CC BY
73
Л.П. КОТЕЛЬНИКОВА 12, И.С. МУХАМАДЕЕВ 12, И.Г. БУРНЫШЕВ 2, Р.А. СТЕПАНОВ 12, Н.Н. ФЕДАЧУК 12
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера» ', ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак почета» Пермская краевая клиническая больница» 2, Российская Федерация
Цель. Оценить течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты у пациентов с портальной гипертензией, оперированных по поводу продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), а также для первичной и вторичной его профилактики.
Материал и методы. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 69 пациентов с синдромом портальной гипертензии, осложненным ВРВП: 18 из них были выполнены шунтирующие операции, а 51— модифицированная нами операция Sugiura-Futagava.
Результаты. Спленоренальные анастомозы были наложены 18 пациентам с печеночной недостаточностью класса А и В. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (22,2%) пациентов. Летальность составила 5,5% (1 чел.). При неэффективности консервативного и эндоскопических методов лечения 51 пациенту, из которых печеночная недостаточность класса А диагностирована у 4 (7,8%), класса В — у 17 (33,3%), класса С — 24 (47,1%), а внепеченочная портальная гипертензия у 6 (11,8%) пациентов, выполнена модифицированная операция Sugiura-Futagava. Послеоперационные осложнения развились у 25 чел. (49%), из них специфические — у 18 (35,3%). Летальность составила 31,4% (16 чел.). В течение года рецидивов кровотечения не было после обеих операций, выживаемость составила 100% после шунтирующих вмешательств и 88% после Sugiura-Futagava.
Заключение. Течение послеоперационного периода и исход как шунтирующей, так и разобщающей операции при портальной гипертензии, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, зависит от класса исходной печеночной недостаточности по Child-Pugh. При отсутствии условий для шунтирования, тромбозе шунта и продолжающемся кровотечении целесообразно выполнять операцию азиго-потального разобщения (Sugiura-Futagava), что позволяет добиться надежной остановки кровотечения из ВРВП даже у крайне тяжелых пациентов с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами
Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, портоситемное шунтирование, операция Sugiura-Futagava
Objectives. To evaluate the early postoperative period and long-term results in the patients with portal hypertension operated for ongoing bleeding from the varicose dilated esophageal veins (VDEV) as well as its primary and secondary prophylaxis.
Methods. The analysis of short- and long-term surgical treatment results of patients (n=69) with portal hypertension syndrome complicated by VDEV have been performed: shunt operations (n=18), modified Sugiura-Futagawa operation (n=51).
Results. Splenorenal anastomosis has been performed to the patients with Child-Pugh Class A and B hepatic dysfunction (n=18). Postoperative complications developed in 4 (22,2%) patients. Mortality rate made up 5,5% (n=1). The modified Sugiura-Futagawa operation has been carried out in 51 patients: Child-Pugh class A hepatic insufficiency was diagnosed in 4 (7,8%) cases, class B — in 17 (33,3%), class C — in 24 (47,1%), and extrahepatic portal hypertension — in 6 (11,8%) patients in the case of conservative treatment and endoscopic procedures have failed. Postoperative complications developed in 25 patients (49%), specific — in 18 (35,3%) cases. Mortality rate made up 31,4% (n=16). Within a year no recurrences of bleeding after both operations have been observed, survival rate has been 100% after shunt surgeries and 88% — after modified Sugiura-Futagawa operations.
Conclusions. Postoperative period and outcomes of both shunt and disconnection operations at portal hypertension complicated by gastrointestinal bleeding depend upon the class of initial hepatic impairment (Child-Pugh Classification). In the case of inability of shunting, shunt thrombosis and ongoing bleeding it seems to be advisable to perform azigoportal disconnection surgery (a modified Sugiura-Futagawa operation), available to provide the reliable hemostasis even in severe patients with satisfactory short- and long-term results.
