CC BY
40
управляемый чрескостныи
остеосинтез в лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей с использованием дополнительных очагов костеобразования
CONTROLLED TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF PATIENTS
WITH FALSE JOINTS OF LONG BONES OF EXTREMITIES WITH USE OF ADDITIONAL OSTEOGENESYS SITES
Барабаш А.П. Barabash A.P.
Барабаш Ю.А. Barabash Y.A.
Балаян В.Д. Balayan V.D.
Кауц О.А. Kauts O.A.
ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского,
г. Саратов, Россия
Лечение псевдоартрозов длинных костей, наряду со стабильной фиксацией отломков, должно сопровождаться биологической стимуляцией регенераторного процесса отломков. Наряду с общепризнанными методиками, мы в наблюдении использовали продольную Х-образную остеотомию концов отломков.Формирование четырех васкуляризированных аутотранспланта-тов способствует сокращению срока лечения, сращению псевдоартрозов. Приведены сравнительные данные сроков лечения в зависимости от применяемого метода фиксации.
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез; компрессионно-дистракци-онный остеосинтез; псевдоартроз; продольная остеотомия.
Federal state institution «Saratov scientific research institute
of traumatology and orthopedics»,
Saratov state medical university
by the name of V.I. Razumovsky,
Saratov, Russia
Treatment of pseudoarthrosis of long bones, along with the rigid fixation of fragments, is to be accompanied by biological stimulation of regenerative process of fragments. During the research we used longitudinal X-shaped osteotomy of fragment ends along with the generally acknowledged methods. Formation of four vascularized autografts favours decrease of treatment terms and pseudoarthrosis fusion. The comparative data of terms of treatment according to the applied method of fixation are given.
Key words: transosseous; compressive and distractive osteosynthesis; pseudoarthrosis; longitudinal osteotomy.
Ложные суставы длинных костей конечностей являются одними из тяжелых осложнений переломов, связанных с нарушением регенерации кости. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении травм и их последствий, количество посттравматических осложнений, связанных с замедленной консолидацией, остается высоким, достигая 4,5-16 %, и с каждым годом продолжает увеличиваться. Это связано, прежде всего, с современной тенденцией утяжеления травм (Журавлев С.М., 1997; Карлов A.B., 2003). В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедра занимают 3-4 место, составляя по частоте 10,7-30,8 %, голени - 15-50,6 %, плеча — 0,4-30 %, а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности в виде ее укорочения и деформации, контра-
ктур смежных суставов и нейротро-фических расстройств являются в 11,6-44,9 % причиной стойкой инвалидности больных.
Сложность проблемы заключается в полиморфности патологических состояний, приводящих к несращению переломов, в ограниченном количестве методов лечения, способных в короткие сроки полноценно восстановить поврежденную кость, и в недостаточной потенции естественной репаративной регенерации. Ведущими факторами в патогенезе замедленной консолидации являются ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуля-торные нарушения в поврежденном сегменте (Лаврищева Г.И., 1996).
Применение хирургических методов коррекции остеогенеза при данной патологии, в том числе ау-то- и аллопластики, керамических и углеродных имплантатов, поли-
мерных штифтов, гидроксиапатита, всегда сопряжено с дополнительной травмой сосудистого русла поврежденной конечности, длительной перестройкой имплантатов и риском развития осложнений в 10-54,5 % случаев, а сложность пластики на питающей ножке затрудняет ее применение в клинической практике.
Многообразие методик оперативного лечения ложных суставов длинных костей конечностей до настоящего времени не решило проблему повышения регенераторной способности костных структур. Поэтому разработку эффективных, щадящих методов регуляции репа-ративной остеорегенерации, особенно на начальных этапах ее нарушения, следует признать оправданной и перспективной.
Улучшить условия для репара-тивной регенерации костной ткани,
^ 30
ПОЛИТРАВМА
которая является сложным многостадийным процессом, можно путем местного (в область дефекта кости) применения стимуляторов, к которым относится группа факторов роста, постоянно присутствующих в костной ткани и участвующих в физиологической и репаративной регенерации (Омельяненко Н.П. и соавт., 2002). Повышенное их содержание в фетальной ткани позволяет с успехом использовать ее в качестве стимулятора репара-тивной регенерации кости (Малахов О.А. и соавт., 2003; Барабаш A.A., 2004). В клинической практике применяется ее близкий аналог по структурной организации — брефоткань (Волова Л.Т. и соавт., 2004; Шевцов В.И. и соавт., 2004; Решетников Н.П., 2005). Однако широкое использование ее в клинической практике невозможно из-за несовершенства законодательства.
