CC BY
268
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
УДК 617. 542 - 073. 756. 5
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ МАССОВОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
С.А. Рыжкин, М.К. Михайлов, Р.А. Зарипов
Кафедра лучевой диагностики (зав. - акад. АН РТ, проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
В настоящее время туберкулез является единственным социально-опасным недугом, в отношении которого действующим законодательством определен порядок проведения скрининговых диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику и вторичную профилактику заболевания. Отношение к туберкулезу как к государственной проблеме в России ведет свое начало с 1910 г., когда правительством был одобрен и утвержден Устав Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом [34]. В период 1950-1980-х годов успехи отечественной медицины позволили сократить заболеваемость туберкулезом более чем в 10 раз. Важную роль при этом сыграла созданная усилиями нескольких поколений рентгенологов, фтизиатров, инженеров и организаторов здравоохранения система массовых профилактических флюорографических осмотров. Рассмотрим процесс становления профилактической флюорографии в стране в исторической ретроспективе.
Первые указания о значении группового рентгенологического исследования для ранней диагностики легочного туберкулеза опубликовали в конце 1897 г. французский врач Кельш и рентгенолог Буанон [4]. В России Д.И. Верюж-ский в 1903 г. впервые опубликовал статью о значении рентгеноскопии для раннего распознавания легочного туберкулеза [29]. В 1914 г. монография Р.Я. Гасуля «О роли рентгеновских, солнечных и ультрафиолетовых лучей в диагностике и терапии туберкулеза легких и скелета» была удостоена премии Роберта Коха и Государственной премии медицинского факультета Берлинского университета [23]. Попытки фотографирования обычной фотокамерой изображения с флюоресцирующего рентгеновского экрана в 1928 г. впервые осуществил К.В. Помельцов [19]. В 1935 г. Н.О. Руссо сконструировал первый отечественный флюорограф и зарегистрировал его в Комитете по изобретениям [19]. Возможность успешной замены рентгеноскопии при массовых обследованиях более эффективным флюорографическим методом была подчеркнута в сообщениях немецких и британских исследователей [37]. В 1940 г. нарком здравоохранения СССР Г.А. Митерев издал приказ, согласно которому в мастерских Госу-
дарственного института рентгенологии и радиологии в Москве было изготовлено 6 опытных флюорографических установок, которые были переданы для серийного производства. В 1942 г. С.А. Рейнберг в монографии «Выявление легочного туберкулеза при помощи групповых рентгеновских исследований» определил задачи флюорографии и контингенты, подлежащие периодическим осмотрам. С 1948 г. в этом же институте было открыто флюорографическое отделение, которое возглавляли С.В. Пружан-ский (1948-1953), В.В. Зодиев (1953-1954), И.Ч. Скржинская (1954-1956), В.Г. Гинзбург (1956-1961), позднее Е.М. Каган. Результатом проводимых научных исследований стали утвержденные в 1948 г. инструктивно-методические материалы по проведению массовых профилактических обследований с целью выявления ранних форм туберкулеза [1]. Таким образом, 1930-е, а также 1940-е годы - это время возникновения флюорографии как метода. В этот период были заложены основы проведения профилактических флюорографических осмотров населения.
