CC BY
47
Статья поступила в редакцию 07.06.2012 г.
ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ГОЛЕНИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ С ДИСТАНЦИОННОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ РЕГЕНЕРАТОРНОГО ПРОЦЕССА
TREATMENT OF LEG FALSE JOINTS BY MEANS OF TRANSOSSEOUS FIXATION WITH REMOTE STIMULATION OF REGENERATIVE PROCESS
Барабаш А.П. Барабаш Ю.А. Балаян В.Д. Тишков Н.В. Кауц О.А. Гражданов К.А.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития
России»,
г. Саратов, Россия, Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН,
г. Иркутск, Россия
Цель - улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз с использованием дополнительных очагов ко-стеобразования.
Материал и методы. Анализу подвергнуты 57 пациентов с псевдоартрозами костей голени. В 25 случаях выполнен закрытый управляемый комбинированный чрескостный остеосинтез (ЗУКЧО), в 32 случаях дополнительно использована дистанционная стимуляция регенераторного процесса. Исходы заживления ложных суставов определяли клинико-рентгенологически и измерением плотности на протяжении большебер-цовой кости. Тяжесть патологии и процесс восстановления оценивали по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1). Результаты. Сращение ложных суставов методом ЗУКЧО наступило к 115,2 ± 3,9 дням, а с использованием дистанционной стимуляции регенераторного процесса срок фиксации в аппарате сократился до 90,2 ± 3,8 суток. Исходы реабилитации по СОИ-1 в I группе к окончанию лечения достигли 78,2 ± 3,6 % пациентов, во II группе - 92,1 ± 1,8 %. Выводы. Новая технология сокращает сроки сращения псевдоартрозов путем вовлечения в репаративный процесс дополнительных очагов белков, солей и минералов.
Ключевые слова: длинные кости; чрескостный, компрессионный остеосинтез; псевдоартроз; стимуляция остеорегенерации.
Barabash A.P. Barabash Y.A. Balayan V.D. Tishkov N.V. Kauts O.A. Grazhdanov K.A.
Saratov Scientific Research Institute of Traumatology
and Orthopedics,
Saratov State Medical University
by the name of V.I. Razumovsky,
Saratov, Russia, Scientific Centre of Reconstructive Surgery,
Irkutsk, Russia
Objective - to improve outcomes of treatment of patients with false joints of long bones by means of complex minimally invasive surgical intervention on pseudoarthrosis with the use of additional bone formation areas. Materials and methods. 57 patients with leg pseudoarthrosis were analyzed. In 25 cases the closed controlled combined transosseous osteosynthesis was carried out. In 32 cases the remote stimulation of regenerative process was used additionally. The outcomes of regenerative process of false joints were detected by clinical and radiological investigation and by measuring of the density along the whole shinbone. The severity of the pathology and the restoration process were assessed according to the standardized assessment of treatment of locomotorium fractures and their consequences (SAO-1).
Results. Union of false joints by closed controlled combined transosseous osteosynthesis method approached approximately on 115,2 ± 3,9 days, and with the use of remote stimulation of regenerative process the period of fixation in the apparatus decreased up to 90,2 ± 3,8 days. The outcomes of rehabilitation according to SAO-1 attained 78,2 ± 3,6 % in the group I by the termination of treatment, in the group II - 92,1 ± 1,8 %. Conclusion. The new technology reduces the period of union of pseudoarthrosis by means of involvement additional foci of proteins, salts and minerals into the reparative process.
Key words: long bones; transosseous, compression osteosynthesis; pseudoarthrosis; stimulation of osteoregeneration.
Ложный сустав (псевдоартроз) кости представляет собой патологическое состояние, вызванное несращением кости в результате компрементации процесса репара-тивной регенерации, характеризующееся наличием патологической подвижности с ограничением функции конечности. Несмотря на
значительные успехи, достигнутые в лечении травм и их последствий, количество посттравматических осложнений, связанных с замедленной консолидацией, варьирует от 4,5 до 16 % случаев, и с каждым годом продолжает увеличиваться. В структуре последствий травм длинных костей дефекты и
псевдоартрозы голени по частоте составляют 15-50,6 % [1], а образующиеся при этом неустранимые анатомо-функциональные нарушения конечности в виде ее укорочения и деформации, стойких контрактур смежных суставов и нейротрофических расстройств в 11,6-44,9 % являются причиной
стойкой инвалидности больных [2, 3].
