CC BY
298
© А. В. Самойлова, Е. В. Кострова
ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской республики
особенности экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону при гиперплазиях эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием
УДК: 6iS.i45-007.6i:6iS.i77]-07
■ Исследована экспрессия рецепторов эндометрия к эстрадиолу и прогестерону в гиперплазированном эндометрии у 36 пациенток с эндокринным бесплодием и в неизмененном эндометрии у 12 пациенток группы сравнения. Установлено, что гиперплазии эндометрия характеризуются выраженной экспрессией про-гестероновых и умеренной экспрессией эстрогеновых рецепторов и нарушением соотношения эстрогеновые рецепторы/ прогестероновые рецепторы по сравнению с неизмененным эндометрием.
■ Ключевые слова: рецепторы эстрадиола; рецепторы прогестерона; эндометрий; гиперплазия; эндокринное бесплодие.
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является восстановление репродуктивной функции женщин с различными формами бесплодия. Эндокринное бесплодие у женщин имеет значительный удельный вес в структуре нарушений фертильности, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 40 %. [2, 8, 9, 10, 19, 23, 26, 27]. Несмотря на полиморфность клинических и лабораторных проявлений различных вариантов эндокринного бесплодия у женщин, существует признак, объединяющий все его формы — ановуляция [6, 29].
Ановуляция, приводящая к абсолютной гиперэстрогенемии, играет основную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия [11, 24], частота которых при эндокринном бесплодии достигает 73,4-86,7 % [28]. Значительно реже гиперплазия эндометрия формируется у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При этом формируется неполноценное желтое тело. которое продуцирует прогестерон в количестве, недостаточном для секреторной трансформации эндометрия, что в итоге приводит к относительной гиперэстрогенемии [23, 25].
Предполагается, что развитие гиперпластических процессов эндометрия определяется также и содержанием в нем рецепторов эстрадиола и прогестерона [1, 7, 21, 22, 37]. Содержание рецепторов половых стероидов в ткани эндометрия во многом определяет течение железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и возможность эффективного терапевтического воздействия [15].
Данные о содержании рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия при различных формах гиперпластических процессов, по данным разных авторов, варьируют в широких пределах и нередко противоречивы [3, 5, 12, 13, 14, 16, 18, 20, 30, 31, 33], что, возможно, связано с использованием разных методов определения рецепторов в эндометрии.
Исследования особенностей распределения рецепторов стероидных гормонов при гиперплазиях эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием немногочисленны. Использование современных препаратов позволяет добиться овуляции у 9095 % женщин с ановуляторным бесплодием, но беременность у них наступает лишь в 18-26 % случаев. Успешное оплодотворение in vitro и перенос эмбриона в полость матки также не всегда заканчивается наступлением желанной беременности [28]. Неэффективность проводимой терапии может быть обусловлена отсутствием соответствующих преобразований в имплантационном эндометрии. Поэтому изучение морфологического состояния эндометрия при различных формах ано-вуляторного бесплодия является весьма актуальным [32, 36].
цель исследования
Изучение особенностей экспрессии рецепторов к эстрадио-лу и прогестерону при гиперплазиях эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием.
Таблица 1
Экспрессия рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в гиперплазированном и неизмененном эндометрии
Морфологическая характеристика Количество женщин AI ЭР-Ж AI ЭР-С AI ПР-Ж AI ПР-С
Гиперплазия эндометрия 38 0,i6 і 0,02 # о (0,04-0,29) 0,ii і 0,0i * # о (0,05-0,27) 0,20 і 0,02 (0,0i-0,27) 0,i6 і 0,0i * (0,05-0,2S)
Эндометрий фазы пролиферации i2 0,29 і 0,03 * # 0,27 і 0,02 * # 0,i7 і 0,0i * 0,i5 і 0,0i *
в контрольной группе (0,22-0,39) (0,i9-0,34) (0,i4-0,2) (0,i2-0,i7)
В скобках указаны предельные показатели экспрессии рецепторов. * — р < 0,00i — достоверность между эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами.
# — p < 0,00i — достоверность между рецепторами в группах. о — p < 0,05 — достоверность между рецепторами желез и стромы. AI — Average Intensity — относительный показатель средней интенсивности окраски ядер.
ЭР-Ж — рецепторы к эстрадиолу в железах эндометрия. ЭР-С — рецепторы к эстрадиолу в строме эндометрия. ПР-Ж — рецепторы к прогестерону в железах эндометрия. ПР-С — рецепторы к прогестерону в строме эндометрия.