Главное преимущество метода чрескостного остеосинтеза является «отказ» от свободной костной пластики в пользу реализации пластических потенций собственной костной ткани при жесткой, управляемой фиксации отломков кости (Каплунов O.A., 2002). Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция включает следующие этапы: обработка концов кости в месте псевдоартроза, плотное соединение отломков в правильном положении, биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (ауто- и аллотрансплантатом), синтетическими материалами (колла-пан и др.), остеоперфорация. Наряду с общепринятыми методами биологической стимуляции осте-огенеза, нами используется продольная Х-образная остеотомия концов отломков (медицинская технология серия АА № 0001893 от 25.05.2009 г. Барабаш Ю.А., Барабаш А.П.).
В связи с этим, целью исследования является сравнение методов биологической стимуляции остеоге-неза при стабильном остеосинтезе псевдоартрозов длинных костей конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В СарНИИТО за период 20002009 гг. в процессе лечения 169 па-
№ 4 [декабрь]
циентов (от 23 до 68 лет) с псевдоартрозами длинных костей конечностей различных сегментов (бедро — 48, голень — 51, плечо — 70 человек) и локализаций использовались следующие методы остеосин-теза: накостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ); интрамедуллярный — стержнем с блокированием винтами (БИОС) и внутрикостным расширяемым стержнем Fixion в сочетании со стимуляцией репаративного остео-генеза (реваскуляризующей остео-перфорацией, костной аутопластикой, продольной Х-образной остеотомией концов отломков).
Комбинированный чрескостный остеосинтез (КЧО) в компрессионном варианте применялся у 71 пациента (бедро — 13, голень — 29, плечо — 29 человек) в возрасте от 23 до 68 лет (мужчин — 40, женщин — 31 человек).
Продольная Х-образная остеотомия концов отломков (патент РФ № 2181267) для биологической стимуляции регенеративного процесса при лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей использовалась в 47 случаях (бедро — 9, голень — 19, плечо — 19 пациентов), а реваскуля-ризирующая остеоперфорация — в 11 случаях.
Техника комбинированного чре-скостного остеосинтеза при лечении ложных суставов длинных костей была применена в 19 случаях (сегмент — голень). Она заключается во внедрении чрескостных элементов в местах наименьшего смещения мягких тканей по кондукторам, с учетом эксцентритета сегмента (Барабаш А.П. и соавт., 2005).
На операционном столе, в положении больного лежа на спине, монтируют аппарат внешней фиксации из четырех колец. В верхней трети голени (уровень проекции проксимальной метафизарной области большеберцовой кости) располагают проксимальное кольцо аппарата Илизарова. По верхним каналам кондукторов, закрепленных на кольце в позициях 8 и 10,5, проводят пару спиц (8-2 и 10,5-2,5), одна из которых проходит через головку малоберцовой кости. Кондукторы удаляют, спицы с натяжением фиксируют в кольце.
ниш ^
Дистальное кольцо аппарата располагают на уровне дистальной метафизарной области, на расстоянии 3 см от щели голеностопного сустава, а промежуточные кольца — на 5 см проксимальнее и дисталь-нее линии излома большеберцовой кости. В отверстия дистального кольца на 8 и 10 позициях аналогично устанавливают кондукторы, по нижним каналам которых проводят спицы (8-2 и 10-3). Кондукторы удаляют, спицы с натяжением фиксируют на кольце.
На промежуточных внешних опорах (в аппарате Илизарова — кольцах) монтируют репозиционное устройство (патент РФ N° 2068241), в которое закрепляются чрескост-но, парафактурно (на расстоянии 3-5 см) вводимые стержни-крючки (патент РФ № 2068241) в коридоре позиций голени 1-2. Идеальную стыковку отломков и максимально жесткую компрессию в обеих плоскостях осуществляют перемещением стержней в репозиционном устройстве. С целью беспрепятственного сближения отломков большеберцовой кости проводится остеотомия малоберцовой кости в нижней трети (на VI уровне).
Для стимуляции регенерации концов отломков из разреза кожи 2-3 см в проекции зоны псевдоартроза, производят отслойку надкостницы концов отломков по 2-3 см выше и ниже патологического очага. Затем производят продольное рассечение кости (остеотомию) через патологическую зону (контакт отломков, зону ложного сустава) и оба отломка кости в двух взаимоперпендикулярных плоскостях на протяжении 3-4 см до получения четырех васку-ляризированных аутотранспланта-тов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (патент РФ на изобретение № 2181267). В послеоперационном периоде создается компрессия зоны ложного сустава в аппарате темпом 1 мм/сутки, дробно до исчезновения рентгенологически проявляемого межот-ломкового диастаза. Затем проводят поддерживающую компрессию в аппарате по 1 мм каждые 15 дней до заживления кости.