Keywords: portal hypertension, bleeding from the esophageal dilated varicose veins, portosystemic shunt, Sugiura-Futagawa operation
Novosti Khirurgii. 2014 Jul-Aug; Vol 22 (4): 436-442
The results of surgical treatment for the complications of portal hypertension
L.P. Kolelnikova, I.S. Mukhamadeev, I.G. Burnishev, R.A. Stepanov, N.N. Fedachuk
Введение
Среди всех причин, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) и желудка составляют 5-10% [1]. У большинства пациентов (90%) с циррозом печени (ЦП) возникает портальная гипертензия (ПГ), которая в трети случаев осложняется развитием желудочно-кишечного кровотечения [2]. Смертность даже после первого эпизода кровотечения высокая — 30-50%, а в 70% случаев возникает рецидив [3, 4]. Последние десятилетия отмечены ростом заболеваемости вирусными гепатитами, алкоголизмом, увеличением количества пациентов с ЦП и ПГ [5, 6]. Развитие технического прогресса позволяет достоверно выявлять причины внепеченочной ПГ [6]. Лечение осложнений ПГ, особенно кровотечения из ВРВП и желудка, остается актуальной проблемой в связи с высокой летальностью и большим количеством их рецидивов [7]. Особые трудности возникают в лечении кровотечений, которые не удается остановить консервативными и эндоскопическими способами, а также их ранних рецидивов. В некоторых клиниках полостные разобщающие операции (деваску-ляризация и прошивание ВРВП и желудка, транссекция пищевода) полностью заменены трансъюгулярным портосистемным шунтированием, позволяющим добиться гемостаза в 80-87% [8, 9]. В то же время выполнение этой процедуры требует дорогостоящего оборудования и квалифицированных специалистов, а послеоперационное течение может осложняться развитием энцефалопатии в 14-40% и тромбозом портокавального шунта — в 11-50% случаев [2, 3, 10].
Рецидив кровотечения из ВРВП после склеротерапии и лигирования возникает в 1737% случаев, что служит значимым прогностическим фактором летального исхода [7, 9]. Поиск способов остановки продолжающегося кровотечения у этой наиболее тяжелой группы пациентов ПГ остается актуальной проблемой.
Цель исследования — оценить течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты у пациетов ПГ, оперированных по поводу продолжающего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), а также для первичной и вторичной его профилактики.
Материал и методы
За последние 10 лет в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) было опери-
ровано 69 пациентов с синдромом портальной гипертензии, осложненным ВРВП. Мужчин было 39, женщин — 30. Возраст пациентов варьировал от 16 до 69 лет и в среднем составил 40,1±9,0 лет (М±с).
При поступлении пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошли 18 (26%) пациентов, поступившие в ПККБ в плановом порядке, в удовлетворительном или близком к нему общем состоянии со стабильными показателями витальных функций; во 2 группу — 51 (74%) пациент, которые госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клиникой кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или сразу же после него. При этом почти половина из них находилась в тяжелом и среднетяжелом состоянии с выраженными волемическими нарушениями и анемией, значительными нарушениями свертывающей системы, явлениями гепатоцеллю-лярной недостаточности.
Всем пациентам 1-й группы для профи -лактики кровотечения или его рецидива была выполнена декомпрессирующая портальную систему операция: дистальный (16) или проксимальный (2) спленоренальный анастомоз.
