвующим в настоящем исследовании.
Забор крови для исследования свойств эритроцитов производился из локтевой вены. В качестве антикоагулянта использовался гепарин. Распределение эритроцитов по плотности (РЭПП) получали с помощью фталатного метода Данон-Мариковского [8]. Метод заключается в гравитационном разделении эритроцитов по плотности с помощью смесей диметил- и дибутилфталатов известной плотности.
Смеси фталатов с плотностями от 1,068 г/мл до 1,138 г/мл с инкрементом 0,004г/мл готовятся заранее и хранятся в закрытых флаконах при комнатной температуре. Гематокритный капилляр
последовательно заполняется смесью фталатов известной плотности (высота столбика 3-4мм), а затем исследуемым образцом крови (высота столбика 50 мм). Сухой конец капилляра запаивается. Центрифугирование осуществляется в
термостатируемой микрогематокритной центрифуге при 13000 об/мин в течение 10 мин при температуре ротора 24-26С. После центрифугирования эритроциты, имеющие плотность выше, чем плотность смеси фталатов оказываются в нижней части капилляра и отделяются от более легких клеток и плазмы смесью фталатов. Высота столбиков эритроцитов измеряется с помощью линейки и находится процентное содержание легкой фракции эритроцитов для каждого гематокритного капилляра. После этого строится интегральное распределения эритроцитов по плотности и находится средняя плотность эритроцитов. В норме средняя плотность
эритроцитов 1,092-1,094 г/мл. Для обработки полученных данных использовали пакет программ
"MicшCAL Ол®п"[9].
Распределение эритроцитов по плотности было исследовано у 33-х больных с гемофилией в возрасте от 18 до 59 лет (медиана 29), из них 29 больных с тяжёлой формой гемофилии А (ГА) и 4 больных с тяжелой формой гемофилии В (ГВ).
У пациентов с гемофилией А гематокрит менялся от 34% до 54% (медиана 43). Влияние возраста и гематокрита на количество кровотечений в год выявлено не было. По результатам исследования распределения эритроцитов по плотности больные гемофилей А (п=29) были разделены на 3 группы: В 1-й группе средняя плотность эритроцитов составляла 1.090 ± 0.001 г/мл (п=6), количество кровотечений в год в среднем 13,7±7,7. Во 2-й группе средняя плотность эритроцитов была в пределах нормы (1,093 ± 0.001г/мл, п=18), среднее количество кровотечений в год было выше, чем в 1-й группе 24,1 ±9,1. В 3-й группе средняя плотность эритроцитов была повышена (1,095± 0.001 г/мл, п=5), среднее количество кровотечений - 42,4±5,2/год.
При отсутствии наследственных патологий эритрона снижение средней плотности эритроцитов наблюдается при ретикулоцитозе и при дефиците железа.
Причиной увеличения плотности эритроцитов является дегидратация. Дегидратация эритроцитов наблюдается при повышении уровня внутриклеточного ионизированного кальция в ответ на внутри- или внеклеточные сигналы. Одним из последствий увеличения уровня внутриклеточного ионизированного кальция является открытие кальций зависимых калиевых каналов (Гардос каналов), приводящая к потере клеткой ионов К+ и воды [10]. К настоящему времени описано много факторов, провоцирующих увеличение концентрации ионов
уч 2+ ^ уч 2+
Са в цитоплазме. Это проницаемые для ионов Са механочувствительные каналы [11], которые открываются при растяжении клеточной мембраны под действием сдвиговой деформации, активные формы кислорода, которые приводят к снижению активности СаАТФазы, выкачивающей из клетки ионы Са2+ [12], некоторые цитокины [13], активация системы комплемента с образованием мембранных пор и т.д. Причиной увеличения плотности эритроцитов в обследованной нами группе пациентов может быть воспалительный процесс, стресс, изменение микроциркуляции в поврежденных тканях и т.д.
При гемофилии В средняя плотность эритроцитов и количество кровотечений в год сопоставимы с результатами, полученными при обследовании пациентов с гемофилией А.
Полученные результаты показали, что у больных гемофилией с повышенной средней плотностью эритроцитов кровотечения отмечаются чаще, чем у больных со сниженной и нормальной плотностью эритроцитов. Является ли увеличение плотности
эритроцитов лишь индикатором патологических процессов, влияющих на гемостаз или приводит к снижению позитивной роли эритроцитов в остановке кровотечения еще предстоит установить.
Список литературы:
1. Блажиевич И.А. Клинические особенности, коморбидность и эффективность терапии гемофилии: дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2009. - С. 13.
2. Biggs R. Organization of Haemophilia Treatment. The Treatment of Haemophilia A and В and von Willebrand's Disease: ed.R.Biggs. - Blackwell Scientific Publ., 1978. - P.203-218.
3. Lacroix-Desmazes S., Navarrete A.M., André S., Bayry J., Kaveri S.V., Dasgupta S. Dynamics of factor VIII interactions determine its immunologic fate in hemophilia A. // Blood. - 2008. - Jul 15; V. 112(2). -P.240-9
4.Яструбинецкая О.И. Морфофункциональная характеристика периферического звена эритрона больных гемофилией: дис. ... канд. мед. наук. -Москва, 2008. - С.16
5. Шурхина Е.С., Полянская Т.Ю., Зоренко В.Ю., Азимова М.Х., Нестеренко В.М., Атауллаханов Ф.И. Влияние гематокрита и плотности эритроцитов на объём интраоперационной кровопотери у больных гемофилией А во время тотального эндопротезирования коленного сустава // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2016. -Том 161, № 1. - С. 46-50.
6. Tokarev A.A., Butylin A.A., Ataullakhanov F.I. Platelet adhesion from shear blood flow is controlled by near wall rebounding collisions with erythrocytes // Biophys. J. - 2011. - Vol. 100, N 4. - P. 799-808.
7. Gersh KC, Nagaswami C, Weisel J.W. Fibrin network structure and clot mechanical properties are altered by incorporation of erythrocytes. //Thromb Haemosto - 2009. - № 102. - P.1169-1175
8. Danon D., Marikovsky Y., J. Determination of density distribution of red cell population // Lab. Clin. Med. - 1964. - V. 64. - P. 668-673.
9. Шурхина Е.С., Нестеренко В.М., Цветаева Н.В., Никулина ОФ., Атауллаханов Ф.И. Метод исследования распределения эритроцитов по плотности. практические рекомендации //Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - N 7. - С.41-46
10. Gardos G., Szasz I., Sarkadi B. Effect of intracellular calcium on the cation transport processes in human red cells. // Acta Biol. Med. Ger. - 1977. - V. 36. - P. 823-829.
11. Bagriantsev S.N., Gracheva E.O., Gallagher P.G.. Piezo proteins: regulators of mechanosensation and other cellular processes. // J Biol Chem. - 2014. - V. 289. - P. 31673-81.
12. Gibson J.S., Muzyamba M.C. Modulation of Gardos channel activity by oxidants and oxygen tension: effects of 1-chloro-2,4-dinitrobenzene and phenazine methosulphate // Bioelectrochemistry. - 2004. - V. 62. -P. 147- 152.
