CC BY
86
И.И. ДЗИДЗАВА, Б.Н. КОТИВ, Д.П. КАШКИН, А.В. СМОРОДСКИИ
ОПЫТ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ФГУ ВПО МО РФ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург,
Российская Федерация
Представлен анализ результатов лечения 119 пациентов с синдромом портальной гипер-тензии, обусловленной циррозом печени. По шкале Child-Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А составил 39 (32,8%), класс В - 60 (50,4%), класс С - 20 (16,8%) больных. Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) выполнен у 56 больных, гастрокавальный шунт - 1, различные виды парциального шунтирования у 62 пациентов. Портокавальное шунтирование приводило к значимому снижению портального давления с 400,3±75,3 до 262,8±61,2 мм вод. ст. (р<0,001). Клинические признаки портосистемной энцефалопатии имели место в 18,2% случаев после парциального шунтирования, в 15,1% после дистального спленоренального шунта. Тромбоз ДСРА в послеоперационном периоде диагностирован в 1 (1,8%) случае, портокаваль-ных анастомозов малого диаметра в 5 (8,1%) наблюдениях. Рецидивов гастроэзофагеальных ге-моррагий в отдаленном периоде не отмечено. Показатель кумулятивной выживаемости больных с портокавальными анастомозами был в период наблюдения до года 84,4±3,5%, а трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составили 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, соответственно. Продолжительность жизни пациентов после портокавального шунтирования определяла степень выраженности печёночной декомпенсации. Основными предикторами выживаемости были: менее 10 баллов по шкале Child-Pugh, остаточная концентрация ИЦЗ < 31%, объем печени > 1200 мл, креатинин < 89 мкмоль/л, объемная скорость кровотока по портальной вене > 550 мл/мин.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, портокавальное шунтирование
The analysis of treatment of119 patients with the liver cirrhosis complicated by portal hypertension is presented. According to Child-Pugh scale patients were distributed as follows: the class A made up 39 (32,8%), class B - 60 (50,4%) and class C - 20 (16,8%) patients. 56 patients underwent the distal splenorenal shunting (DSRA), 1 - gastrocaval shunting, 62 - different modes of partial shunting (PS). Portacaval anastomosis promoted decrease of portal pressure from 400,3±75,3 to 262,8±61,2 mm H2O (p<0,001). The clinical signs of portosystemic encephalopathy were found in 18,2% cases after the PS, in 15,1% after the distal splenorenal shunt. Thrombosis of the DSRA was diagnosed in 1 (1,8%) cases and of small diameter portacaval anastomosis - in 5 (8,1%) of all observations. There was no the esophageal variceal rebleeding in the long-term period follow-up. One-year survival of patients with portacaval shunts composed 84,4±3,5%, three-, five- and ten-years - 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, accordingly. The long-term results of portacaval shunts depend on the degree of hepatocellular insufficiency. The main predictors of survival were less than 10 balls by score of Child-Pugh, retention of ICG < 31%, liver volume > 1200 мл, creatinin < 89 mm/l, volume flow of portal vein > 550 ml/m.
Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, portocaval shunts
Введение
Портальная гипертензия является важным синдромом цирроза печени, выявляющимся более у 80-90% больных этой категории [1]. Значимость её обусловлена в
первую очередь развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и в дальнейшем кровотечением из них. Уже на мо-мент диагностики повышенное давление в системе воротной вены в 50% случаев проявляется варикозно расширенными венами,
формирующимися в течение первых 10 лет у 80-90% пациентов. Практически портальная гипертензия определяет у больных циррозом печени качество жизни и её продолжительность. Риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен составляет 30-70%, при этом летальность варьирует от 20% до 80% и увеличивается при повторном кровотечении. Средняя продолжительность жизни после первого пище-водно-желуцочного кровотечения составляет около 19 мес [2-5]. Многочисленные исследования доказывают, что портокаваль-ное шунтирование является наиболее эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией [6-11].
Цель настоящего исследования - представить собственный опыт выполнения различных вариантов портокавального шунтирования у больных циррозом печени.