Пациентам 2-й группы для остановки кровотечения из ВРВП при поступлении проводили консервативное лечение, установку зонда Блекмора, склерозирование 70%-этиловым спиртом, эндоскопическое лигирование ВРВП. Ввиду неэффективности лечения после стабилизации общего состояния им была выполнена модифицированная нами операция З^шга-Futagava (патент на изобретение № 2492823 от 20.09.2013 г.) из абдоминального доступа. Производили спленэктомию, деваскуляриза-цию верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка, дистального отдела пищевода на протяжении 8-10 см после диафрагмотомии. В выходном отделе желудка по большой кривизне выполняли гастротомию длиной 3,5-4 см. Через гастротомическое отверстие циркулярным сшивающим аппаратом диаметром 21 мм или 25 мм (АиШвиШге, США) производили транссекцию абдоминального отдела пищевода на расстоянии 1,5-2 см выше кардиоэзофагеаль-ного перехода. Не удаляя сшивающий аппарат, выполняли фундопликацию по Ниссену с укутыванием зоны анастомоза сводом желудка с обязательной фиксацией первого шва создаваемой манжетки к передней стенке пищевода на 2,5-3 см выше линии скрепочного шва. Длина создаваемой манжеты составляла 6-7 см. Гастротомическое отверстие использовали для наложения впереди ободочного гастроэн-тероанастомоза на длинной петле с браунов-
ским соустьем. Устанавливали назогастроею-нальный зонд ниже межкишечного анастомоза для кормления пациента в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам во время вмешательства выполнена краевая биопсия печени с последующим морфологическим исследованием.
До и после операции проводили биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование печени, портального кровотока. Уровень общего белка и билирубина, альбумина, глюкозы, креатинина, мочевины, активность трансаминаз определяли фотометрическим методом с помощью анализаторов Huma Star 600, Cobas Integra 400 Plus. Исследование портального кровотока проводили на аппарате En Visor CHD в режиме дуплексного сканирования конвексионным датчиком С5-2. Измеряли размеры печени, диаметр воротной вены и печеночной артерии, линейную скорость кровотока в них, оценивали функцию анастомоза. Изучали количество и характер осложнений, анализировали причины летальных исходов.
Через 12 и более месяцев методом анкетирования оценивали эффективность гемостаза.
Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М+с, где М — среднее арифметическое значение, с — стандартное отклонение. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью точного критерия вероятности Фишера для таблиц 2*2, которую считали значимой при р<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 38,2+17,1 лет, соотношение мужчин и женщин — 1,3:1, длительность заболевания в среднем — 8,8+4,9 лет. Причиной ПГ чаще всего служил ЦП вирусной этиологии (10), реже криптогенный (2) и алкогольный (2), а также врожденные аномалии развития воротной вены (3) и фиброз печени (1). Среди вирусных гепатитов с исходом в ЦП диагностировали гепатит В (5) и С (2), а также их сочетания: В+С (1), В+Д (1), В+Д+С (1). Пе-
ченочно-клеточная недостаточность (ПН) до операции соответствовала стадии А по Child-Pugh у 8 пациентов (44,4%), стадии В — у 10 (55,6%).
Среди пациентов 2-й группы (51) мужчин было 29, женщин — 22, их соотношение составило 1,31:1. Возраст пациентов варьировал от 11 до 69 лет, средний — 42,71+15,32 года. Продолжительность анамнеза на момент госпитализации колебалась от одного года до 10 лет, в среднем была 4,5+2,29 года. У 6 пациентов (11,8%) диагностирована внепеченочная форма ПГ, у 45 — ЦП различной этиологии: алкогольный — 17 (33,3%), вирусный — у 15 (29,4%), криптогенный - у 13 (25,5%). У четырех пациентов диагностировано сочетание В+С или В+Д гепатитов, у остальных — вирусные гепатиты В и С в равном количестве. Степень компенсации заболевания по классификации Child-Pugh была определена как класс А — у 4 (7,8%) пациентов, класс В — у 17 (33,3%), класс С — у 24 (47,1%) пациентов. У 6 пациентов диагностирована внепеченочная портальная гипертензия в результате врожденной аномалии воротной вены (4) и ее тромбоза (2). Ранее 14 человек перенесли различные операции на органах брюшной полости, причем 9 из них по поводу желудочно-кишечного кровотечения в результате ПГ: спленэктомию, операцию Пациора, наложение спленореналь-ного анастомоза.