К началу 1950-х годов промышленностью было выпущено около 700 флюорографов. В марте 1951 г. состоялось I Всесоюзное совещание по флюорографии, на котором было подтверждено важное место флюорографии в системе здравоохранения. В 1953 г. вышло в свет разработанное Центральной флюорографической комиссией Минздрава СССР руководство для врачей «Теория и практика флюорографии» под редакцией П.Д. Яльцева, в котором были изложены физико-технические и организационные основы флюорографии. Начиная с 1950 г. за рубежом - в Дании, Швеции, США - появились работы, посвященные двойному просмотру флюорограмм легких [36,40]. По данным национальной туберкулезной ассоциации США, число ошибок при оценке флюорограмм легких одним врачом при массовом обследовании на туберкулез превышало 25%, но при использовании двойного чтения снижалось до 2%. Среди исследований отечественных авторов того периода необходимо отметить работы по флюорографическому выявлению пневмокониозов (Мо-коланов К.П. и соавт., 1955; Скржин ская И.Ч. и Карпухина Е.П., 1957), туберкулеза легких
(Остроумова Ю.А., 1953), опухолей легких (Скржинская И.Ч., 1951; Перова А.В., 1953; Чумак К.И., 1955), заболеваний сердца и сосудов (Зодиев В.В., 1950; Кениг П.П., 1958; Никифорова Е.И., 1959; Ровно А.И., 1959; Фирсо-ва Г.И., 1959), поражений желудка (Скржинская И.Ч., 1954, 1959), повреждений и заболеваний костной системы (Лагунова И.Г., 1953, 1955). Л.М. Гольдштейн и Е.И. Прокофьева (1952-1956) предложили метод одновременной флюорографии легких, пищевода и желудка для выявления опухолевых поражений. В Казани, Ленинграде, Свердловске были организованы курсы по флюорографии для рентгенологов и рентгенолаборантов [9]. С 1953 по 1982 г. кафедрой рентгенологии №1 Казанского ГИДУВа заведовал заслуженный деятель науки ТАССР и РСФСР проф. М.Х. Файзуллин. Одним из направлений научно-исследовательской деятельности кафедры в этот период являлась флюорография придаточных пазух носа, черепа [2] и желудочно-кишечного тракта [33]. Научные исследования сотрудников кафедры по вопросам рентгенокраниологии и флюорографии послужили основой для введения в практику преподавания новых тематических циклов, пользовавшихся большой популярностью среди практических врачей.
В конце 40-50-х годов прошлого века развивается раздел биофизики, изучающий биологическое действие радиации, в частности действие относительно малых доз ионизирующего излучения, которые могут вызывать в организме ряд изменений, проявляющихся в отдаленные сроки [8]. Быстро развивалась новая область измерительной техники - дозиметрия. Действие рентгеновских и гамма-лучей в любой среде определялось величиной, называемой дозой. Международным конгрессом радиологов в 1950 и 1953 гг. подтверждено определение рентгена как единицы дозы в воздухе, которое впервые было предложено в 1928 г. В литературе появилась единица «тканевой рентген». Были введены понятия физического и биологического эквивалентов рентгена, учитывающие соответственно влияние физической природы излучений на степень ионизации и чувствительность органов и тканей к воздействию различных ионизаторов [38]. На VII Международном конгрессе радиологов (Копенгаген, 1953 г.) поглощенную энергию любого вида излучения в 1 г вещества было рекомендовано называть поглощенной дозой (absorbtion dose), а единицу поглощенной дозы обозначать как рад. Значение глубинных доз для излучений различного спектрального состава и различных полей облучения определялось экспериментально с использованием ионизационных камер путем измерения дозы в фантоме, который по размеру и форме приближался к изучаемому объекту и изготавливался из тканеподобных веществ (па-
рафин, вареный рис). Таблицы глубинных доз использовались для планирования лучевой терапии.
1960-е годы явились периодом обобщения накопленного опыта и дальнейшего развертывания флюорографии в стране. На 1 января 1964 г. в СССР насчитывалось 2169 флюорографов, в том числе 300 крупнокадровых [8]. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 06.10.1960 г. №426 предусматривалось обследование всего взрослого населения не реже одного раза в два года, детей и подростков - начиная с пятого класса школы и специальных контингентов - ежегодно. Особое внимание в эти годы было сосредоточено на анализе результатов крупнокадровой флюорографии в выявлении туберкулеза [20] и рака легких [6]. В работе Е.М. Кагана, Л.А. Заявлиной была показана эффективность крупнокадровой флюорографии в рентгенодиагностике заболеваний сердца [16].
В ряде публикаций Е.М. Кагана и его сотрудников были представлены возможности флюорографии ЛОР-органов, кишечника, мочеполовой системы. А.А. Штусс и соавт. доказали, что при комплексной крупнокадровой флюорографии легких, пищевода и желудка интегральная поглощенная доза на 44% ниже, чем при рентгеноскопии тех же органов [35], а В.Я. Готлиб провел сравнительную оценку значений интегральных поглощенных доз при флюорографических обследованиях легких на различных флюороаппаратах при физико-технических условиях, применяющихся в практике эксплуатации этих аппаратов, а также предложил технические и организационные мероприятия для снижения лучевых нагрузок [15]. Публикации зарубежных авторов в рассматриваемом периоде посвящены в основном ана-лизу радиобиологических эффектов со стороны органов и систем при воздействии ионизирующих излучений различной природы и энергий [39].