Материал и методы исследования
В основу исследования положен опыт выполнения портокавальных анастомозов у 119 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, которые находились на обследовании и лечении в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1995-го по 2009 год. Из них мужчин было 71 (59,7%), женщин - 48 (40,3%). Средний возраст пациентов был 46,8±11,7 лет. Цирроз печени был обусловлен хроническим вирусным гепатитом В у 36 (30,3%) пациентов, у 45 (37,8%) выявлены антитела к вирусу гепатита С, а у 27 (22,7%) определялись маркеры гепатитов ВиС.
С кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода поступило 19 (16%) больных. Для остановки кровотечения у 9 пациентов применена баллонная тампона-
да зондом Blakemore в сочетании с вазоак-тивными препаратами, у 10 - эндоскопическое лигирование вен пищевода. Пище-водно-желудочные кровотечения в анамнезе имели место у 83 (69,7%) пациентов.
Степень варикозного расширения вен пищевода устанавливали при выполнении эндоскопии в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982). Варикозное расширение вен пищевода IV степени зафиксировано у 41 (34,5%) пациента, III - у 66 (55,5%), II - у 12 (10%) больных. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени в соответствии с критериями T.T. McCormack et al. (1993) наблюдались в 64 (53,8%) случаев, тяжелой - 31 (26,1%). Динамику варикозного расширения вен пищевода и тяжести гастропатии оценивали на 14-21 сутки послеоперационного периода.
Отёчно-асцитический синдром диагностирован у 78 (65,5%) больных. В 59 (49,6%) случаях он контролировался назначением спиронолактона или носил тран-зиторный характер. У 19 (16%) пациентов асцит не удалось купировать стандартными медикаментозными средствами, и он был расценен как резистентный.
Выраженность печёночной дисфункции оценивали по традиционным биохимическим тестам (уровень общего билирубина, альбумина, креатинина, протромби-нового индекса, MHO, уровню трансами-наз и щелочной фосфатазы, активности хо-линэстеразы); по результатам динамического клиренс-теста функции печени с ин-доцианином зелёным (ИЦЗ) (изучалась скорость плазменной элиминации красителя и его остаточная концентрация на 15 минуте); по данным компьютерно-томографической волюметрии печени. Степень печёночной декомпенсации оценивали при помощи шкалы Child-Pugh (1973). По шкале Child-Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А составил 39 (32,8%), класс В - 60 (50,4%), класс С - 20
(16,8%) больных. Средний балл по шкале СЫМ-Р^Ь составил 7,8±1,9.
Для исследования вен портальной системы и определения показателей воротного кровотока всем пациентам в предоперационном, ближайшем послеоперационном (14-21 сутки) и отдалённом (3-6 мес.) периодах выполнялся комплекс ультразвуковых методов исследования: сканирование в В-режиме, цветовое дуплексное картирование и допплерография сосудов портальной системы. При невозможности сонографической визуализации селезёночной или верхней брыжеечной вен на необходимом участке, а также при появлении признаков тромбоза шунта (отсутствие убедительных данных о проходимости анастомоза при УЗИ, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка в послеоперационном периоде, нарастание асцита в послеоперационном периоде) осуществляли различные контрастные вазографии. Компьютерная томоангиография выполнена у 24 больных, дистальная субтракцион-ная ангиография портальной системы (возвратная целиако- и мезентерикопортогра-фия) - 36, шунтография у 14 пациентов.
У 34 больных для определения возможности портосистменого шунтирования были установлены показания к окклюзи-онной флебогепатоманометрии с целью исследования портокавального градиента давления: отсутствие пищеводно-желудоч-
ных кровотечений в анамнезе, ультразвуковые признаки стеноза нижней полой вены. Интраоперационная манометрия в портальной системе для оценки эффективности портокавального анастомоза выполнена у 36 пациентов.
