CC BY
1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202207-08074-079
УСПЕШНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У КОМОРБИДНОЙ ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Осложнения фибрилляции предсердий (ФП) являются распространенной гериатрической проблемой, которая зачастую влияет на качество и продолжительность жизни пациентов. Помимо сердечной недостаточности, ФП приводит к тромбоэмболиям с развитием острой ишемии различных органов или целых систем. Основным методом профилактики тромбоэмболии у больных с неклапанной формой ФП является антикоагулянтная терапия. Однако прием пероральных антикоагулянтов требует лабораторного контроля и соблюдения режимов приема, что бывает трудно реализуемо у пациентов старческого возраста, как из-за когнитивных нарушений, так и сниженной мобильности. В статье представлен клинический случай успешной эндоваскулярной тромбаспирации у пациентки 90 лет с ФП, осложненной эмболией плечевой артерии и острой ишемией левой верхней конечности, возникших на фоне неконтролируемого приема антикоагулянтов.
Ключевые слова: старческая астения, гериатрический пациент, фибрилляция предсердий, острая ишемия верхней конечности, эндоваскулярная хирургия, передозировка варфарина
Для цитирования: Агарков М.В., Сафуанов А. А., Бвреева СТ, Сафуанова ОС., Попов ВВ., Хильчук А.А.2, Герцог ОБ. Успешная эндоваскулярная тромбэкгомия из периферических артерий у коморбидной пациентки старческого возраста. Клиническая геронтология. 2022; 28 (7-8): 74-79. https://doi.org/10.26347/1607-2499202207-08074-079.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации
(Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
M.B. Агарков1,
A.A. Сафуанов1, С.Т. Евреева1, О.С. Сафуанова1,
B.В. Попов2,
9
A.A. Хнльчук , О.Б. Герцог1
1ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница»,
Российская Федерация, Калининградская область, г. Гусев
2 СПб ГБУЗ «ГорЫ)ская больница № 40», Санкт-Петербург, г Сестрорецк
SUCCESSFUL ENDOVASCULAR THROMBECTOMY FROM BRACHIAL ARTERY IN SENILE PATIENT WITH ASSOCIATED COMORBIDITIES
Atrial fibrillation (AF) complications are widespread geriatric problem which can affect the quality of life and life expectancy. AF leads to heart failure and thromboembolisms with acute ischemia of various organs. The main way of thromboembolism prophylaxis in patients with non-valvular AF is an anticoagulant therapy. But it requires to compliance with the regime and regular lab controls that sometimes difficult in senile age patients because of their cognitive impairment and poor mobility. The article presents a clinical case of successful endovascular treatment in a 90-year-old female patient with AF complicated by brachial artery embolism and acute ischemia of the left upper limb, which occurred against the background of uncontrolled intake of anticoagulants.
Keywords: senile asthenia; geriatric patient; atrial fibrillation; acute upper limb ischemia; en-dovascular surgery; warfarin overdose
For citation: Agarkov MV, Safuanov AA, Evreeva ST, Safuanova OS, Popov VV, Khilchuk AA, Gertsog OB. Successful endovascular thrombectomy from brachial artery in senile patient with associated comorbidities. Clin Gerontol. 2022; 28 (7-8): 74-79. https://doi.org/10.26347/ 1607-2499202207-0 8074-079.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Maksim Agarkov1, Alexey Safuanov1, Svetlana Evreeva1, Olga Safuanova1, Vitaliy Popov , Anton Khilchuk2, Olga Gertsog1
1 Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia
2 City Hospital No, 40, Setroretsk, Russia
Широкое распространение фибрилляции предсердий (ФП) [1] и связанных с ней осложнений способствовало развитию хирургических методов реваскуляризации сосудов, окклюзиро-ванных тромбоэмболами из ушка левого предсердия. На данный момент «золотым» стандартом лечения артериальных тромбоэмболий является эмболэктомия катетером с расширительным баллоном по технике Фогарти [2]. Однако, различные сопутствующие состояния могут повышать риск открытого хирургического вмешательства. К ним можно отнести: пожилой возраст и связанный с ним синдром старческой астении (ССА), высокий индекс массы тела, сердечно-легочную патологию, операционную травму и анестезиологические риски. Одной из частых проблем у пациентов с ФП является наличие ко-агулопатий, связанных с неконтролируемым приемом антикоагулянтов [3,4]. Известно, что повышение уровня международного нормализованного отношения (ШЮ) выше 2 единиц увеличивает риск большого кровотечения в ходе открытого хирургического вмешательства до 14%, а 30-ти дневную общую послеоперационную смертность до 10% [5]. В случаях коагулопатии с высоким риском осложнений альтернативным методом лечения эмболии является эндоваскулярное восстановление кровотока. Нами представлен клинический случай тромбоэкстракции из плечевой артерии у пациентки старческого возраста с коагулопатией на фоне неконтролируемого приема варфарина.
