CC BY
20
функциональных проб печени не выявляли повышения активности АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы и концентраций билирубина и желчных кислот. Родоразрешение срочное на 39-й неделе.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует и подтверждает сразу несколько позиций: 1) ведущее значение диеты с исключением фруктозо-содержащих продуктов в предотвращении развития
тяжелых поражений печени при наследственной непереносимости фруктозы; 2) главенствующую роль отмены или редукции дозы гепатотоксичных препаратов, а не использования средств т. н. метаболической терапии в лечении лекарственных гепатитов; 3) возможность успешного планирования и ведения беременности при наследственной непереносимости фруктозы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Еремина, Е. Ю. Лекарственные поражения печени у беременных / Е. Ю. Еремина, А. В. Герасименко, И. В. Герасименко // Медицинский альманах. -2013. - № 1 (25). - С. 55-59.
2. Ушкалова, Е. А. Лекарственные поражения печени/ Е. А. Ушкалова // Врач. 2007. - № 3. - С. 1-4.
3. Zimmerman, H. J. Drug-induced liver disease/ H. J. Zimmerman // Clin Liver Dis. - 2000. - Vol. 4. - P. 73-96.
4. Педиатрия: национальное руководство. Т. 2 / под ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 428-431.
5. Чупак, Э. Л. Наследственные болезни обмена веществ :учебное пособие// Э. Л. Чупак, А. Ф. Бабцева. -Благовещенск: Буквица, 2012. - 31 с.
6. Nancy, J. Alexander. Почему необходимо принимать во внимание вагинальное введение лекарственных средств / J. Nancy, Alexander, E. Baker, U. Karck, L. Miller [et al.] // Охрана материнства и детства. - 2006. - № 2 (8). - С. 60-72 // Адаптировано FERTILITY AND STERILITY®. - 2004. - Vol. 82. - N1.
УДК 616.612-036-07-08:616.12-008.46
В. Ю. КОПЫЛОВ, Н. В. КОПЫЛОВА, Ю. Н. КОПЫЛОВ, М. А. БЕЛОВА
УРОВЕНЬ ЦИСТАТИНА С В МОЧЕ У ЛИЦ С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ И ЕГО ИЗМЕНЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИМВАСТАТИНОМ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
V. YU. KOPYLOV, N. V. KOPYLOVA, YU. N. KOPYLOV, M. A. BELOVA
CYSTATIN C LEVELS IN URINE OF INDIVIDUALS WITH DYSLIPIDEMIA AND ITS CHANGE IN THE TREATMENT OF SIMVASTATIN
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
Копылов Владимир Юрьевич - к. м. н., ассистент кафедры факультетской терапии и эндокринологии; тел. (3532) 50-06-06 (доб. 601); е-шаП: KopVYOren@mail.ru
Копылова Наталья Владимировна - ассистент кафедры клинической медицины; тел. (3532) 50-06-06 (доб. 601); е-таП: KopNVOren@mail.ru
Копылов Юрий Николаевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики; тел. (3532) 50-06-06 (доб. 601); е-таП: 596131@mail.ru
Белова Марина Анатольевна - к. м. н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики; тел. (3532) 50-06-06 (доб. 601); е-таП: belova5923@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
В данном исследовании оценивается возможность использования показателя цистатина С как показателя для ранней диагностики состояния проксимальных почечных канальцев у больных с бессимптомной ХСН. Концентрация этого показателя в моче была выше в группе лиц с ожирением, особенно у пациентов с ХСН, по сравнению с группой практически здоровых лиц.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЦИСТАТИН С, ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА, ДИСЛИПИДЕМИЯ.
SUMMARY
In this study, the possibility of using cystatin C as an indicator for early diagnosis of the state of proximal renal tubules in patients with asymptomatic CHF is estimated. The concentration of this indicator in urine was higher in the group of obese people and, especially in patients with CHF, compared with the group of healthy individuals.