В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной, противовоспалительной и
физиофункциональной терапии, пациенты передвигались с дополнительной опорой на костыли. Дозированная физическая нагрузка на оперированную конечность разрешалась с возрастанием до полной физической нагрузки при прекращении болевого синдрома.
Исследование биомеханических показателей, рентгенологических и клинических данных проводилось ежемесячно до заживления костной раны. Статистически обработаны показатели средней длительности фиксации в аппарате.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
При псевдоартрозах в настоящее время применение внеочагового компрессионного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без оперативного вмешательства в зоне патологического очага, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе, ликвидировать воспалительный процесс. Полная нагрузка на конечность достигается через 1-3 месяца после операции.
В группе больных, у которых применялся комбинированный чре-скостный остеосинтез (использование спице-стержневой компоновки аппарата внешней фиксации) в компрессионном варианте, сближение отломков проводилось одномоментно в 60 % случаев. В других наблюдениях компрессия или устранение деформации более 30° проводились темпом 1 мм в сутки, дробно. Поддерживающая компрессия в аппарате выполнялась дози-рованно, каждые две недели, по
1 мм в сутки. Пациенты, учитывая технологию введения чрескостных элементов по «Эсперанто...» и наши разработки, начинали пользоваться конечностью через 7-10 суток. Восстановление функции конечности с восстановлением объема движений в смежных суставах наблюдалось к 1-3 месяцам. Воспалительные явления вокруг мест выхода спиц (в проксимальной базовой опоре) наблюдались в 5 % случаев после
2 месяцев фиксации, что связываем с расширением функции в суставах. Воспалительных явлений вокруг стержней и спиц дистальной базовой опоры не наблюдали. Средняя длительность фиксации при внео-чаговом компрессионном остеосин-
тезе аппаратом внешней фиксации по А.П. Барабашу с соавт. (1996, 2009) составила 115 ± 12 дней.
Дополнительная продольная X-образная остеотомия концов отломков выполнена в 97 случаях. Послеоперационное ведение пациентов не отличалось от вышеописанной технологии, что связано с малой травматичностью метода стимуляции. При этом на рентгенограммах определялось более выраженное периостальное костеобразование, а срок сращения при стабильной фиксации сокращался до 85 ± 12 дней. Подтверждением данного сопоставления клинических групп приводим следующее клиническое наблюдение (рис.).
Больная П., 44 лет, 14.03.08 г. в быту получила закрытый перелом костей правой голени на границе средней и нижней трети со смещением. В ГКБ № 6 г. Саратова проводилось скелетное вытяжение в течение 1,5 месяцев, затем гипсовая иммобилизация на 3,5 месяца. Нагрузка на конечность была менее 50 % веса тела. По результатам рентгенографии признаков консолидации не выявлено. 13.08.08 г. выполнялся чрескостный остеосин-тез АВФ по Илизарову (спицевой
Рисунок
А — при поступлении. Б — после операции.
■ 32
ПОЛИТРАВМА
Рисунок
В — через 1,5 месяца после операции, Г — через 90 дней после операции, Д — внешний вид больной, Е — демонтаж аппарата внешней фиксации.
вариант). 13.10.08 г. (через два месяца) выполнен демонтаж АВФ в связи с появлением признаков воспаления мягких тканей в проекции проведения чрескостных элементов всех опор. Перелом не сросся, сформировался ложный сустав. Через 10 месяцев после травмы обратилась в СарНИИТО, где установлен диагноз: Нормопласти-ческий ложный сустав костей правой голени в нижней трети.
21.01.09 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция: закрытый чрескостный остеосинтез правой голени АВФ по А.П. Бара-башу с репозицией в аппарате, продольная остеотомия отломков через
зону ложного сустава, резекция 1 см малоберцовой кости в нижней трети. На операционном столе проведена компрессия в аппарате (5 мм). В послеоперационном периоде проводилась поддерживающая компрессия — 1 мм в сутки через каждые 2 недели. После купирования болевого симптома через 7 дней начала нагружать правую нижнюю конечность, доведя нагрузку до полной через 1 месяц. Функция в смежных суставах полная. 30.04.09 г. демонтирован АВФ, дополнительные средства иммобилизации не накладывались. Срок фиксации в аппарате составил 93 дня. Через 2 недели пациентка приступила к труду.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Опыт лечения 169 пациентов с псевдоартрозами длинных костей конечностей показал, что метод комбинированного чрескостного остеосинтеза с использованием дополнительных очагов костеобразо-вания в виде Х-образной остеотомии концов отломков способствует снижению воспалительных осложнений в местах проведения чре-скостных элементов за счет отсутствия их в промежуточных и дис-тальной базовой опоре; в ранней нагрузке на конечность, сокращению периода фиксации в аппарате и общего срока нетрудоспособности на 30 суток.