Материалы и методы
Было проведено исследование экспрессии рецепторов эндометрия к эстрадиолу и прогестерону у 36 пациенток с эндокринным бесплодием. Всем пациенткам после проведения гистероскопии с биопсией эндометрия и последующего гистологического исследования был выставлен диагноз гиперплазии эндометрия: 12 — железистой, 26 — железисто-кистозной.
Возраст обследованных женщин колебался от 25 до 43 лет, в среднем составив 30,8 ± 1,2. У всех 36 пациенток наблюдался нерегулярный менструальный цикл (по типу опсоменореи с мено- и метроррагиями).
Контрольную группу составили 12 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Возраст пациенток группы сравнения колебался от 22 до 38 лет, в среднем составив 30,3 ± 5,3. Все пациентки имели регулярный двухфазный менструальный цикл, подтвержденный тестами функциональной диагностики, базальной температурой, данными ультразвукового мониторинга.
Гистероскопия с биопсией эндометрия пациенткам контрольной группы проводилась на 8-12-й день менструального цикла, при морфологическом исследовании во всех препаратах наблюдался эндометрий фазы пролиферации.
Для оценки функционального состояния гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системы определяли концентрации гормонов в плазме крови иммуноферментным методом. Определение концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона проводили с помощью тест-систем производства ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург, Россия), уровень эстрадиола, общего и свободного тестостерона, дигидроэпиандростенона сульфата, 17-ОН-прогестерона определяли с помощью тест-систем фирмы «ADALTIS» (Италия).
Ни одна из обследуемых женщин не получала каких-либо гормональных препаратов на протяжении трех месяцев до проведения обследования.
Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии проводилось с использованием моноклональных антител фирмы «Novocastra Laboratories» (Великобритания) с использованием авидин-биотинового метода визуализации. Результат иммуногистохими-ческой реакции проявлялся в виде коричневого окрашивания ядер клеток желез и стромы эндометрия. Морфометрическое исследование проводилось с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nicon Eclips E200, цифровой камеры Mintron, ПК на базе Intel Pentium 4 и программы анализа изображений Sigma Scan Pro 5.0. Уровень экспрессии рецепторов оценивали путем измерения интенсивности окрашивания ядер (оптической плотности). Показатель интенсивности иммуногистохимической реакции (AI) высчитывался отдельно для желез и стромы в нескольких полях зрения (от 3 до 10 в зависимости от препарата) при 400-кратном увеличении.
Статистическая обработка данных исследуемого материала включала определение М ± m, в целях определения достоверности различий сравниваемых показателей применялся критерий Стьюдента, для оценки взаимосвязи между параметрами использовался критерий Спирмена (R). При расчетах были использованы пакеты программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
При проведении иммуногистохимического исследования экспрессии ядерных рецепторов к эстрадиолу и прогестерону при гиперплазиях эндометрия, а также в эндометрии, соответствующем фазе пролиферации, в контрольной группе были получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 2
Распределение пациенток с гиперплазиями эндометрия в зависимости от степени выраженности иммуногистохимической реакции
Слабая (0,01-0,1) Умеренная (0,11-0,2) Выраженная (0,21 и выше)
Количество чел. % Количество чел. % Количество чел. %
ЭP-Ж 9 23,7 20 52,6 9 23,7
ЭP-С 17 44,7 16 42,1 5 13,2
ГО-Ж 9 23,7 5 13,2 24 63,2
ГО-С 5 13,2 26 68,4 7 18,4
ЭР-Ж — рецепторы к эстрадиолу в железах эндометрия. ЭР-С — рецепторы к эстрадиолу в строме эндометрия. ПР-Ж — рецепторы к прогестерону в железах эндометрия. ПР-С — рецепторы к прогестерону в строме эндометрия.
1,5
0,5
со
ЭР-Ж/ЭР-С
ПР-Ж/ПР-С ЭР-Ж/ПР-Ж
ЭР-С/ПР-С
□ Гиперплазия эндометрия □ Неизмененный эндометрий
Рис. 1. Соотносительные коэффициенты экспрессии рецепторов эндометрии
Содержание рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в железистом компоненте гиперпла-зированного эндометрия не имело достоверных различий; в строме выявлено достоверное преобладание прогестероновых рецепторов над эстро-геновыми (р < 0,001). При сравнительной характеристике распределения рецепторов в железах и строме нами отмечено достоверное преобладание рецепторов к эстрадиолу (р < 0,05) в железах над стромой, для рецепторов к прогестерону разница в экспрессии не достоверна.