Многообразие методик оперативных вмешательств при лечении ложных суставов длинных костей конечностей до настоящего времени не решило проблемы повышения регенераторной способности костных структур и сохранения тонуса околосуставных мышц, что позволило бы в условиях жесткой фиксации отломков осуществить раннюю активизацию больных и сохранить функцию смежных суставов. Применение открытых хирургических методов сопряжено с дополнительной травматизацией мягких тканей и сосудистого русла поврежденной конечности, возможными осложнениями, что ограничивает их широкое применение [4, 5]. Поэтому следует признать оправданным разработку и использование эффективных, малотравматичных методов регуляции репа-ративного остеогенеза, особенно на начальных этапах его нарушения [6, 7].
Главным преимуществом метода чрескостного остеосинтеза является «отказ» от свободной костной пластики в очаг поражения в пользу реализации пластических потенций собственной костной ткани при жесткой, управляемой фиксации отломков кости [1, 8], что наиболее актуально в гнойной остеологии.
В связи с этим целью исследования является улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз с использованием дополнительных очагов костеобразования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Поволжском и Восточно-Сибирском регионах за период 20002012 гг. авторами пролечены 57 пациентов с псевдоартрозами сегмента голени с преимущественной локализацией на границе средней и нижней третей. Выполнялся закрытый компрессионный остео-синтез аппаратом внешней фиксации (25 чел. — I группа) и в сочетании с дистанционной аутопластикой для стимуляции костеобразова-ния (32 чел. — II группа). Мужчин было 30 человек (53 %), женщин
— 27 (47 %). Возраст пациентов колебался от 23 до 80 лет, средний возраст по группам составил 51,4 ± 0,6 лет и 54,2 ± 0,3 лет.
Техника закрытого управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении ложных суставов голени была применена у всех пациентов. Она заключалась в использовании основных положений новой медицинской технологии лечения переломов костей голени (ФС № 2011/242) с учетом выбора мест проведения чрескостных элементов (в местах наименьшего смещения мягких тканей) по кондукторам, эксцентритета отломков боль-шеберцовой кости и использовании репозиционных узлов, способствующих динамическому управлению компрессирующими усилиями.
С целью беспрепятственного сближения отломков большеберцо-вой кости проводится остеотомия малоберцовой кости в нижней трети на VI уровне (например, по патенту РФ № 2371137, приоритет от 25.05.2009).
Щадящий режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Поддерживающая компрессия отломков по оси осуществляется подкручиванием гаек на штангах между промежуточными кольцами, встречно-боковая
— перемещением стержня, стержня-крюка в репозиционном устройстве по 1 мм в 10 дней.
Дистанционная стимуляция ко-стеобразования в сочетании с остеосинтезом АВФ (вторая группа) выполнена в 32 случаях (патент РФ № 2406462, приоритет от 02.09.2009). Техника операции заключается в формировании в метадиафизарной области больше-берцовой кости канала диаметром порядка 5-10 мм в косопопереч-ном направлении к продольной оси кости до противоположного кортикального слоя. Затем через входное отверстие сформированного канала в кортикальном слое с противоположной стороны выполняют ряд сквозных веерообразно расходящихся отверстий диаметром 2-3 мм. В сформированный канал метадиафизарной области большеберцовой кости вводим перфорированный губчатый аутотран-сплантат.
Количественную оценку плотности костных структур определяли с помощью шкалы Хаунсфилда. Следует отметить, что «рентгеновская плотность» — усредненное значение поглощения тканью излучения; при оценке сложной анатомо-гисто-логической структуры измерение ее «рентгеновской плотности» не всегда позволяет с точностью утверждать, какая ткань визуализируется (например, насыщенные жиром мягкие ткани имеют плотность, соответствующую плотности воды).
Исследования выполнялись до, после, через 1,5 и 3 месяца после операции на восьми уровнях кости, соответствующих «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Или-зарова с площадью позиционного курсора 1 см2 [9].
