CC BY
42
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ральной гематомы (ХСДГ) — 8 (17%). Нозологии: гемофилия — 15 (31,2%), острый миелобластный лейкоз — 10 (21%), лимфома/лимфо-гранулематоз — 6 (12,6%), острый лимфобластный лейкоз — 4 (8,3%), острый промиелоцитарный лейкоз — 4 (8,3%), миелодиспластический синдром — 4 (8,3%), множественная миелома — 3 (6,2%), иммунная тромбоцитопения — 2 (4,1%). Причины ВЧК: черепно-мозговая травма — 14 (29%), нарушение венозного оттока (тромбоз синусов головного мозга) — 3 (6%), гипертонический криз — 2 (4%), артериовенозная мальформация — 2 (4%), неизвестна — 27 (57%). Тромбоцитопения менее 50х109/л — 27 (57%) больных, гипокоагуляция — 18 (37,5%), без патологии гемостаза — 2 (4%), сочетание тромбоцитопении с гипо-коагуляцией — 12 (25%). Все пациенты получали химиотерапию либо заместительную гемостатическую терапию (пациенты с гемофилией). Декомпрессивную краниотомию (ДК) с удалением и дренированием гематомы выполняли при наличии выраженной ВЧГ — 20 (42%). ДК выполняли при ВМГ — 67%, реже — при массивных СДГ — 33%. Резекционную и костнопластическую трепанацию с удалением и дренированием гематомы выполняли при отсутствии выраженной ВЧГ
у 17 больных (35%): чаще — при оболочечных гематомах (9 больных). У 7 больных (15%) выполняли закрытое наружное дренирование ХСДГ. 4 больным (8%) выполняли наружное дренирование боковых желудочков при множественных либо глубинно расположенных ВМГ с прорывом в желудочковую систему.
Результаты и обсуждение. Общая летальность в послеоперационном периоде от прогрессии неврологической симптоматики составила 39,6% (19 больных). После ДК летальность составила 55% от числа ДК (11 больных). После резекционной трепанации с удалением и дренированием гематомы — 23,5% (4 больных). После вен-трикулостомии — 100% (4 больных). Сочетание гипокоагуляции с тромбоцитопенией наблюдали у 10 (52%) умерших, глубокую тром-боцитопению — у 5 (27%), гемофилию — у 4 (21%). Регресс неврологической симптоматики — у 20 (41,7%) больных, неврологический дефицит у 9 (18,7%) больных. Неврологический дефицит наблюдали только у пациентов после ДК.
Заключение. Неотложная нейрохирургия позволяет добиться 60% выживаемости при ВЧК у пациентов гематологического стационара.
Мангасарова Я. К., Магомедова А. У., Нестерова Е. С., Горенкова Л. Г., Бабаева Ф. Э., Кравченко С. К.
промежуточная позитронно-эмиссионная томография у пациентов первичной медиастинальной
в-клеточной крупноклеточной лимфомой
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с [18]-фтор-2-дезокси^-глюкозой (18-ФДГ) является «золотым стандартом» при стадиро-вании и оценке эффективности лечения в группе пациентов с первичной медиастинальной В-клеточной крупноклеточной лимфомой (ПМВКЛ). Однако, согласно данным IELSC-26, на момент завершения лечения в 30% случаев констатируется ложноположительный результат ПЭТ/КТ и в мировой практике отсутствуют клинически достоверные критерии диагностики ложноположительной-ПЭТ.
Цель работы. Оценить клиническое и прогностическое значение результатов промежуточной ПЭТ/КТ при лечении пациентов ПМВКЛ.
Материалы и методы. С 2004 по 2019 г. диагноз ПМВКЛ согласно критерием ВОЗ был установлен 177 пациентам и в дальнейшем больные находились на лечение в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ. ПЭТ/ КТ после индукционных курсов выполнена 117 пациентам. В анализ были включены 24 пациента, которым проведена промежуточная ПЭТ/ КТ после 2, 4, 6 курсов ПХТ: ПЭТ-2 — 5/24, ПЭТ-4 и ПЭТ-6 — 24/24.
ПЭТ-исследования выполнялись в различных учреждениях и был проведен клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения в соответствии с представленными заключениями специалистов. Негативными результатами ПЭТ/КТ считались заключения, в которых указывалось отсутствии метаболической активности 1—3 балла по шкале DeauvШe позитивными 4 — 5 D.