Значительное количество работ было посвящено организационным вопросам профилактических флюороосмотров населения [9, 21, 25]. В 1940-1960-х гг. значительно возросло общее число всех видов профилактических флюорографических исследований различных групп населения. Вместе с тем ежегодно снижался показатель выявления больных активным туберкулезом [25]. Оставался низким процент охвата подлежащего осмотрам населения [13]. Удельный вес флюорографии в профилактических осмотрах составлял по стране в среднем 68% [18]. Остальные объемы профосмотров выполнялись несовершенным для этих целей и связанным с большой лучевой нагрузкой методом рентгеноскопии [25]. Опыт работы некоторых поликлиник Москвы [18] и других городов [9] показал, что наибольшее число больных (до 15%) со скрытой патологией органов грудной полос-
ти выявлялось именно среди поликлинических контингентов. Сдерживающим фактором в развитии флюорографии являлась организационная разрозненность флюо-рографической службы [18, 25]. Флюорографические кабинеты работали в силу технических возможностей оборудования и умения персонала, что приводило к значительным различиям в качестве получаемых флюорограмм, а также к разнообразной трактовке изображений. По мнению К.В. По-мельцова и И.Г. Лагуновой, значительный резерв в повышении эффективности профилактических флюорографических осмотров заключается в передаче флюорографической службы в ведение рентгенорадиологических отделений общей лечебной сети под руководством главного рентгенолога области, города или района. Проведенные в эти годы медико-экономические исследования показали, что при условии обеспечения годовой нагрузки на флюороаппарат не менее 30 тысяч исследований в год можно добиться оптимальных показателей экономической эффективности осмотров [21].
В 1970-е годы наметилась тенденция к размещению флюорографов в амбулаторно-поликлинических учреждениях и центральных районных больницах. Повсеместно шел процесс замены мелкокадровых флюорографов на установки с размером кадра 70х70 и 100х100 мм. Должности врачей-рентгенологов устанавливались из расчета один врач на 80 тысяч населения, средних медицинских работников - на 40 тысяч населения. По данным М.С. Каменецкого (1971), флюорография легких в разные фазы дыхания позволяла вдвое сократить число лиц, нуждающихся в дообследовании. Был предложен ряд устройств для флюорограммометрии (Садофьев А.И., 1968; 1974; Хазан П.Л. 1972; Рысев С.П., 1974) и денситометрии флюо-рог-рамм (Несис А.И., 1970; Туков А.Р. и соавт., 1972). Дальнейшим развитием этого направления явился метод флюоропневмополиграфии, разработанный Л.Я. Замдборгом и соавт. (1977).
Первый в мире опыт флюорографических обследований молочных желез у больших групп населения был представлен в статье Л.Д. Лин-денбратена и соавт. (1975). В целом благодаря работам 60-70-х годов прошлого века проверочная флюорография заняла ведущее место в выявлении скрыто протекающих заболеваний органов грудной клетки. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 07.09.1972 г. № 747, анализ флюорограмм проводился дважды врачами-рентгенологами. Было установлено, что 15-25% случаев активного туберкулеза и других заболеваний легких при однократном анализе не выявляется [11]. Наиболее часто это происходит при изолированных изменениях легочного рисунка и корня легкого. Важное место в работе стало уделяться предельно четкой организации архива флюорограмм, срок хране-
ния которого составлял 5 лет. Основными преимуществами картотечной формы регистрации стали возможность наблюдения за динамикой рентгенологической картины органов грудной полости, а также осуществление активного вызова лиц, длительно не проходивших флюорографию. Государственное планирование массовых профилактических флюорографических обследований органов грудной полости предусматривало в рассматриваемом периоде обследование всего взрослого населения страны не реже одного раза в два года (постановление Совета Министров СССР № 972 от 01.09.1962 г.). Контингенты, подлежащие обязательным ежегодным (или один раз в 6 месяцев) флюорографическим обследованиям, определялись инструкцией 1142 “а” Министерства здравоохранения СССР, утвержденной 27.12.1973 г. Ежегодным флюорографическим обследованиям органов грудной полости для выявления туберкулеза легких подлежали также дети старше 12 лет (при благоприятной эпидемиологической обстановке допускалось обследование детей с 14 лет, при неблагоприятной - с 7 лет), подростки, а также учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. План флюорографических обследований устанавливался противотуберкулезными диспансерами совместно с санитарноэпидемиологическими станциями при участии главных врачей территориальных лечебно-профилактических учреждений с учетом численности декретированных контингентов и общей численности населения, прикрепленного для проведения профилактических флюорографических обследований органов грудной полости.