KEY WORDS: CYSTATIN C, CHRONIC HEART FAILURE, TYPE2 DIABETES MELLITUS, DYSLIPIDEMIA.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), распространенность которой продолжает неуклонно возрастать, остается одной из значимых проблем в клинической практике [1, 4]. В свою очередь, на течение ХСН, ухудшая дальнейший прогноз, оказывает влияние почечная дисфункция [3, 5]. Данные результатов объединенного метаана-лиза 8 клинических исследований (18 634 пациента) свидетельствуют о том, что частота ухудшения функции почек при ХСН регистрируется в среднем до 25% случаев [8]. В то же время диагностика хронической болезни почек (ХБП) на ее начальных стадиях у больных ХСН остается недостаточно изученной. При этом раннее выявление признаков ХБП у больных ХСН позволят своевременно начать нефропротективную терапию [5].
Считается, что основным диагностическим критерием ХБП является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [14, 15]. В повседневной практике для оценки почечных функций на протяжении многих лет традиционно было принято использовать показатель эндогенного креатини-на в плазме крови и СКФ, рассчитанную по его уровню (формула Кокрофта-Голта, MDRD) [15, 20, 24]. Позже был разработан наиболее универсальный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП - уравнение CKD-EPI [15]. Однако на современном этапе достоверность этих методов не является абсолютной, что требует дальнейшего продолжения поиска способа или вещества, надежно отражающего фильтрационную способность почки [2, 15].
В настоящее время наиболее точным эндогенным маркером СКФ признан цистатин С [11, 13, 17, 19, 21, 23], который представляет собой основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 кДа (13 343-13 359 Да). Он является важным экстрацеллюлярным ингибитором цистеиновых протеиназ, принадлежащих ко второму типу суперсемейства цистатинов [9, 10, 16, 18, 20]. Структура гена цистатина С и его промоутера определяет высокую стабильность биосинтеза этого ингибитора цистеиновых протеиназ. Постоянство продукции предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от воспаления, опухолевого роста, возраста, пола, мышечной массы и степени гидратации организма [6, 7, 12, 22, 25]. При вовлечении в патологический процесс почек фильтрация цистатина С в почках ухудшается, что приводит к повышению его содержания в крови.
Если речь вести о цистатине С в моче, то он свободно экскретируется путем клубочковой фильтрации, а затем подвергается полной канальцевой реабсорбции и катаболизации (без секреции). И поэтому, как ранее полагалось, цистатин С в значимых количествах в моче обнаруживаться не должен. Оказалось, что в действительности это не так: при нарушении канальцевой функции концентрации цистатина С в моче могут возрастать в 200 раз, особенно при остром повреждении почек.
С учетом вышеизложенного поиск ранних маркеров нарушения функционального состояния почек у больных с ХСН может способствовать своевременному формированию тактики их лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определение активности цистатина С в моче у лиц с дислипидемией и возможность коррекции данного показателя путем назначения статинов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие 117 человек, которые были разделены на четыре группы: контрольная, сравнения и две основных. Контрольная группа - группа практически здоровых лиц: 30 человек, средний возраст - 20,67 ± 0,18 года,
Диаграмма 1 - Уровень цистатина С в моче практически здоровых лиц и лиц с ожирением
Диаграмма 3 - Уровень цистатина С в моче практически здоровых лиц и пациентов с ХСН I без СД2 (суточная доза симвастатина - 40 мг)
ИМТ - 21,36 ± 0,4 кг/м2. Группа сравнения (лица с ожирением): 27 человек, средний возраст -22,38 ± 0,76 года, ИМТ - 31,48 ± 0,56 кг/м2. Первая
Диаграмма 2 - Уровень цистатина С в моче практически здоровых лиц и пациентов с ХСН I без СД2 (суточная доза симвастатина - 20 мг)
0,3п
0,25 Л
0,2
0,15 ✓ d
J.251 0,247
0,1 ),243
0,05 3,138
0J г—,- -V
Здоровые ХСН I + СД2 ХСН I + СД2 ХСН I + СД2
0 мес 3 мес 6 мес
[□"мг/л |
Диаграмма 4 - Уровень цистатина С в моче практически здоровых лиц и пациентов с ХСН I + СД2 (суточная доза симвастатина - 20 мг)
основная группа (ХСН I стадии без сахарного диабета 2-го типа (СД2)) - 29 наблюдаемых, вторая основная группа (ХСН I стадии с СД 2-го типа) -31 наблюдаемый. Обе основных группы были разделены на 2 подгруппы. Первая основная группа (ХСН I без СД 2-го типа): I подгруппа (суточная доза симвастатина - 20 мг) - 15 человек, средний возраст - 56,8 ± 1,8 года, ИМТ - 30,28 ± 1,11 кг/м2, II подгруппа (суточная доза симвастатина - 40 мг) -
14 человек, средний возраст - 57,5 ± 2,64 года, ИМТ - 32,22 ± 1,98 кг/м2. Вторая основная группа (ХСН I с СД 2-го типа): I подгруппа (суточная доза симвастатина 20 мг) - 16 человек, средний возраст - 48,25 ± 2,45 года, ИМТ - 30,37 ± 1,11 кг/м2, II подгруппа (суточная доза симвастатина - 40 мг) -
15 человек, средний возраст - 56,6 ± 2,29 года, ИМТ -31,91 ± 0,72 кг/м2.