Количество эпизодов кровотечения из ВРВП и желудка в обеих группах к моменту оперативного вмешательства зависело от тяжести печеночной недостаточности. У большинства пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью класса В и С кровотечение повторялось многократно (таблица 1).
У всех пациентов 1-й группы обнаружена спленомегалия, гиперспленизм и варикозно расширенные вены пищевода, а у 13 (72,2%)— небольшой асцит. При ультразвуковом исследовании размеры печени составили 130,9+26,1 мм, селезенки — 181,5+50,9x79,3+23,2 мм. При дуплексном сканировании средний диаметр воротной вены был 14,62+3,18 мм, селезеночной вены — 15,37+3,05 мм. При ФГС у всех выявлены ВРВП: 1-ой — у 5 (27,8%), 2-ой —
Таблица 1
Количество эпизодов кровотечения из ВРВП у пациентов обеих групп_
Количество эпизодов в анамнезе ЦП класс А бсолютное и относительное количество пациентов ЦП класс В бсолютное и относительное количество пациентов ЦП класс С абсолютное и относительное количество пациентов
0 7 (58,4%) 4 (14,8%) 0 (0%)
1-2 5 (41,6%) 4 (14,8%) 7 (29,1%)
3 и более 0 (0%) 19 (70,4%) 17 (70,8%)
у 8 (44,4%) и 3-й - у 5 (27,8%) степени. У половины пациентов с ЦП класса В обнаружены признаки энцефалопатии первой степени.
При поступлении отмечали анемию легкой степени тяжести (уровень гемоглобина 106,5±23,6 г/л), незначительную лейкопению (3,9±2,0*109) и тромбоцитопению (115,25±43,12х 1012). Уровень билирубина (26,1+17,1 ммоль/л), активность трансаминаз (АЛТ - 49,2±4,7; АСТ - 65,6+58,6) были слегка повышенными. Содержание общего белка (68±18,6 г/л) было в норме.
Большинству пациентов (13) до госпитализации проводилось лечение - постановка зонда Блэкмора (2), склерозирование ВРВП (2), консервативное лечение анаприлином (9). Только трое пациентов ранее лечение не получали. Больные 1-й группы имели низкий операционно-анестезиологический риск, в тщательной предоперационной подготовке не нуждались, были обследованы амбулаторно и оперированы в плановом порядке. Показанием к хирургическому лечению служила необходимость первичной и вторичной профилактики кровотечения из ВРВП. Этой группе пациентов выполнены декомпрессирующие портальную систему операции - дистальный спленоренальный анастомоз по типу «конец-в-бок» с сохранением селезенки (16 чел.) или проксимальный спленоренальный анастомоз в сочетании со спленэктомией (2 чел.). Последний вариант хирургического вмешательства использовали при наличии аневризмы селезеночной артерии диаметром 5 см (1), значительной сленомегалии и выраженного гипер-спленизма (1). Диаметр анастомоза составил 15 мм. При морфологическом исследовании биоптатов печени у 10 из 14 пациентов диагностирован активный цирроз печени, а у четырех с внепеченочной портальной гипертен-зией - выраженный фиброз печени.
Послеоперационные осложнения развились в 4 (22,2%) случаях (таблица 2), у одной пациентки (5,6%) с печеночной недостаточностью класса А и у троих (16,7%) - класса
В. Тромбоз спленоренального анастомоза с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения развился в двух случаях. Еще у двоих на фоне нарастания печеночной недостаточности, ДВС-синдрома возникло кровотечение из брюшной стенки рядом с контрольным дренажом, в брюшную полость. При тромбозе анастомоза, возникшем на четвертые сутки после наложения дистального сплено-ренального анастомоза, выполнена операция Sugiura-Futagava. Во втором случае тромбоз возник через две недели после декомпрессирующей воротную вену операции, после чего прогрессировала печеночная недостаточность, в результате чего наступил летальный исход. При внутрибрюшном кровотечении выполнена релапаротомия, однако источника не обнаружено. Кровотечение из передней брюшной стенки остановлено прошиванием. Утяжеление энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде отмечено у одной пациентки (5,6%).