Ж, 90 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на острую боль в верхней левой конечности, отсутствие активных движений в левой кисти. При осмотре: левая рука холодная на ощупь, цианотичного оттенка, пульс на плечевой артерии и артериях предплечья не определялся. Длительность болевого синдрома 6 ч.
Из анамнеза: длительное время страдает ише-мической болезнью сердца (ЖС), острый инфаркт миокарда (ОИМ) в 2009 г., цереброваску-лярная болезнь (острое нарушение мозгового кровообращения (ОМНК) по ишемическому типу) в 2017 г. На момент осмотра исходный неврологический дефицит по модифицированной шкале Рэнкина - 1 балл, индекс Ривермид -12 баллов.
В течение длительного времени фибрилляция предсердий. Пациентка принимала варфа-рин, кратность приема и дозировки уточнить не
может из-за снижения памяти и когнитивного дефицита. С даты последней госпитализации (6 мес) MHO не контролировалось. Лабораторные данные: ЭКГ: фибрилляция предсердий, очаговые рубцовые изменения по нижней стенке левого желудочка.
Допплерография в\к слева: в верхней трети плечевой артерии визуализируется изоэхогенное внутрипросветное образование, кровоток не определяется.
Клинический анализ крови: эритроциты -
12
4,1 • 10 /л; гемоглобин - 107 г/л., тромбоциты -327 • 109/л, лейкоциты - 4,1 • 109/л, гематокрит -
0,339.
Биохимический анализ крови: мочевина -7 ммоль/л, креатинин - 101мтоль/л.
Коагулограмма: MHO - 5,2, АЧТВ - 46 сек., фибриноген - 5 мг/л.
Результаты клинической характеристики больной представлены в таблице.
Клиническая характеристика больной
Параметры Наличие
Факторы «хрупкости» по шкале «возраст не помеха». Синдром старческой астении -суммарный бал - 4:
Когнитивные расстройства да
Трудности с перемещением по дому да
Снижение слуха да
Подавленное настроение да
Кумулятивный индекс коморбидности для пожилых пациентов (CIRS-G)
Болезни сердца (ОИМ в 2009 г.) 2 б
Болезни сосудов (острая окклюзия артерии, требующая операции) 4 б
Болезни кроветворной системы (ко^лопатия, требующая неотложных действий - MHO = 5,2) 4 б
Болезни органов центральной и периферической нервной системы (ОНМК с остаточным неврологическим дефицитом) 3 б
Психические нарушения (щеренные когнитивные расстройства) 2 б
Общее количество коморбидных патологий 5
Сумма баллов 15 б
Индекс тяжести: общий балл/общее количество коморбидных патологий 3
Шкала HAS-BLED 4 б
Анестезиологический риск по шкале ASA IVE
Рис. 1. Окклюзия левой плечевой артерии. Виден окклюзирующий просвет плечевой артерии (белая стрелка). Видны множественные фрагментированные тромбы, окклюзирующие артерии предплечья.
Учитывая высокий риск геморрагических осложнений при открытой сосудистой операции, высокий общий хирургический риск, выбрана сопряженная с меньшей операционной травмой тактика эндоваскулярной тромбоэкстракции.
