CC BY
16https://doi.org/10.35336/VA-2019-3-65-70
НЕИНВАЗИВНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ СЕРДЦА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ И ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ С РЕТРОГРАДНЫМ ВЕНТРИКУЛОАТРИАЛЬНЫМ ПРОВЕДЕНИЕМ
М.П.Чмелевский12, С.В.Зубарев1, М.А.Буданова1, Т.В.Трешкур1, Д.С.Лебедев1 1ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия, 2EP Solutions SA, Yverdon-les-Bains, Switzerland
Приводится клиническое наблюдение использования неинвазивного электрофизиологического картирования сердца в дифференциальной и топической диагностике желудочковой тахикардии из области эндокарда выводного отдела правого желудочка c ретроградным вентрикулоатриальным проведением.
Ключевые слова: неинвазивное электрофизиологическое картирование, желудочковые аритмии, суправен-трикулярные аритмии, тахикардии с широкими комплексами QRS
Конфликт интересов: М.П.Чмелевский - клинический специалист EP Solutions SA, С.В.Зубарев и М.А.Буданова -консультанты EP Solutions SA.
Рукопись получена: 30.09.2019 Рецензии получены: 12.10.2019 Принята к публикации: 20.10.2019 Ответственный за переписку: Чмелевский Михаил Петрович, e-mail: boxmch@gmail.com
Для цитирования: Чмелевский М.П., Зубарев С.В., Буданова М.А., Трешкур Т.В., Лебедев Д.С. Неинвазивное электрофизиологическое картирование сердца в дифференциальной и топической диагностике желудочковой тахикардии с ретроградным вентрикулоатриальным проведением // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, N° 3 (97), с. 65-70; DOI: 10.35336/VA-2019-3-65-70.
NON-INVASIVE ELECTROCARDIOGRAPHIC IMAGING IN DIFFERENTIAL AND TOPICAL DIAGNOSIS OF VENTRICULAR TACHYCARDIA WITH VENTRICULOATRIAL RETROGRADE CONDUCTION Mikhail P. Chmelevsky1,2, Stepan V. Zubarev1, Margarita A. Budanova1, Tatyana V. Treshkur1, Dmitry S. Lebedev1 1Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg, Russia, 2EP Solutions SA, Yverdon-les-Bains, Switzerland
A case report of differential and topical diagnosis of ventricular tachycardia from right ventricular outflow tract endocardial surface with ventriculoatrial retrograde conduction using non-invasive electrocardiographic imaging is presented.
Key words: non-invasive electrocardiographic imaging, ventricular arrhythmias, supraventricular arrhythmias, wide QRS complex tachycardias
Conflicts of Interest: M.Chmelevsky - clinical specialist EP Solutions SA, S.Zubarev and M.Budanova - consultants EP Solutions SA.
Received: 30.09.2019 Revision Received: 12.10.2019 Accepted: 20.10.2019 Corresponding author: Mikhail P. Chmelevsky, e-mail: boxmch@gmail.com
For citation: Chmelevsky M., Zubarev S., Budanova M., Treshkur T., Lebedev D. Non-invasive electrocardiographic imaging in differential and topical diagnosis of ventricular tachycardia with ventriculoatrial retrograde conduction // Journal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 3 (97), p. 65-70 (in Russ.); DOI: 10.35336/VA-2019-3-65-70.
Проблема дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами QRS имеет давнюю историю. С тех пор как в 1913 г. T.Lewis описал на ЭКГ признаки желудочковой тахикардии (ЖТ) считалось, что большинство тахикардий с широкими комплексами QRS (ТШК) имеют желудочковое происхождение [1]. Существенный прогресс в осмыслении этого вопроса произошел в 1970-80 гг. после внедрения в
© Коллектив авторов 2019
практику метода инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Со временем пришло понимание, что значительная доля ТШК на самом деле может являться суправентрикулярными тахикардиями (СВТ) и имеет совершенно разные механизмы возникновения [2]. В настоящее время ЭКГ в 12 отведениях продолжает оставаться ведущим методом дифференциальной диагностики различных аритмий с широкими ком-
плексами QRS в повседневной клинической практике. Большое количество общепризнанных критериев дифференциальной диагностики ЖТ и СВТ с аберрантным проведением или с участием дополнительных путей проведения (ДПП) основано именно на анализе данных поверхностной ЭКГ [3]. Однако при этом точный диагноз возможен лишь в 50% случаев, что объясняется относительно низкой чувствительностью и специфичностью существующих ЭКГ критериев [4, 5]. Вследствие этого правильный диагноз ТШК остается трудной задачей, учитывая, что клиническая картина в данной ситуации может ввести в заблуждение. Так, ЖТ при невысокой частоте сердечных сокращений может довольно хорошо переноситься больными даже если в
ее основе лежит органическая патология сердца: пациенты могут находиться в сознании и иметь стабильную гемодинамику. Вместе с тем, для пациента с ТШК, как для экстренной, так и для длительной терапии, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз.