Для оценки эффективности массовой профилактической флюорографии органов грудной клетки в 1970-е годы начали использовать ряд показателей (см. табл.). Массовые проверочные флюорографические обследования в 1970-е годы получили в СССР широкое распространение. Флюорография стала ведущим методом определения скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости и играть определенную роль в выявлении заболеваний молочных желез, пищевода, желудка, придаточных пазух носа. В 1980-е годы в СССР ежегодно проводилось уже около 145 млн флюорографических исследований органов грудной клетки. Несмотря на то что Комитетом экспертов ВОЗ в IX докладе (1975 г.) было изложено мнение о том, что флюорография не оправдала возлагавшихся на нее надежд и ее необходимо свертывать [27], вопросы оптимизации, повышения качества и массовости флюорографического обследования населения в нашей стране в 80-е годы прошлого века приобрели особую актуальность в связи с внедрением всеобщей диспансеризации [28, 31]. Флюорографы с кадрами малого (24х24 мм) и технического (31х31 мм) форматов были сняты с производства и повсеместно заменены средне-
Показатели, характеризующие эффективность профилактической флюорографии органов грудной клетки
Показатели Характеристика показателя, примечания
Охват населения обследованиями, % При наличии картотек на все население показатель определялся по соотношению карточек лиц, прошедших обследование, к общему числу карточек; при отсутствии картотеки — путем выборочного опроса части населения с дальнейшим перерасчетом на все население. Вычислялся в любой возрастной группе. Использовался для планирования и организации флюорографических обследований.
Частота брака пленки, % Характеризовала техническое состояние аппаратуры, квалификацию рентгенолаборантов и рентгенотехников, а также качество проявления. Брак пленки не должен превышать 0,5—1,0%.
Явка на дообследование Должна составлять не менее 95% вызванных. Из этого числа не менее 90% должны являться в сроки, не превышающие 1-2 недели.
Сроки явки на дообследование Данный показатель играет большую роль в дальнейшей судьбе больных, особенно со злокачественными опухолями, и позволяет оценить оперативность сотрудников рентгенофлюорографического кабинета. Средние сроки явки должны были составлять 5-10 дней.
Выявляемость туберкулеза, рака и других заболеваний на 1000 обследований Указывалось, что значения могут колебаться в широких пределах в зависимости от ряда факторов: распространенности заболевания в данном городе (области и т.д.); контингентов, подлежащих флюорографии, качества флюорограмм и квалификации врачей, анализирующих их, качества аппаратуры, особенностей методики рентгенологического дообследования. Целесообразно использовать данный показатель, пересчитанный с учетом пола и возрастных групп.
Удельный вес больных, выявленных при флюорографических исследованиях, по отношению ко всем больным, взятым на учет с указанным заболеванием Указывалось, что эта величина зависит в первую очередь от полноты охвата флюорографическими обследованиями населения данной территории, а также от квалификации врачей, качества флюорограмм и т.д.
Структура (в %) выявленных при флюорографии заболеваний по формам (стадиям) процесса В структуре выявленного туберкулеза должны практически отсутствовать такие формы, как хронический фиброзно-кавернозный или хронический диссеминированный туберкулез. В структуре выявленного рака легкого должны преобладать опухоли в 1-11 стадиях процесса.