Результаты и обсуждение. ПЭТ-2 выполнена 5 больным и негативный результат был получен у 3 (60%) пациентов, позитивный —
у 2 (40%), в дальнейшем у них по данным ПЭТ-4 и ПЭТ-6 был получен негативный результат. ПЭТ-4 была выполнена 24 больным и негативный результат имели 16 (67%) пациентов, позитивный — 8 (23%). В группе ПЭТ-4-позитивная у 4 отмечалось достижение полной ремиссии (ПР) по данным ПЭТ-6. ПЭТ-6 выполнена 24 больным, негативный результат ПЭТ констатирован 20 (80%) пациентам, позитивный — 4 (20%). В дальнейшем в ПЭТ-позитивной группе пациентов была продолжена терапия и 3 пациента достигли ПР, у одной больной было констатировано первично-резистентное течение заболевания. В ПЭТ-6 позитивной группе оказались 2 пациента из ПЭТ-4 негативной когорты, у которых отмечалось увеличение интенсивности накопления 18-ФДГ и одновременное уменьшение размеров остаточного образования. Данные случаи были расценены как ложнопо-ложительные результаты ПЭТ, и лечение завершили после 6 циклов химиотерапии. Признаков прогрессирования заболевания через 6 и 24 месяцев не выявлено. Все пациенты с ПМВКЛ из ПЭТ-негативной группы находятся в ПР заболевания при медиане наблюдения 7 мес. Таким образом, ПР заболевания после индукционной терапии R-DA-EPOCH по данным ПЭТ-2 была констатирована в 60% случаев, ПЭТ-4 — 67%, ПЭТ-6 — 80%. В группе пациентов ПЭТ-6-позитивной была продолжена специфическая терапия. У 23/24 (96%) достигнута ПР заболевания.
Заключение. Проведение промежуточной ПЭТ/КТ позволяет исключить ложноположительный результат и установить время достижения ПР.
Мангасарова Я. К., Рисинская Н. В., Судариков А. Б., Никулина Е. Е., Сурин В. Л., Кузнецова С. А., Обухова Т. Н., Магомедова А. У.,
Кравченко С. К.
успешное лечение резистентной первичной медиастинальной в-клеточной крупноклеточной лимфомы с emast-вариантом микросателлитной нестабильности в опухоли (клинический случай)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) — клинически агрессивно протекающие лимфопролиферативное заболевание. При резистентном течении, раннем рецидиве высокодозная химиотерапия эффективна только в 15% случаев.
Цель работы. Показать успешную терапию резистентного течения ПМВКЛ с учетом биологических особенностей опухоли на примере клинического случая.
Материалы и методы. У больной 28 лет на сроке беременности 20 не -дель появились первые признаки заболевания: кашель и одышка. МРТ органов грудной клетки выявила опухоль средостения 82х100х70 мм. В ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ с целью верификации диагно-
за 05.02.2019 выполнена биопсия опухоли из цервикального доступа над яремной вырезкой и согласно критериям ВОЗ установлен диагноз ПМВКЛ II X стадия по Ann Arbor. С 07.02.2019 по 07.05.2019 на фоне беременности проведена ПХТ по схеме DA-EPOCH. На сроке беременности 36 недель родился здоровый мальчик. После родоразреше-ния и завершения индукционного лечения по схеме DA-EPOCH была констатирована частичная метаболическая ремиссия заболевания и продолжено лечение по схеме R-DHAP №2. Однако после проведения 2-й линии терапии появилась отрицательная динамика в течении заболевания: увеличение метаболизма радиофармпрепарата, размера ранее определяемых очагов и появление нового очага с гиперметаболической активностью. С целью определения дальнейшей тактики
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
лечения было проведено молекулярное исследование, выделена ДНК из первичного биоптата опухоли и в Б^области 1 интрона гена CIITA (16p13.13) выявлена область гипермутации в гомозиготном состоянии. Согласно литературным данным, нарушение функции гена CIITA приводит к нарушению экспрессии белка MHCII и нарушению иммунного контроля над опухолью. Кроме того, при сравнении генетических профилей опухоли и здоровых клеток пациентки выявили изменение длины тетрануклеотидных STR-маркеров EMAST (Elevated Microsatellite Alteration at alterations at selected tetranucleotide repeats) в локусах 12p13.2, 13q31.30. Хромосомный микроматричный анализ высокого разрешения показал наличие трисомии Х-хромосомы, од-нородительскую дисомию 6p, трисомию 12-й хромосомы, мозаицизм 80/20% (опухоль/здоровые клетки). ИГХ исследование выявило экспрессию опухолевыми клетками CD30.
Результаты и обсуждение. Учитывая агрессивное течение заболевания, наличие EMAST-варианта микросателлитной нестабильности, являющейся вероятным предиктором чувствительности к иммунотерапии ингибиторами контрольных точек, а также экспрессию опухолевыми клетками CD30, проведено лечение Niv-BV-Dexa-BEAM № 2 и констатирован полный метаболический ответ по данным ПЭТ/КТ.
Заключение. По данным ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, в ДНК из биоптатов ПМВКЛ потеря гетерозиготности наблюдалась в 52% случаев, 48% исследуемых образцов имели изменения длины одного или нескольких STR-маркеров, EMAST. В данном клиническом случаи результаты молекулярно-генетического и иммуногисто-химического исследования позволили обоснованно использовать ингибиторы контрольных точек и моноклональные антитела в лечении резистентного случая ПМВКЛ.
Манн С. Г., Райкина Е. В., Сметанина Н. С.