Распределение пациентов в зависимости от вида декомпрессивного анастомоза представлено в таблице 1. С целью селективной декомпрессии портальной системы в подавляющем большинстве случаев выполняли дистальный спленоренальный анастомоз (п=56, 47,1%) (рис. 1, см. цв. вкладыш.). Обязательными условиями при планировании данного портокавального анастомоза были отсутствие в анамнезе признаков панкреатита, асцита, расстояние между селезеночной и левой почечной венами не более 3 см. Во всех случаях стремились осуществить максимальную панкреатическую дисконнекцию. В 19 случаях операцию дополняли венозной деваскуля-ризацией желудка (прошивание и перевязка левой желудочной вены, левой и правой желуцочно-сальниковых вен). С целью парциальной декомпрессии в основной массе наблюдений выполняли мезентерикока-вальный Н-анастомоз (п=55, 46,2%) малого диаметра с аутовенозной вставкой диаметром 8 мм формируемой по оригинальной методике из большой подкожной вены бедра (рис. 2, см. цв. вкладыш). В 7 случаях выполнен спленоренальный анастомоз
Таблица 1
Распределение больных по видам портокавальных анастомозов
Вид анастомоза Число больных
абс. отн., %
Селективное шунтирование 57
дистальныи спленоренальный анастомоз 56 47,1
гастрокавальныи анастомоз 1 0,8
Парциальное шунтирование 62
мезентерикокавальный Н-анастомоз 55 46,2
спленоренальный Н-анастомоз 4 3,4
спленоренальный анастомоз бок-в-бок 3 2,5
Всего 119 100
□ до портокавального анастомоза □ после портокавального анастомоза
55,5%
34,5%
70 и 62,2%
60 50 40 30 20 10 0
I M III IV
Рис. 3. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования
бок-в-бок или Н-типа. Показанием к парциальному шунтированию было невозможность создания ДСРА, наличие отёчно-ас-цитического синдрома.
Статистическая обработка цифровых данных производилась с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0 и SPSS 16.0. Определялись средние арифметические значения, средняя квадратичес-кая ошибка. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента, Вилкоксона. Расчет выживаемости проводили по методу E. Kaplan - P. Meier. Определение факторов риска для выживаемости выполняли с использованием метода регрессии Кокса. Анализ прак-
тической ценности предикторов выживаемости осуществляли путем построения ROC-кривых (receiver operation characteristic curves).
Результаты исследования
Выполнение портокавального шунтирования уже в ближайшем послеоперационном периоде приводило к снижению давления в воротной системе с 400,3±75,3 до 262,8±61,2 мм вод. ст. (р<0,001). Клинически уменьшение портального давления проявлялось регрессом степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 3).
Оперативная декомпрессия портальной
Рис. 4. Динамика асцитического синдрома после портокавального шунтирования
□ до портокавального анастомоза □ после портокавального анастомоза
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
66,6%
34,5%
_IZ
нет асцита
49,6%
Л
33,3%
16%
0%
транзиторныи диуретикорезистентныи
системы способствовала коррекции отёч-но-асцитического синдрома (рис. 4). Следует отметить, что при диуретикорезистен-тном характере асцита выполняли только парциальное шунтирование, способствующее купированию синусоидальной гипер-тензии (основной причины асцита). Необходимыми условиями были: наличие высокого портокавального градиента более 10 мм рт. ст., субкомпенсированная функция печени, по данным биохимических исследований и клиренс-теста с индоцианином зеленым, нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, по данным эхокардиографии и интегральной реогра-фии тела. Из 19 пациентов с рефрактерным асцитом в 5 случаях он полностью купирован, в 9 контролируется небольшими дозами спиронолактона, в оставшихся наблюдениях имел место летальный исход в раннем послеоперационном периоде.
Клинические признаки энцефалопатии 1-11 степени после портокавальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде развились у 18 (16,7%) пациентов.
Из них после дистального спленореналь-ного анастомоза в 8 (15,1%) наблюдениях, после парциальных шунтов в 10 (18,2%). Во всех случаях проявления печёночной энцефалопатии были купированы гепатот-ропными средствами и препаратами лак-тулозы.