форматными (70х70 мм) и крупнокадровыми (100x100 и 110x110 мм). Рентгеновские флюорографические аппараты выпускались в трех основных вариантах: 1) стационарные (11Ф1, 12Ф4,12ФЗ, 12Ф7; ТУР ДЕ-310, «Сериомета-1У», «Серикс 4-70»); 2) передвижные - ПРФУ («Се-рикс-70», ТУР-310, «Олд Делфт»); 3) подвижные (согласно стандарту СЭВ-СТ СЭВ 2584-80 - перевозимые) станции (ПРФС) - флюорографы с камерой «Йена-70», смонтированные в автобусах «Икарус» и «Кароза», а также в автомобилях «Чепель» и «Прага». Технические характеристики указанных аппаратов были описаны в доступной литературе [24, 32].
Флюорографически выявлялось 50-65% заболевших активным туберкулезом легких и 1520% больных раком легких, по обращаемости -остальное число заболевших. У части больных регистрировались уже распространенные формы этих заболеваний [14]. В качестве одного из путей повышения качества и эффективности флюорографических обследований предлагалось проведение ретроспективного анализа флюорограмм и материалов дообследования больных туберкулезом и раком легко- го [14].
Так, ретроспективный анализ флюоро-грамм больных раком легкого, выполненный за ряд лет в МНИРРИ Минздрава РСФСР, показал, что в 50% случаев признаки опухолевого процесса в легком определялись на флюоро-граммах, сделанных еще за 1-2 года до установления диагноза. Обобщенные данные ретро-спективного анализа позволили рекомендовать систематическую ретроспективную оценку флюорограмм пациентов с легочной патологией как мероприятие, повышающее профессиональное мастерство рентгенологов и их ответственность за расшифровку флюорограмм, а также давали возможность обнаружить причины ошибочной диагностики [14]. На основании ретроспективного анализа флюорограмм рядом авторов описаны наиболее часто встречаемые рентгенологические симптомы начальных проявлений рака легкого [10].
В 1988 г. Министерством здравоохранения РСФСР была утверждена методика определения дозовых нагрузок при массовых флюорографических исследованиях населения [22]. В связи с тем, что они вносят значительный вклад в надфоновое облучение, указывалось на необ-
ходимость оценки величины дозовых нагрузок на обследуемые контингенты населения. К основным дозиметрическим характеристикам флюорографических аппаратов были отнесены радиационный выход и эффективная энергия излучения. Дозовые нагрузки при рентгенологических исследованиях, в частности при флюорографии, выражались величинами экспозиционных доз на поверхности тела (Дп), эквивалентных доз для отдельных органов и тканей (ЭД), эффективной эквивалентной дозой для всего тела (ЭЭД), коллективной эффективной эквивалентной дозой (КЭ-ЭД) для группы лиц или популяции. Оценка вероятности заболевания, смертности, появления генетических изменений в результате облучения населения, подвергающегося флюорографическим исследованиям, проводилась путем введения понятия коэффициента риска смерти (И), измеряемого в количестве случаев смерти на единицу дозы (Зв-1). Коэффициент риска оценивался по канцерогенному (Ик=1,25*10-2 Зв-1) и генетическому (И1=0,4*10-2 Зв-1) эффектам. Суммарный коэффициент риска принимался равным КБ= 1,65*10-2 Зв-1. Появилась возможность определять вероятность появления отдаленных эффектов облучения как у одного пациента, так и во всей популяции. Так, по данным Р.В. Ста-вицкого, Н.Н. Блинова, И.Х. Рабкина, Л.А. Лебедева (1994) [30], ожидаемая суммарная смертность за счет облучения при рентгенологических исследованиях населения России могла составлять 10-20 тысяч человек в год.
В 1980-х годах новым направлением в организации флюорографии явилось использование ЭВМ. Рассматривались следующие основные аспекты применения ЭВМ в этой области: 1) автоматическая сортировка флюорограмм [13]; 2) формализация рентгенологических признаков при описании флюорограмм [17]; 3) организация специализированной системы управления флюорографическими исследования- ми [3]. Ряд работ был посвящен вопросам повышения экономической эффективности флюорографических исследований [5]. Таким образом, исследования 1980-х годов были направлены на разработку наиболее рациональных, эффективных, безопасных и экономичных форм проведения массовых профилактических осмотров населения.