0,3п л л
0,25 Л /
0,2
0,15 А Л 0,257 0,281
0,1 0,239
0,05 0,138
0
Здоровые ХСН I + СД2 0 ХСН I + СД2 3 ХСН I + СД2 6
мес мес мес
I □ мг/л]
Диаграмма 5 - Уровень цистатина С в моче практически здоровых лиц и пациентов с ХСН I + СД2 (суточная доза симвастатина - 40 мг)
В исследование включались лица с уровнем общего холестерина сыворотки крови более 6,0 ммоль/л, при отсутствии декомпенсации функции органов и систем организма. Определение уровня цистатина С в моче проводилось в начале исследования во всех опытных группах, у представителей основных групп - в начале, через 3 и 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования были получены данные уровня цистатина С в моче обследуемых групп, представленные в диаграммах.
В результате исследования было выяснено, что концентрация цистатина С в моче группы лиц с ожирением, которые были примерно равного возраста с обследуемыми контрольной группы, наблюдается рост активности данного показателя.
В обеих подгруппах основной группы ХСН I без СД2 наблюдается более высокая активность цистатина С в моче относительно контрольной группы, по сравнению с группой лиц с ожирением, в начале исследования и снижение данного показателя после приема симвастатина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев, Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / Ф. Т. Агеев, Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 7 (1). -С. 112-115.
2. Комарова, О. В. Цистатин С как маркер почечных функций у детей с ХБП / О. В. Комарова, А. Н. Цыгин, А. Г. Кучеренко, И. Е. Смирнов // Нефрология и диализ. - 2010. - № 12 (4). - С. 271-274.
3. Мухин, Н. А. Снижение скорости клубочковой фильтрации - общепопуляционный маркер неблагополучного прогноза / Н. А. Мухин // Терапевтический архив. - 2007. - № 6. - С. 5-10.
4. Резник, Е. В. Изменение функции почек у больных ХСН/ Е. В. Резник, Г. Е. Гендлин, Г. И. Сторожаков [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2007. -№ 8 (2). - С. 89-94.
Подобное первой основной группе увеличение активности цистатина С наблюдается в группе ХСН I с СД2 в начале исследования, но в отличие от нее наблюдается рост концентрации цистатина С после 3 и 6 месяцев приема симвастатина, особенно в подгруппе с суточной дозой 40 мг.
ВЫВОДЫ
Концентрация цистатина С в моче обследуемых группы сравнения, и особенно основных групп, изначально выше показателей группы практически здоровых лиц.
При приеме симвастатина пациентами с бессимптомной сердечной недостаточностью без сахарного диабета 2-го типа наблюдается снижение уровня цистатина С в моче, что может говорить об улучшении канальцевой функции.
Рост уровня цистатина С в моче пациентов, страдающих хронический сердечной недостаточностью I стадии в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, в течение всего периода наблюдения отражает негативное влияние симвастатина на проксимальные почечные канальцы у данных больных.
5. Резник, Е. В. Почечная гемодинамика у больных хронической сердечной недостаточностью / Е. В. Резник, Г. Е. Гендлин, Г. И. Сторожаков [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2007. -№ 8 (3). - С. 118-123.
6. Ambrahamson, M. Structure and expression of the human cystatin Cgene/M. Ambrahamson, I. Olafs-son, A. Palsdottir [et al.] //Biochem. J. - 1990. - Vol. 268. - P. 287-294.