При выполнении допплерографии в послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение диаметра воротной вены (14,1±3,3 и 13,1±1,5 мм, р<0,001), линейной (9,7±3,3 и 7,9±4,8 см/сек, р=0,012) и объемной (949,6±429,3 и 672,6±459,9 мл/ мин, р<0,001) скорости портального кровотока. Достоверных изменений параметров артериального кровоснабжения печени не отмечалось. Изменение скоростных параметров воротного кровотока в зависимости от вида портокавального шунта представлено в таблице 2. Как видно из приведенных данных, и дистальный спленоренальный, и мезентерикокавальный анастомозы приводили к умеренному снижению воротной фракции печёночного кровотока. Следует отметить, что гепато-
Таблица 2
Изменение портальной гемодинамики после портокавального шунтирования
Показатель Дистальный спленоренальный анастомоз Мезентерикокавальный Н-анастомоз
0ур, мм ДО после 14,1±3* 13,3±1,6* 14,3±3,8** 12,4±1,3**
отр, см/сек ДО после 10±2,9** 7,2±1,8** 9 3^4 1*** 6±1,8***
УБур, мл/мин ДО после 1020±371,9* 616,2±171,2* 898±505,9** 491,5±196,8**
0аИ, мм ДО после 6,8±0,9 7,5±1,7 7,4±1,2 7,1±2
таИ, см/сек ДО после 21,7±9,2 25,3±14,9 19,6±6,9 20,6±7,1
УБаИ, мл/мин ДО после 515,8±332,6 839,8±112,8 486,8±129,4 546,3±349,9
ур - воротная вена, аИ - печеночная артерия, 0 - диаметр, и - линейная скорость кровотока, УБ - объемная скорость кровотока, * - р<0,001, ** - р<0,01, *** - р<0,05
Рис. 7. Спиральная компьютерная томографическая ангиография. Мезентернкокавальный Н-анастомоз. 1- верхняя брыжеечная вена, 2- нижняя полая вена, 3- аутовенозная вставка
петальиое направление кровотока по воротной вене сохранилось в 96,5% и 87,1% случаев селективного и парциального шунтирования, соответственно.
Мониторинг проходимости портосис-темных шунтов осуществлялся при помощи ультрасонографии с допплерографией
Рис. 8. Магнитнорезонансная томографическая ангиография. Дистальный спленоренальный анастомоз. Стрелкой указано место слияния селезёночной и левой почечной вен
- интраоперационно, на 2-3 сутки послеоперационного периода, при выписке из стационара и при контрольных осмотрах в отдалённом периоде. Достоверная ультразвуковая визуализация портокавальных анастомозов была возможна у 83 (76,9%) пациентов (рис. 5, 6, см. цв. вкладыш). Основными причинами затруднений являлись: отёк мягких тканей или гематома в области сосудистого соустья, асцит, скопление газов в кишечнике. В этих случаях выполнялись различные варианты ангиографии. Функциональная состоятельность анастомоза была подтверждена с помощью спиральной компьютерной ангиографии у 14 пациентов (рис. 7), магнитнорезонанс-ной томоангиографии у 3 (рис. 8), дисталь-ной субтракционной шунтографии у 8 пациентов. В результате динамического мониторинга проходимости сосудистого соустья тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован в 5 (8,1%) наблюдениях, тромбоз дистального сплено-ренального анастомоза в 1 (1,8%) случаев.
В послеоперационном периоде осложнения развились у 18 (15,1%) пациентов (табл. 3). Как правило, у одного пациента наблюдалось несколько осложнений. Послеоперационная летальность составила -9,2% (11). Рецидивы кровотечений из ва-
Таблица 3
Послеоперационные осложнения при портокавальном шунтировании
Количество Летальный
Осложнение
больных, абс. исход
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 12 4
Кровотечение из эрозий желудка 2
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки 2
Тромбоз шунта 6 4
Инфаркт селезенки 3
Оментобурсит 2
Хилоперитонеум 2 1
Тромбоз воротной вены 3 3
Прогрессирование печеночной недостаточности 9 9
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1
Нагноение послеоперационной раны 7
Всего 18 11
рикозио расширенных вен пищевода и желудка в раннем послеоперационном периоде развились у 12 (10,1%) пациентов. Во всех случаях удалось купировать геморрагии применением эндоскопического склерозирования и/или лигирования источника кровотечения. В 6 наблюдениях кровотечение из вен пищевода и желудка было связано с тромбозом сосудистого соустья. Из них в четырёх наблюдениях оно носило профузный характер, что сопровождалось быстрым прогрессированием печёночной недостаточности и, несмотря на достигнутый устойчивый гемостаз, привело к летальному исходу. У 5 больных с выполненным дистальным спленоренальным анастомозом и у 1 пациента с мезентерикока-вальным Н-анастомозом источником кровотечений являлся «остаточный варикоз». Кровотечения носили немассивный характер. Самопроизвольная остановка гемор-рагий отмечена у 3 пациентов, методы эндоскопического гемостаза применены в 2 случаях.
