CC BY
260
ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ
Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014
УДК 616.61-002.2-07:616.12-008.46-056.24
Т.Е. Кузнецова *, Н.Ю. Боровкова
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, г. Нижний Новгород
ЦИСТАТИН С В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Резюме
В статье рассматривается возможность использования показателя цистатина С как чувствительного маркёра для диагностики ранних стадий ХБП у больных с ХСН. Этот показатель был достоверно выше у больных в сравнении со здоровыми и увеличивался с утяжелением ФК ХСН. СКФ, рассчитанная с помощью цистатина С, выявляла более раннее её снижение, начиная уже со II ФК ХСН.
Ключевые слова: цистатин С, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек.
Abstract
The article discusses the use of cystatin C as an indicator of a more sensitive marker for the diagnosis of early stages of CKD in patients with chronic heart failure (CHF). Indicator cystatin C was significantly higher in patients with CHF compared with healthy aфnd increases with worsening functional class CHF. Glomerular filtration rate by cystatin C to detect a reduction in its earliest beginning with functional class II CHF.
Key words: cystatin C, chronic heart failure, chronic kidney disease.
АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФК — функциональный класс, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
ХСН, распространённость которой продолжает неуклонно возрастать, остаётся одной из значимых проблем в клинической практике [1, 5]. В свою очередь на течение ХСН, ухудшая дальнейший прогноз, оказывает влияние почечная дисфункция [4, 6]. Данные результатов объединённого метаанализа 8 клинических исследований (18634 пациента) свидетельствуют о том, что частота ухудшения функции почек при ХСН регистрируется в среднем до 25% случаев [9]. В то же время диагностика ХБП на её начальных стадиях у больных ХСН остаётся недостаточно изученной. При этом раннее выявление признаков ХБП у больных ХСН позволят своевременно начать нефропротективную терапию [6].
Считается, что основным диагностическим критерием ХБП является СКФ [15, 16]. В повседневной практике для оценки почечных функций на протяжении многих лет традиционно было принято использовать показатель эндогенного креатинина в плазме крови и СКФ, рассчитанную по его уровню (формула Кокрофта-Голта, MDRD) [16, 21, 26]. Позже был разработан наиболее универсальный метод расчёта СКФ, работающий на любой стадии ХБП — уравнение CKD-EPI [16]. Однако на современном этапе до-
стоверность этих методов не является абсолютной, что требует дальнейшего продолжения поиска способа или вещества, надёжно отражающего фильтрационную способность почки [2, 16].
В настоящее время наиболее точным эндогенным маркёром СКФ признан цистатин С [12, 14, 18, 20, 23, 25], который представляет собой основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 кДа (1334313359 Да). Он является важным экстрацеллюлярным ингибитором цистеиновых протеиназ, принадлежащих ко второму типу суперсемейства цистатинов [10, 11, 17, 19, 21]. Структура гена цистатина С и его промоутера определяет высокую стабильность биосинтеза этого ингибитора цистеиновых протеиназ. Постоянство продукции предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от воспаления, опухолевого роста, возраста, пола, мышечной массы и степени гидратации организма [7, 8, 13, 24, 27]. При вовлечении в патологический процесс почек, фильтрация цистатина С в почках ухудшается, что приводит к повышению его содержания в крови.
* Контакты. E-mail: lunskoe@yandex.ru. Телефон: (831) 225-18-03
38
Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014
ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ
С учётом вышеизложенного поиск ранних маркёров нарушения функционального состояния почек у больных с ХСН может способствовать своевременному формированию тактики их лечения.
Цель исследования: анализ признаков ХБП у больных с ХСН с помощью показателя цистатина С в реальной клинической практике.
Материалы и методы
В исследование были включены 110 пациентов (61 женщина и 49 мужчин) с ХСН I-IV ФК кардиологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Средний возраст больных составил 64,5 ± 8,1 года. Для оценки степени тяжести и стадии ХСН были использованы критерии, определённые в Национальных рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (2013) [3]. Группу контроля составили 20 здоровых добровольцев. В исследование не включались больные с первичной патологией почек и сахарным диабетом.
