CC BY
4УДК 615.83:612.017-616.21 DOI 10.37279/2413-0478-2020-26-2-50-54
Ткач Е. Ю., Каладзе Н. Н., Крадинова Е. А., Ткач Ю. Н., Мельцева Е. М.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ОРГАНОВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВНУТРИЛАКУНАРНОМ ВВЕДЕНИИ ФИТОБАЛЬЗАМА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ
Медицинский центр «Healthy Tonsis», г. Киев, Украина; ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Tkach E. Yu., Kaladze N. N., Kradinova E. A., Tkach Yu. N., Meltseva E. M.
ULTRASOUND MONITORING OF THE ORGANS OF THE IMMUNE SYSTEM WITH THE INTRA-LACUNAR ADMINISTRATION OF PHYTOBALM IN CHILDREN WITH CHRONIC TONSILLITIS
Medical Center "Healthy Tonsis", Kiev, Ukraine;
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Обосновать значение ультразвуковой оценки состояния органов периферической иммунной системы у детей, больных хроническим тонзиллитом для контроля эффективности внутрилакунарного введения фитобальзама. Материалы и методы. Ультразвуковое исследование небных миндалин и периферических лимфатических узлов шеи было проведено 15 детям, больным хроническим тонзиллитом. Для дифференцирования состояния периферических лимфатических узлов, стандартизации методики, унификации результатов и повышения уровня воспроизводимости методики, впервые на Евпаторийском курорте проведена компрессионная эластография периферических лимфатических узлов на аппарате Samsung RS80. Результаты. В результате проведенного исследования проанализированы показатели ультразвукового мониторинга и выявлены различия структуры небных миндалин у детей основной и контрольной групп. Ультразвуковая картина патологических изменений небных миндалин у детей, больных хроническим тонзиллитом, характеризовалась полиморфностью признаков, которые отличались у детей в полной и неполной ремиссии. После комплексного восстановительного лечения с внутрилакунарным введением фитобальзама определены значимые изменения структуры и размеров органов периферической иммунной системы (p<0,05). Заключение. У детей с хроническим тонзиллитом выявлены УЗ признаки хронического воспалительного процесса. Показана эффективность применения ультразвукового исследования, как для определения исходного состояния небных миндалин, лимфатических узлов, так и контроля эффективности консервативного лечения.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, ультразвуковая диагностика, эластография, внутрилакунарное введение фитобальзама.
SUMMARY
Research goal. To prove the value of ultrasound assessment of the state of the peripheral immune system in children with chronic tonsillitis to control the effectiveness of complex treatment with intra-lacunar administration of phytobalsam. Materials and methods. Ultrasound examination of the palatine tonsils and peripheral lymph nodes of the neck was performed in 15 children with chronic tonsillitis. Compression elastography of peripheral lymph nodes was performed for the first time at the Evpatoria resort on a Samsung RS80 device to differentiate the state of peripheral lymph nodes, standardize the technique, unify the results and increase the level of reproducibility of the technique. Results. As a result of the study, the indicators of ultrasound monitoring were analyzed and differences in the structure of the palatine tonsils in children of the main and control groups were revealed. The ultrasound picture of changes in the palatine tonsils in children with chronic tonsillitis was characterized by polymorphic features that differed in children with complete and incomplete remission. After complex restorative treatment with intralacunar administration of phytobalsam, significant changes in the structure and size of the peripheral immune system organs were determined (p<0.05). Conclusion. US signs of a chronic inflammatory process were detected in children with chronic tonsillitis. The effectiveness of ultrasound examination is shown to determine the initial state of the palatine tonsils and lymph nodes, as well as to control the effectiveness of conservative treatment.
Keywords: chronic tonsillitis, ultrasound diagnostics, elastography, intralacunar phytobalsam application.