Учитывая значительный разброс показателей уровня рецепторов половых стероидов в данной группе, мы провели разделение пациенток по выраженности иммуногистохимической реакции (табл. 2).
Из таблицы 2 видно, что большинство гиперплазий эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием характеризуются выраженной экспрессией прогестероновых рецепторов в железах и умеренной — в строме, умеренной экспрессией эстрогеновых рецепторов в железах и слабой в строме.
стероидных гормонов в гиперплазированном и неизмененном
В неизмененном эндометрии нами выявлено достоверное преобладание эстрогеновых рецепторов над прогестероновыми как в железах, так и в строме эндометрия (р < 0,001).
При сравнении показателей экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в гипер-плазированном эндометрии с их уровнем в неизмененном эндометрии пролиферативной фазы цикла было установлено следующее: концентрация рецепторов к эстрадиолу в железах в 1,8 раза (р < 0,001), а в строме в 2,5 раза (р < 0,001) при гиперплазии ниже, чем в эндометрии фазы пролиферации. При сравнении экспрессии прогестероно-вых рецепторов не выявлено значимых различий при гиперплазиях эндометрия и эндометрием фазы пролиферации пациенток в контрольной группе.
По мнению некоторых авторов, наибольшей информативностью обладают не абсолютные значения концентрации рецепторов эстрадиола и прогестерона, а их соотношения [1]. На рис. 1 представлены соотносительные коэффициенты ЭР-Ж/ ЭР-С, ПР-Ж/ПР-С, ЭР-Ж/ПР-Ж, ЭР-С/ПР-С в ги-перплазированном и неизмененном эндометрии.
Сравнительная картина соотносительных коэффициентов экспрессии рецепторов стероидных гормонов наглядно свидетельствует о преобладании как в неизмененном, так и гиперплазирован-ном эндометрии рецепторов в железах по сравнению со стромой, причем это различие более явно при гиперплазии (ЭР-Ж/ЭР-С > 1, ПР-Ж/ПР-С > 1). Кроме того, соотносительные коэффициенты экспрессии рецепторов стероидных гормонов указывают на такую особенность гиперплазированного эндометрия, как преобладание прогестероновых рецепторов над эстрогеновыми как в железах (ЭР-Ж/ПР-Ж < 1), так и в строме (ЭР-С/ПР-С < 1). Неизмененный эндометрий, напротив, характеризуется преобладанием эстрогеновых рецепторов над прогестероновыми (ЭР-Ж/ПР-Ж > 1, ЭР-С/ ПР-С > 1).
Проведенный корреляционный анализ между рецепторами эстрогенов и прогестерона в неизмененном эндометрии и при его гиперплазии показал наличие зависимости экспрессии одного вида рецепторов от другого, а также взаимосвязь между экспрессией рецепторов в железах и клетках стромы (табл. 3).
Известно, что эстрадиол усиливает синтез собственных рецепторов и рецепторов прогестерона [35, 38]. Прогестерон, напротив, не усиливает синтез собственных рецепторов, а подавляет его так же, как и синтез рецепторов эстрадиола. Следовательно, количество определенного вида рецепторов зависит как от содержания соответствующего активного гормона в крови, так и от концентрации стероидов других классов [4, 15, 34].
Проведенный в исследовании корреляционный анализ не выявил связи уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов от уровня половых стероидов в периферической крови. Полученные данные по уровню рецепторов эстрадиола в ги-
Таблица 3
Коэффициент корреляции (К) между экспрессией стероидных рецепторов в неизмененном и гиперплазированном эндометрии
Эндометрий фазы пролиферации
ЭР-С ПР-Ж ПР-С
ЭР-Ж 0,63 * 0,61* 0,32
ЭР-С — 0,57* 0,29
ПР-Ж — — 0,8*
Гиперплазия эндометрия
ЭР-С ПР-Ж ПР-С
ЭР-Ж 0,79 * 0,48 0,52
ЭР-С — 0,55 0,84*
ПР-Ж — — 0,53
* — р < 0,05
перплазированном и неизмененном эндометрии позволяют нам предположить, что уровень рецепторов эндометрия к эстрадиолу определяется не абсолютным содержанием соответствующего гормона в крови, а его изменением в единицу времени в течение менструального цикла. Ановуляция, характеризующаяся длительной монотонной эстрогенной стимуляцией, не приводит к выраженной экспрессии эстрогеновых рецепторов. Гиперэстрогения в настоящее время рассматривается как основная, но не единственная причина возникновения пролиферативных процессов эндометрия [24]. По всей видимости, экспрессия эстрогеновых рецепторов зависит от концентраций других гормонов, а также простагландинов, цитокинов, факторов роста, апоптоза, компонентов межклеточного матрикса.