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике аритмий сердца является инвазивное ЭФИ, позволяющее точно распознать вид нарушения ритма и в большинстве случаев определить его механизм. Однако, учитывая невозможность выполнения инва-зивных исследований у всех пациентов с такими аритмиями, актуальным является развитие и внедрение в практику неинвазивных методов дифференциальной диагностики нарушений ритма с широкими комплек-
Рис. 1. ЭКГ пациентки И., зарегистрированная во время консультации.
сами QRS. Одним из инновационных направлений является неинвазивное электрофизиологическое картирование сердца (НЭФК). Эта методика основана на решении обратной задачи электрокардиографии в форме потенциалов и позволяет с высокой точностью реконструировать эпи- и эндокардиальные электрограммы (ЭГ) и визуализировать электрофизиологические процессы на основе различных активационных карт [6]. Использование НЭФК было продемонстрировано в ряде исследований и показало достаточно высокую точность в топической диагностике желудочковых аритмий [7-9].
Пациентка И., 31 года обратилась на консультацию в ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» с жалобами на частые перебои в работе сердца и приступы сердцебиения, возникающие после физической нагрузки или эмоционального напряжения. Из анамнеза известно, что пациентка отмечает нарушения ритма в течение последних 3-х лет. В лечебном учреждении по месту жительства во время холтеровского монитори-рования ЭКГ (ХМ ЭКГ) было зарегистрировано 19328 желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), 137 пароксизмов ТШК с ЧСЖ от 120 до 188 в 1 мин. Пациентке был назначен амиодарон с положительным эффектом, однако через 1 год после самостоятельной отмены препарата ЖЭК возобновились. Во время ХМ ЭКГ было зарегистрировано 24848 ЖЭК, 24 пароксизма ТШК с ЧСЖ от 97 до 107 в 1 мин.
Во время консультации в «НМИЦ им. В.А.Алма-зова» пациентка пожаловалась на внезапно возникший приступ сердцебиения, который был зарегистрирован на 12-канальной ЭКГ (рис. 1) и самостоятельно прекратился через 2 мин. ЧСЖ составила 136 в мин (R-R - 440 мс), ширина QRS - 120 мс, АД во время пароксизма - 115/75 мм рт.ст. Для дифференциальной диагностики ТШК был использован анализ соотношения предсердного и желудочкового ритмов и различные критерии анализа формы комплекса QRS. В связи с повторным возникновением похожих приступов пациентка с консультации была госпитализирована с диагнозом «Пароксизм тахикардии с широкими комплексами QRS, гемодинамически незначимый». Во время ХМ ЭКГ в стационаре была зарегистрирована ТШК постоянно-возвратного характера с ЧСЖ от 100 до 160 в 1 мин продолжительностью 15 часов 12 минут (рис. 2). Пациентка субъективно переносила данную тахикардию удовлетворительно. При эхокардиогра-фии выявлена пульмональная, митральная и трикупи-дальная регургитации 1-й степени без структурной патологии сердца.