Актуальность проблемы хронического тонзиллита (ХТ) у детей обусловлена частотой встречаемости, коморбидной патологией на фоне тонзиллита, развитием осложнений, требующих проведения длительных и дорогостоящих реабилитационных мероприятий, а также частичной или полной утратой трудоспособности родителей. Поэтому у детей с хроническим тонзиллитом актуальным является поиск новых подходов диагностики, как для выбора тактики лечения [1], так и динамического наблюдения. Ультразвуковая диагностика широко применяется для оценки сотояния органов иммунной системы у детей с ХТ (небных миндалин, лимфатических узлов, селезенки). Мультиспиральная
компьютерная томография (СМКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии верхних дыхательных путей - рото- и носоглотки, придаточных пазух носа. Однако, в сравнительном аспекте с КТ и МРТ, УЗИ с учетом разработанной эхосемиотики изменений лимфатических узлов, селезенки при практически одинаковой информативности выгодно отличается простотой, доступностью и экономичностью. В литературе имеются единичные работы, подтверждающие, что новые технологии УЗИ дают лучшие результаты, чем КТ с контрастным усилением при дифференциальной диагностике природы шейных лимфатических
узлов, а при использовании обоих методов диагностическая точность возрастает до 94 %, также немногочисленны работы по исследованию небных миндалин [2,3,4].
Цель настоящего исследования: обосновать значение ультразвуковой оценки состояния органов периферической иммунной системы у детей, больных хроническим тонзиллитом для контроля эффективности внутрилакунарного введения фито-бальзама.
Материал и методы
Ультразвуковое исследование небных миндалин, периферических лимфатических узлов шеи было проведено на базе Израильско-Российского медицинского центра кардиореабилитации и диагностики им. Ицхака Рабина (аппарат EPIQ 7) и медицинского центра «ХЕЛИКС» (аппарат LOGIQ F-6). В основную группу были включены 15 детей, больных ХТ (5 мальчиков, 10 девочек) в возрасте от 5 до 12 лет. Контрольную группу составили 10 детей (3 мальчика,7 девочек). Включение в исследование детей указанного возраста обусловлено наибольшей распространенностью ХТ в данной возрастной категории. Критериями включения детей в основную группу являлись: наличие ХТ, установленного врачом-оториноларингологом. В контрольную группу вошли дети с отсутствием острых инфекционных заболеваний и обострения хронических заболеваний носоглотки. При ультразвуковом исследовании небных миндалин применялся линейный датчик частотой 7-10 МГц. Проводилось также исследование шейных лимфатических узлов по стандартной методике с оценкой кровотока в режиме цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерометрии.
Методика проведения обследования: положение ребенка - лежа на спине, датчик располагался несколько медиальнее угла нижней челюсти, ориентирами были подчелюстные железы, m. digastricus, m. stylohuoideus. Направление плоскости сканирования - под углом 3060° к горизонтальной плоскости, таким образом, чтобы плоскость сканирования максимально срезала миндалину.
Для дифференцирования состояния периферических лимфатических узлов, стандартизации методики, унификации результатов и повышения уровня воспроизводимости методики впервые на Евпаторийском курорте проведена компрессионная эластография периферических лимфатических узлов на аппарате Samsung RS80. Для аппаратов данного класса разработана специальная цветовая шкала качественной оценки эластичности лимфатических узлов, по которой степень сме-щаемости (деформируемости, жесткости) соответствует определенному цвету [5]. При этом легкосмещаемые мягкие ткани кодируются зеленым цветом, ткани со средней смещаемостью кодируются разным цветом (мозаичная структуры), а не способные к деформации под влиянием компрессии кодируются синим цветом (цветовая кодировка может меняться). Компрессии подвергались лимфатические узлы, для которых Madoka K., Furukawa et al. 2007 выделяли основные эластогра-фические типы. Указанные классификации утверждены Европейским консенсусом в 2013 г. при создании Европейских рекомендаций по со-ноэластографии (рис. 1-2).