Перед выпиской функцию анастомоза контролировали дуплексным сканированием, у всех 16 пациентов установлена нормальная его проходимость. При оценке биохимических показателей выявлено, что через 4-5 дней после хирургического вмешательства уровень билирубина и активность трансаминаз повышались в 2-2,5 раза, а на 10-14 сутки возвращались к дооперационному.
При анкетировании пациентов в отдаленном периоде после шунтирующих операций рецидивов кровотечения в течение года не было, а годичная выживаемость составила 100%.
Все пациенты 2-й группы были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, получали инфузионную, гемостатическую терапию, болюсно октреотид либо сандостатин. У 30 из 42 пациентов был применен зонд-обтуратор Блекмора, причем у 13 из них дважды, а у 3 пациентов — 3 раза. У большей части больных зонд был установлен еще до поступления в ПККБ в хирургических
Послеоперационные осложнения и летальные исходы
Таблица 2
Тяжесть печеночной недостаточности по Child-Pugh
Послеоперационные осложнения абсолютное и относительное количество пациентов 1-ая группа_2-ая группа
Летальные исходы абсолютное и относительное
количество пациентов 1-ая группа_2-ая группа
Внепеченочная ПГ без ПН 0 3 (5,9%) 0 1 (1,9%)
А 1 (5,6%) 1 (1,9%) 0 0
В 3 (16,7%) 6 (11,8%) 1 (5,6%) 2 (3,9%)
С 0 15 (29,4%) 0 13 (25,5%)
Всего 4 (22,2%) 25 (49%) 1 (5,6%) 16 (31,4%)
отделениях городских и районных больниц края. Пяти пациентам была предпринята скле-ротерапия ВРВП введением этанола, двоим — дважды, а одному — трижды. Одному проведено лигирование ВРВП, эффективность которого была низкой. У пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью класса А энцефалопатию до операции не наблюдали. При классе В и классе С отмечены ее явления 1-2 степени у 4 из 17 и 14 из 24 пациентов соответственно. У пациентов 2-й группы ЦП класса А и В при поступлении обнаружен небольшой цитолиз (АЛТ - 49,3+21,1; АСТ - 62,9+19,8), незначительный холестаз с подъемом уровня общего билирубина до 25,4+15,6 ммоль/л. Содержание общего белка до операции было в норме. У пациентов ЦП класса С наблюдали умеренный цитолиз (АЛТ — 56,5+62,1, АСТ — 96,6+17,1) и холестаз (общий билирубин — 49+27,5 ммоль/л), незначительное снижение общего белка и альбумина.
Сроки пребывания пациентов в стационаре до операции варьировали от двух часов до 20 суток и в среднем составил — 4,7+4,0 суток.
Во время операции асцит выявлен у 42 пациентов (82,4%). Оперативные вмешательства сопровождались значительной интраопераци-онной кровопотерей, объем которой составил от 300 мл до 3500 мл, в среднем — 1166+851,6 мл. Особой сложностью отличались вмешательства у ранее оперированных пациентов.
В послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводили по-синдромную терапию. В течение всего пребывания в стационаре рецидива желудочно-кишечного кровотечения не отмечали. Нарастание портосистемной энцефалопатии диагностировано у 9 (17,6%).
Послеоперационные осложнения возникли у 25 (49%) пациентов, из них специфические у 18 (35,3%). Чаще всего диагностировали печеночную недостаточность (6 чел., 11,8%) и инфицированный асцит (5 чел., 9,8%). Несостоятельность эзофагоэзофагоанастомоза развилась у двоих (3,9%), еще у двоих — внутри-брюшное кровотечение (3,9%). В трех случаях (5,9%) после операции возникла транзиторная дисфагия. Остальные осложнения были неспецифическими (таблица 2).