№ 4 [декабрь] 2010
^ 33
Литература:
1. Барабаш, А.А. Свободная костная пластика в дистракционный регенерат при ортопедической патологии (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Барабаш. - Новосибирск, 1998. - 19 с.
2. Барабаш, А.П. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени по новой технологии репозиции и фиксации отломков /А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, А.Г. Русанов //Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: материалы междунар. конгресса. - М., 2005. - С. 84-85.
3. Барабаш, А.П. «ЭСПЕРАНТО» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова /А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин. - Новосибирск: Наука, 1997. - С. 29-43.
4. Влияние фетальной костной ткани на репаративную регенерацию кости (экспериментальное исследование) /Н.П. Омельянен-ко, О.А. Малахов, И.Н. Карпов [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - №1. - С. 35-40.
5. Журавлёв, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость - приоритетная медицинская и демографическая проблема: актовая речь на расширенном заседании Ученого Совета 19.12.97 /С.М. Журавлёв. - М.,1997. - 44 с.
6. Использование деминерализованного костного матрикса для восстановления поврежденных длинных костей со значительными дефектами /Н.П. Омельяненко, И.Н. Карпов, И.В. Мат-вейчук, А.И. Дорохин //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 1. - С. 53-56.
7. Карпов, И.Н. Использование деминерализованного костного матрикса для восстановления повреждённых длинных трубчатых
костей со значительными дефектами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /И.Н. Карпов. - М., 2002. - 27 с.
8. Карпов, И.Н. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии/И.Н. Карпов, О.А. Каплунов //Применение чрескостного остеосинтеза в лечении ложных суставов и дефектов костей различной локализации. - М., 2002. - С. 79.
9. Лаврищева, Г.И. Итоги разработки теоретических вопросов репаративной регенерации опорных органов /Г.И. Лаврище-ва //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
- 1996. - № 3. - С. 58-61.
10. Решетников, А.Н. Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /А.Н. Решетников. - Самара, 2005. - 42 с.
11. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова /Л.Н. Соломин. - СПб.: МОРСАР АВ, 2005. - 521 с.
12. Пат. 2181267 Российская Федерация. Способ лечения длительно срастающихся переломов и ложных суставов длинных костей.
- № 99105382 ; заявл. 18.03.99; опубл. 20.04.02, Бюл. № 11.
13. Трансформация «материала для остеопластики» после имплантации у детей с ортопедической патологией /О.А. Малахов [и др.] //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России.
- СПб., 2003. - С. 63-64.
14. Хирургическое лечение псевдоартрозов длинных трубчатых костей с созданием дополнительных очагов костеобразования /В.Д. Балаян, Н.В. Тишков, Ю.А. Барабаш, О.А. Кауц //Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, № 7. - С. 73-76.
Сведения об авторах:
Барабаш А.П., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки и техники РФ, руководитель отдела новых технологий в травматологии ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», г. Саратов, Россия.
Барабаш Ю.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в травматологии, ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», г. Саратов, Россия.
Балаян В.Д., аспирант ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», г. Саратов, Россия.
Кауц О.А., стажер-исследователь отдела новых технологий в травматологии, ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», г. Саратов, Россия.
Адрес для переписки:
Балаян В.Д., , ул. Деловая д. 20 «а», кв.167, г. Саратов, Россия, 410002
Тел. (845-2) 234-419, моб.тел. 8-927-100-70-35
E-mail:[email protected]
Information about authors:
Barabash A.P., PhD, professor, honored worker of science and technology of Russian Federation, head of department of new technologies in traumatology, Federal state institution «Saratov scientific research institute of traumatology and orthopedics», Saratov, Russia.
Barabash Y.A., PhD, lead researcher, department of new technologies in traumatology, Federal state institution «Saratov scientific research institute of traumatology and orthopedics», Saratov, Russia.
Balayan V.D., postgraduate, Federal state institution «Saratov scientific research institute of traumatology and orthopedics», Saratov, Russia.
Kauts O.A., probationer-researcher, department of new technologies in traumatology, Federal state institution «Saratov scientific research institute of traumatology and orthopedics», Saratov, Russia.
Address for correspondence:
Balayan V.D., Delovaya st., 20a, 167, Saratov, Russia, 410002
Tel: (8452) 234-419
Mob. phone: 8-927-100-70-35
E-mail:[email protected]
m
34
ПОЛИТРАВМА
