CC BY
24УДК 618.177-089.888.11, 618.145
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ НЕУДАЧНОГО ЭКО
© 2019 И.В. Гилевич-Родкина, Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, А.Р. Ибрагимова, Е.С. Гасилина, И.В. Моисеева, В.Б. Ледакова, Д.Л. Прибытков
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
В работе рассматриваются результаты исследования ультразвуковых, гистологических и иммуногистохи-мических параметров эндометрия женщин с развившимся гиперпластическим процессом эндометрия через год после неудачной попытки ЭКО.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, иммуногистохимические показатели, эстрогеновые рецепторы, прогестероновые рецепторы, К1-67.
В современном мире ЭКО является одной из возможностей решить наиболее сложные проблемы репродуктивного здоровья женщин. Частота бесплодных браков существенно возросла за последние 30 лет, что связано, с одной стороны, с особенностями образа жизни современных людей, с другой стороны, с развитием медицины и постепенным снижением значимости естественного отбора в популяции [1, 2, 3].
Отметим, что сложности, которые возникают после медицинского вмешательства в женский организм, исследованы недостаточно. В настоящее время исследователи традиционно уделяют внимание повышению результативности проведения протоколов, широко обсуждаются вопросы подготовки к ЭКО, рассматриваются варианты получения качественных эмбрионов и их сохранение [4, 5]. В свете этих направлений последующая жизнь женщины и ее гинекологическое здоровье отодвигается на второй план. С учетом того, что частота распространения ЭКО ежегодно возрастает и показания к проведению протоколов расширяются, последствия проведения этих вмешательств заслуживают особого внимания.
В связи с изложенным нами были проанализированы данные 179 женщин гиперпластическими процессами эндометрия, в анамнезе которых была неудачная попытка ЭКО (основная группа), группу сравнения составили 119 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия без анамнестических указаний на нарушения фертильности. В среднем время диагностики гиперплазии составило 4,5 ± 0,4 мес после окончания протокола ЭКО.
Ретропроспективное исследование показателей выделенных групп женщин поводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной медицинский центр Династия» с 2015 по 2019 гг. Там же осуществлялось проведение гистологических и иммуногистохимических параметров.
Перед проведением обследования от всех пациенток было получено информированное согласие на проведение обследования, выбора терапии и участие в научном исследовании.
Все женщины находились в возрасте от 25 до 35 лет, средний возраст женщин в основной группе составил 27,4 ± 0,3 года, пациенток из группы сравнения 29,6 ± 0,5 лет (р > 0,05).
Рассматривая результаты проведенных неудачных протоколов ЭКО, следует отметить, что все женщин основной группы были с достаточным овариальным резервом, у всех использовался короткий протокол, включающий антагонисты ГнРГ (ганиреликс), для стимуляции в протоколе применялись препараты рекомбинантного женского фолликулостимулиру-ющего гормона (пурегон, гонал).
Триггером овуляции у женщин со средним овариальным резервом служил хориониче-ский гонадотропин, у женщин с тенденцией к развитию синдрома гиперстимуляции яичников использовался диферелин.
При получении нескольких качественных эмбрионов проводилась их криоконсервация. В среднем в основной группе на одну женщину приходилось 3,5 ± 0,2 эмбриона. В случае неудачи последующая подсадка проводилась в физиологическом цикле без дополнительной стимуляции.
После проведения протокола у 67 (37,4 ± 3,6 %) женщин отмечались нарушения менструального цикла по типу опсоменореи. У остальных пациенток (62,6 ± 3,6 %) ритм менструаций был сохранен.
После проведения ЭКО всем женщинам каждые 3 месяца рекомендовалось проводить скрининг УЗИ для контроля восстановления органов репродуктивной системы после проведения стимуляции суперовуляции. УЗИ проводилось на 6-8 день менструального цикла (табл. 1).
Рассматривая общее заключение УЗИ в основной группе, отметим, что в динамике года после реализации протокола ЭКО наиболее заметные изменения были отмечены в параметрах функционирующих яичников и эндометрия, наиболее показательными из которых являлись неравномерное расширение полости матки, толщина эндометрия, не соответствующая фазе менструального цикла, появлялись пристеночные образования с кровотоком и без него, а также менялась УЗ картина кистозно измененных яичников (рис. 1).
