CC BY
12
«Вестник хирургии»^2009
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.149-008.341.1-06:616.329/.33-005.1-08-072.1
В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В.Сенько, Д.М.Ризаханов
УЛУЧШЕНИЕ ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА
Клиническая больница № 122 ФМБА (главврач — проф. Я.А.Накатис), Городская Александровская больница (главврач — В.П.Козлов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: варикозное кровотечение, эндоскопический гемостаз, отдаленные результаты.
Введение. По данным ВОЗ, около 5% населения являются носителями вируса гепатита — основного фактора, ответственного за последующее развитие цирроза печени [1, 2, 5]. Летальность от цирроза печени более чем удвоилась. В развитых странах мира она занимает 9-е место среди всех причин летальных исходов [1]. В практике хирургических служб крупных стационаров скорой помощи важное место занимает лечение пациентов с осложненными формами цирроза печени. Одной из важнейших причин высокой летальности больных с циррозом печени является кровотечение из варикозно-расширен-ных вен пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые два года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при первом кровотечении — около 50% [7, 8]. Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии составляет 60-90% [6]. Столь высокий риск и низкая выживаемость определяют необходимость совершенствования методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза. Плохая переносимость больными с циррозом печени обширных хирургических вмешательств всегда диктовала необходимость поиска и совершенствования малотравматичных методов лечения. Одно из важнейших малоинвазивных направлений лечения этой категории больных связано с эндоскопическими вмешательствами. В настоящее время выделают следующие виды эндоскопического лечения: эндоскопическая скле-ротерапия [3, 4, 7], Эндоскопическое лигирование [9, 10], облитерация варикозно-расширенных вен
тканевыми клеями [4]. Предметом настоящего исследования стали отдаленные результаты применения экстренной эндоскопической скле-ротерапии и эндоскопического лигирования для достижения гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, а также качество жизни больных в различные периоды наблюдения.
Материал и методы. Нами было проведено изучение отдаленных результатов применения различных методов гемостаза у 157 больных с осложненными формами цирроза печени, лечившихся с 1999 по 2005 г. в Клинической больнице № 122 ФМБА РФ и в Городской Александровской больнице. Были сформированы две группы больных. Основную группу составили 85 (54,1%) пациентов с острым пищеводно-желу-дочным кровотечением портального генеза, для лечения которых были применены эндоскопические методы гемостаза. В группу сравнения вошли 72 (45,9%) пациента с острым кровотечением, лечение которых проводилось консервативными способами (проведение гемостатической, инфузионной терапии, гемотрансфузий) и экспозицией зонда Блэкмора. Исследовались показатели: выживаемость больных, средняя продолжительность жизни, влияние исходного функционального статуса, частота развития рецидива кровотечения, влияние развития рецидива кровотечения на показатели выживаемости и среднюю продолжительность жизни пациентов, структура летальных исходов в группах. Перечисленные показатели учитывались в семи периодах наблюдения после эпизода острого кровотечения портального генеза — от 1 до 60 мес. Исследование уровня качества жизни проводилось по методу Карновского, путем анкетирования пациентов на разных сроках наблюдения. Суть метода сводится к оценке параметров, характеризующих качество жизни и присвоения им соответствующих цифровых аналогов в соответствии со шкалой Карновского (табл. 1).
Сведения о качестве жизни по методу Карновского удалось получить у 71 пациента в основной группе и у 42 пациентов в группе сравнения. Показатели качества жизни также учитывались в 7 периодах наблюдения от 1 до 60 мес.
Результаты и обсуждение. Применение эндоскопических методов гемостаза
Таблица 1
Оценка качества жизни пациентов по шкале Карновского
Распределение по типам Типологические признаки Количественная оценка (%)
А Сохранена нормальная ежедневная активность, медицинская помощь не требуется 100-80
В Утрата трудоспособности, возможно проживание в домашних условиях, большей частью способен себя обслужить, требуется уход в различном объеме 70-50
С Не способен себя обслужить, требуется госпитальная помощь, возможна быстрая прогрессия заболевания 40-10
Менее1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6-12 мес 12-36 мес 36-60 мес Более 60 мес Периоды наблюдения
Рис. 1. Динамика выживаемости пациентов основной группы в зависимости от вида лечения.