Послеоперационная летальность составила 31,4 % (16 чел.), причинами которой были прогрессирующая печеночная недостаточность (6 чел., 11,8%), инфицированный асцит (4 чел., 7,8%), пневмония (3 чел., 5,9%), несостоятельность эзофагоэзофагоанастомоза (1 чел., 1,9%), внутрибрюшное кровотечение (1
чел., 1,9%). Летальность после модифицированной операции Sugiura-Futagava была максимальная среди пациентов с алкогольным циррозом печени класса С. Из 17 пациентов 10 умерло в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты, оперированные по поводу ЦП вирусной этиологии класса А, были выписаны в удовлетворительном состоянии.
В ближайшем послеоперационном периоде в течение 4-5 суток нарастания цитолиза и холестаза отмечено у всех пациентов 2-й группы. У пациентов с ЦП класса А и В показатели возвращались к исходным через 10-14 дней, а при классе С — значительно позже, через 3-4 недели. У выживших пациентов, начиная с 4-5 суток, содержание общего белка и альбумина имело тенденцию к восстановлению. Дальнейшее снижение показателей служило предиктором летального исхода.
При анкетировании пациентов через 12 месяцев после выполнения операции З^шга-Futagava рецидивов кровотечения в течение года не было. Годичная выживаемость составила 88,2% (45 чел.).
При проведении статической обработки материала обнаружена прямая зависимость развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после шунтирующих и разобщающих операций от класса исходной печеночной недостаточности по СЫЫ-Р^И. Осложнений и летальных исходов у пациентов печеночной недостаточностью класса С было статистически достоверно больше, чем у пациентов с классом А (р=0,002, р=0,001 соответственно). Диаметр воротной и селезноч-ной вен (р=0,937, р=0,829), количество эпизодов кровотечения в анамнезе (р=0,331) не оказывали значимого влияния на ближайшие результаты декомпрессирующих воротную систему операций.
Обсуждение
Применение дистального и проксимального спленоренального анастомозов позволило провести первичную и вторичную профилактику кровотечений из ВРВП при ПГ у пациентов с печеночной недостаточностью класса А и В с удовлетворительными ближайшими и хорошими отдаленными результатами. Из методов селективного шунтирования воротной вены наиболее широкое распространение получили операция ^оггеп с наложением дистального спленоренального анастомоза по типу конец-в-бок и операция кавомезентери-альный Н-анастомоз, которые большинство хирургов используют для профилактики пер-
вичных кровотечений из ВРВП или их рецидива у молодых больных с компенсированным циррозом печени [11, 12].
Количество послеоперационных осложнений и летальных исходов зависит от степени печеночной недостаточности до операции, поэтому при классе С шунтирующие операции не выполняют. Кроме того, операции по разгрузке системы воротной вены требуют особой подготовки хирурга, по этой причине эти хирургические вмешательства редко выполняют в ургентной ситуации.
Дуплексное сканирование зоны порто-кавального анастомоза позволяет контролировать его функцию, а тромбоз шунта может привести к рецидиву желудочно-кишечного кровотечения [12]. Для лечения кровотечений из ВРВП у пациентов с ЦП класса С в основном используют эндоскопические методики (склеротерапию, лигирование), траснъюгуляр-ное портокавальное шунтирование, а также их сочетание. Следует отметить, что эффективность эндоскопических способов остановки кровотечения достигает 85% [7]. В то же время, в отсутствие гемостатического эффекта риск летального исхода значительно возрастает. По данным В.И. Русина с соавт. [7] летальность после склеротерапии по поводу кровотечения из ВРВП у больных ЦП класса В составляет 19,41%, при рецидиве после эндоскопического лечения — 62%.