60
О)
Рис. 1. Динамика изменения ультразвуковых параметров женщин основной группы в течение года после проведения протокола ЭКО
Что касается сопоставления состояния эндометрия с ультразвуковыми параметрами, следует отметить, что информативность УЗ исследования в диагностике гиперпластических изменений достаточно велика. Наиболее информативными параметрами в диагностике была регистрация утолщения эндометрия в начале менструального цикла, изменение эхогенности эндометрия, появление включений, пристеночных образований, а также изменение скорости кровотока в спиральных артериях и изменение индекса резистентности. Все перечисленные параметры, сопоставленные с последующим гистологическим исследованием биоптата их полости матки отражены в табл. 2.
Так, признаками железистой гиперплазии эндометрия функционального типа пролифе-ративного варианта являлось утолщение эндометрия до 21 мм, повышение эхогености и его неоднородная структура, появление мелких включений с частично определяемым кровотоком в спиральных артериях в диапазоне 8,0-14,0 см/сек. ИР 0,48-0,64 мин. Пациенток с такими УЗ параметрами в основной группе было 11 (6,1 ± 1,8 %) в группе сравнения высокодостоверно больше - 49 (41,1 ± 4,5 %) (р < 0,001). Что касается УЗ признаков полипов эндометрия, то они характеризовались локальными изменения эндометрия, повышенной эхогенности с четким контуром, толщина эндометрия при этом могла достигать 15 мм к середине проли-феративной фазы менструального цикла. При преобладании железистой ткани в полипе регистрировался единичный локальный кровоток, МАС колебался в пределах 11,0-17,0 см/с, ИР 0,7-0,8 мин. Отметим, что полипы эндометрия встречались примерно одинаково как в основной, так и в сравниваемой группе пациенток - железистые полипы - 52 (29,1 ± 3,4 %) и 38 (31,9 ± 4,3 %), железисто-фиброзные полипы - 6 (3,4 ± 1,3 %) и 4 (3,4 ± 1,7 %) соответственно (р > 0,05).
На третьем месте по встречаемости были женщины с очаговой гиперплазией на фоне хронического эндометрита. При ультразвуковом исследовании толщина их эндометрия соответствовала пролиферативной фазе менструального цикла, М-эхо было гиперэхоенным, без анэхогенных включений, базальный слой эндометрия васкуляризирован прямыми сосудами, ЦДК, ИР и скорость кровотока были повышены. Таких пациенток в основной группе было 36 (20,1 ± 3,0 %), в группе сравнения 25 (21,0 ± 3,7) соответственно (р > 0,05).
Наибольшие различия были получены нами в отношении сложной железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Ультразвуковая картина при этой патологии характеризовалась незначительным утолщением эндометрия, он практически соответствовал нормальным показателям середины пролиферативной фазы - 5-7 мм, вместе с тем эндометрий имел неоднородную структуру, нарушения границ и слойности, отсутствовал кровоток в спиральных артериях, а ИР регистрировался в пределах 0,48-0,52 мин. В основной группе таких женщин было 74 (41,3 ± 3,7%), в группе сравнения только 3 (2,5 ± 1,4 %), (р < 0,001).
Результаты УЗ исследования органов репродуктивной системы жеишпн основной группы (% к общему числу женшпн в группах)
УШ характеристики эндометрия Основная группа (и = 179)
Время после проведения ЭКО (мес)
3 мес 6 мес 9 мес 12 мес.
