CC BY
14Ультразвуковые характеристики состояния миомы матки до и после эмболизации маточных артерий Выклюк М. В., Деды Т. В.
ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития
Ultrasound characteristics of uterine myoma before and after uterine artery embolization Vyklyuk M. V., Dedy T. V.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of Russia
Диагностика и лечение лейомиомы матки - актуальные проблемы современной гинекологии и лучевой диагностики. В настоящее время большое распространение получают органо-сохраняющие методы лечения миомы матки, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Цель исследования - повышение информативности ультразвукового исследования для прогнозирования состояния миомы матки после проведения эмболизации маточных артерий. Обследованы 100 пациенток с миомой матки в возрасте от 20 до 52 лет. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование и доппле-рография органов малого таза. Проведена оценка степени редукции миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий. Установлено, что уменьшение размеров миомы матки после эмболизации маточных артерий связано со снижением их васкуляризации и наступлением ишемии с дегенерацией в миоме. Показано, что ультразвуковое исследование является наиболее доступным и информативным в прогностической и постоперационной оценке эффективности рентгеноэндовас-кулярного лечения миомы матки.
Актуальность. Миома матки является доброкачественным опухолевидным образованием, занимающим лидирующие позиции среди широкого спектра гинекологической патологии. Частота выявления миомы колеблется от 10 до 35% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 43-48% у женщин в пременопаузальном возрасте [1-5, 16]. Учитывая то обстоятельство, что в ряде случаев миома протекает бессимптомно, в 5-10% случаев заболевание является ультразвуковой находкой при профилактических осмотрах
The diagnosis and treatment of uterine leiomyoma are topical problems of modern gynecology and radiodiagnosis. Organ-saving treatments for uterine myoma, one of which is uterine artery embolization, are gaining wide acceptance now. The objective of the study was to increase the informative value of ultrasound study to predict the uterine myoma after uterine artery embolization. One hundred uterine myoma patients aged 20 to 52 years were examined. Small pelvic Doppler ultrasonography was carried out in all the patients. The reduction of myomatous nodules was estimated after uterine artery embolization. The decrease in uterine myoma sizes was found to be due to the reduction in their vascularization and the occurrence of ischemia with degeneration in the myoma. Ultrasonography was found to be most accessible and informative in the prognostic and postoperative evaluation of the efficiency of X-ray endovascular treatment for uterine myoma.
моноклональное происхождение, гладкомышечные клетки в ходе развития заболевания подвергаются фенотипической трансформации. При наличии нескольких миоматозных узлов в одной матке, каждый из них растет независимо друг от друга [2, 7].
Морфогенез миомы матки включает 3 стадии развития
Ключевые слова: лейомиома матки, эмболизация маточных артерий, ультразвуковое исследование Index terms: uterine leiomyoma, uterine artery embolization, ultrasound study
[3, 7, 16]. До настоящего времени миома считается одним из диагнозов, основным методом лечения которого является хирургический; консервативное лечение миомы матки многими гинекологами рассматривается как один из этапов отсроченного оперативного вмешательства.
Обобщая огромный материал, накопленный в мировой литературе по изучению этиологии и патогенеза миомы матки, целесообразно выделить ряд позиций, являющихся ключевыми. Лейо-миома развивается из гладкомы-шечных клеток миометрия, имеет
[7, 10]. На первой стадии происходит формирование так называемой «зоны роста», представляющей собой хаотичное скопление недифференцированных гладкомышечных клеток вокруг артериолы, по периферии которой формируется соединительнотканная капсула. На второй стадии происходит дальнейший рост опухоли без признаков клеточной дифференцировки - микроскопически определяемый узел; на третьей стадии рост опухоли с клеточной дифференци-ровкой - макроскопически определяемый узел.
Значительное количество рецидивов после консервативной миомэктомии объясняется диагностикой опухоли в макроскопической стадии и множественным характером миомы [6, 7].
В настоящее время актуальными являются органосохраня-ющие методы лечения миомы матки, одним из которых является эмболизация маточных артерий (ЭМА) [5, 6, 8, 9, 11-13]. С 1979 года эмболизация маточных артерий широко изучается и применяется за рубежом с целью остановки маточных кровотечений в родах и оперативных вмешательств. С 1994 года ЭМА используется как самостоятельный метод лечения миомы матки (J.H. Ravina). С 1998 года ЭМА является разрешенным эндоваскулярным вмешательством в России, а клинический опыт применения ЭМА в РФ исчисляется с 2001 года [5, 6].
Одним из основных инструментальных методов исследования перед проведением ЭМА за рубежом является МРТ и МСКТ [14-16]. Однако данные методы имеют ряд ограничений, не позволяющих использовать их повсеместно во многих медицинских учреждениях нашей страны. Возникает необходимость оптимизировать ультразвуковое исследование, как наиболее доступное и достаточно информативное в прогностической и постоперационной оценке эффективности
рентгеноэндоваскулярного лечения миомы матки.
Цель исследования - повышение информативности ультразвукового исследования для прогнозирования состояния миомы матки после проведения эмболи-зации маточных артерий.