Для оценки выживаемости больных с циррозом печени после портосистемного шунтирования были проведены расчёты по методу E. Kaplan - P. Meier. Показатель ку-
мулятивной выживаемости больных с пор-токавальными анастомозами был в период наблюдения до года 84,4±3,5%, от 1 до 2 лет - 74,7±4,5%, а трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составили 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, соответственно (рис. 9). Медиана жизни - 60 месяцев. Одногодичная выживаемость у больных с дистальным спленоренальным анастомозом составила 92,0±3,8%, трех- и пятилетняя выживаемость - 76±7,3% и 45,8±9,4%, соответственно (рис. 10). Десять лет прожило 19,8±8,3% оперированных, а медиана выживаемости была 58,7 мес. Выживаемость после выполнения парциальных анастомозов была в период наблюдения до года 75,5±5,9%, трехлетняя -56,5±7%, пяти и десятилетняя 50,3±7,5% и 30±8,5%. Медиана выживаемости - 60 мес. При сравнительном анализе кривых дожития после парциального и селективного шунтирования достоверных отличий не получено (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,12). Продолжительность жизни зависела от выраженности печёночной декомпенсации. Так годичная выживаемость больных с классом А по Child составляла 96,2±3,8%, трёхлетняя - 90,5±6,5%, пяти-
Рис. 9. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования
летняя - 66,4±11,4%, десятилетняя -30,2±12,2%, а медиана - 72 месяца (рис. 11). При субкомпенсированном циррозе печени по критериям СЫМ-Р^Ь кумулятивная выживаемость в течение года была 80,9±5,4%, а трех-, пяти- и десятилетняя -64,8±7%, 47,5±7,9% и 28,6±8,5%, соответственно. Медиана выживаемости в этой группе составила 54,6 месяца. Выживаемость пациентов с декомпенсированной функцией печени (класс С) за первый год наблюдения не превышала 53,3±12,9%, пять лет прожили лишь 20±10,3% опери-
рованных, а медиана жизни составила 22 месяца. При сравнительном анализе кривых дожития по методу Гехана-Вилкоксо-на различия между группами были высокодостоверны (А-В р=0,003; В-С р=0,008; А-С р<0,001). Случаев тромбоза сосудистого анастомоза и рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений в отдалённом периоде наблюдения не наблюдалось. Основной причиной смерти у больных с циррозом печени в отдалённом периоде являлось прогрессирование печёночной недостаточности.
Рис. 10. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени в зависимости от вида портокавального шунтирования
ч + " > -к* I* I-"
Рис. 11. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования в зависимости от степени печёночной недостаточности по шкале СЫМ-Р^И
С целью улучшения прогнозирования результатов портокавального шунтирования были изучены факторы риска для выживаемости при помощи регрессии Кокса. В окончательную модель включены: балл по шкале Child-Pugh, остаточная концентрация индоцианина зелёного (или скорость его плазменной элиминации), объём печени по данным КТ-волюметрии, объёмная скорость кровотока по воротной вене, уровень креатинина сыворотки крови (таблица 4). Анализ ROC-кpивыx показал, что оптимальными точками разделения для факторов, определяющих выживаемость, будут: менее 10 баллов по Child-кpитepи-ям, остаточная концентрация индоцианина зелёного менее 31% (или скорость плаз-
менной элиминации более 7,8%/мин), объём печени более 1200 мл, креатинин менее 89 мкмоль/л, объёмная скорость кровотока по портальной вене более 550 мл/ мин.