Рис. 2. Структура летальности в основной группе и в группе сравнения.
способствовало существенному улучшению показателей выживаемости и средней продолжительности жизни пациентов. Так, в основной группе при наблюдении свыше 60 мес выживаемость составила 51,7%, тогда как в группе сравнения — лишь 5,36%. Средняя продолжительность жизни пациентов 1-й группы превысила аналогичный показатель в группе сравнения более чем в 2 раза — (15,7±2,3) мес и (6,2±2,3) мес соответственно (р<0,05). При сравнении эффективности применения в качестве стартового
метода достижения гемостаза эндоскопической склеротерапии и эндоскопического лигирования установлено, что последний метод дает лучшие отдаленные результаты. Выживаемость при сроке наблюдения свыше 60 мес при применении скле-ротерапии составила 39,1%, а при лигировании ВРВ — 58,1%. Средняя продолжительность жизни составила (14,2±1,4) мес и (17,2±2,1) мес соответственно (р<0,05). Кроме того, отмечено, что разница в уровне выживаемости пациентов после применения эндоскопических методов постепенно нарастает в каждом последующем периоде наблюдения, становясь наиболее ощутимой при сроках наблюдения свыше 6 мес (рис. 1).
При анализе влияния исходного функционального статуса пациентов установлено, что применение эндоскопических методов в различной степени изменяет показатели выживаемости пациентов в подгруппах с различным функциональным статусом пациентов. Так, в подгруппах пациентов функционального класса Child-Pugh А при наблюдении свыше 60 мес уровень выживаемости составил 77,8 и 50,0% соответственно для 1-й и 2-й группы (р<0,05). В подгруппах функционального класса Child-Pugh B этот показатель составил 70,5 и 24,3%, в подгруппах функционального класса Child-Pugh С — 18,8% и 0 (р<0,05). Существенные отличия между исследуемыми группами обнаружены при изучении уровня частоты развития рецидива кровотечения. В
Том 168 • № 3
Лечение и качество жизни больных с пищеводными кровотечениями
Таблица 2
Оценка качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения (M±m)
Периоды наблюдения Уровень качества жизни (%)
Основная группа(п=71) Группа сравнения(п=42)
1-й (до 1 мес) 90,4±1,9 55,3±1,3
2-й (1-3 мес) 85,1±0,8 50,2±0,7
3-й (3-6 мес) 80,2±0,3 44,3±1,4
4-й (6-12 мес) 76,1±2,7 38,7±0,7
5-й (12-36 мес) 72,8±2,3 32,3±1,5
6-й (36-60 мес) 68,8±1,2 27,1±1,3
7-й (более 60 мес) 64,3±1,9 23,7±1,2
группе сравнения пациентов рецидив кровотечения отмечен в 67,6% клинических наблюдений. Выживаемость среди этой категории пациентов 2-й группы составила 10,4%. В основной группе рецидивное кровотечение имело место в 29,4% случаев. Выживаемость при развитии рецидива кровотечения в этой группе составила 36,0%. При анализе причин летальных исходов в исследуемых группах оказалось, что в основной группе ведущей причиной стала прогрессирующая печеночная недостаточность — 65,0%. Рецидив кровотечения послужил причиной гибели больных в 25,0% клинических наблюдений. В результате декомпенсации сопутствующей патологии погибли 7,5% пациентов. Цирроз—рак обусловил 2,5% летальных исходов.
В группе сравнения отмечена следующая картина причин летальных исходов: печеночная недостаточность — 31,2%, рецидив кровотечения — 59,8%. Таким образом, применение эндоскопических методов гемостаза изменяет структуру летальности пациентов за счет снижения значимости рецидива кровотечения как основной причины летальных исходов (рис. 2).
При изучении отдаленных результатов и оценке качества жизни пациентов по методике Карновского получены следующие данные, которые с учетом периодов наблюдения отражены в табл. 2.
