CC BY
17https://doi.org/10.35336/VA-2020-1-70-72
УСТРАНЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕИНВАЗИВНОГО И ВЫСОКОПЛОТНОГО КАРТИРОВАНИЯ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Е.А.Артюхина, Е.В.Дедух, М.В.Яшков, А.Ш.Ревишвили ФГБУ «НМИЦхирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России
Приводится клиническое наблюдение использования неинвазивного электрофизиологического картирования и высокоплотного картирования сердца для лечения левожелудочковой тахикардии.
Ключевые слова: неинвазивное многоканальное картирование сердца, высокоплотное картирование, желудочковые аритмии, папиллярные мышцы, радиочастотная катетерная аблация.
Конфликт интересов: не заявлен
Рукопись получена: 19.12.2019 Рецензии получены: 24.01.2020 Принята к публикации: 06.02.2020 Ответственный за переписку: Дедух Елизавета Викторовна, Е-mail: lizavettta11@mail.ru
Для цитирования: Артюхина ЕА, Дедух ЕВ, Яшков МВ, Ревишвили АШ. Устранение желудочковой тахикардии эндокардиальной локализации с использованием неинвазивного и высокоплотного картирования левого желудочка. Вестник аритмологии. 2020;27(1): . DOI: 10.35336/VA-2020-1-70-72.
ELIMINATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA OF ENDOCARDIAL LOCALIZATION USING NON-INVASIVE AND HIGH-DENSITY MAPPING OF THE LEFT VENTRICLE E.A.Artyukhina, E.V.Dedukh, M.V.Yashkov, A.Sh.Revishvili A.V.Vishnevskii National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia
A case report of non-invasive electrophysiological mapping and high-density mapping used for treatment ofventric-ular tachycardia originating in the left ventricle.
Key words: non-invasive mapping, high-density mapping, ventricular arrhythmias, papillary muscles, radiofre-quency ablation.
Conflict of Interest: nothing to declare
Received: 19.12.2019 Revision Received: 24.01.2020 Accepted: 06.02.2020 Corresponding author: Elizaveta Dedukh, Е-mail: lizavettta11@mail.ru
For citation: Artyukhina EA, Dedukh EV, Yashkov MV, Revishvili ASh. Elimination of ventricular tachycardia of endocardial localization using non-invasive and high-density mapping of the left ventricle. Journal of Arrhythmology. 2020;27(1): 70-72. DOI: 10.35336/VA-2020-1-70-72.
На сегодняшний день распространенность внезапной сердечной смерти (ВСС) крайне велика. В Европе ежегодно 350-700 тыс. человек умирают внезапно [1]. В США на долю ВСС приходится 400 тыс. смертей в год [2]. Число ВСС в нашей стране в 2016 году составило не менее 300000 [3]. При ВСС непосредственной причиной остановки кровообращения в 80-90% случаев являются желудочковые тахиаритмии. В связи с этим профилактика ВСС направлена на лечение жизне-угрожающих желудочковых тахиаритмий.
С появлением современных методов неинвазивного и инвазивного картирования, позволяющих с высокой точностью визуализировать аритмогенный субстрат, в интервенционной аритмологии стало возможно радикальное устранение аритмий. Представленный клинический случай, демонстрирует эффективность лечения желудочковой тахикардии (ЖТ) с использованием неинвазивного могоканального и инвазивного высокоплотного картирования левого желудочка (ЛЖ).
© Коллектив авторов 2020
Пациент А., 59 лет, обратился с жалобами на постоянное неритмичное сердцебиение, плохую переносимость физических нагрузок, пресинкопальные состояния. С января 2017 года, после перенесенного ОРВИ, стал отмечать перебои в работе сердца в ночное время и в покое. С течением времени перебои стали беспокоить чаще, а также стали сопровождаться дискомфортом за грудиной. На электрокардиограмме была зарегистрирована ЖТ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1а). При холтеров-ском мониторировании основной ритм синусовый со средней частотой сердечных сокращений 76 уд/мин, непрерывно-рецидивирующая мономорфная ЖТ. Эктопическая наджелудочковая активность в виде 38 одиночных экстрасистол.