Оценку результатов лечения больных с псевдоартрозами костей осуществляли по клинико-рентге-нологическим критериям, а также используя стандартизированную оценку исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) по 16 анатомо-функциональным показателям [10], выраженным в процентах. Достоверность полученных результатов подтверждали статистически.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Применение закрытого управляемого компрессионного чрескост-ного остеосинтеза (1 группа) при псевдоартрозах длинных костей конечностей по нашей технологии позволила достигнуть сращения без открытого оперативного вмешательства на ложном суставе в 96 % случаев, особенно это важно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе. Полная нагрузка на конечность достигалась через 2-3 месяца после операции. Средняя длительность фиксации при управляемом комбинированном остеосинтезе составила 115,2 ± 3,9 дней. Количество осложнений в период фиксации составило 29,2 % случаев: воспалительные в местах проведения спиц проксимальной и дистальной базовых опор — 5,2 %, контрактуры в голеностопном суставе — 12 %, в коленном — 8 %
случаев. Несращения наблюдались в 4 % случаев.
Сравнивая клинико-рентгеноло-гическую характеристику пациентов двух групп, можно отметить хорошую переносимость дополнительной мини-операции (перфорирования кости в метадиафизарной области с последующим введением аутотрансплантата).
Средняя длительность периода фиксации при сочетании механического воздействия на псевдоартроз в аппарате внешней фиксации и биологической стимуляции регенераторного процесса (2 группа) составила 90,2 ± 3,9 суток. Количество осложнений составило 9,4 % случаев: воспалительные в местах проведения спиц проксимальной и дистальной базовых опор — 3,2 % случаев; контрактуры в голеностопном суставе — 3,1 %, в коленном — 3,1 % случаев. Несращения псевдоартрозов не наблюдалось.
Реабилитация по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий в первой группе до операции составила 52,2 ± 3,6 %, во II группе
— 55,2 ± 3,8 %. В процессе фиксации восстановление происходило от 65 до 70 %. При окончании лечения (6 месяцев) процент реабилитации по СОИ-1 в первой группе составил 78,2 ± 3,6 %, во второй группе
- 92,1 ± 1,8 %.
Минеральная плотность костной ткани до операции в первой и во второй группах при исследовании практически не отличалась. Лишь на концах отломков, образующих псевдоартроз, в первой группе плотность была на 10-15 % выше, что составило от 92,6-96,5 до 105,7-108,9 Ни.
Дальнейшее течение репаратив-ного процесса сопровождалось повышением плотности на всем протяжении кости в ближайший послеоперационный период: на 4,313,2 % в первой и на 23,3-38 % во второй группах пациентов. Через 1,5 месяца фиксации в аппарате поисходило снижение плотности на 3,0-21,8 % в первой группе и продолжающееся повышение на 12,8-47,8 % во второй группе. Через 3 месяца наблюдения в первой группе происходило повышение
плотности кости на 2,1-23 %, достигая превышения предоперационных показателей на 1,0-14,4 %. Во второй группе увеличение плотности было не столь выраженным, как в предыдущий срок наблюдения (на 3,8-20,3 %), но итоговое содержание минералов в костях по шкале Хаунсфилда составило 168198,9 % на всем протяжении кости от исходного.
Примером лечения служит следующее клиническое наблюдение (рис. 1).
ней трети со смещением отломков. Была наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость грузом 7 кг. Через 5 дней выполнялась операция: открытая репозиция отломков, кортикальный осте-осинтез винтами, затем гипсовая иммобилизация в течение 2,5 месяцев. После снятия гипсовой повязки появилась варусная деформация голени, выраженный отек и резкая боль при пальпации мягких тканей левой голени. За 9 месяцев опоро-способность левой нижней конеч-
Рисунок 1
Больной Я.: А — рентгенограмма до операции, Б — рентгенограмма после операции, В — рентгенограмма через 1 мес. после операции, Г — рентгенограмма через 3 мес. после операции, Д — функция конечности в период лечения, Е — демонтаж аппарата внешней фиксации.
Больной Я., 50 лет, история болезни № 5536, травму получил 08.03.2010 г. при падении на левую ногу. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» г. Саратова, где после осмотра и выполнения рентгенографии установлен диагноз: закрытый перелом костей левой голени на границе средней и ниж-
ности не восстановилась, пациент передвигался с дополнительной опорой на костыли, без нагрузки на поврежденную нижнюю конечность. Тугая патологическая подвижность в пределах 10°. Активные движения в суставах левой нижней конечности ограничены из-за боли. По результатам выполнения рентгенографии выявлено формирование ложного сустава. Пациент обратился в СарНИИТО, где постав-
лен диагноз: ложный сустав левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с варусной деформацией 15°, состояние после экстракортикального остеосинтеза винтами (рис. 1).