Как показывают данные, полученные при изучении качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения, индекс Карновско-го оказался достоверно (р<0,05) выше во всех периодах наблюдения у больных, лечение которых проводилось с применением эндоскопических методов гемостаза. Так, в основной группе, в первых трех периодах наблюдения уровень качества жизни больных соответствовал типу «А» по шкале Карновского (от 90,4 до 80,2%). В дальнейшем во всех периодах наблюдения уровень качества жизни пациентов соответствовал типу «В» (от 76,1 до 64,3%), так и не снизившись до
границы типа «С». Среди пациентов основной группы значительное их количество сохраняло работоспособность, достаточно высокий уровень самообеспечения и физической активности. В отличие от основной группы пациенты группы сравнения по уровню качества жизни относились к типу «В» лишь в течение первых двух периодов наблюдения (55,3 и 50,2%). Во все последующие периоды наблюдения уровень качества жизни пациентов этой группы относился к типу «С» (от 44,3 до 23,7%), когда они предъявляли большое количество жалоб, связанных с основным заболеванием, нуждались в госпитализации и постоянном уходе.
Выводы. 1. Применение эндоскопических методов гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет существенно увеличить уровень выживаемости пациентов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения, а также среднюю продолжительность их жизни.
2. Причиной увеличения уровня выживаемости пациентов является резкое снижение вероятности развития рецидива кровотечения во всех периодах наблюдения и, как следствие — снижение значимости рецидива кровотечения как причины развития летального исхода.
3. Влияние применения методов эндоскопического гемостаза наиболее выражено в функциональных классах СЫИ-Р^И А и СЫИ-Р^И В, так как в этих группах пациентов ведущей причиной летальности является рецидив кровотечения. В группе пациентов функционального класса СЫЫ-Ри§Ь С наиболее значимой причиной летальности становится прогрессирующая печеночная недостаточность и влияние эндоскопических методов менее выражено.
4. Применение малоинвазивных эндоскопических методов гемостаза при остром кровотечении портального генеза значительно улучшает качество жизни пациентов во всех периодах наблюдения и
позволяет достичь у значительного числа больных полной социальной реабилитации с сохранением трудоспособности и возможности самообеспечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Дроздова А.С. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: обзор // Межд. мед. обзоры.—1994.— № 5.—С. 326-329.
2. Логвинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени.—М.: Медицина, 1987.—272 с.
3. Ульрих Э.В., Королев М.П., Купатадзе Д.Д. Эндоскопическая склеротерапия в комплексном лечении портальной гипертен-зии у детей // Вестн. хир.—1992.—№ 7-8.—С. 67-70.
4. Цыберне К.А., Мишин И.В. Эндоскопическая склеротерапия с использованием цианакрилатных клеевых композиций в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Эндоскоп. хир.—1998.—№ 4.—С. 42-44.
5. Kaplowitz N. Liver and biliary diseases.—New York: Williams and Wilkins, 1996.—796 p.
6. Nolte W., Hartmann H., Ramadori G. Portale Hypertension-Pathophysiologie und Therapiensaetze // Ztsch. Fuer Gastroenterologie.—1994.—Bd. 32.—S. 447-459.
7. Sauerbrush T. Oesophagusvaricen-endoscopische Therapie // Chirurg.—1995.—Vol. 66.—S. 549-554.
8. Sauerbrush T., Wotzka R., Kopeke W. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrhage in patient with cirrosis // New Engl. J. Med.—1988.—Vol. 319.—P. 8-15.
9. Tripathy D., Graham C., Hayes P.C. Variceal band ligation versus beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding: a meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.—2007.—Vol. 19, № 10.—P. 835-845. 10. Yoshida H., Mamada Y, Taniai N., Tajiri T. New methods for the management of esophageal varices // Wld J. Gastroenterol.— 2007.—Vol. 13, № 11.—P. 1641-1645.
Поступила в редакцию 19.12.2008 г.
V.A.Kashchenko, E.Yu.Kalinin, V.V.Senko, D.M.Rizakhanov
IMPROVEMENT OF OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH PORTAL ESOPHA-GOGASTRIC BLEEDINGS DUE TO USING ENDO-SCOPIC HAEMOSTATIC METHODS
Effectiveness of endoscopic haemostatic methods for acute esophagogastric bleedings of portal genesis was analyzed. Under study there were indices of survival and mean life span of 157 patients divided into two groups: main and of comparison. Considerable improvement was established in indices of survival and mean life span in patients of the main group, where haemostatic methods were used for hemostasis. The patients of the main group had higher level of quality of life in long-term periods of follow-up, longer kept ability to work, physical activity and self-service.