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Матка размеры
Не увеличена 173 96,6 ±1,4 173 96.6 ± 1,4 173 96.6 ± 1.4 173 96,6 ± 1,4
Увеличена 6-1 недель 6 3,3 ± 1,3 6 3,3 ± 1,3 б 3,3 ± 1,3 6 3,3 ± 1,3
Матки контуры
Ровные 175 97,7 ±1.1 175 97.7 ± 1.1 175 97,7 ± 1,1 175 97,7 ±1,1
Бугристые 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ±1.1 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ± 1.1
Матка узлы
Единичные 6 3,3 ± 1,3 6 3,3 ± 1,3 6 3,3 ± 1,3 6 3,3 ± 1,3
Субмукозныи узел 1 0,6 ± 0,6 1 0,6 ± 0,6 1 0,6 ± 0,6 1 0,6 ± 0,6
Суосерознын узел 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ±1.1 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ± 1.1
Интерстициальный узел 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ± 1.1 4 2,2 ± 1.1
Нет 173 96,б ± 1,4 173 96.6 ± 1,4 173 96.6 ± 1.4 173 96,6 ± 1.4
Полость матки
Расширена равномерно 26 14,5 ±2,6 21 11.7 ±2,4 16 8,9 ±2,1 9 5,0 ± 1,6
Расширена неравномерно 22 12,3 ± 2,5 25 14.0 ±2,6 33 18,4 ± 2,9 59 33,0 ±3,5
Расширена, есть жидкость 11 6.1 ±1,3 7 3,9 ± 1,5 5 2,8 ± 1,2 5 2,а ± 1л
Не расширена 95 53,1 ±3,7 87 48.6 ± 3,7 65 36,3 ±3,6 11 6,1 ± 1.8
Контур деформирован или оттеснен узлом 1 0,6 ± 0.6 1 0,6 ± 0,6 1 0,6 ± 0,6 1 0,6 ± 0,6
Толщина эндометрия не соответствует фазе цикла, эхосгруктура не однородная 24 13,4 ±2,6 38 21,2 ±3,1 59 32,9 ± 3,5 89 49,7 ±3,7
В полости матки имеется пристеночное образование с регистрируемым кровотоком 5 2,8 ±1,2 17 9,5 ± 2,2 23 12,8 ±2,5 35 19,5 ±2,9
В полости матки имеется пристеночное образование бе.з регистрируемого кровотока 2 1.1 ±0,3 19 10.6 ±2,3 22 12,3 ±2,5 23 12,8 ±2,5
Миометрнй
Неравномерно утолщен 13 7,2 ±1,9 17 9,5 ± 2,2 17 9,5 ± 2,2 19 10,6 ±2,3
Диффузно неоднородный 19 10,6 ±2,3 22 12,3 ±2,5 23 12,8 ±2,5 22 12,3 ±2,5
Диффушо однородный 160 89,4 ±2,3 157 87.7 ±2,5 156 87Д = 2,5 157 87.7 ±2,5
Патология придатков н смежных тканей
Янчники с кистозными включениями 69 38,5 ±3,6 46 25,7 ±3,3 22 12,3 = 2,5 9 5,0 ± 1,6
Капсула яичников 1. мм и более 32 17,8 ±2,8 44 24.6 ± 3,2 81 45,3 ±3,7 81 45,3 ±3,7
Мультифо.хтнкутярные яичники 49 27,4 ±3,3 37 20,7 ±3,0 9 5,0 ± 1,6 11 6,1 = 1.8
Другие 29 16,2 ±2,8 52 29,0 ±3,4 67 37,4 ± 3.6 78 43,6 ±3,7 .