7. Carlson, J. A. Laboratory evaluation of renal function disease / J. A. Carlson, J. T. Harrington // In: R. W. Schrier, C. W. Gottschalk, eds. Disease of the kidney, fifth ed. Little, Brown&Co, Boston e.a., 1993. - P. 361-405.
8. Damman, K. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and metaanalysis / К. Damman, G. Navis, A. A. Voors // J. Card. Fail. -2007. - Vol. 13. - № 8. - P. 599-608.
9. Gokkusu, C. A. Relationship between plasma cystatin C and creatinine in chronic renal diseases and Tx -transplant patients / C. A. Gokkusu, T. A. Ozden, H. Gul, A. Yildis // Clin. Biochem. - 2004. - Vol. 37, № 2. - P. 94-97.
10. Grubb, A. Diagnostic value of analysis of cystatin C and protein HC in biological fluids / A. Grubb // Clin. Nephrol. - 1992. - Vol. 38. - P. 20-27.
11. Grubb, A. A cystatin C-based formula without anthropometric variables estimates glomerular filtration rate better than creatinine clearance using the Cockcroft-Gault formula / A. Grubb, J. Bjork, V. Lindstrom [et al.] // Scand. J. Clin. Lab. Invest. -2005. - Vol. 65, № 2. - P. 153-162.
12. Grubb, A. Serum concentration of cystatin C, factor D and I2 - microglobulin as a measure of glomerular filtration rate / A. Grubb, O. Simonsen, G. Sturfelt [et al.] // Acta. Med. Scand. - 1985. - Vol. 218. -P. 499-503.
13. Herget-Rosenthal, S. How to estimate GRF - serum creatinine, serum cystatin C or equations? / S. Her-get-Rosenthal, A. Bokenkamp, W. Hofmann [et al.]// Clin Biochem. - 2007. - Vol. 40, № 4. - P. 153-161.
14. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National kidney foundation // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 49, № 2. - P. 180.
15. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney diseaseu // Kidney Int. (Suppl.). - 2013. - Vol. 3. - P. 1-150.
16. Mares, J. Use of cystatin C determination in clinical diagnostics / J. Mares, D. Stejskal, J. Vavrauscova [et al.] // Biomed. Papers. - 2003. - Vol. 147, № 2. -P. 177-180.
17. Mussap, M. Cystatin C in more sensitive marker than creatinine for the estimation of GRF in type 2 diabetic
patients / M. Mussap, M. Dalla Vestra [et al.] // Kidney Int. - 2002. - Vol. 61, № 4. - P. 1453-1461.
18. Mussap, M. Biochemistry and clinical role of human cystatin C/M. Mussap, M. Plebani// Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. - 2004. - Vol. 41, № 5-6. - P. 467-550.
19. Oddoze, C. Cystatin c is not more sensitive than creatinine for detecting early renal impairment in patients with diabetes / C. Oddoze, S. Morange, H. Portugal [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. -Vol. 51, № 3. - P. 395-406.
20. Perrone, R. Utuliti of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb - DTPA, 99mTc -DTPA and inulin. The modification of diet in renal disease study group / R. Perrone, T. I. Steinmain, G. J. Beck [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1990. - Vol. 16. - P. 224-235.
21. Reinhard, M. Biological variation of cystatin C and creatinine / M. Reinhard, E. J. Erlandsen, E. Randers // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2009. - Vol. 69, № 8. - P. 831-836.
22. Simonsen, O. The blood serum concentration of cystatin C (i-trace) as a measure of glomerular filtration rate/ O. Simonsen, A. Grubb, Thysell// Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1985. - Vol. 45. - P. 97-101.
23. Stevens, L. A. Estimating GRF using serum cystatin C alone and in combination with CKD / L. A. Stevens, J. Coresh, C. H. Schmid [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 51, № 3. - P. 395-406.
24. Stevens, L. A. Measured GRF as a confirmatory test for estimoted GRF/ L. A. Stevens, A. S. Levey // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 2305-2313.
25. Tian, S. Cystatin C measurement and its practical use in patients with various renal diseases / S. Tian, E. Kussano, T. Ohara [et al.] // Clin. Nephrol. - 1997. -Vol. 48, № 2. - P. 104-108.