Всем больным выполняли клиническое и лабораторно-инструментальное обследования. Уровень креатинина изучали в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», уровень мочевины — с помощью диагностического набора «Диаком Н» на анализаторе «СтатФакс» (Россия). Цистатин С определяли в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим тестом с помощью диагностического набора DiaSys (Германия). Нормальными значениями считали 0,58-1,02 мг/мл (Hoek, 2003). Для оценки фильтрационной функции почек рассчитывали СКФ по уровню креатинина крови соответственно по формулам MDRD (2009), CKD-EPI (2011), а также по уровню цистатина С крови по формуле Hoek и соавт. (2003): СКФ [мл/мин/1,73м2] = (80,35/ цистатин С [мг/мл]) - 4,32 [15, 22, 28]. Стадии ХБП оценивались по классификации K/DOQI (2002, 2010) [15, 16]. Наличие признаков почечной недостаточно-
сти оценивали по классификации С.И. Рябова (2000). Статистическая обработка проведена с помощью статистической компьютерной программы Statistica 6.0. Для описания распределения показателя определяли среднее значение и стандартное отклонение (М ± m). Достоверными считали различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
В результате исследования I ФК ХСН был установлен у 19 (17,3%) , II ФК ХСН — у 46 (41,8%), III ФК ХСН — у 37 (33,6%) и IV ФК — у 8 (7,3%) больных (рис. 1). Причинами развития ХСН явилялись: АГ — у 40 (36,4%), ИБС — у 36 (32,7%), сочетание АГ и ИБС — у 34 (30,9%) пациентов (рис. 2).
При обследовании в целом по группе у больных с ХСН показатели креатинина и мочевины крови оставались в пределах принятых значений нормы,
Рисунок 1. Распределение больных по ФК ХСН
Рисунок 2. Распределение больных по этиологии ХСН
Таблица 1. Показатели функционального состояния почек у больных ХСН в сравнении со здоровыми в целом по группе (M ± т)
Показатели Основная группа (больные с ХСН) Контрольная группа (здоровые)
Мочевина крови, ммоль/л 6,7 ± 1,2 6,5 ± 1,7
Креатини крови, мкмоль/л 92,2 ± 16,7 65,2 ± 20,2
СКФ по MDRD, мл/мин/1,73 м2 77,6 ± 15,9 102,3 ± 13,1
СКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 79,3 ± 17,1 90,2 ± 13,2
Цистатин С, мг/л 1,4 ± 0,3* 0,61 ± 0,2
СКФ по формуле Hoek по уровню цистатина С, мл/мин/1,73м2 57,7 ± 15,2** 112,0 ± 10,1
Примечание: * — p < 0,01; ** — p < 0,001 — достоверность различия показателей в основной и контрольной группах.
39
ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ
Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014
Таблица 2. СКФ, рассчитанная по разным формулам у больных ХСН (M ± т)
Показатели СКФ Основная группа (больные с ХСН) Контрольная группа (здоровые)
I ФК II ФК III ФК IV ФК
СКФ по MDRD, мл/мин/1,73 м2 91,1 ± 12,1 89,2 ± 14,1 66,5 ± 11,2* 58,2 ± 10,1* 102,3 ± 13,1
СКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 85,2 ± 11,2 84,3 ± 13,1 63,2 ± 13,1* 62,2 ± 11,1* 90,2 ± 13,2
СКФ по формуле Hoek, мл/мин/1,73м2 73,8 ± 15,1 60,3 ± 11,2** 55,3 ± 10,1** 53,3 ± 11,1** 112,0 ± 10,1
Примечание: * — p < 0,01; ** — p < 0,001 — достоверность различия показателей в основной и контрольной группах.
не выявляя признаков почечной недостаточности (С.И. Рябов, 2000). При этом расчётные СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI оказывались незначительно снижены. Одновременно уровень цистатина С был повышен у 60 (54,5%) больных с ХСН (табл. 1).