Таблица 2
УЗ исследование эндометрия у женщин сравниваемых групп в соответствии с гистологической характеристикой эндометрия (% к общему числу женщин в группах)
Гистологическое заключение'1 УЗ характеристика .эндометрия Основная группа (п= 179) Группа сравнения (п= 119) Pi-j
Абс. число % Абс. число %
Железистая гиперплазия эндометрия функционального типа пролиферативный вариант
ТЭ до 21 мы, эндометрий неоднородной структуры, повышенной эхогенностн с мелкими аиэхогеннымн включениями, частично определяемым кровотоком в спиральных артериях в диапазоне 8,0-14,0 см'сек. ИР 0,48-0,64 мин. 11 6,1 ± 1,8 49 41,1 = 4,5 <0,001
Полни эндометрия железистый
Локальные изменения эндометрия, повышенной эхогенностн с четким контуром, ТЭ до 15 мм, единичный локальный кровоток, MAC 11,0-17,0 см/с, ИР 0,7—0,8 мин. 52 29,1 = 3,4 38 31,9 ±4,3 > 0,05
Полип эндометрия железисто-фиброзный с преобладанием фиброзного компонента
Локальные изменения эндометрия, повышенной эхогенностн с четким контуром, ТЭ до 15 мм, без кровотока, MAC 11,0-17,0 см/с, ИР 0,7-0,8 мин. 6 3,4 ± 1,3 4 3,4 ± 1,7 > 0,05
Эндометрий фазы пролиферации с признаками хронического эндометрита и очаговой гиперплазией
ТЭ 7—10 мм, М-эхо гнперэхоенное, без анэхогенных включений, базальный слон эндометрия васкулярнзн-рован прямыми сосудами, ЦЦК, ИР и скорость кровотока повышены 36 20,1 — 3,0 25 21,0 ± 3,7 > 0,05
Сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
ТЭ 5—7 мм, неоднородной структуры, нечеткими границами зндо- и миометрия, нарушение слойностн, кровоток в спиральных артериях не визуализируется, ИР 0,48-0,52 мин. 74 41,3 ±3,7 3 2,5 ± 1,4 <0,001
Примечание: ри — показатель достоверности различия показателей в сравниваемых группах.
О,
Структура гистологического состояния эндометрия у женщин сравниваемых групп отражена на рис. 2.
Рис. 2. Распределение женщин сравниваемых групп по гистологическому результату соскоба эндометрия
Иммуногистохимические показатели женщин сравниваемых групп представлены в табл. 3. Мы также разделили основную группу на подгруппы, чтобы иметь представление о влиянии основной патологии, послужившей причиной бесплодия на рецепцию эндометрия после стимуляции суперовуляции и трансформации эндометрия после проведенного ЭКО.
Таблица 3
Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп (М ± т)
Показатель Подгруппа с ановуляторным Подгруппа Группа сравнения
бесплодием (п = 98) с трубно-перитонеальным (п = 119)
бесплодием (п = 81)
ЭР(строма) 98,6 ± 4,6** 112,5 ± 4,1** 142,3 ± 3,4
ЭР (железы) 101,7 ± 4,2** 102,1 ± 3,9** 210,3 ± 2,8
ПР (строма) 96,7 ± 3,9** 114,2 ± 5,1** 154,6 ± 3,1
ПР (железы) 101,4 ± 5,4** 97,8 ± 5,4** 200,2 ± 2,4
ЭР/ПР (строма) 1,0 ± 0,04 0,94 ± 0,04 0,9 ± 0,01
ЭР/ПР (железы) 1,0 ± 0,05 1,04 ± 0,02 1,05 ± 0,02
Примечание: * (р < 0,05), ** (р < 0,001) - показатель достоверности различия показателей подгрупп с ановуля-торным бесплодием и трубно-перитонеальным бесплодием с группой сравнения
Иммуногистохимические исследования ЭР и ПР у женищин с гиперплазией эндометрия показали достоверно низкое содержание их у всех пациенток в пролиферативную фазу цикла. Отметим, что соотношение ЭР/ПР при этом было близко к единице во всех обследуемых группах. Вместе с тем в подгруппах пациенток с неудачными попытками ЭКО экспрессия ЭР и ПР как в строме, так и в железах эндометрия была достоверно ниже, чем у женщин сравниваемой группы. На наш взгляд, это связано с большой частотой сложной железисто-кистозной гиперплазии в основной группе.
Что касается содержания Ю-67, то его значения отражены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты иммуногистохимического исследования содержания Ш-67 в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп (М ± т)
Показатель Подгруппа с ановуляторным бесплодием (п = 98) Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (п = 81) Группа сравнения (п = 119)
Ю-67 (строма) 5,9 ± 1,4** 6,1 ± 1,7** 9,5 ± 0,6
Ю-67 (железы) 9,7 ± 1,8** 8,1 ± 1,4** 14,5 ± 0,8
Примечание: * (р < 0,05), ** (р < 0,001) - показатель достоверности различия показателей подгрупп с ановуля-торным бесплодием и трубно-перитонеальным бесплодием с группой сравненияю
Значения Ю-67 как в строме, так и в железах эндометрия были достаточно низкими. Их содержание в строме у женщин подгруппы с ановуляторным бесплодием составило 5,9 ± 1,4 %, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 6,1 ± 1,7 %, что было достоверно ниже, чем в группе сравнения 9,5 ± 0,6 %. Те же тенденции наблюдались в железах эндометрия, экспрессия Ю-67 в них была 9,7 ± 1,8 %, 8,1 ± 1,4 % и 14,5 ± 0,8 %, соответственно (р < 0,001).