28.11.2009 г. выполнена операция: удаление винтов, закрытая адаптация отломков, чрескост-ный остеосинтез левой голени по А.П. Барабашу. Нагрузка на конечность восстановлена через 2 недели, движения в голеностопном суставе — через 5 недель. 14.03.2010 г. аппарат внешней фиксации демонтирован. Срок фиксации 107 дней. Исход по СОИ-1 через 3 месяца составил 83 %.
Подтверждением возможностей чрескостного остеосинтеза при лечении псевдоартрозов длинных костей с высокой жесткостью фиксации, управляемостью степени сжатия отломков, низкой вероятностью воспалительных осложнений вокруг мест выхода спиц и дополнительной стимуляцией костеобразования за счет улучшения кровоснабжения, обменных и минеральных процессов может служить следующий клинический пример (рис. 2).
Больной Л., 33 года, история болезни № 4697, находился в стационаре с 15.10.2009 г. по 23.10.2009 г. Из анамнеза: травму получил 28.06.2009 г. при падении на правую ногу в бытовых условиях. Бригадой скорой помощи был доставлен в БСМП г. Энгельса, где после осмотра и рентгенографии поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом костей правой голени на границе средней и нижней трети со смещением отломков. Наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость грузом 7 кг. 30.06.2009 г. выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез АВФ и винтами. Послеоперационный период протекал без воспаления, проводился курс реабилитационной терапии. Пациент передвигался с дополнительной опорой на костыли, без нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Отечность мягких тканей сохранялась, определялась резкая боль при пальпации. Активные движения в суставах правой нижней конечности ограничены из-за боли. Через 3,5 мес. поступил в СарНИ-
Рисунок 2
Больной Л.: А — рентгенограмма до операции, Б — рентгенограмма после операции, В — рентгенограмма через 1 мес. после операции, Г — рентгенограмма через 3 мес. после операции, Д — вид конечности в аппарате внешней фиксации, Е — сращение, демонтаж аппарата
внешней фиксации.
щ ж л
ИТО с диагнозом: замедленно срастающийся перелом костей правой голени на границе средней и нижней трети. Состояние после комбинированного остеосинтеза представлено на рисунке 2.
После обследования 16.10.2009 г. выполнено оперативное вмешательство: демонтаж аппарата внешней фиксации, удаление винтов, КЧО голени, дистанционная стимуляция регенерации. 10.01.2010 г. аппарат внешней фиксации демонтирован. Срок фиксации составил 87 дней. Исход по СОИ-1 через 3 месяца после операции составил 92 %.
Сравнивая клинико-рентгеноло-гическую динамику заживления кости, мы отметили позитивное влияние малотравматичного вмешательства по внесению очага белков, солей и минералов в наиболее активную по участию в обменных процессах зону — проксимального
метадиафиза. Клинический эффект составил в сокращении сроков фиксации на 23,5 ± 0,8 суток и, как следствие, сокращение воспалительных явлений на 2 % случаев, что напрямую связано с длительностью периода фиксации.
Измерение плотности большебер-цовой кости позволило определить волнообразное колебание плотности костной ткани в первой группе пациентов (где применялся механический фактор — сдавление), соответствующее фазам процесса остеорегенерации. Создание дополнительного очага костеобразования, содержащего белки, микроэлементы (II группа), позволяет минеральному обмену протекать прямо-направленно к склерозированию.
ВЫВОДЫ
Совмещение очагового биомеханического фактора в зоне ложно-
^ 28
ПОЛИТРАВМА
го сустава (сдавление, некробиоз рубцовой ткани) и дистанционной аутотрансплантации для создания депо минералов, включающейся при деструкции в общий минеральный обмен, дает выраженный клинический эффект, заключающийся в хорошей адаптации пациента к аппарату внешней фикса-
Литература:
ции, незначительном количестве воспалительных осложнений в местах проведения чрескостных элементов и ранних нагрузках на конечность.
Средний срок фиксации в аппарате по предлагаемой технологии составил 90,2 ± 3,8 суток, что на 23,5 ± 0,8 суток меньше, чем при
применении закрытого компрессионного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации без стимуляции репаративного костеобразования (в I группе) в регионе Поволжья и на 37,4 ± 1,2 суток — в Восточно-Сибирском регионе. Разброс в сроках мы связываем с экологической ситуацией в регионах [9].