Начало 1990-х годов характеризовалось значительным ухудшением большинства эпидемиологических показателей туберкулеза в Российской Федерации. Так, впервые за много лет в 1992 г. показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 5%, а к 1994 г. прирост составил 42,1% [26]. В течение 1994 г. заболеваемость бациллярными формами туберкулеза
повысилась на 50,3%, детская заболеваемость за период с 1989 по 1994 г. - на 62,2% [26]. В связи с этим сотрудники Российского НИИ фтизио-пульмонологии МЗ и МП РФ указали на необходимость разработки единой федеральной программы борьбы с туберкулезом, имеющей характер законодательного акта. Большинством авторов констатирована явная тенденция к снижению объема профилактических флюорографических обследований населения.
Были рассмотрены три основные группы причин, повлиявших на уменьшение охвата населения профилактическими обследования- ми [26]. К первой группе отнесли недостаточное снабжение флюорографической пленкой и реактивами, запасными частями к флюорографам и автотранспорту, отсутствие ремонтной базы, недостаточное оснащение ЛПУ флюоро-графами, ко второй - недостаточный контроль со стороны главных врачей поликлиник, ЦРБ, медико-санитарных частей за проведением флюорографических обследований лиц, впервые обратившихся в лечебное учреждение в текущем году, нерациональное использование флюоротехники, низкое качество диагностики из-за отсутствия двойного независимого чтения флюорограмм и недостаточной квалификации рентгенологов, занимающихся диагностикой патологии легких, несвоевременное и неполное дообследование лиц с патологией органов грудной клетки, выявленной при флюорографии, к третьей - опасение перед возможным радиа-ци-онным облучением. Вместе с тем было отмечено, что стремление к сплошному охвату обследованием в неблагоприятных экономических условиях, характерных для рассматриваемого периода, обусловливало низкую эффективность профилактической флюорографии [12]. Предлагался переход на принцип дифференцированного обследования групп населения с повышенным риском заболевания [26]. На некоторых территориях (Ивановская, Вологодская, Мурманская, Челябинская области, Ленинград), где уровень заболеваемости достигал 23,0-28,0 на 100 тысяч населения, сплошные флюорографические обследования не оправдывались ни с экономической, ни с медицинской точек зрения. На таких территориях целесообразно переходить от сплошных к выборочным обследованиям групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом и раком легких.
В 1996 г. МЗ и МП РФ совместно с Госкомитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ были утверждены методические указания 95/42 «Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов
грудной полости», которые основывались на многолетнем опыте научной и практической работы по организации и методам проведения проверочной флюорографии для выявления туберкулеза и рака легких. В них изложены правовые основы и принципы организации профилактических флюорографических обследований, перечень учетно-отчетной документации флюорографического кабинета, порядок планирования обследований, а также их регистрации и учета, рекомендованы периодичность флюорографических обследований и группы населения, подлежащие осмотрам, изложены особенности организации обследования городского и сельского населения. Указана методика производства, маркировки, проявления, просмотра (интерпретации) флюорограмм, оценки и регистрации выявленных изменений, а также организации дообследования. Подчеркивалось, что в административных территориях Российской Федерации, где показатель заболеваемости превышает 30 случаев на 100 тысяч населения, целесообразно принять закон или иной правовой акт о мерах по защите населения от туберкулезной инфекции и ограничению ее распространения на основании «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Обязательным пунктом правового акта по профилактике туберкулеза должно было стать проведение дифференцированных флюорографических обследований населения, так как этот метод активного выявления ранних форм туберкулеза легких и других заболеваний органов грудной полости признавался безальтернативным. Вместе с тем отмечалось, что применение рентгеновского излучения в медицине для интроскопии сопровождается необходимостью обеспечения радиационной безопасности обследуемых пациентов и проводящего исследования персонала.
В 1996 г. был принят Закон «О радиационной безопасности населения», согласно которому при профилактических рентгенологических обследованиях населения необходимо руко-вод-ствоваться тремя основными принципами обеспечения радиационной безопасности - нормирования, обоснования и оптимизации. Именно в 1990-х годах появились первые публикации об аппаратах для цифровой малодозной рентгенографии на основе использования многопроволочной пропорциональной иониза- ционной камеры с высокой эффективностью счета квантов рентгеновского излучения [7]. В дальнейшем это направление отечественного рентгеновского аппаратостроения стало активно развиваться.
