CC BY
13
Al
ЭдУД
УДК: 618.214-006.36-089.819 Код специальности ВАК: 14.01.01
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ МИОМЕ МАТКИ НА БАЗЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
ГБУЗ НО «НИЖЕГОРОДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Н. А. СЕМАШКО»
М. С. Зиновьева1, Л. В. Боровкова1, Т. С. Качалина1, О. С. Зиновьева1, А. О. Карачева2, И. А. Кузнецова2,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко»
Зиновьева Марина Святославовна - e-mail: Swet.ssk@yandex.ru
Дата поступления 29.08.2018
Введение. Миома матки относится к доброкачественным опухолям и встречается у 25-50% женщин. В настоящее время в лечении миомы матки широко используется метод эмболизации маточных артерий (ЭМА). Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией миоматозных узлов и тяжести постэмболизационного синдрома (ПЭС). Материалы и методы. Эмболизация маточных артерий была выполнена 55 пациенткам с миомой матки за период 2015-2017 гг. на базе гинекологической клиники ГБУЗ НО «НОКБ им. Н. А. Семашко». Процедура проводилась в рентген операционной больницы. Результаты и их обсуждение. Длительность наблюдения после ЭМА составила от одного до двенадцати месяцев. Эффективность эмболизации оценивалась по динамике размеров матки, доминантного миоматозного узла и клиническим симптомам. Через шесть месяцев отмечалось максимальное уменьшение размеров миоматозных узлов. Заключение. Наши наблюдения свидетельствовали об эффективности и безопасности использования в лечении миомы матки ЭМА, являющейся полноценной малоинвазивной и органосох-раняющей альтернативой хирургическому и консервативному лечению.
Ключевые слова: миома матки, ЭМА, постэмболизационный синдром, УЗИ органов малого таза.
Introduction. Myoma of the uterus refers to benign tumors and occurs in 25-50% of women. At present, embolization of uterine arteries is widely used in the treatment of uterine fibroids (EMA). Purpose of the study was to evaluate the efficacy and safety of EMA in patients of reproductive age with different localization of myoma nodes and severity of postembolization syndrome (PES). Materials and methods. Embolization of the uterine arteries was performed in 55 patients with uterine myoma during the period 2015-2017 on the basis of the gynecological clinic of the Clinical Hospital Semashko. The procedure was performed in the X-ray room of the operating hospital. Results and discussion. The duration of follow-up after EMA was from one to twelve months. The effectiveness of embolization was assessed by the dynamics of the size of the uterus, the dominant myoma node and clinical symptoms. Six months later, the maximum reduction in the size of the myoma nodes was noted. Сonclusion. Our observations testified to the efficacy and safety of use EMA in the treatment of uterine fibroids, which is a complete, minimally invasive and organ-preserving alternative to surgical and conservative treatment.
Key words: uterine myoma, EMA, postembolization syndrome, pelvic ultrasound.
Введение
Миома матки относится к доброкачественным опухолям и встречается по данным разных авторов у 25-50% женщин старше 30 лет, 50% из которых находятся в репродуктивном возрасте [1-3].
Основными методами лечения миомы матки являются миомэктомия, гистерэктомия, гормонотерапия. У каждого из этих методов имеются свои преимущества и недостатки. Гистерэктомия по поводу миомы матки является эффективной операцией, однако уровень осложнений составляет 1-2% и необратимо приводит к потере репродуктивной функции [4]. Часть пациентов, перенесших гистерэктомию, страдают постгистерэктомическим синдромом, снижающим качеством жизни. При миомэктомии сохраняются менструальная и детородная функции, но отмечается высокий процент рецидивов опухоли (15-20%), что нередко требует повторного оперативного вмешательства [4, 5].
Гормональное лечение достаточно эффективно в плане уменьшения размеров миоматозных узлов и снижения интенсивности кровотечения. Однако продолжительность гормонотерапии ограничена в связи с возникновением серьезных побочных эффектов.
Противопоказанием к медикаментозному лечению, оперативному вмешательству, общему обезболиванию может являться наличие сочетанной соматической патологии, отказ пациентки из-за боязни операции или из-за нереализованной репродуктивной функции.