1. Решетников, А.Н. Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук /А.Н. Решетников. - Самара, 2005. - 24 с.
2. Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, исходы) /А.П. Барабаш [и др.]. - Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. ун-та, 2010. - 130 с.
3. Патоморфоз заживления костной раны в условиях хронической интоксикации организма фторидами /Ю.А. Барабаш [и др.].
- Саратов: Приволж. изд-во, 2006. - 116 с.
4. Дополнительные очаги остеогенеза в лечении последствий травм длинных трубчатых костей /Н.О. Миланов [и др.] //VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. в 2 т.
- Томск, 2002. - Т. 2. - С. 336-337.
5. Барабаш, А.П. Обеспечение техники остеосинтеза при переломах костей голени /А.П. Барабаш, И.А. Норкин, Ю.А. Барабаш //Атлас идеального остеосинтеза диафизарных переломов костей голени. - Саратов, 2009. - Гл. 3. - С. 28-42.
6. Барабаш, А.П. Оптимизация условий управления репаративным процессом при замещении дефектов длинных трубчатых костей по Илизарову /А.П. Барабаш //Материалы IV Всерос. съезда травматологов-ортопедов. - Куйбышев, 1984. - С. 167-169.
7. Виноградова, Т.П. Регенерация и пересадка костей /Т.П. Виноградова, Г.И. Лаврищева. - М.: Медицина, 1974. - 248 с.
8. Борзунов, Д.Ю. Несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову в проблеме реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных костей /Д.Ю. Борзунов //Гений ортопедии.
- 2011. - № 1. - С. 26-31.
9. Барабаш, А.П. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова /А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин. - Новосибирск: Наука, 1998. - 187 с.
10. Миронов, С.П. Стандартизованная оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) /С.П. Миронов, Э.Р. Маттис, В.В. Троценко //Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. - М., 2008. - С. 24-26.
Сведения об авторах:
Барабаш А.П., д.м.н., профессор, засл. деятель науки и техники РФ, Лауреат Государственной премии РФ, руководитель отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, ФГБУ «СарНИ-ИТО» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Барабаш Ю.А., д.м.н., профессор, кафедра травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов, Россия.
Балаян В.Д., к.м.н., мл. науч. сотрудник, отдел инновационных проектов в травматологии и ортопедии, ФГБУ «СарНИИТО» Минз-дравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Тишков Н.В., к.м.н., руководитель НКО травматологии, ИТО НЦ РВХ НЦ СО РАМН, г. Иркутск, Россия.
Кауц О.А., к.м.н., науч. сотрудник, отдел инновационных проектов в травматологии и ортопедии, ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Гражданов К.А., к.м.н., науч. сотрудник, отдел инновационных проектов в травматологии и ортопедии, ФГБУ «СарНИИТО» Минз-дравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Адрес для переписки:
Балаян В.Д., пр. Строителей, д. 4, кв. 53, г. Саратов, Россия, 410069
Тел: 8 (845-2) 393-068; +7-927-100-7035
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Barabash A.P., MD, PhD, professor, honored worker of science and technology of Russian Federation, laureate of state prize of Russian Federation, head of department of innovative projects in traumatology and orthopedics, Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Barabash Y.A., MD, PhD, professor of chair of traumatology and orthopedics, Saratov State Medical University by the name of V.I. Razu-movsky, Saratov, Russia.
Balayan V.D., candidate of medical sciences, junior scientist, department of innovative projects in traumatology and orthopedics, Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Tishkov N.V., candidate of medical sciences, Institute of Traumatology and Orthopedics of Scientific Centre of Reconstructive Surgery, head of NKO of Traumatology, Irkutsk, Russia.
Kauts O.A., candidate of medical sciences, researcher, department of innovative projects in traumatology and orthopedics, Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Grazhdanov K.A., candidate of medical sciences, researcher, department of innovative projects in traumatology and orthopedics, Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Address for correspondence:
Balayan V. D., Stroiteley prospect, 4-53, Saratov, Russia, 410069
Tel: 845-2393-068; +7-927-100-7035
E-mail: [email protected]
■
29
№ 4 [декабрь] 2012