комплексный подход к генетическом диагностике гемоглобинопатии
ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Введение. Гемоглобинопатии являются одними из самых частых моногенных наследственных заболеваний. В настоящее время описано более 2000 генетических вариантов в генах, ответственных за развитие количественной и качественной гемоглобинопатии. Более 90% из них — точковые мутации, остальные 10% — это делеции/инсерции или их сочетания, а также дупликации, фьюжн-мутации. Для детекции генетических вариантов используются разные современные методы ДНК-диагностики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и ограничения.
Цель работы. Определение алгоритма поиска молекулярно-гене-тической причины заболевания с использованием современных мето -дов ДНК-диагностики.
Материалы и методы. В лаборатории молекулярной биологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для ДНК-диагностики ге-моглобинопатий используются следующие методы: метод MLPA (мультиплексной амплификации лигазно-связанных проб) для диагностики крупных делеций дупликаций/трипликаций, с применением коммерческих наборов SALSA MLPA P140 HBA probemix, SALSA MLPA P102 HBB probemix, (MRC-Holland, Netherlands); метод секвенирования по Сэнгеру для поиска SNV в единичных генах-
кандидатах; метод NGS с применением кастомной панели «Гемолитические анемии» (Roshe, Швейцария). Данная панель включает в себя 78 генов, ответственных за развитие ферментопатий, мембра-нопатий и гемоглобинопатий, а также гены для дифференциальной диагностики гемолитических анемий с другими заболеваниями со схожим фенотипом.
Результаты и обсуждение. С января 2015 г. по октябрь 2019 г. в лаборатории молекулярной биологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева обследовано 507 пациентов с подозрением на гемоглобинопатию. У 482 пациентов диагноз подтвержден генетически. В результате было найдено 440 каузативных генетических вариантов. Среди них есть как ранее описанные в научной литературе, так и впервые выявленные. С применением комплексного подхода и сочетания различных методов генетической диагностики выявляемость каузативных вариантов у пациентов с гемоглобинопатей в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева составляет 95%.
Заключение. Определенный алгоритм поиска каузативных вариантов в генах, ответственных за возникновение гемоглобинопатий, позволяет детектировать широкий спектр генетических аббераций и показывает высокую диагностическую эффективность.
Марченко Е. Н., Бордюгова Е. В., Дудчак А. П.
особенности диагностики болезни розаи-дорфмана у ребенка 7 лет
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького»
Введение. Болезнь Розаи—Дорфмана, или синусный гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией, — редкое доброкачественное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит пролиферация клеток, принадлежащих к системе фагоцитирующих монону-клеаров моноцитарно-макрофагальной системы и дендритических клеток. Клиническая картина характеризуется увеличением лимфатических узлов, преимущественно в области шеи. В патологический процесс могут вовлекаться кожа, кости, глаза, центральная нервная система. При доброкачественном стабильном течении процесс обычно подвергается спонтанному разрешению.
Цель работы. Ознакомить с редким случаем гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией у мальчика 7 лет.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ истории болезни пациента с болезнью Розаи-Дорфмана.
Результаты и обсуждение. Мальчик поступил с жалобами на наличие опухолевидного образования на шее, длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Заболел остро. Амбула-торно гематологом исключен инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз, выполнена рентгенография органов грудной клетки. Биопсия лимфатического узла: «Гистиоцитоз Х». Результат параллельной консультации в Донецком областном противоопухолевом диспансере: «Лимфогранулематоз, лимфоидное истощение». Для уточнения диагноза и лечения мальчик госпитализирован в отделение онкоге-матологии для детей. Состояние при поступлении средней тяжести.
Лихорадил на субфебрильном уровне. Вялый, быстро уставал. Кожа умеренно бледная, чистая. Шея деформирована за счет увеличенных лимфатических узлов с обеих сторон. Размеры конгломератов 15x8 см, плотные, малоподвижные, безболезненные. Подмышечные и паховые лимфатические узлы не увеличены. Видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка — у края. В отделении обследован. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства: «Диффузные изменения печени». Им-муногистохимическое исследование: «Гистологические изменения наиболее характерны для синусового гистиоцитоза с массивной лим-фаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана (Rosai—Dorfman)». Лимфогранулематоз и гистиоцитоз Х исключены. Патологогистологическое исследование: «Морфологическая картина соответствует синусному гистиоцитозу с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана)». Диагноз подтвержден в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН: «В готовых препаратах и препаратах, изготовленных с блоков, в лимфатическом узле изменения соответствующие болезни Розаи-Дорф-мана». Клинический анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,45х1012/л; гемоглобин — 109 г/л; ц.п — 0,9; лейкоциты — 15,1х109/л; палочкоядерные — 4%; сегментоядерные — 80%; лимфоциты — 9%; эозинофилы — 2%; моноциты — 5%; тромбоциты — 98х109/л; СОЭ — 36 мм/ч. Циркулирующие иммунные комплексы 54УЕ/мл (норма