Типы качественной оценки лимфатических узлов по Madoka К., Furukawa et al., 2007
Первый тип - характеризуется преобладанием зеленого окрашивания с включениями красного и cimero цвета - эластографические признаки неоднородности лимфатического узла с преобладанием мягко-
Второй тип - характеризуется неоднородностью цветовой палитры окрашивания оттенками синего, зеленого и красного цветов -эластографические признаки неоднородности лимфатического узла с преобладанием жесткого компонента по периферии Третий тип - характеризуется преобладанием интенсивного синего окрашивания с включениями зеленых оттенков цвета эластографические признаки жестко-неоднородной структуры
Четвертый тип - характеризуется интенсивным синим окрашиванием более 90 % объема лимфатического узла - эластографические признаки жесткой структуры лпмфашческого узла (наличие участка ■зеленого цвета может соответствовать сосудистой ножке лимфатического узла)
Рисунок 1. Типы качественной оценки лимфатических узлов
Классификация эластографических изображении, харектерных изменений лимфатических узлов (Мас1ока К., Гигикате» а1., 2007)
^^ Жесткий компонент I занимает менее 10 %
©Жесткий компонент от 10 до 50 % ппощади л у
Т ^^^ Жесткий компонент Д „ 50 - 90% площади л у
Жесткий компонент занимает более 90% площади л у
Рисунок 2. Классификация лимфатических узлов (Ма^ка К, Furukawa et а1. 2007)
Ультразвуковое исследование было выполнено детям контрольной группы однократно, а детям основной группы - в процессе отбора в основную группу (до лечения) и под УЗ контролем во время введения фитобальзами и в течение 5 мин. после внутриорганного введения (УЗИ мониторинг).
Результаты исследования
У детей контрольной группы небные миндалины визуализировались с четкими контурами, средней эхогенности, однородной структуры, размеры - до 15 мм, лакуны углублены до 1,2-1,5 мм. У больных основной группы регистрировались нечеткие контуры, утолщение капсулы (до 2,8 мм), неоднородная структура небных миндалин, размерами до 2030 мм, лакуны углублены более 2 мм. Фиброзные изменения выявлялись в виде линейных эхогенных структур по всей поверхности миндалин и в капсуле.
При обследовании лимфатических узлов шеи наблюдались достоверные различия в максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) в артерии наиболее крупного лимфатического узла шеи: среднегрупповое значение линейной скорости кровотока (Ув) в основной группе составило 14,5±1,9 см/с, в контрольной - 8,7±1,2 см/с, (р<0,05).
При проведении качественной оценки лимфатических узлов (по классификации Madoka К., Furukawa et а1., 2007) у всех пациентов определяли первый тип жесткости, который характеризовался преобладанием зеленого окрашивания с единичными включениями красного и синего цвета - эла-стографические признаки лимфатического узла с преобладанием мягко-эластического компонента (снимок 1-2). Это позволило назначать физиотерапевтическое лечение.
Снимок 1-2. Качественная оценка лимфатических узлов (по классификации Madoka K., Furukawa et al., 2007)
После проведения комплексного восстановитель- детей с ХТ в стадии неполной ремиссии) (снимок 3,
ного лечения с применением авторской методики 4).
(Патенты № 82347, № 22129) с внутрилакунарным У всех детей определялось его накопление и за-
введением фитобальзама у детей основной группы полнение лакун с экстраорганным появлением у
определялось четкое заполнение лакун, преимуще- верхнего полюса. В процессе наблюдения в отда-
ственно справа - 7 чел. (46,7 %), слева - 8 чел. ленном периоде у 66,7 % детей (10 человек) было
(53,3 %). установлено уменьшение размеров небных минда-
Визуализировали веерное заполнение фитобальза- лин, снижение степени гипертрофии, определены
мом лакун (как сразу при ХТ в ст. полной ремиссии, значимые изменения размеров регионарных лим-так и отсроченно (через 3-5 мин), преимущественно у фатических узлов (p<0,05).
Снимок 3. Больной Б. (до лечения) (после лечения)
Снимок 4. Больная Б. (после лечения)
Снимок 5-6. Методика проведения контроля эффективности лечения
Обсуждение результатов
В результате проведенного исследования по данным ультразвукового мониторинга были выявлены различия структурных и объемных изменений у детей основной и контрольной групп. Ультразвуковая картина изменений небных миндалин у детей характеризовалась полиморфно-стью признаков, которые отличались у детей в полной и неполной ремиссии. У детей с хроническим тонзиллитом выявлены УЗ признаки хронического воспалительного процесса: нечеткие контуры, утолщение капсулы, неоднородная структура небных миндалин, увеличение размеров, углубление лакун больше 2 мм. Фиброзные
изменения определялись в виде линеиных эхо-генных структур по всеИ поверхности миндалин и в капсуле.