При эхокардиографии конечный диастолический размер ЛЖ - 55 мм, конечный систолический размер ЛЖ - 40 мм, толщина задней стенки ЛЖ - 12 мм. Гипертрофия миокарда ЛЖ, гипокинезия передне-перегородочного и переднего сегментов ЛЖ в верхушеч-
С")
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
71
ном и среднем отделах. Приносящий тракт правого желудочка (ПЖ) - 24 мм (не увеличен), толщина передней стенки ПЖ - 5 мм, систолическое давление в ПЖ - 22 мм рт.ст. (в норме). Фракция выброса по Симпсону - 51%.
Выполнена коронароангиография: правый тип коронарного кровоснабжения, гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.
При неинвазивном многоканальном картировании проводилась регистрация поверхностных электрограмм с 224 электродов, расположенных на торсе пациента, с последующим выполнением муль-тиспиральной компьютерной томографии в режиме ЭКГ-синхронизации с контрастированием желудочков и обработкой полученных результатов на программно-аппаратном комплексе «АМИКАРД». При анализе полученной трехмерной модели ЛЖ, область ранней активации выявлена на эндокардиальной поверхности в области основания передне-латеральной папиллярной мышцы ЛЖ (рис. 1б).
В условиях электрофизиологической лаборатории, пунктированы правая бедренная и левая подключичная вены, через которую позиционирован электрод в коронарный синус. Регистрировалась непрерывно-рецидивирующая ЖТ с распространением электрической активности из ЛЖ. Выполнен транссептальный
доступ, анатомическая реконструкция ЛЖ и высокоплотное картирование с использованием катетера «Orion» (рис. 2а). Построена активационная карта ЛЖ. Данные эндокардиального картирования постоянно сопоставлялись с данными неинвазивного картирования путем визуализации ЛЖ в соответствующих проекциях.
При визуализации в режиме «распространения возбуждения», зона ранней активации была выявлена в области передне-латеральной папиллярной мышцы ЛЖ, что полностью совпадает с результатами неин-вазивного картирования. В этой области выполнены радиочастотные воздействия на фоне ЖТ с полной элиминацией желудочковой активности (рис. 2б). Общая длительность воздействия - 7 минут. Мощность радиочастотного воздействия с использованием орошаемого аблационного электрода составила 35 Вт. Отсутствие экстрасистолии после воздействия в течение 20 минут. Методами стимуляции нарушения ритма не индуцируются. Срок наблюдения составил 1 год, нарушения ритма не регистрировались.
ОБСУЖДЕНИЕ
К настоящему времени существует несколько алгоритмов топической диагностики желудочковой эктопической активности, основанных на анализе 12-ти ка-
Рис. 1. Результаты неинвазивной диагностики: а - желудочковая тахикардия, зарегистрированная на стандартной ЭКГ, б - карта активации с ранней зоной (красный цвет) в области передней папиллярной мышцы левого желудочка, полученная при многоканальном картировании.
Рис. 2. Результаты инвазивного картирования и радиочастотной аблации: а - высокоплотное картирование левого желудочка с использованием катетера «ORION.» (красный цвет - область ранней активации, голубые точки - области радиочастотной аблации), б - купирование желудочковой активности во время радиочастотной аблации (I-III, aVL, aVR, aVF, V1-V6 - отведения ЭКГ, ABL (1-4) - запись электрограммы с аблационного электрода, CS (1-10) - запись электрограммы с электрода, позиционированного в коронарном синусе.
нальной ЭКГ. Эти алгоритмы показывают достаточно высокую специфичность и чувствительность в плане определения принадлежности аритмогенного фокуса к тем или иным анатомическим зонам желудочков. Однако размер этих зон может быть достаточно большой, и поэтому точно локализовать аритмогенный очаг не представляется возможным. Метод многоканального неинвазивного картирования на дооперационном этапе и высокоплотное эндокардиальное картирование во время интервенционной процедуры позволяют с высокой точностью визуализировать аритмогенную зону, что способствует эффективному устранению тахикардии методом радиочастотной аблации.