Для дифференциальной диагностики ТШК была проведена чреспищеводная ЭКГ (ЧП ЭКГ) во время пароксизма (рис. 3) и после этого выполнено НЭФК с помощью системы «Amycard 01C EP Lab» (ООО «Амикард», Россия - EP Solutions SA, Switzerland). Исследование проводилось по стандартной схеме: вначале регистрировались поверхностные ЭКГ в 152 униполярных отведениях с поверхности грудной клетки синхронно со стандартной 12-канальной ЭКГ, потом мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) торса с поверхностными электродами и серд-
ца с внутривенным контрастированием (ультравист 370, 100 мл) и ЭКГ синхронизацией. Полученные МСКТ данные импортировались в специальное программное обеспечение, где проводилась их объемная реконструкция и построение эпи- и эндокардиальных трехмерных анатомических моделей желудочков сердца. Далее для нескольких выбранных комплексов QRS из 30-секунд-ного фрагмента ЭКГ с ТШК проводился расчет ло-кальныхуниполярных и биполярных ЭГ в 2255 точках и построение изопотенциальных и изохронных карт на эпи- и эндокардиальной поверхностях сердца. После подробного анализа результатов НЭФК пациентке было выполнено инвазивное ЭФИ сердца и радиочастотная катетерная аблация (РЧА) очага аритмии. Согласно протоколу операции, под местной анестезией доступом через правую бедренную вену в область выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) был введен аблационно-картирующий электрод и с помощью стимуляционного картирования подтверждена зона аритмии, в которую была нанесена серия радиочастотных аппликаций мощностью 35 Вт. Время ин-траоперационной флюроскопии составило 11 мин.
При анализе первой зарегистрированной ЭКГ с ТШК (рис. 1) было предположено, что она имеет желудочковое происхождение. Однако относительно невысокая ЧСЖ во время пароксизма, а также клиническая картина в виде субъективной удовлетворительной переносимости приступа свидетельствовали в пользу суправентрикулярного генеза тахикардии. При этом в начале 2 и 3-го широких комплексов QRS во II, III, aVF отведениях видна волна P при фактическом отсутствии интервала PQ, что может свидетельствовать как в пользу предвозбуждения желудочков вследствие наличия дополнительного пути проведения, так и в пользу ЖТ, если считать это псевдосливным комплексом. Подробный анализ формы комплекса QRS в соответствии с наиболее распространенными критериями для дифференциальной диагностики ТШК также указал на ЖТ. Так, согласно критериям P.Brugada [10] расстояние R-S составило 100 мс, согласно критериям Drew, Sheinmann [11] в отведении V1 на нисходящем колене зубца S имеется зазубрина, а расстояние r-S в V1 и время внутреннего отклонения в отведении V6 составили более 80 мс. Индекс медленного проведения согласно критериям A.Verekei [12] в отведениях V4, V5 и aVR - менее 1. При анализе записи ЧП ЭКГ было выявлено, что зубцы P регистрируются после широких комплексов QRS c интервалом R-P'- 200 мс при R-R - 480 мс (ЧСЖ - 125 в 1 мин). Морфология синусовых волн и регистрируемых зубцов P' после широких QRSразная, что позволило предположить ретроградный характер P'. В свою очередь, одинаковая форма QRS комплексов ТШК и зарегистрированных ЖЭК позволили предположить, что регистрируемые пароксизмы являются ЖТ с ретроградным вентрику-лоатриальным (ВА) проведением 1:1. Однако похожая картина может также наблюдаться при очаговой АВ тахикардии с ретроградным ВА проведением 1:1 и аберрантным проведением по ЛНПГ.
При анализе результатов НЭФК было выявлено, что наиболее ранняя зона активации по данным эн-
до-эпикардиальных изопотенциальных и изохронных водного отдела правого желудочка (ВОПЖ) (рис. 4). карт, построенных по биполярным электрограммам, Изопотенциальные карты в области ранней акти-находится в области передне-септальной стенки вы- вации демонстрировали концентрический характер
Рис. 2. Пример ТШК постоянно-возвратного характера, зарегистрированной во время ХМ ЭКГ. Внизу показано распределение ТШК (черная штриховка) и синусового ритма (назаштрихованный участкок) в течение суток.
25 мм/рек 10 мм/мВ_OCM35w4tc
Рис. 3. ЭКГ, зарегистрированная во время пароксизма ТШК; С - внутрипищеводное отведение.
распространения волны возбуждения, характерный для фокусных аритмий, а униполярная ЭГ в этой зоне имела форму отрицательной монофазной кривой типа QS. При этом более ранняя активация наблюдалась на поверхности эндокарда, а время эпи-эндокардиальной задержки составило 7 мс. Области наиболее раннего эпи- и эндокардиального прорывов были смещены относительно друг друга на 9 мм, а отрицательная амплитуда комплекса QS локальной униполярной ЭГ из зоны ранней активации была больше на эндокарде. Полученные данные НЭФК позволили подтвердить диагноз ЖТ из области эндокарда ВОПЖ.