Обсуждение
В настоящее время общепризнано, что наиболее радикальным методом коррекции повышенного портального давления и профилактики рецидивов гастроэзофагальных кровотечений является портокавальное шунтирование [2, 3, 6, 8, 10, 11]. Основными целями шунтирующих операций является эффективное снижение портального давления. При этом предпочтительными
Таблица 4
Факторы риска выживаемости больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии (регрессионный анализ Кокса)
Показатель Коэффициент Стандартная ошибка beta beta p
Балл по шкале Child-Pugh 1,113 0,402 0,005
Скорость плазменной элиминации ICG 0,423 0,069 <0,001
Остаточная концентрация ICG на 15 мин 0,069 0,01 <0,001
Объем печени 0,002 0,001 0,01
Объемная скорость кровотока по воротной вене 0,003 0,001 0,002
Креатинин сыворотки крови 0,040 0,019 0,034
являются сосудистые анастомозы сохраняющие проградный кровоток к печени, обеспечивая низкую частоту послеоперационной энцефалопатии и прогрессирования печёночной недостаточности, способствует увеличению трех- и пятилетней выживаемости. К таким вариантам портокаваль-ных шунтов относятся селективные и парциальные декомпрессивные анастомозы [8, 10, 12].
В медицинской литературе представлено большое число публикаций, посвя-щённых изучению эффективности различных видов портокавальных анастомозов. Эти публикации свидетельствуют о том, что дистальный спленоренальный анастомоз - один из наиболее оптимальных видов портосистемного шунтирования. Среди его преимуществ: минимальная и достаточная декомпрессия портального бассейна, ограничивающаяся в пределах венозных коллатералей в области желудка и нижней трети пищевода и не приводящая, как правило, к выраженной энцефалопатии; сохранение воротной фракции кровоснабжения печени и предупреждение значительного нарушения функции печени [3, 11, 12]. По сводным литературным данным тромбоз анастомоза развивается в 4-6%, рецидивы кровотечений 3-12%, постшун-товая энцефалопатия 11-14%, летальность 4-9%. Одногодичная, пяти- , десятилетняя выживаемость составляют 85-95%, 5065%, 15-35%, соответственно [6, 9, 11-14]. В нашем исследовании были получены сходные результаты: энцефалопатия легкой степени имела место в 15,1% случаев, тромбоз анастомоза в 1,8%, рецидив пи-щеводно-желудочного кровотечения в 8,9%, одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость 92±3,8%, 76±7,3%, 45,8±9,4% и 19,8±8,3%, соответственно.
Однако существует целый ряд условий, не позволяющих формировать этот тип анастомозов: топографо-анатомические ус-
ловия; признаки активного гепатита, признаки хронического панкреатита; флебит или перифлебит селезёночной вены; выраженный или диуретикорезистентный асцит; забрюшинный отёк; признаки синдрома Бадда-Киари [3, 6, 7, 9]. В этих случаях методом выбора является выполнение парциального анастомозов с использованием аутовенозной или синтетической вставок. По данным современных исследований, частота тромбоза парциальных портокавальных шунтов колеблется от 3% до 10%, госпитальная летальность составляет 0,7-10%. Рецидивы кровотечений в большинстве случаев связаны с окклюзией Н-вставки и развиваются в 3-15% наблюдений. Постшунтовая энцефалопатия имеет место у 3-23% больных. Выживаемость, по сводным данным, при Н-анасто-мозах малого диаметра составляет 1 год -80-86%, 3 года - 79%, 5 лет - 36-67% [8, 9, 15-18]. Полученные нами данные вполне согласуются с литературными. Частота развития печёночной энцефалопатии была 18,2% наблюдений, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений имели место в 11,3% случаев. Тромбоз межсосудистой вставки диагностирован у 8,1% пациентов. Одно-, трёх-, пяти- и десятилетняя выживаемость при парциальном шунтировании составила 75,5±5,9%, 56,5±7%, 50,3±7,5% и 30±8,5%, соответственно.