В некоторых лечебных учреждениям проведение трансъюгулярного портокавального шунтирования в ургентных ситуациях заменил «открытые» хирургические вмешательства. В отсутствие такой возможности выполнение разобщающей операции остается единственным способом остановки кровотечения у пациентов с печеночной недостаточностью класса С, несмотря на высокий операционный риск. Применение циркулярных сшивающих аппаратов позволяет надежно прошить варикозно расширенные вены по всей окружности пищевода и значительно упрощает операцию в техническом отношении. Использование штанги сшивающего аппарата в качестве каркаса при выполнении фундопликация по Ниссену с укутыванием зоны эзофагоэзофагоанастомоза позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.
Летальность после операции Sugiura-Futagava у больных ЦП класса В, по нашим данным, составила 3,92%, что значительно ниже по сравнению с таковой после склероте-рапии по поводу рецидива кровотечения после эндоскопического лечения. Результаты опера-
ции зависят от исходной тяжести печеночной недостаточности и этиологии ЦП: максимальная летальность отмечена среди пациентов с алкогольным ЦП класса С (60%), причиной которой послужила в основном прогрессирующая печеночная недостаточность.
В России есть единичные сообщения о выполнении операции Sugiura-Futagava [13], в других странах опыт применения значительный [14]. Рецидивы кровотечений, по данным японских хирургов, составляют 1,5-10%, послеоперационная летальность при печеночной недостаточности класса С — 16-24%, В Северной Америке эта операция не была столь успешной, вероятно, из-за разницы в этиологии цирроза печени, и используется в том случае, если диагностирован тромбоз воротной, селезеночной или верхнебрыжеечной вен [3]. Известны аналогичные способы разобщающих операций с транссекцией пищевода, отличающиеся объемом деваскуляризации пищевода и желудка, способом наложения эзофагоэзофа-гоанастомоза, спленэктомией, методом дренирования желудка после ваготомии. Qazi S.A. et al. [15] сообщили о 142 операциях транссекции пищевода циркулярным сшивающим аппаратом диаметром 25-31 мм и его деваскуляриза-ции с целью остановки кровотечения при портальной гипертензии после неэффективной склеротерапии и ранее выполненной деваску-ляризации, тромбоза портокавального шунта. Послеоперационная летальность по результатам их исследования в среднем составила 31,7%, при циррозе класса А — 11,1%, класса В — 33,3%, класса С — 55,5%, что сопоставимо с данными других авторов, в том числе и нашими. Среди осложнений встретились несостоятельность пищеводного анастомоза (2,8%), гастротомического отверстия (1,4%), после удаления дна желудка (0,7%) и пилороластики (0,7%), повторные кровотечения пищеводно-желудочные (7%) и из дренажа (3,5%).
Наш опыт применения операции Sugiura-Futagava, а также данные литературы указывают на эффективность этого хирургического вмешательства с целью остановки кровотечения из ВРВП и удовлетворительные ближайшие результаты, несмотря на высокий операционный риск.
Заключение
Течение послеоперационного периода и исход как щунтирующей, так и разобщающей операции при портальной гипертензии, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, зависит от класса исходной печеноч-
ной недостаточности по Child-Pugh. Диаметр воротной и селезеночной вен не оказывает значимого влияния на ближайшие результаты декомпрессирующих воротную систему хирургических вмешательств. В отсутствие условий для шунтирования, тромбозе шунта и продолжающемся кровотечении целесообразно выполнять операцию азиго-портального разобщения (Sugiura-Futagava), что позволяет добиться надежной остановки кровотечения из ВРВП даже у крайне тяжелых пациентов с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами
ЛИТЕРАТУРА
1. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients / M. Merli [et al.] // J Hepatol. - 2003 Mar. - Vol. 38, N 3. - P. 266-72.
2. Sonography of the caudate vein: value in diagnosing Budd-Chiari syndrome / X. Bargallo [et al.] // Am J Roentgenol. - 2003 Dec. - Vol. 181, N 6. - P. 1641-45.