Обращало внимание, что СКФ, рассчитанная по формуле Hoek с помощью цистатина С, выявляла более низкие значения по сравнению со значениями, определяемыми по концентрации креатинина крови (формулы MDRD и CKD-EPI). Это свидетельствовало о большей чувствительности подсчёта СКФ для определения признаков почечной дисфункции у больных с ХСН с помощью показателя цистатина С.
С утяжелением ФК ХСН уровень цистатина С имел тенденцию к увеличению (рис. 3). Одновременно при анализе внутри группы больных с ХСН в зависимости от тяжести ФК выявлена достоверная тенденция к снижению расчётной СКФ. При этом последняя, определяемая с использованием показателя цистатина С, изменялась более значимо (табл. 2).
При расчёте с помощью цистатина С достоверное снижение СКФ отмечалось уже со II ФК ХСН. Судя по степени снижения СКФ, стадия ХБП у больных ХСН была не тяжелее 3а.
Цистатин С,
I ФК II ФК III ФК IV ФК
p — достоверность разницы между I и II, III, IV ФК ХСН
Рисунок 3. Показатель цистатина С у больных ХСН в зависимости от тяжести ФК
Выводы
У больных ХСН цистатин С в целом по группе был достоверно выше в сравнении со здоровыми. С утяжелением ФК ХСН этот показатель возрастал. Одновременно расчётная СКФ имела тенденцию к снижению с утяжелением ФК ХСН. При этом СКФ, рассчитанная с помощью цистатина С выявляла более раннее её снижение в сравнении с формулами MDRD и CKD-EPI. Таким образом, показатель цистатина С может рассматриваться как более чувствительный маркёр для диагностики ранних стадий ХБП у больных ХСН в реальной клинической практике.
---------------------------------------------------------®
Список литературы
1. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространённость хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. № 7 (1). С. 112-115.
2. Комарова О.В., Цыгин АН., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Цистатин С как маркёр почечных функций у детей с ХБП // Нефрология и диализ. 2010. № 12 (4). С. 271-274.
3. МареевВЮ., АгеевФ.Т., АрутюновГП. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013.
№ 7 (81). С. 379-472.
4. МухинН.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркёр неблагополучного прогноза // Терапевтический архив. 2007. № 6. С. 5-10.
5. РезникЕ.В., ГендлинГ.Е., СторожаковГ.И. и др. Изменение функции почек у больных ХСН // Сердечная недостаточность. 2007. № 8 (2).
С. 89-94.
6. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. и др. Почечная гемодинамика у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2007. № 8 (3). С. 118-123.
7. AmbrahamsonM., OlafssonI., PalsdottirA. et al. Structure and expression of the human cystatin C gene // Biochem. J. 1990. Vol. 268. P. 287-294.
8. CarlsonJ.A.,HarringtonJ.T. Laboratory evaluation of renal function disease // In: Schrier R.W., Gottschalk C.W., eds. Disease of the kidney, fifth ed. Little, Brown&Co, Boston e.a. 1993. P. 361-405.
9. DammanK., NavisG., VoorsA.A. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and metaanalysis // J. Card. Fail. 2007. Vol. 13, № 8. P. 599-608.
10. GokkusuC.A., Ozden T.A., GulH., YildisA. Relationship between plasma cystatin C and creatinine in chronic renal diseases and Tx - transplant patients // Clin. Biochem. 2004. Vol. 37, № 2. P. 94-97.
40
Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014
ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ
11. Grubb A. Diagnostic value of analysis of cystatin C and protein HC in biological fluids // Clin. Nephrol. 1992. Vol. 38. P. 20-27.
12. Grubb A., BjorkJ., Lindstrom V. et al. A cystatin C-based formula without anthropometric variables estimates glomerular filtration rate better than creatinine clearance using the Cockcroft-Gault formula // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2005. Vol. 65, № 2. P. 153-162.
13. Grubb A., Simonsen O., Sturfelt G. et al. Serum concentration of cystatin C, factor D and I2 - microglobulin as a measure of glomerular filtration rate // Acta. Med. Scand. 1985. Vol. 218. P. 499-503.
14. Herget-RosenthalS., Bokenkamp A., Hofmann W. et al. How to estimate GRF - serum creatinine, serum cystatin C or equations? // Clin Biochem. 2007. Vol. 40, № 4. P. 153-161.
15. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National kidney foundation // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 49, № 2. P. 180.
16. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney diseaseи // Kidney Int. (Suppl.) 2013.
Vol. 3. Р. 1-150.
17. MaresJ., Stejskal D., VavrauscovaJ. et al. Use of cystatin C determination in clinical diagnostics // Biomed. Papers. 2003. Vol. 147, № 2. P. 177-180.
18. MussapM., Dalla VestraM. et al. Cystatin C in more sensitive marker than creatinine for the estimation of GRF in type 2 diabetic patients // Kidney Int. 2002. Vol. 61, № 4. P. 1453-1461.
19. Mussap M., Plebani M. Biochemistry and clinical role of human cystatin C // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2004. Vol. 41, № 5-6. P. 467-550.
20. Oddoze C., Morange S., Portugal H. et al. Cystatin c is not more sensitive than creatinine for detecting early renal impairment in patients with diabetes // Am. J. Kidney Dis. 2008. Vol. 51, № 3. P. 395-406.
21. PerroneR., Steinmain T.I., BeckG.J. et al. Utuliti of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb - DTPA, 99mTc - DTPA and inulin. The modification of diet in renal disease study group // Am. J. Kidney Dis. 1990. Vol. 16.
P. 224-235.
22. PierratA., GravierE., SaundersC. et al. Predicting GRF in cgildren and adults: a comparison of the Cockcoft-Gault, Schwartz and Modification of Diet in Renal Disease formulas // Kidney Int. 2003. Vol. 64. P. 1425-1436.
23. Reinhard M. Erlandsen E. J. Randers E. Biological variation of cystatin C and creatinine // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2009. Vol. 69, № 8. P. 831-836.
24. Simonsen O., Grubb A., Thysell. The blood serum concentration of cystatin C (i-trace) as a measure of glomerular filtration rate // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1985. Vol. 45. P. 97-101.
25. StevensL.A. CoreshJ.,SchmidC.H. et al. Estimating GRF using serum cystatin C alone and in combination with CKD // Am. J. Kidney Dis. 2008. Vol. 51, № 3. P. 395-406.
26. Stevens L.A., Levey A.S. Measured GRF as a confirmatory test for estimoted GRF // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. Vol. 20. Р. 2305-2313.
27. Tian S., Kussano E., Ohara T. et al. Cystatin C measurement and its practical use in patients with various renal diseases // Clin. Nephrol. 1997. Vol. 48, № 2. P. 104-108.
28. VervootG., WillemsH.L., WetzelsJ.F. Assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of new (MDRD) prediction equation // Nephrol. Dial Transplant. 2002.
Vol. 17. P. 1909-1913.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
Р.
4t
*<
+ *5? 'О/. ** м - * *
РНМОТ
140
лет
со дня рождения М.П. Кончаловского
26-27 февраля, Рязань XVIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ
www.ryzan2015.rnmot.ru
2-3 апреля, Пермь XIX Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ
www.perm2015.rnmot.ru
16-17 апреля, Нижний Новгород III Съезд терапевтов Приволжского федерального округа
www.nnovgorod.rnmot.ru
20-21 мая, Пятигорск XX Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ
www.py6gorsk2015.rnmot.ru
28-29 мая, Барнаул XXI Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ
www.barnaul2015.rnmot.ru
14-16 октября, Москва, Крокус Экспо X Национальный конгресс терапевтов
www.congress2015.rnmot.ru
14-16 октября, Москва, Крокус Экспо 14th European Congress of Internal Medicine
www.efim2015.org
26-27 ноября, Ростов-на-Дону IV Съезд терапевтов Южного федерального округа
www.rostov2015.rnmot.ru
Подробности на сайте www.rnmot.ru
Оргкомитет:
117420, Москва, а/я 1 телефон: (495) 518-26-70 электронная почта: mail@interforum.pro www.rnmot.ru
Технический секретариат:
ООО «КСТ Интерфорум»
Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 телефон: (495) 722-64-20 электронная почта: mail@interforum.pro www.rnmot.ru
пб+) Реклама