Неинвазивное многоканальное картирование может играть важную роль на этапе дооперационной топической диагностики аритмий. Этот метод особенно ценен у пациентов со сложными нетипичными локализациями желудочковых аритмий. Это позволяет с достаточно высокой точностью верифицировать арит-могенный очаг в желудочках сердца, что подтверждается результатами инвазивного картирования, и как следствие, значительно повысить эффективность кате-терной аблации. Так, при диагностике желудочковых аритмий с локализацией в выводном тракте правого или левого желудочков корректное определение расположения аритмогенного субстрата было произведено в 96% случаев. При этом успех аблации, выполненной на основании данных неинвазивного картирования, был достигнут у 100% пациентов, в отдаленном периоде эффект сохранился у 92% пациентов [4].
ЛИТЕРАТУРА
Также высокая эффективность неинвазивного картирования macro re-entry при ЖТ наблюдалась у 3 пациентов с ишемической болезнью и у 1 с неишеми-ческим генезом заболевания, а так же неинвазивное картирование сердца позволило визуализировать macro re-entry у пациентов с тахикардиями, связанными с рубцом [5]. Картирование и аблация ЖТ из папиллярных мышц представляет собой определенные сложности, связанные с отсутствием стабильности положения как картирующих так и аблационных электродов, трудностью достижения области ранней активации вследствие анатомического строения данного отдела ЛЖ.
Высокоплотное картирование - метод, доказывающий свою ценность в диагностике и интервенционном лечении ЖТ. Особо важное значение высокоплотное картирование приобретает при диагностике эктопической активности нетипичной локализации, субстратном картировании, re-entry тахикардиях [6-8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай показывает, что применение неинвазивного многоканального картирования для дооперационной топической диагностики желудочковой тахикардии из области папиллярных мышц левого желудочка в комбинации с высокоплотным эн-докардиальным картированием позволяет визуализировать область ранней активации и эффективно устранить аритмию с помощью радиочастотной аблации.
Работа выполнена в рамках гранта РНФ Проект №19-15-00406.
1. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2015;17(11): 1601-1687. DOI 10.1093/europace/euv319.
2. Buxton AE, Waks JW, Shen C, Chen PS. Risk stratification for sudden cardiac death in North America - current perspectives. Journal of electrocardiology. 2016;49(6): 817823. https://doi.org/10.1016/jjelectrocard.2016.07.018.
3. Оксенойт ГК, Никитина СЮ, Агеева ЛИ и др. Здравоохранение в России 2017. М: Росстат: 2018 c. [Ox-enoite GK, Nikitina SYu, Ageeva LI et al. Public health in Russia 2017, M: Rosstat; 2018 (In Russ.)].
4. Dubois R, Shah AJ, Hocini M, et al. Non-invasive cardiac mapping in clinical practice: Application to the ablation of cardiac arrhythmias. Journal of electrocardiology. 2015;48(6): 966-974. https://doi.org/10.1016/j.jelectro-card.2015.08.028.
5. Tsyganov A, Wissner E, Metzner A, et al. Mapping of ventricular arrhythmias using a novel noninvasive epi-
cardial and endocardial electrophysiology system. Journal of electrocardiology. 2018;51(1); 92-98. https://doi. org/10.1016/j.jelectrocard.2017.07.018.
6. Артюхина ЕА, Стребкова ЕД, Ревишвили АШ. Этапный подход лечения пациента с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(3): 101105. [Artyukhina EA, Strebkova ED, Revishvili ASh. Staged approach to treating a patient with coronary artery disease and ventricular arrhythmias. Russian Journal of Cardiology. 2019;24(3): 101-105 [In Russ.]. http://dx.doi. org/10.15829/1560-4071-2019-3-101-105.
7. Yamashita S, Cochet H, Sacher F, et al. Impact of new technologies and approaches for post-myocardial infarction ventricular tachycardia ablation during long-term follow-up. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2016;9(7): e003901 https://doi.org/10.1161/CIR-CEP.116.003901.
8. Nayyar S, Wilson L, Ganesan AN, et al. High-density mapping of ventricular scar: a comparison of ventricular tachycardia supporting channels with channels that do not support ventricular tachycardia. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2014;7(1), 90-98. https://doi. org/10.1161/CIRCEP.113.000882.