Выраженную экспрессию прогестероновых рецепторов в гиперплазированном эндометрии можно объяснить двумя моментами:
1) гиперэстрогения способствует увеличению экспрессии прогестероновых рецепторов;
2) прогестероновая недостаточность в тканях-мишенях проявляется повышенным уровнем рецепторов прогестерона [17].
Выводы
1. Для эндометрия фазы пролиферации характерно преобладание рецепторов к эстрадиолу над рецепторами к прогестерону (Э > П) как в железах, так и в строме. В гиперплазированном эндометрии, напротив, отмечается преобладание рецепторов к прогестерону над рецепторами к эстрадиолу в строме (Э < П), в железах экспрессия обоих видов рецепторов не имеет достоверных отличий (Э=П).
2. Рецепторный статус большинства гиперплазий эндометрия, выявляемых у пациенток с эндокринным бесплодием, характеризуется умеренной экспрессией эстрогеновых и выраженной экспрессией прогестероновых рецепторов в железах. В строме наблюдается слабая экспрессия эстрогено-вых рецепторов и умеренная — прогестероновых.
3. Уровень половых стероидов является определяющим, но не единственным фактором, от которого зависит экспрессия соответствующих рецепторов.
Литература
1. Баянова Л. Р. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе оптимальных методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
2. Гилязутдинова З. Ш., Гилязутдинов И. А. Бесплодие при нейроэндокринных синдромах (диагностика и лечение). — Ташкент, 1993. — 256 с.
3. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия / Макаров О. В. [и др.] // Акуш. и гин. — 2003. — № 3. — C. 32-36.
4. Гузов И. И. Введение в медицину репродукции. Зачатие у человека. Стероидные гормоны и другие медиаторы имплантации. Введение в рецепторологию. — URL: http:// www.cironline.ru. — (дата посещения: 14.01.2009).
5. Гуменюк Е. Г., Самородинова Л. А., Цырлина Е. В. Гормональный статус больных с гиперпластическими изменениями эндометрия и критерии выбора метода гормонотерапии дисфункциональных маточных кровотечений // Вопросы онкологии. — 1999. — Т. 45, № 2. — С. 147-152.
6. Дубоссарская З. М. Эндокринное бесплодие у женщин: патофизиологические механизмы и подходы к лечению // Лкування та дiагностика. — 2002. — № 1.
7. Каппушева Л. М. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987.
8. Кулаков В. И., Корнеева И. Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акуш. и гин. —
2002. — № 2. — С. 56-60.
9. Кулаков В. И. Гинекологическая эндокринология: новые аспекты старых проблем // Акуш. и гин. — 2003. — № 2. — С.6-9.
10. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения России // Кулаков В. И., Лопатина Т. В. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. — C. 10-18.
11. Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА:
2003. — 247 с.
12. Рецепция половых стероидов при гиперпластических
процессах в эндометрии у женщин позднего репродуктивного возраста / Краснопольский В. И. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 2. — С.7-9.
13. Пестрикова Т. Ю., Безрукова Н. И., Беликов В. А. Ранняя диагностика и патогенетическое обоснование терапии при
гиперпластических процессах эндометрия // Акуш. и гин. — 2003. — № 3. — С. 36-40.
14. Плиева Э. Г. Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
15. Побединский Н. М., Балтуцкая О. И., Омельяненко А. И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акуш. и гин. — 2000. — № 3. — С. 5-8.
16. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии / Стрижова Н. В. [и др.] // Матер. 2-го съезда Рос. ассоц. врачей акушеров-гинекологов. — М.: Academia, 1997. — С. 108-109.
17. Рецепция эстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин с различными клиническими формами лютеи-новой недостаточности / Левченко Р. Г. [и др.] // Акуш. и
гин. — 1989. — № 4. — С. 18-21.
18. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластиче-скими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки / Стрижова Н. В. [и др.] // Акуш. и гин. — 1998. — № 3. — С. 30-33.