Начало XXI столетия в России продолжало характеризоваться неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. С нача-
ла роста (1990 г.) показатель смертности от туберкулеза увеличился в 2,8 раза и достиг уровня 1967-1968 гг,, показатель заболеваемости за этот же период - в 2,5 раза, продолжал расти показатель распространенности туберкулеза среди населения. Данная ситуация определила настоятельную необходимость в правовом регулировании деятельности системы здравоохранения в области предупреждения распространения туберкулеза. В настоящее время на территории Российской Федерации действует Федеральный закон от 18.06.2001 г. №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В Постановлении правительства РФ от 25.12.2001 г. №892 «О реализации Федерального закона о предупреждении распространения туберкулеза в РФ» утверждаются порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза.
На сегодняшний день флюорография органов грудной клетки продолжает оставаться социально-значимым видом медицинской помощи и имеет в системе профилактических осмотров населения ключевое значение. На основании проведенного исторического анализа можно сделать вывод, что становление профилактической флюорографии органов грудной клетки происходило по следующим основным направлениям развития: совершенствование материально-технической базы, научно-технологического уровня, кадрового и ресурсного обеспечения, организационной технологии, а также проведение мероприятий по обеспечению радиационной безопасности обследуемых лиц и повышению экономической эффективности массовых осмотров. С учетом изложенного дальнейшее совершенствование и модернизацию системы профилактических рентгенологических осмотров населения, на наш взгляд, необходимо проводить основываясь на богатых традициях и накопленном опыте с учетом современных возможностей медицинской науки и техники с первоочередным решением следующих задач:
1. Активное внедрение цифровых рентгеновских технологий в целях скрининга заболеваний органов грудной клетки с поэтапной заменой пленочной технологии и организацией эффективного сервисного обслуживания, а также контроля эксплуатационных параметров парка рентгеновских аппаратов.
2. Проведение комплекса мероприятий по обеспечению радиационной безопасности населения при профосмотрах, включающих организацию инструментального учета и контроля доз обследуемых лиц, стандартизацию физико-технических условий проведения процедур, приоритетное использование цифровых рентгеновских технологий.
3. Углубленное изучение врачами-рентге-нологами и рентгенлаборантами, проводящими
профилактические рентгенологические осмотры, на профильных кафедрах медицинских вузов рентгеносемиотики заболеваний органов грудной клетки, основ радиационной безопасности и медицинской рентгеновской техники, а также основ работы на автоматизированных рабочих местах цифровых рентгеновских аппаратов.
4. Проведение научно-исследовательских работ, направленных на изучение возможностей цифровых рентгеновских аппаратов в ранней диагностике заболеваний органов грудной клетки, а также оптимизацию проведения профилактических осмотров.
5. Широкое использование средств массовой информации для пропаганды среди населения возможностей новых максимально безопасных методов цифрового рентгеновского скрининга заболеваний органов грудной клетки.
ЛИТЕРАТУРА
1. АвгушевичН.Л. Инструктивно-методические материалы по своевременному выявлению туберкулеза. - М., 1948. - 37 с.
2. Авдонин С.И. Материалы
флюорографического исследования придаточных полостей носа у рабочих некоторых предприятий легкой промышленности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Казань, 2004.
3. Аксельрод Г.Б., Стерхова Т.И., Гагарина А.П. и др. // Сов. мед. - 1984.- № 9.- С. 69-72.
4. АрустамянС.А. // Журн. экспер. и клин. мед.-1969. - Т.9, № 4.- С. 86-90.
5. Арустамян С.А. // Мед. радиол. - 1984.-Т.29.-№ 3.- С. 40 - 42.
6. Баранник Е.П. // Пробл. туб. - 1962.- № 2.-С. 98 - 99.
7. Бару С.Е. // Наука в России. - 1997. -№ 4. -С. 12-16.
8. Бибергаль А.В., Маргулис У.Я., ВоробьевЕ.И. Защита от рентгеновских и гамма-лучей. -М., 1960.
9. Богданов Л.Н., Князева Р.П. // Сов. мед. -1969.- № 12.-С.107-110.
10. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака легкого в поликлинических условиях -Ленинград, 1986.