Таким образом, оценивая экспрессию ЭР, ПР и Ю-67 у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия отметим, что их значения были достоверно ниже существующих норм, причем в группе женщин с преобладанием сложной железисто-кистозной гиперплазии показатели были достоверно ниже, чем в группе пациенток с преобладанием простой проли-ферирующей формой гиперплазии эндометрия. Указанные изменения в эндометрии женщин
с гиперпластическими процессами эндометрия, ассоциированными с ЭКО обусловливают
необходимость дальнейшей разработки мер профилактики развития подобных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Амирова А.А. Факторы, влияющие на исходы ЭКО (обзор литературы) / А.А. Амирова, Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева // Проблемы репродукции. - 2010. - № 1. - С. 72-73.
2 Киндарова Л.Б. Поддержка после периода переноса эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ / Л.Б. Киндарова, Е.А. Калинина, В.Ю. Смольникова // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 4. - С. 50-52.
3 Леваков С.А. Современный взгляд на бесплодный брак / С.А. Леваков, С.А. Павлова, Т.И. Бугрова, А.Г. Кедрова // Клиническая практика. - 2010. - № 3. - С. 92-97.
4 Левиашвили М.М. Методы улучшения имплантационных свойств эндометрия / М.М. Левиашвили, Н.Г. Мишиева, Е.А. Коган, Г.А. Демура // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы XXI международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (8-10 сентября 2011 г.). -СПб., 2011. - С. 63.
5 Целкович Л.С. Комплексное обследование женщин с трубно-перитонеальным бесплодием до начала протокола ЭКО / Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, О.Н. Беленькая, Е.И. Прибыткова // Клинические и медико-организационные решения по сохранению репродуктивного здоровья семьи сборник научных работ научно-практической конференции Перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середави-на, 2017. - С. 444-447.
Рукопись получена: 10 апреля 2019 г. Принята к публикации: 19 апреля 2019 г.
УДК 611.84
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРОЕНИИ ЦИЛИОРЕТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
© 2019 И.С. Казаков12, А.В. Золотарев12
1ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница имени Т.И. Ерошевского», Самара 2ФГБУ «Научно исследовательский институт глазных болезней Самарского государственного медицинского университета», Самара
Целью работы явилось изучение современных данных об особенностях строения цилиоретинальной зоны глаза. Известно, что значительный объем глазного яблока занимает стекловидное тело. Снаружи оно покрыто гиалоидной мембраной, в которой выделяют переднюю и заднюю часть. Наиболее плотным местом прикрепления стекловидного тела к сетчатке является базис стекловидного тела. Зубчатое соединение между сетчаткой и цилиарным телом называется ога serrata. Оно обозначает переход от простой, не фоточувствительной области цилиарного тела к сложному многослойному светочувствительному участку сетчатки. Зубчатый край совпадает также с местом перехода хориоидеи в цилиарное тело. Он расположен примерно на 8,5 мм сзади лимба. Цили-арное тело - это ткань, окружающая хрусталик. Она является мерцательным телом, состоящим из цилиарной мышцы, цилиарной зонулы и цилиарного эпителия. В настоящее время цилиарное тело является одной из малоизученных структур глаза человека. Основание цилиарного тело является местом для крепления цилиарной мышцы, сокращение которой заставляет хрусталик изменять диаметр. Линза подвешена на тонкой связке (зонулы), которые прикрепляются к цилиарному телу. Петитов канал представляет собой щелевидное пространство, которое располагается между задней порцией связок и передней поверхностью стекловидного тела. По-