19. Роузвиа С. К. Гинекология: пер. с англ. / ред. перевода
Э. К. Айламазян. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 520 с.
20. Рудакова Е. Б., Кононов А. В., Акулина И. Н. Клиникоморфологические параллели между рецепторным статусом полипов эндометрия и частотой возникновения рецидивов после применения гормонального лечения // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 231-234.
21. Руководство по эндокринной гинекологии / Е. М. Вихляе-ва [и др.] — М.: МИА, 1997. — 768 с.
22. Савицкий Г. А., Свечникова Ф. А. Локальная гипергормоне-мия матки и гиперпластические процессы эндометрия // Акуш. и гин. — 1985. — № 11. — C. 37-41.
23. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. — М.: МИА, 2000. — 592 с.
24. Современные представления о патогенезе гиперпласти-ческих процессов в эндометрии / Гаспарян Н. Д. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. — Т. 4, N 1. — С. 27-29.
25. Уварова Е. В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 46 с.
26. Устинкина Т. И. Этиологическая и патогенетическая структура бесплодия в семье: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1990. — 36 с.
27. Феськов А. М. Индукция овуляции и морфологическая структура эндометрия у женщин с ановуляторным бесплодием // УкраЫський медичний часопис. — 1999. — Т. III/V, № 2. — С. 156-158.
28. Феськов А. М., Феськова И. А. Эффективность лечения эндокринного бесплодия в зависимости от морфологической структуры эндометрия. — URL: http://sana-med.com. ua/science.php. — (дата посещения: 14.01.2009).
29. Формы эндокринного бесплодия / Назаренко Т. А. [и др.] // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство для врачей. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. — C.126-145.
30. Хохлова И. Д., Кудрина Е. А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия // Акуш. и гин. — 1996. — № 4. — C. 50-55.
31. Чернуха Г. Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 38 с.
32. Dallenbach-Helweg G. Changes in the endometrium caused by endogenous hormonal dysfunction // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. — 1997. — Vol. 81. — P. 213-218.
33. Endometrial hyperplasia-diagnosis and treatment / Trope C. G. [et al.] // Tidsskr Nor Laegeforen. — 1999. — Vol. 119, N 14. — P. 2030-2034.
34. Evidence for a specific estradiol binding site on rat pituitary membranes / Bression D. [et al.] // Endocrinology. — 1986. — Vol. 119, N 3. — P. 1048-1051.
35. Immunocytochemical localization of oestradiol and progesterone receptors in human endometrium: a tool to assess endometrial maturation / Bouchard P. [et al.] // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. — 1991. — Vol.5, N1. — P. 107-115.
36. In search of candidate genes critically expressed in the human endometrium during the window of implantation / Mirkin S. [et al.] // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20. — P. 2104-2117.
37. Progestin and antiprogestin interactions with progesterone receptors in human myomas / Vijlaumas U. [et al.] // Int. J. Gynec. Obstet. — 1990. — Vol. 31, N 4. — P. 347-353.
38. Study of oestrogen and progesterone receptors in normal human endometrium during the menstrual cycle by immunocytochemical analysis / Fung H. Y. [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. — 1994. — Vol. 38, N 3. — P. 186-190.
Статья представлена И. М. Кветным, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
FEATURES OF THE EXPRESSION OF RECEPTORS FOR ESTRADIOL AND PROGESTERONE IN THE ENDOMETRIAL HYPERPLASIA IN WOMEN WITH ENDOCRINE INFERTILITY
Samoilova A. V., Kostrova E. V.
■ Summary: Immunohistochemical investigation of endometrial samples taken from 32 women with ovarian insufficiency and from 18 women with regular menstrual cycle was performed. According to the expression of estradiol and progesterone receptors the received data are the evidence of reserved receptor apparatus and high sensitivity of endometrium to estrogens in patients with ovarian insufficiency.
■ Key words: receptors estradiol; receptors progesterone; endometrial hyperplasia; infertility female.
■ Адреса авторов для переписки
Самойлова Алла Владимировна — к. м. н., главный врач.
E-mail: [email protected]
Кострова Екатерина Васильевна — врач.
Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр», 428018 г.Чебоксары, пр. Московский, д. 9, стр. 1.
Samoilova Alla Vladimirovna — d. m. n., head doctor / cheaf.
E-mail: [email protected]
Kostrova Ekaterina Vasilievna — doctor.
Presidents perinatal center, 428018 Cheboksary, prosp. Moskovskiy 9, building 1.