На ангиографии выявлена окклюзия артерий плеча и предплечья фрагментами тромба (рте. 1).
Под рентген-н^этацией выполнены многократные последовательные тромбаспирации из плечевой артерии и артерий предплечья с помощью тромбаспирационного катетера диаметром 6 French (1,98 мм). Кровоток по всем артериям левой верхней конечности восстановлен в полном объеме (рис. 2).
Контрольная пульсоксиметрия с ногтевых фаланг каждого пальца в сравнении с правой рукой показала симметричные формы плетизмограм-мы и одинаковые значения насыщения кислородом, что свидетельствовало о достаточном кровоснабжении дистальных отделов левой кисти.
На рис. 3 представлены извлеченные в процессе вмешательства тромбы. Обращает на себя внимание высокая плотность тромбов. Фрагменты тромбов включали большое содержание эритроцитов и фибрина в равных пропорциях, что подтверждает теорию эмбологенного характера тромбов из ушка левого предсердия [6] (рис. 4).
Из-за высокого значения MHO было решено временно приостановить прием пероральных антикоагулянтов. Пациентка была выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. На
Рис. 2. Восстановление кровотока по артериям предплечья.
Рис. 3. Удаленные тромбы с присутствием красных и белых компонентов в примерно равных пропорциях.
Correlation with
Component Stroke subtype attenuation
IM CE DIS UNK P-value
RBC mean (range) 50% (35-90%) 35% (5-45%) 35%(20-40%) 25% (2-40%) 0,010 r(p-value) 0,401(0,049)
Platelets meanfrange) 30% (5-45%) 30% (20-80%) 45% (45-50%) 50%(25-80%) 0,16 r (p-value) -0,368(0,09)
Fibrin_meanfrange) 20% (5-30%) 35% (10-65%) 20% (10-35%) 20% (15-50%) 0,52_r (p-value) -0,073(0,75)
LAA: large artery atherosclerosis, CE cardioembolism, DIS: dissection, UNK: unknown, RBC: Red blood cell. dol:10.l371/journai.pone.00988882.t002
Рис. 4. Количество красных, белых и смешанных тромбов в зависимости от источника (Niesten JM, et al. (2014)).
момент выписки состояние удовлетворительное, MHO - 2,8. Определялась отчетливая пульсация на плечевой артерии и артериях предплечья. Двигательная функция руки восстановлена полностью.
Острая окклюзия периферических артерий чаще ассоциирована с тромбоэмболией из ушка левого предсердия (YJI11) при фибрилляции предсердий [7,8]. Особенностью тромбов из УЛП является их высокая плотность из-за повышенного содержания фибрина. Миграция тромба высокой плотности опасна проксимальной окклюзией сосуда, фибриновый тромб не способен принимать форму сосуда и мигрировать за зоны бифуркации под давлением тока крови. В данном клиническом примере пациентка принимала антикоагу-лянтную терапию бессистемно, что не позволило предотвратить образование тромбов в ушке левого предсердия, но повысило риск геморрагических осложнений. За кардиоэмболический характер окклюзии говорят наличие в анамнезе фибрилляции предсердий, характер плотности тромбов, а также отсутствие признаков атеро-склеротического поражения артерий конечностей. По данным Frost L, частота миграции тромба из УЛП в артерии конечностей составляет 61% [9] по отношению ко всем возможным бассейнам. Из этого числа до трети окклюзий приходится на верхние конечности (15-32%) [10]. В ретроспективном анализе 4 рандомизированных исследований по применению антикоагулянтов, включающих 37 973 пациента, выявлено 12% тромбоэмболических событий за 2,4 года, в 60% случаев поражались артерии нижних конечностей, в 30% - висцеральные артерии, и в 11% - верхние конечности, 30-дневная смертность составила 24%, а также было выявлено 4-кратное повышение риска долгосрочной смертности [8]. Основным способом профилактики
тромбообразования в УЛП является назначение антикоагулянтной терапии. Критерием безопасности назначения антикоагулянтов является шкала HAS-BLED, позволяющая оценить риски их приема. Пациенты старческого возраста часто имеют несколько критериев, повышающих риск кровотечений. К ним относят возраст, сердечную недостаточность, трудности с поддержанием целевых значений MHO. В случае острой ишемии конечностей, развившейся у «хрупкого» пациента, выбор тактики должен основываться на минимально травматичном вмешательстве, не требующем общей анестезии. Следует помнить, что ССА осложняет хирургическое лечение данной категории пациентов из-за сложностей коммуникации, более длительного послеоперационного периода, сниженных способностей к репарации ткани. В современной медицине эм-болоэктомия по технике Фогарти при острой ишемии конечностей является рутинным оперативным вмешательством [11]. Однако, при высоком риске вмешательства, особенно у пожилого пациента, стоит рассмотреть другие варианты реваскуляризации [12]. Бурное развитие техник тромбаспирации при остром ишемическом инсульте позволяет в ряде случаев перенести методику церебральной тромбаспирации при острой артериальной эмболии на другие артериальные бассейны в качестве альтернативы классическим методам у пациентов высокого хирургического риска.