Одним из альтернативных методов лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). ЭМА была предложена J. Ravina в 1994 г.
ЭМА в настоящее время широко используется в лечении миомы матки как за рубежом, так и в России [6-9]. Несмотря на более чем 20-летний опыт применения ЭМА для лечения мимы матки, некоторые аспекты постэмболизационного периода остаются неясными, что приводит к большому количеству дискуссий с диаметрально противоположными точками зрения оппонентов. Одной из основных проблем после ЭМА является состояние репродуктивной функции. Технологические и тактические ошибки при выполнении ЭМА могут не только снизить клиническую эффективность, но и привести к серьезным осложнениям, таким как бесплодие, невынашивание беременности и даже потеря матки [10, 11].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Традиционно техника ЭМА заключается в пункции и катетеризации бедренной артерии в области паховой складки, введении в маточные артерии под контролем рентгентелевидения специальных катетеров с последующей инфузией в артерии взвеси частиц поливинилалкого-ля (ПВА) вместе с рентгеноконтрастным веществом.
Наиболее широко используется техника селективной катетеризации основных стволов маточных артерий с введением в них эмболизирующего препарата. Механизм лечебного действия ЭМА достаточно хорошо изучен. Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифибриноидного сплетения лишает доброкачественную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, это сопровождается асептическим некрозом ткани миомы с последующим гиали-нозом и фиброзом.
В настоящее время достаточно четко сформулированы показания и противопоказания при миоме матки для ЭМА [1, 4].
Показаниями к ЭМА при миоме матки являются: мено-метрорагии; миомы, вызывающие боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание; невынашивание беременности; бесплодие; рецидив после миомэктомии или неэффективность гормональной терапии, тяжёлая соматическая патология.
Противопоказания для проведения ЭМА: злокачественный процесс (рак матки, рак яичников, саркома матки и т. д.); активный инфекционный процесс; непереносимость контрастного вещества, артериовенозные пороки развития.
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией миоматозных узлов и тяжести постэмболизационного синдрома (ПЭС).
Материалы и методы
ЭМА была выполнена 55 пациенткам с миомой матки за период 2015-2017 гг. во втором гинекологическом отделении ГБУЗ НО «НОКБ им. Н. А. Семашко». Возраст больных колебался от 25 до 48 лет (средний возраст составил 40,2 года). Большинство больных было репродуктивного возраста, что придало особую актуальность проведению ЭМА в качестве основного метода лечения, направленного на устранение основных клинических проявлений миомы матки и возможность сохранения органа.
Большинство пациенток (81,2%) беспокоили различные нарушения менструального цикла: 25% - меноррагия, 50% - метроррагия, 24% - полименорея, приводящие к анемии разной степени тяжести. Уровень гемоглобина варьировал от 80 до 115 г/л. Кроме того, у 31,2% пациентов имел место выраженный болевой синдром, у 37,5% - симптомы дисфункции смежных органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры). Соматическая патология, которая повышает риск хирургического вмешательства, выявлена у 15 женщин, у 14 - гипертоническая болезнь 1-2-й стадии, и одна пациентка с тяжелой миокардиодистрофией.
Беременностей не было у трех женщин, у 10 пациенток - вторичное бесплодие, у двух в анамнезе - внематочная беременности, остальные 35 больных имели в анамнезе роды и на момент исследования беременность не планировали. Из перенесенных гинекологических заболеваний у 35% отмечались воспалительные заболевания органов малого таза, у каждой четвертой
пациентки был диагностирован доброкачественный гиперпластический процесс в эндометрии. У двух пациенток ранее была произведена миомэктомия.
Размеры матки при обследовании варьировали до 7 до 13 недель, размеры узлов от 13х13 до 78х83 мм. В 81,25% наблюдений миома матки имела множественный характер с количеством узлов от 2 до 8 (в среднем 4), у остальных женщин миоматозные узлы были солитарными. У 43,75% диагностирована субмукозная миома матки 1-го и 2-го типа, у 37,5% узлы локализовались в дне матки, у 68,75% - в задней стенке матки, у 43,75% - по правому ребру, у 56,25% - по левому ребру матки.