Материал и методы
Обследованы 100 пациенток с миомой матки в возрасте от 20 до 52 лет (таблица), 80% пациенток было репродуктивного возраста. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза по стандартной схеме трансабдоминального и трансвагинального исследований с применением ЦДК и ЭД, допплеро-метрией с оценкой ИР (индекс резистентности), МАС (PSV -peak systolic velocity) для артерий (максимальная скорость кровотока), МВС для вен (максимальная скорость кровотока). Исследования проводились на аппаратах PHILIPS EnVISOR (PHILIPS, Япония) конвексными датчиками с частотами 3,5-5,5 МГц и внутриполостными датчиками частотами 6,0-9,0 МГц.
Измерения матки проводились по общепринятой методике с определением длины, передне-заднего размера и ширины. Объем миоматозных узлов и матки исчислялся по формуле: «длина х ширина х поперечный размер х 0,5233», либо использовалась приборная функция определения объема. МРТ органов малого таза была выполнена 20 пациенткам. Контрольное ультразвуковое исследование после ЭМА проводилось через 3, 6, 9, 12 мес. При многоузловых миомах матки в расчет брались наиболее крупные, доминантные узлы, в отношении которых и велось дальнейшее динамическое наблюдение. При наличии в одном узле нескольких ультразвуковых признаков ориентировались на условно преобладающий.
Данные акушерско-гинеко-логического анамнеза, соматических заболеваний, клинико-лабораторных исследований
Таблица Распределение больных по возрасту
Возраст, лет Число больных, n %
21-30 8 7,5
31-40 34 34,5
41-52 58 58,0
Всего 100 100
были проанализированы, но в критерии разделения пациенток на контрольные группы не входили.
Всем пациенткам была выполнена эмболизация маточных артерий. Для артериального доступа использовался правосторонний бедренный подход (98,9%). В ряде наблюдений (6 больных), после неудачной ипсилатераль-ной катетеризации внутренней подвздошной или маточной артерии, выполнялся двухсторонний трансфеморальный доступ.
Результаты и обсуждение
Все обследованные пациентки были разделены на группы по эхографическим особенностям имеющейся у них миомы матки. Первично одноузловая миома матки была выявлена у 27 больных (27%), многоузловая миома матки - у 65 больных; 8 пациенток с неясными результатами в отношении наличия более одного узла были отнесены к группе с многоузловой миомой (73%). По анатомической локализации узлов интерстициальная миома определялась в 45% случаев, интер-стициально-субсерозная составила 30% наблюдений, интер-стициально-субмукозная - 25%, субмукозная - 20%. По эхострук-туре узлов определялась преимущественно неоднородная миома, за счет чередования участков различной эхогенности, наличия кальцинатов или анэхогенных полостей (81%), относительно однородные миомы составили 29% случаев. По эхогенности узлов преимущественно гипоэхо-генные составили 34% случаев, изоэхогенные - 38%, гиперэхо-генные - 28%. По степени васку-ляризации выделили гипервас-
кулярные и гиповаскулярные узлы (72% и 28% соответственно). По типу васкуляризации: аваску-лярные узлы составили 22% случаев, узлы с периферической васкуляризацией - 31%, с центральной васкуляризацией - 18%, со смешанной васкуляризацией -29%. При импульсно-волновой допплерографии значения ИР колебались от 0,49 до 0,70; МАС -от 9,0 до 22,0 см/с; МВС - от 4.5 до 11,0 см/с.
Средний диаметр узлов колебался от 10 мм до 120 мм, в 5 случаях диагностировались гигантские миомы (более 24 недель).
Оценка ультразвуковых данных после проведения ЭМА показала, что при одноузловой миоме матки через 5-6 месяцев редукция узла составляет в среднем 56%. Из 25 интерстици-ально-субмукозных миом, с соотношением межмышечного и подслизистого компонента в среднем 1:1, 10 (40%) стали межмышечными с постепенным выравниванием контура полости матки; 15 миом (60%) - субму-козными, 13 из которых в течение 6-12 месяцев самостоятельно экспульсировались из полости матки (рис. 1-3). Степень редукции преимущественно гипервас-куляризированных миом через 3 месяца составила в среднем 50%, преимущественно гиповас-куляризированных - 18%; через 6-9 месяцев - 67% и 25% соответственно. Узлы с периферической и смешанной васкуляриза-цией редуцировались через 3 месяца на 68%, с центральной васкуляризацией - на 40%. Авас-кулярные узлы к концу 3 месяца после проведенной эмболизации выявлены в 93%. Степень редукции гипоэхогенных узлов к концу 3 месяца составила в среднем 55%, гиперэхогенных - 25%, изо-эхогенных - 20 %; через 6-9 месяцев - 78%, 50% и 56% соответственно. Степень редукции эхо-однородных узлов через 3 месяца составила 58%, эхонеоднород-ных - 40%, через 6-9 месяцев 82% и 68% соответственно. Показатели ИР после проведения эм-
болизации имели тенденцию к повышению, достигнув максимальных значений через 6-9 месяцев, в среднем до 0,64-0,75; через 12 месяцев - незначительно повышались до 0,79. Скоростные показатели артериального кровотока через 6-9-12 месяцев практически не изменились, скоростные показатели венозного кровотока имели тенденцию к незначительному снижению через 3-6 месяцев, оставаясь приблизительно на том же уровне при исследовании через 9-12 мес. Практически во всех типах узлов через 1-3 месяца по периферии определялся характерный гиперэхогенный «ободок» (см. рис. 1).