Современные технологии ультразвукового исследования могут быть использованы не только, как метод определения исходного состояния органов иммунной системы у детей, больных хроническим тонзиллитом, но и как метод контроля эффективности консервативного лечения.
Таким образом, обосновано значение мультипа-раметрического ультразвукового мониторинга для исходной оценки состояния органов периферической иммунной системы у детей, больных хроническим тонзиллитом, и для контроля эффективности внутрилакунарного введения фитобальзама.
Литература/References
Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Palchun V. T. Otorinolaringol-ogiya: nacional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russ.)]
Аббасова Е. В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий: автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Рос. науч. центр рент-генорадиологии МЗ РФ. - Москва; 2005. [Abbasova E. V. Rol' ekhografii v differencial'noj diagnostike zlokachestvennyh i do-brokachestvennyh limfadenopatij: [abstract dissertation]: 14.00.19 / Russian scientific center of radiology of the Ministry of health of the Russian Federation. Moscow; 2005. (in Russ.)] Возгомент О. В., Акатова А. А., Надточий А. Г., Аминова А. И. Возможности ультразвукового исследования селезенки в оценке состояния иммунной системы у иммунокомпрометированных детей дошкольного возраста. // Рос. иммунологический журнал. -2017 - Т.11. - №4 - С.694-696. [Vozgoment O. V., Akatova A. A., Nadtochiy A. G., Aminova A. I. Vozmozhnosti ul'trazvukovogo issledovaniya selezenki v ocenke sostoyaniya immunnoj sistemy u immunokomprometirovannyh detej doshkol'nogo vozrasta. Ros. immunologicheskij zhurnal. 2017;11(4):694-696 (in Russ.)]
4. Возгомент О. В. Ультразвуковая оценка динамики состояния органов иммунной системы у детей с гипертрофией небных миндалин при консервативной терапии с применением препарата комплексного действия азоксимера бромида. // Русский медицинский журнал. Аллергология/иммунология. - 2019. -№3 - С.27-31. [Vozgoment O. V. Ul'trazvukovaya ocenka dinamiki sostoyaniya organov immunnoj sistemy u detej s gipertrofiej nebnyh mindalin pri konservativnoj terapii s primeneniem preparata kompleksnogo dejstviya azoksimera bromide. Russkij medicinskij zhurnal. Allergologiya/immunologiya. 2019;(3):27-31. (in Russ.)]
5. Борсуков А. В., Бусько E. А., Баранник E. А. и соавт. Рекомендации по стандартизированной методике компрессионной эласто-графии молочной железы, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов, внеорганных образований и при эндосоно-графии (Проект практического руководства). - Смоленск; 2015. [Borsukov A. V., Busko E. A., Barannik E. A. et al. Rekomendacii po standartizirovannoj metodike kompressionnoj elastografii molochnoj zhelezy, shchitovidnoj zhelezy, regionarnyh limfaticheskih uzlov, vneorgannyh obrazovanij i pri endosonografii (Proekt prakticheskogo rukovodstva). Smolensk; 2015. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Ткач Евгений Юрьевич - директор Медицинского центра «Healthy Tonsis», г. Киев, Украина.
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Крадинова Елена Алексеевна - д. мед. н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: kradinova2007@rambler.ru
Ткач Юрий Николаевич - ЛОР-врач, Медицинский центр "ХЕЛИКС МЕДИКАЛ" г. Евпатория
Мельцева Елена Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569) 33571 - рабочий. e-mail: emeltseva@rambler.ru Information about authors:
Kaladze N. N. - http://orcid.org/0000-0002-4234-8801 Kradinova E. A. - http://orcid.org/0000-0003-4659-5823 Meltseva E. M. - http://orcid.org/0000-0003-1070-4768
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 10.04.2020 г.
Received 10.04.2020