Длительность наблюдения по поводу миомы матки колебалась от 1,5 года до 8 лет.
В данное исследование не были включены пациентки с субсерозными узлами на ножке и субмукозными узлами 0-го типа. Васкуляризация узлов носила преимущественно периферический кровоток по смешанному типу.
Всем пациенткам были проведены полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования: общий и гинекологический анамнез, бимануальное исследование, общеклинические анализы, УЗИ органов малого таза (размеры матки, локализация узлов, число, степень кровоснабжения узлов, толщина эндометрия), цитологическое и кольпоскопическое исследования шейки матки, гистероскопия и биопсия эндометрия с гистологическим исследованием (по показаниям). Перед ЭМА от пациентов получали информированное согласие на данное вмешательство. У всех больных ЭМА проведена в плановом порядке.
Процедура проводилась в условиях рентгеноперацион-ной ГБУЗ «НОКБ им. Н. А. Семашко» под местной анестезией трансфеморальным доступом. В качестве эмболизи-рующих материалов использовались частицы поливини-лалкоголя размером 700-900 мкм, триакрил в соединении с желатином, эмболы гидрогелевые - «Эмбокс» (Россия). Введение эмболизата прекращали при достижении эффекта «стоп-контраст».
Эффективность ЭМА оценивали по наличию клинических симптомов и динамики размеров миоматозных узлов по данным УЗИ органов малого таза через один, три, шесть и двенадцать месяцев. Постэмболизационный синдром характеризовался по степени выраженности клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде.
Результаты и их обсуждение
У всех 55 пациенток была выполнена двухсторонняя окклюзия маточных артерий. Средняя продолжительность операции составила 1 ч 10 мин. Только у одной пациентки длительность операции составила более двух часов вследствие анатомических особенностей. Все больные перенесли процедуру удовлетворительно.
Практически у всех женщин постэмболизационный синдром проявлялся в виде боли и повышения температуры тела. У 56% субфебрильная температура отмечалась в течение 3-4 дней, фебрильная температура у 44% - в первые двое суток, что потребовало назначения антибактериальной, инфузионной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов. У 31,25% женщин с выраженным болевым симптомом назначались наркотические анальгетики. Симптомы дисфункции соседних органов (тяжесть снизу живота, дизурия, диспепсические
▲1
SSM
нарушения) имелись 37,5%. Скудные кровянистые выделения из половых путей у 65% женщин появлялись в первые двое суток после процедуры. Средняя длительность ПЭС составила три дня. Тяжелый постэмболизационный синдром наблюдался у пациенток с большими размерами доминантного миоматозного узла. Больные находились в стационаре от трех до пяти дней.
Динамическое наблюдение после ЭМА проводилось от 1 до 12 месяцев. Менструальная функция нормализовалась у 75% женщин спустя шесть месяцев после лечения.
У всех пациенток по данным УЗИ органов малого таза наблюдалось уменьшение миоматозных узлов, максимально на 13 мм через один месяц. Через три месяца отмечалось дальнейшее уменьшение размеров узла - в среднем на 20-24 мм от первоначального, через шесть месяцев - на 26-30 мм. Через 12 месяцев размеры узла оставались стабильными. Важно отметить отсутствие кровотока в узлах уже через один месяц после ЭМА.
Все больные после ЭМА были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Описываемых в литературе осложнений ЭМА при миоме матки и летальных исходов у данной группы пациенток не было.
За время наблюдения у одной пациентки по желанию самой женщины наступила беременность, что описано в клиническом примере.
Клинический случай
Пациентка Г., 25 лет. Жалобы на обильные, продолжительные менструации, приводящие к анемии. Миома матки диагностирована впервые в 2013 году. При УЗИ органов малого таза (ОМТ) обнаружен интерстициально-субмукозный узел исходно размерами 30х40 мм. Размеры матки: 69х58х76 мм. При УЗИ ОМТ через год отмечалось увеличение размеров миоматозного узла до 50х44 мм.
Пациентке проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, при которой был обнаружен субмукозный узел II типа. Гистологическое исследование: пролиферация эндометрия, хронический неспецифический эндометрит. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30-31 день, обильные, болезненные.
Детородная функция: Б-0.