В результате проведенных исследований было установлено, что уменьшение размеров миомы матки после эмболизации маточных артерий связано со снижением их васкуляризации и наступлением ишемии с дегенерацией в миоме, что отражается на эхо-граммах уже в первые сутки после проведения вмешательства.
Отсутствие васкуляризации или выраженное снижение вас-куляризации, повышение индексов периферического сосудистого сопротивления, появление характерных изменений в эхо-структуре миомы - эхографичес-кие подтверждения удачно проведенной эмболизации.
Степень редукции миомы матки в целом, по нашим данным, не зависела от наличия одного или более двух узлов, а также в целом от величины узлов, за исключением узлов диаметром более 6 см. Редукция гиперваскулярных узлов, по нашим данным, была выше, чем гиповаскулярных.
Скудный кровоток в миома-тозных узлах наблюдался в единичных случаях. Было установлено, что если при предоперационном ультразвуковом исследовании в узлах определяется незначительный кровоток, то можно с определенной долей уверенности предполагать недостаточную регрессию узла, что в большинстве случаев подтверждалось прак-
Рис. 1. Появление характерного ги-перэхогенного «ободка» по периферии миоматозного узла после эмбо-лизации маточных артерий.
г ф- ..
Рис. 2. Экспульсия субмукозного узла через 2 месяца после ЭМА. Локализация узла в нижней трети полости матки на уровне «воронкообразно» расширенного внутреннего зева.
Л «
Рис. 3. То же наблюдение спустя неделю. Полная экспульсия субмукоз-ного узла, остаточное расширение полости матки.
тически. В этих ситуациях говорить о «неудачно» проведенной эмболизации было некорректно.
Заключение
Таким образом, ультразвуковое исследование с допплерогра-фическими методиками является
HD
HD
высокоинформативным методом выявления миомы матки, используется для решения вопроса выбора ЭМА как метода лечения пациенток с миомой матки и прогнозирования его результатов, для оценки состояния матки до и после ЭМА.
Литература
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки //Мед. кафедра. -
2003. -№ 4 (8). - С. 110-118.
2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейо-миомы матки. - Мед. Пресс,
2004. - 400 с.
3. Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.
4. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б.И. 3ыкина, М.В. Медведева. - М.: Реальное время, 2000. - 152 с.
5. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть I: общие вопросы / С.А. Капранов, В.Г. Бреусенко, Ю.Э. Доброходова и др. // Диагн. интервенц. радиол. - 2007. - Т.1, № 1. -С. 72-86.
6. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть II: методические аспекты / С.А. Капранов, В.Г. Бреусенко, Ю.Э. Доброходова Ю.Э и др. // Диагн. интервенц. радиол. - 2007. - Т.1, № 2. - С. 56-70 .
7. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидоровой. - М.: Изд. МИА, 2003. - 256с.
8. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки / Д.В. Овчаренко, В.С. Вер-ховский, М.Е. Беликова, Н.С. Чхеидзе //Акуш. гин. - 2003. -№ 5. - С. 33-36.
9. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопр. гин. акуш. перинатол. -2002. - № 2. - C.83-85.
10. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Практическая гинекология. -2009. - МИА. - C. 90-99.
11.Al-Mahrizi S., Tulandi T. Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine bleeding; myomectomy and uterine artery embolization // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2007. - Vol. 21, № 6. -P 995-1005.
12. Fleischer A, Donneilly Е. 3D CDS of fibroids pre- and post-embolization // J. Ultrasound. Med. - 2000. - Vol. 19. -P 701-705.
13. Effects of utero-ovarian anastomoses on basal follicle-stimulating hormone level change after uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres / H.S. Kim, J. Tsai, J.M. Lee et al. // J. Vasc. Intern Radiol. - 2006. -Vol. 17. P. 965-971.
14. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis with or without uterine leiomyomas with the use of calibrated tris-acryl gelatin microspheгes: midterm clinical and MR imaging follow-up / P.N. Lohle, J. De Vries et al. // J. Vasc. Intern Radiol. - 2007. - Vol. 18, № 7. -P. 835-841.
15.Usadi S. R.Marshburn P.B. The impact of uterine arteгy embolization on feгtility and pregnancy outcome // Curr. Opin. obstet. Cynecol. - 2007. -Vol. I9, № 3. - P. 279-283.
16. Uterine artery embolization: sonographic imaging findings / J. L. Weintraub, W. J. Romano, M. J. Kirsch et al. // J. Ultrasound Med. - 2002. -Vol. 21. -№ 6. -P. 633-640.
Поступила 20.10.10