Во время инвазивного ЭФИ были индуцированы одиночные широкие комплексы QRS, которые были идентифицированы как ЖЭК с формой в 12 стандартных отведениях, идентичной зарегистрированным ранее во время ЧП ЭКГ и НЭФК. В операционной с помощью стимуляционного картирования наибольшее совпадение стимулированных QRS комплексов с одиночными спонтанными ЖЭК было выявлено в области передне-септальной стенки ВОПЖ, в которой
I' I ^
»»л
ГГгГГТ-©
\ |
А* тч^У ^ ™П
Рис. 4. Карты на эндокардиальной модели желудочков в режи ме прозрачного эпикарда: а - изопотенциальная карта, левая латеральная проекция, красным маркером обозначена зона локализации желудочковой эктопии, зона ранней активации визуализируется фиолетово-синим цветом; б - изохронная карта, левая латеральная проекция, зона ранней активации визуализируется красно-коричневым цветом.
далее и была проведена успешная РЧА. При повторной стимуляции, внутривенном введении адреномиметика желудочковые аритмии не провоцировалось. По данным ХМ ЭКГ через 1 месяц после РЧА зафиксирована 1 ЖЭК, через 3 мес ЖЭК зарегистрировано не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время разработано большое количество морфологических критериев для дифференциальной диагностики ТШК по ЭКГ в 12 стандартных отведениях [13]. Чаще всего они включают в себя подробный анализ амплитудно-временных характеристик формы комплекса QRS. Однако данные критерии не обладают высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ЖТ. Более того, результаты исследования одних и тех же алгоритмов часто сильно отличаются при использовании разными научными группами. В определенной степени это связано с тем, что 12 стандартных отведений ЭКГ не отражают в полной мере всю электрическую активность сердца в отличие от ортогональной ЭКГ и особенно электрокар-диотопографии, учитывая вариабельность морфологических особенностей торса и положения сердца в грудной клетке. В связи с этим, основным критерием диагностики ЖТ по поверхностной ЭКГ остается анализ соотношения предсердного и желудочкового ритмов, в частности поиск АВ диссоциации. Вместе с тем, известно, что предсердная активность на ЭКГ при ТШК выявляется достаточно трудно, при этом около 30% ЖТ сопровождаются ретроградным ВА проведением, что исключает возможность выявления АВ диссоциации как основного признака ЖТ.
В данном случае для визуализации предсердной активности была использована регистрация ЧП ЭКГ, которая позволила выявить ретроградные волны P' и предположить наличие ЖТ с ретроградным ВА проведением. Однако с помощью ЧП ЭКГ в данном случае невозможно было достоверно исключить другие виды аритмии. Только фактическое доказательство локализации аритмического очага в желудочках сердца может достоверно подтвердить диагноз ЖТ. НЭФК позволило по форме реконструированных униполярных ЭГ в зоне ранней активации и по характеру распространения фронта возбуждения визуализировать очаг ЖТ в области эндокарда ВОПЖ и дифференцировать эту аритмию от аберрации при СВТ, а также исключить наличие СВТ с проведением по ДПП. Смещение областей ранней активации относительно друг друга на эпикарде и эндокарде объясняется различной скоростью распространения возбуждения в зависимости от ориентации волокон миокарда. Совпадение зоны эктопического очага, локализованной по данным НЭФК, с результатами инвазивного ЭФИ
-л® л
Л №тль „V 1&0 Я111»Ч
г® /1 '
Л ЬОО тт\тЧГтп>1 »>"»4
а
б
и РЧА также еще раз продемонстрировало высокую точность новой методики, показанную в предыдущих исследованиях [7-9]. Примечательно, что другие похожие системы НЭФК [14] позволяют реконструировать ЭГ и активационные карты только на эпикардиальной поверхности сердца, тогда как электрофизиологическая информация на эндокарде в ряде случаев имеет ключевое значение для диагностики аритмий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема дифференциальной диагностики ТШК не решена до сих пор и представляет в большинстве случаев весьма непростую задачу. Допол-
нительные методы исследования, такие как ЧП ЭКГ, могут использоваться для выявления пред-сердной активности и постановки правильного диагноза. Вместе с тем они имеют ряд значительных ограничений, не позволяющих в ряде случаев однозначно интерпретировать вид аритмии. В данной статье показана возможность использования новой методики НЭФК для точной дифференциальной и топической диагностики ТШК. Дальнейшие исследования в этой области позволят распространить использование НЭФК для подробной электрофизиологической диагностики аритмий в широкой клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lewis T. Clinical electrocardiography. London: SHAW & SONS, 7 & 8, FETTER LANE, E.C.; 1913. 136 p.