3. Wright A. S. Current Management of Portal Hypertension / A. S. Wright, L. F. Rikkers // J Gastroenterol Surg. - 2005 Sep-Oct. - Vol. 9, N 7. - P. 992-95.
4. El Serag H. B. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in the Department of Veterans Affairs / H. B. el Serag, J. E. Everhart // Am J Gastroenterol. - 2000 Dec. - Vol. 95, N 12. - P. 3566-73.
5. Звягинцев Т. Д. Хронические диффузные заболевания печени: патогенетические подходы к лечению / Т. Д. Звягинцев, С. В. Глущенко // Здоров'я Укра1ни. - 2010. - Март. - № 1. - С. 4647.
6. Клинические особенности внепеченочной портальной гипертензии у детей / А. В. Заполянский [и др.] // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20, № 4. - С. 52-56.
7. Непосредственные результаты лечения кровотечений из варикозных вен пищевода у пациентов с В-классом цирроза печени / В. И. Русин [и др.] // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 1. - С. 36-45.
8. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on
methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. J. de Franchis, B. V. Faculty // J Hepatol. — 2010 Oct. — Vol. 53, N 4. — P. 762—68.
9. Sass D. A. Portal hypertension and variceal hemorrhage / D. A. Sass, K. B. Chopra // Med Clin North Am. — 2009 Jul. — Vol. 93, N 4. — P. 837—53.
10. Лекарственная терапия портальной гипертензии и ее осложнений: анализ эффективности препаратов, применяемых в клинической практике, и обсуждение перспективных подходов к лечению / Ч. С. Павлов [и др.] // Клин. медицина. — 2013. — № 6. — С. 55—62.
11. Особенности развития и течения осложнений цирроза печени в зависимости от этиологического фактора / Ф. Г. Назыров [и др.] // Новости хирургии. — 2013. — Т. 21, № 4. — С. 45—50.
12. Результаты портосистемного шунтирования при портальной гипертензии / П. К. Холматов [и др.] // Новости хирургии. — 2012. — Т. 20, № 4. — С. 23—28.
13. Эффективность сочетанных методик в профилактике эпизодов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией / П. В. Гарелик [и др.] // Альм. ин-та им. А. В. Вишнев. — 2011. — Т. 6, № 2. — С. 173—74.
14. Rikkers L. F. Surgical complications of cirrhosis and portal hypertension / L. F. Rikkers // Textbook of surgery: the biological basis of morden surgical practice / ed. C. M. Townsend [et al.]. — 16th ed. — Philadelphia : W. B. Saunders, 2001. — P. 1060—75.
15. Transabdominal gastro-esophageal devasculariza-tion and esophageal transection for bleeding esophageal varices after failed injection sclerotherapy: long-term follow-up report / S. A. Qazi [et al.] // World J Surg. — 2006 Jul. — Vol. 30, N 7. — P. 1329—37.
Адрес для корреспонденции
614000, Российская Федерация, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», кафедра хирургии ФПК и ППС, тел. раб.: +7 342 239-32-14, e-mail: [email protected], Степанов Руслан Алексеевич
Сведения об авторах
Котельникова Л.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», врач-хирург ГБУЗ «Ордена знак почета Пермская краевая клиническая больница». Мухамадеев И.С., д.м.н., доцент кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», заведующий отделением сосудистой хирургии ГБУЗ «Ордена знак почета Пермская краевая клиническая больница». Бурнышев И.Г., к.м.н., заведующий 2-го хирургического отделения ГБУЗ «Ордена знак почета
Пермская краевая клиническая больница». Степанов Р.А., к.м.н., ассистент кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», врач отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «Ордена знак почета Пермская краевая клиническая больница».
Федачук Н.Н., заочный аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», врач-хирург ГБУЗ «Ордена знак почета Пермская краевая клиническая больница».
Поступила 4.04.2014 г.