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный клинический случай показывает альтернативный способ реваскуляризации сосудистых бассейнов при лечении пациентов старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний и высоким хирургическим риском. Наличие гипокоагуляции как
дополнительного фактора риска заставляет обратить внимание на методы с минимальной хирургической травмой. Один из вариантов восстановления кровотока в конечностях является эндоваскулярное вмешательство, которое имеет меньшее количество осложнений в сравнении с классической операцией по методу Фогарти.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. International Journal of Stroke. 2021; 16 (2): 217-221. https://doi.org/10.1177/ 1747493019897870
2. Fogarty T, Cranley J, John J. Catheter Technic for Arterial Emboloctomy. Ann Surg. 1965; 161 (3): 325-330. https:// doi.org/10.1097/00000658-196503000-00001
3. Laínez-Sánchez LA, Villalobos-Masis C. Clinical Profile of Elderly Patients on Anticoagulation with Warfarin. Acta Med. Costarric. 2011; 53 (4): 176-181.
4. Fernández CS, Gullyn A, Formiga F. The problem of underdosing with direct-acting oral anticoagulants in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Comp Eff Res. 2020; 9 (7): 509-523. https://doi.org/10.2217/cer-2019-0197
5. Tamim H, et al. Preoperative INR and postoperative major bleeding and mortality: A retrospective cohort study. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 301-311. https://doi.org/ 10.1007/s11239-015-1235-1
6. Niesten JM, et al. Histopathologic composition of cerebral thrombi of acute stroke patients is correlated with stroke subtype and thrombus attenuation. PLoS One. 2014; 9 (2): 12-14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0088882
7. Menke J, et al. Thromboembolism in Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2010; 105 (4): 502-510. https://doi.org/ 10.1016/j.amjcard.2009.10.018
8. Chatterjee NA, Lubitz SA. Systemic Embolic Events (SEE) in Atrial Fibrillation: SEEing embolic risk more clearly. Circulation. 2015; 132 (9): 787-789. https:// doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.018172
9. Frost L, et al. Incident thromboembolism in the aorta and the renal, mesenteric, pelvic, and extremity arteries after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2001; 161 (2): 272-276. https:// doi.org/10.1001/archinte.161.2.272
10. Gursoy M, et al. Hybrid approach in patients with recurrent brachial artery embolism: adjunctive tissue plasminogen activator infusion following embolectomy. Ulus Trav-ma ve Acil Cerrahi Derg. 2014; 20 (1): 56-58. https:// doi.org/10.5505/tjtes.2014.73930
11. Baker LD, et al. Routine Fogarty Thrombectomy in Arterial Catheterization. N Engl J Med. 1968; 279: 1203-1205. https://doi.org/10.1056/nejm196811282792205
12. Khilchuk AA, et al. Successful carotid thrombus aspiration, middle cerebral mechanical thrombectomy, and axillary artery clot disruption attempt in a patient with acute ischemic stroke and critical upper limb ischemia. Radiol Case Reports. 2018; 13 (1): 183-185. https://doi.org/ 10.1016/j.radcr.2017.10.030
Поступила 19.02.2022 Принята к опубликованию 03.05.2022 Received 19.02.2022 Accepted 03.05.2022
Сведения об авторах
* Агарков Максим Васильевич - заведующий отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», 238051 г. Гусев, Калининградская обл., ул. Московская 56. E-mail: dr.agarkovmv@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-6304-2553; eLibrary SPIN: 8861-6321
Сафуанов Алексей Александрович - врач рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», 238051 г. Гусев, Калининградская обл., ул.. Московская 66.