Гинекологический анамнез: хламидиоз.
Второго февраля 2015 года в ГБУЗ «НОКБ им. Н. А. Семашко» была произведена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. Постэмболизационный синдром был легкой степени. На пятые сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Через месяц после манипуляции при УЗИ ОМТ размеры узла составляли 39х33 мм.
При цветовом допплеровском картировании кровоток в миоматозном узле был мало выражен. Через шесть месяцев размеры узла составили 20 мм. Через восемь месяцев после ЭМА у пациентки наступила беременность, завершившаяся нормальными родами.
Заключение
Таким образом, литературные данные и наши наблюдения свидетельствовали о том, что ЭМА зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения миомы матки, являясь полноценной малоинвазивной и орга-носохраняющей альтернативой хирургическому и консер-
вативному лечению. Однако процедура не лишена осложнений, связанных с ятрогенными ошибками и анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов и должна выполняться по четким показаниям высококвалифицированными рентгеноваскулярными хирургами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
Ginekologiya: nacional'noye rukovodstvo / pod red. V.I. Kulakova, G.M. Savel'evoj, I.B. Manuxina. M.: GEOTAR-Media, 2011. 1088s.
2. Дамиров М.М. Лейомиома матки: диагностика, лечение в экстренной гинекологии. М.: Бином, 2016. 250 с.
Damirov M.M. Lejomioma matki: diagnostika, lechenie v ekstrennoj ginekolo-gii. M.: Binom, 2016.250 s.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
Vixlyaeva E.M. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu lejomiomy matki. M.: MEDpress-inform, 2004.400 s.
4. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных (проект) / под ред. Л.В. Адамян, М. 2015. 355 с.
Mioma matki: diagnostika, lechenie i reabilitaciya. Klinicheskie rekomendacii po vedeniyu bol'nyx (proekt)/podred. L.V. Adamyan, M. 2015.355s.
5. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003. 256 с.
Sidorova I.S. Mioma matki (sovremennyeproblemy etiologii, patogeneza, diagnostic i lecheniya). M.: MIA, 2003. 256s.
6. Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. и др. Эффективность и профилактика возможных осложнений эмболизации маточных артерий. Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 74-79.
Savel'eva G.M., Krasnova I.A., Breusenko V.G., Kapranov S.A., Aksenova V.B., Aryutin D.G. i dr. Effektivnost' i profilaktika vozmozhnyx oslozhnenij embolizacii matochnyx arterij. Akusherstvo i ginekologiya. 2014. № 11. S. 74-79.
7. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю., Гришин И.И. Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки - эмболизация маточных артерий. Лечебное дело. 2005. № 2. С. 24-27.
Dobroxotova Yu.E., Kapranov S.A., Alieva A.A., Bobrov B.Yu., Grishin I.I. Novyj organosoxranyayushhij metod lecheniya miomy matki - embolizaciya matochnyx arterij. Lechebnoe delo. 2005. № 2. S. 24-27.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. № 4. С. 7-18.
Strizhakov A.N., DavydovA.I., Lebedev V.A Mioma matki: patogenez, diag-nostika, lechenie. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2008. № 4. S. 7-18.
9. Bredley L.D. Uterine fibroid embolization: a viable alternative hysterertomy. Am. Obstet. Gyneral. 2009. № 201 (2). Р. 127-135.
10. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Кнышева И.Г., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Алиева А.А. и др. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии. Российский медицинский журнал. 2014. № 1. С. 42-47.
Dobroxotova Yu.E., Kapranov S.A., Knysheva I.G., Xachatryan A.S., Ibragi-mova D.M., Alieva A.A. i dr. Embolizaciya matochnyx arterij v akusherstve i ginekologii. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2014. № 1. S. 42-47.
11. Гришин И.И., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Лечение субмукозных миоматозных узлов методом эмболизации маточных артерий. Акушерство и гинекология. 2014. № 10. С. 48-51.
Grishin I.I., Xachatryan A.S., Ibragimova D.M., Dobroxotova Yu.E. Lechenie submukoznyx miomatoznyx uzlov metodom embolizacii matochnyx arterij. Akusherstvo i ginekologiya. 2014. № 10. S. 48-51.