Выводы
Таким образом, селективные и парциальные портокавальные анастомозы обеспечивают эффективную редукцию портального давления при умеренном снижении воротной фракции печёночного кровотока, что с одной стороны предупреждает развитие пищеводно-желудочного кровотечения, а с другой не вызывает прогрессирования печёночной недостаточности и энцефалопатии. Основными предик-
торами длительной выживаемости больных циррозом печени после портокаваль-ного шунтирования являются баллы по шкале Child-Pugh, показатели клиренса ин-доцианина зелёного, объём паренхимы печени, объёмная скорость кровотока по воротной вене и уровень креатинина плазмы крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлов, М. К. Эхография в диагостике цирроза печени / М. К. Михайлов, М. Г. Тухбатуллин. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 96 с.
2. Зубарев, П. Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии / П. Н. Зубарев. - СПб.: ВМедА, 2000. - 24 с.
3. Ерамишанцев, А. К. Развитие проблемыхирур-гического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев // Анн. хирург. гепатол. - 2007. - Т. 12. - С. 8-15.
4. Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months? / S. Seewalol [et al.] // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35. - P. 136-144.
5. Predictors of morbiditi and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis / J. A. Del Olmo [et al.] // J. Hepatology. -2000. - Vol. 32. - P. 19-24.
6. Назыров, Ф. Г. Отдаленные результаты наложения дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, Р. А. Ибадов // Анн. хирург. гепатол. -2007. - Т. 12. - С. 36-41.
7. Sarfeh, I. J. Partial versus total portacaval shunt in alcoholic cirrhosis. Result of a prospective, randomized clinical trial / I. J. Sarfeh, E. B. Rypins // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 219. - P. 353-361.
8. Small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of portal hypertension / H. J. Hu [et al.] // Chin. Med. J. (Engl). - 2004. - Vol. 117. - P. 195-198.
9. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension / X. B. Xu [et al.] // World J.
Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11. - P. 4552-4559.
10. Wolff, M. Surgical treatment of portal hypertension / M. Wolff, A. Hirner // Zentralbl. Chir.
- 2005. - Vol. 130. - P. 238-245.
11. Distal splenorinal shunt: preffered treatment for recurrent variceal hemorrhage in the patient with well-compensated cirrhosis / D. R. Ellwood Pomfret [et al.] // Arch. Surg. - 2006. - Vol. 141. - P. 385-388.
12. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience / A. S. Livingstone [et al.] //Ann. Surg.
- 2006. - Vol. 243. - P. 884-892.
13. Splenorenal shunt: an ideal procedure in the Pacific / L. L. Wong [et al.] // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137.
- P. 1125-1129.
14. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial / J. M. Henderson [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - P. 16431651.
15. H-Graft Portacaval Shunts Versus TIPS. Ten-Year Follow-up of a Randomized Trial With Comparison to Predicted Survivals / A. S. Rosemurgy [et al.] // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241. - P. 238-246.
16. Sriussadaporn, S. Small-diameter H-graft portacaval shunt for variceal hemorrhage: experience at King Chulalongkorn Memorial Hospital / S. Sriussadaporn, R. Pak-art, S. Sriussadaporn // J. Med. Assoc. Thai. - 2004. - Vol. 87. - P. 427-431.
17. Orea Martinez, J. G. Small diameter porto-caval shunt in patients with bleeding from esophageal varices: a report of twenty cases/ J. G. Orea Martinez, A. C. Obregon Garcia, A. M. Perez Vergara // Rev. Gastroenterol. Mex. - 2005. - Vol. 70. - P. 38-43.
18. Calibrated portacaval H-graft shunt in variceal hemorrhage. Long-term results / J. L. Fernandez-Aguilar [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2003. -Vol. 50. - P. 2000-2004.
Адрес для корреспонденции
191044, Российская Федерация,
г. Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д.6,
Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии,
e-mail: [email protected],
Дзидзава И. И.
Поступила 15.07.2009 г.