E-mail: asafuanov@gmail.com.https://orcid.org/0000-0002-7878-2490
Бвреева Светлана Тумэновна - врач рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», 238051 г. Гусев, Калининградская обл., ул. Московская 56.
E-mail:evreeva.sveta@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-8915-3673
Сафуанова Ольга Сергеевна - врач сердечно-со^дистый хирург, ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», 238056 г. Гусев, Калининградская обл., ул. Московская, 56. E-mail: helgasaf@inbox.ru. https://orcid.org/ 0000-0002-1333-0071
Попов Виталий Викторович - к. м. н., врач рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ГБУЗ ГБ № 40, 197706 Санкт-Петербург, Курортный р-н, Сестрорецк, ул. Борисова, 9. E-mail: v.popov83@mail.ru.https://orcid.org/0000-0003-2073-8080. eLibrary SPIN: 5874-4504
Хильчук Антон Андреевич - к.м.н., врач рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ГБУЗ ГБ № 40, 197706 Санкт-Петербург, Курортный район, Сестрорецк, ул. Борисова, 9. E-mail: anton.khilchuk@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-7199-0502, ResearcherlD: G-6919-2015Scopus Author ID: 57200038018 eLibrary SPIN: 2557-5001
Герцог Ольга Бощановна - 238051, главный врач ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», 238051 г. Гусев, ул., Калининградская обл., ул. Московская, 66. E-mail: kvfd@mail.ru
* Автор, ответственный за переписку.
About the authors
* Maksim V. Agarkov - Head of the Interventional Radiology Department, Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: dr.agarkovmv@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6304-2553; eLibrary SPIN: 8861-6321
Alexey A. Safuanov - MD, interventional radiologist, Interventional Radiology Department, Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: asafuanov@gmail.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-7878-2490
Svetlana T. Evreeva - MD, interventional radiologist, Interventional Radiology Department, Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: evreeva.sveta@yandex.ru, ORCID https://orcid.org/0000-0002-8915-3673
Olga S. Safuanova - MD, cardiovascular surgeon, Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: asafuanov@gmail.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-1333-0071
Vitaliy V. Popov - Ph. D. in Medicine, MD, interventional radiologist, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: v.popov83@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2073-8080; eLibrary SPIN: 5874-4504
Anton A. Khilchuk - Ph. D. in Medicine, MD, interventional radiologist, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia.
E-mail: anton.khilchuk@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7199-0502, ResearcherID: G-6919-2015, Scopus Author
ID: 57200038018, eLibrary SPIN: 2557-5001
Olga B. Gertsog - Head of the Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: kvfd@mail.ru
Участие авторов в работе
Агарков Максим Васильевич - оперативное вмешательство (^фург) написание статьи Сафуанов Алексей Александрович - оперативное вмешательство (ассистент) Бвреева Светлана Тумэновна - оперативное вмешательство (мсистент) подготовка статьи Сафуанова Ольга Сергеевна - ведение пациентки динамический контроль Попов Виталий Викторович - рецензирование статьи, техническая поддержка, перевод Хильчук Антон Андреевич - рецензирование статьи, техническая поддержка, перевод Герцог Ольга Богдановна - руководитель сосудистого центра Все авторы одобрили финальную версию статьи.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии в озможных конфликтов интересов. Финансирование: лечение пациентки осуществлялось в рамках ОМС. Источника финансирования статьи нет.
The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
* The corresponding author