2. Langendorf R. Aberrant ventricular conduction. Am Heart J. 1951;41(5):700-7. doi:10.1016/0002-8703(51)90258-X
3. Pick A, Langendorf R. Differentiation of supraventricu-lar and ventricular tachycardias. Progress in Cardiovascular Diseases. 1960;2391-407.
4. Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac arrhythmia: Mechanisms, diagnosis, and management / edited by Philip J. Podrid and Peter R. Kowey. 2nd ed. Philadelphia, London: Lippincott William & Wilkins; 2001.
5. Mandel WJ. Cardiac arrhythmias: Their mechanisms, diagnosis, and management / William J. Mandel ; with 102 contributors. 3rd ed. Philadelphia, PA.: Lippincott; 1995.
6. Чмелевский МП, Зубарев СВ, Буданова МА. Неинвазивное электрофизиологическое картирование в диагностике желудочковых аритмий: от научных исследований к клинической практике. Трансляционная медицина. 2015;5(2):91-103 [Chmelevsky MP, Zubarev SV, Budanova MA. Noninvasive electrocardiographic imaging of ventricular arrhythmias: from scientific research to clinical practice. Translational Medicine. 2015;2(5):91-103 (in Russ.)]
7. Chmelevsky M, Budanova M, Zubarev S, Potyagaylo D, Treshkur T, Lebedev D. Clinical Evaluation of Noninvasive ECGI Epi-Endocardial Mapping Accuracy. In: 2018 Computing in Cardiology Conference (CinC): Computing in Cardiology; 2018. DOI: 10.22489/CinC.2018.387
8. Чмелевский МП, Зубарев СВ, Буданова МА, Треш-кур ТВ, Лебедев ДС. Верификация точности неинвазив-ного эпи- эндокардиального электрофизиологического картирования сердца при правожелудочковой эндокар-диальной стимулированной эктопии. Вестник аритмо-логии. 2019;96(2):19-28. doi:10.35336/VA-2019-2-19-28 [Chmelevsky M., Zubarev S., Budanova M., Treshkur T.,
Lebedev D. Validation of noninvasive epiendocardial electrocardiographic imaging accuracy using right ventricular endocardial pacing // Journal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 2, p. 19-28 (in Russ.)]
9. Чмелевский МП, Зубарев СВ, Буданова МА, Треш-кур ТВ, Лебедев ДС. Верификация точности неинвазив-ного электрофизиологического картирования сердца при левожелудочковой эпикардиальной стимулированной эктопии. Вестник аритмологии. 2019;95(1):5-16. doi:10.25760/VA-2019-95-5-16 [Chmelevsky M., Zubarev S., Budanova M., Treshkur T., Lebedev D. Validation of noninvasive epiendocardial electrocardiographic imaging accuracy using left ventricular epicardial pacing // Journal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 2, p. 19-28 (in Russ.)]
10. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi:10.1161/01.cir.83.5.1649
11. Drew BJ, Scheinman MM. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia: practical aspects for the immediate care setting. Pacing Clin Electrophysiol. 1995;18(12 Pt 1):2194-208.
12. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2006;28(5):589-600. doi:10.1093/eurheartj/ehl473
13. Condori Leandro HI, Lebedev DS, Mikhaylov EN. Discrimination of ventricular tachycardia and localization of its exit site using surface electrocardiography. J Geri-atr Cardiol. 2019;16(4):362-77. doi:10.11909/j.issn.1671-5411.2019.04.008
14. Ramanathan C, Ghanem RN, Jia P, Ryu K, Rudy Y. Noninvasive electrocardiographic imaging for cardiac elec-trophysiology and arrhythmia. Nat Med. 2004;10(4):422-8. doi:10.1038/nm1011.