11. Вейберт Р.А. Использование различных вариантов двойной и тройной оценки для повышения выяваляемости туберкулеза и других заболевагний легких: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1975.
12. Власов П.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1992. - № 1. - С. 17.
13. Гельфанд ИМ., Чиссов В.И., Губерман Ш.А. Диспансеризация населения и автоматические информационные системы, медицинская техника для диспансеризации населения. - М., 1984.
14. Горелова Л.Н., Абрамченко Ю.А., Рассохин Б.М., МоисееваР.С.// Вестн. рентгенол. и радиол. -1982. - № 6. - С. 66 - 69.
15. Готлиб В.Я. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1966. - № 2. - С. 86-89.
16. Каган Е.М. , Заявлина Л.А. // Клин. мед. -1965.-Т. 43.- № 12. - С. 109-115.
17. КоролюкИ.П, Филиппова Н.В, Кирил- лов Н.П., Момсенко С.Ф. // Вестн. рентгенол. и радиол.
- 1987. - № 4. - С. 80 - 84.
18. Лагунова ИГ, // Вестн. рентгенол. и радиол. -1965. - № 3. - С. 8 - 12.
19. ЛинденбратенЛ.Д., ШтейнцайгА.И. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1991. - № 3. - С. 71-75.
20. Максудов Г.Б. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1961. - № 5. - С. 51 - 56.
21. Мамин Р.Г, Кочеткова Г.П. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1968.- № 2. -С. 79 - 82.
22. Методика определения дозовых нагрузок при массовых флюорографических обследованиях населения: Методические рекомендации / Сост.: Ставицкий Р.В., Чикирдин Э.Г., Фролов Н.В., Рассохин Б.М., Постников В.А., Лебедев Л.А., Хасидашвили И.Ш., Перминова Г.С., Васильев Ю.Д.
- М., 1988.
23. Михайлов М.К. Лучевая диагностика и лучевая терапия: этапы становления (к 70-летию организации кафедр) / Под ред. М.К. Михайлова. -Казань, 1997.
24. Переслегин И.А. Технические средства рентгенодиагностики. - М., 1981.
25. Помельцов К.В. // Пробл. туб. - 1965.- № 4. -С. 12-15.
26. Приймак А.А., Кучеров А.Л., Дукарский Б.Г., ЧернийА.Н. // Пробл. туб.- 1991.- № 9.- С. 11-14.
27. Рабкин И.Х. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1987. - № 4. - С. 12-15.
28. Рабкин И.Х, Билетов Б.В., Васильев Ю. Всесоюзное научное общество рентгенологов и радиологов: Материалы пленума. - Минск, 1985. - С. 21-26.
29. Рейнберг С.А., Иванов И.Н. // Военн.-мед. журн. - 1949. - № 10. - С. 9.
30. Ставицкий Р.В, Блинов Н.Н, Рабкин И.Х, Лебедев Л.А. Радиационная защита в медицинской рентгенологии. - М., 1994.
31. ТюринЕ.И, ЗейдлицВ.Н. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1984.- № 3.- С. 76 -77.
32. Фейгин М.И. Флюорография. - Ленинград, 1984.
33. Флюорография желудка и пищевода горизонтальной крупноформатной камерой: Метод. рекомендации для врачей-курсантов / Сост.: Файзуллин М.Х., Хабибуллин И.Р. - Казань, 1979.
34. Шевченко ЮЛ. // Пробл. туб. - 2000. - № 3. - С. 2.
35. Штусс А.А., Бурман В.Л, Мазарский И.З. // Мед. радиол. - 1968.- № 3. - С. 79-82.
36. Holm S, Nielsen H, Moller A.// Acta tuberc. scand. - 1954.- Vol. 30. -P. 63.
37. Ostrum H.W, SerberW. // Radiology. - 1949. -Vol. 53. - P. 23-25.
38.Report of International Commission on Radiological Units and Measurements // Nat. Bur Standards Handbook, 78 (1959).
39. WolffS. Mechanisms in Radiobiology. - N- Y., 1961.
40. Yemshalmy J.// Un. Int. Tuberc. - 1956. -Vol. 26.- P.110.
Поступила 16.06.05.
