CC BY
330
port No. 9 // Ophthalmology. 1991. V.98. P.766-785.
10. Klein R., Klein B.E.K., Moss S. E. Prevalence of diabetes mellitus in Southern Wisconsin // Am. J. Epidemiol. 1984. V.119. P.54-61.
11. Porta M., Kohner E.M. Screening for diabetic retinopathy in Europe // Diabetic Medicine. 1991. V.8. P.197-198.
12. Schields M.B. Glaucoma in diabetic patients // Ocular problems in diabetes mellitus / Blackwell Scientific Publ. Boston, 1992. P.307-319.
13. Stephenson J., Fuller J. H. and EURODIAB IDDM Complications Study. Microvascular and acute complications in
IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications Study // Diabetologia. 1994. V.37. P.278-285.
14. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe: the St. Vinsent Declaration // Diabetic Medicine. 1990. V.7. P.360.
15. WHO. Diabetic eye disease / Prevention of diabetes melli-tus. Report of a WHO Study Group // WHO Technical Report Series. N.844. Geneva, 1994. P.49-55.
16. WHO. Prevention of blindness from diabetes mellitus // Report of a WHO consultation in Geneva 9-11 November 2005. Switzerland, WHO press. 2005. 39 p.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Н.В. Лукань1, В.И. Самбулов2, Е.В. Филатова2
1Поликлиника № 205, Москва
2ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Проведен анализ эффективности лечения хронического воспаления небных миндалин методом ультразвукового воздействия в сочетании с ультрафонофорезом растворами Люголя и виферона. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности консервативного лечения хронического тонзиллита с использованием данной методики.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, ультрафонофорез, внутриклеточная инфекция.
CONSERVATIVE TREATMENT OF DIFFERENT FORMS OF CHRONIC TONSILLITIS N.V. Lukan1, V.I. Sambulov2, B.V. Filatova2
1 Moscow Polyclinic No. 205
2 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)
Analysis carried out concerned an efficiency of ultrasound treatment of palatine tonsils chronic inflammation and was associated with ultraphonophoresis using Lugol solution and Vipheron. Study outcome is indicative of the expediency of using such a technique for conservative treatment of chronic tonsillitis.
Key words: chronic tonsillitis, ultraphonophoresis, intracellular infection.
Согласно современным концепциям, хронический тонзиллит является общим инфекционно-аллер-гическим заболеванием и характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, который способствует развитию системных осложнений, отягощая их патогенез, и играет роль пускового механизма в развитии сердечно-сосудистого, нейроэндокринного, иммунологического и метаболического синдромов [6, 7, 8, 9]. Распространенность хронического тонзиллита
составляет от 4 до 10% среди взрослого населения и 12-15% - среди детей [8, 9, 10]. В его формировании важная роль принадлежит взаимодействию микро- и макроорганизма, его местной и общей реактивности [9]. При хроническом тонзиллите в патологический процесс непременно вовлекается нервный аппарат миндалин и, прежде всего, его афферентное звено, обеспечивающее рецепцию миндалин и их нейро-рефлекторные связи [1, 3, 14]. Усиление симпатиче-
ского влияния характеризуется спазмом приносящих артериол. Длительный спазм сосудов неизбежно приводит к дистрофическим изменениям в ткани миндалин [7].
Фило- и онтогенетически небные миндалины представляют собой измененные складки слизистой оболочки, содержащей значительные скопления лим-фаденоидной ткани. В лакунах постоянно вегетирует разнообразная микрофлора и накапливается слущен-ный многослойный эпителий. Застой лакунарного содержимого приводит к заселению его микробами, которые являются антигенными раздражителями, вызывающими в свою очередь реактивную гиперплазию лимфоидной ткани, усиление миграции лимфоцитов в просвет лакун, что сопровождается изменением микробиоценоза ротовой полости, лакун небных миндалин и нарушением функционирования иммунной системы [1].
Наблюдения последних лет показывают широкое распространение внутриклеточной (хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной) инфекции, в том числе и негенитальной локализации [3]. В большинстве случаев инфицирование носит вирусно-вирусный или вирусно-бактериальный характер. Часто присоединяются грибковые поражения (кандидамикозы). Этиопатогенетическая цепь событий складывается из трех основных звеньев: инфекционного процесса, вторичного иммунодефицита и основного заболевания [1, 2]. Учитывая внутриклеточный характер инфицирования клеток слизистой оболочки пораженных органов, традиционные методы лечения хронического воспаления небных миндалин этих больных не имеют должного эффекта.
Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, поражающие эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Доказана возможность поражения многослойного плоского эпителия хламидиями, которые можно обнаружить в очагах поражения прямой кишки, ротоглотки. Довольно часто инфицирование C. trachomatis сопряжено с вирусными и бактериальными инфекционными агентами, среди которых имеют значение как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Из последних необходимо особо выделить U. urealyticum, M. hominis.
В 1937 г. микоплазмы были обнаружены в органах урогенитальной системы. Наибольшее значение в развитии патологических процессов имеют три из них: M. hominis, U. Urealyticum и M. genitalium. При колонизации этими микроорганизмами в месте поражения создаются благоприятные условия для адгезии возбудителей инфекции, передающейся половым путем, и активации скрыто протекающих вирусных инфекций. Исследования по обнаружению микоплазм в ЛОР-органах до настоящего времени не проводились.
Восстановление функционального состояния лимфоидной ткани небных миндалин зависит от выбо-
ра тактики лечения и целенаправленного назначения фармакологического препарата, что в свою очередь определяется исходным состоянием поврежденного органа [8, 10]. До настоящего времени отсутствует единый взгляд на причины возникновения и методы диагностики хронического воспаления небных миндалин, нет единой схемы лечения указанной патологии [7]. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения больных хроническим тонзиллитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано и пролечено 100 пациентов (возраст - от 18 до 70 лет, мужчин - 23, женщин -77) с различными формами хронического тонзиллита. У 93 пациентов был хронический компенсированный тонзиллит, у 7 - декомпенсированный. У 3 больных выявлена безангинная форма хронического тонзиллита. Сопутствующая патология была следующей: гипертоническая болезнь (18 пациентов), миокардит (1), гипотиреоз (2), артрит (8), пиелонефрит (11), гломеру-лонефрит (2), мигрень (6), ожирение (9), язвенная болезнь желудка (2), аллергический дерматит (1).
Всем больным проводились клинико-лаборатор-ное обследование, микробиологическое и цитологическое исследование содержимого лакун небных миндалин, цитохимический анализ крови. Для определения наличия внутриклеточной инфекции нами использована методика полимеразной цепной реакции. Этот метод, так же как и культуральный, требует специального оборудования и реактивов, и тем не менее, он является одним из самых чувствительных и специфичных для постановки правильного диагноза [3, 4].
Жалобы больных хроническим воспалением небных миндалин в момент первого обращения сводились к неприятному запаху изо рта, ощущению неловкости, дискомфорта и инородного тела в горле при глотании, сухости и покалыванию в горле, наличию гнойных пробок в области небных миндалин. Отмечалось увеличение подчелюстных лимфоузлов, боль в горле, иррадиирующая в уши, кашель сухой или со скудной мокротой; субфебрилитет от нескольких дней до нескольких месяцев, слабость, недомогание, снижение работоспособности, периодическая или постоянная головная боль (рис. 1).
У 20% пациентов с хроническим неспецифическим тонзиллитом до лечения выявлено увеличение количества лимфоцитов в диапазоне от 38 до 44% в клиническом анализе крови, в 7% случаев - увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 1,4 при норме в 1 (ЛИИ - объективный показатель клинической картины воспаления и степени эндогенной интоксикации). Большинство пациентов неоднократ-
Рис. 1. Симптомы хронического тонзиллита у обследованных пациентов
но обращались к различным специалистам: оториноларингологу, невропатологу, психиатру, онкологу, эндокринологу.
Из 100 больных хроническим неспецифическим тонзиллитом у 7 выявлены Ch. trachomatis, у 2 -M. genitalium, у 7 - U. urealyticum. Сочетание хлами-дийной и микоплазменной инфекций обнаружено у двух больных, хламидийной и уреаплазменной флоры - у одного (рис. 2). В группу больных хроническим тонзиллитом в сочетании с внутриклеточной инфекцией вошли 2 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 65 лет. Длительность заболевания составила от полугода до 20 лет от предполагаемого момента инфицирования.
Рис. 2. Распространение внутриклеточной инфекции с локализацией в небных миндалинах
Жалобы у этой группы больных в момент первого обращения были характерны для хронического воспаления небных миндалин. Першение в горле и дискомфорт носили длительный характер и не купировались после традиционной консервативной терапии хронического тонзиллита. При фарингоскопии отмечался диффузный характер воспаления слизистой оболочки зева с переходом в гортаноглотку. При цитоморфоло-гическом исследовании содержимого лакун небных миндалин в 56% случаев обнаружена кокковая флора, однако выраженной инфильтрации лейкоцитами не наблюдалось. У 35% пациентов с выявленной внутриклеточной инфекцией в области небных миндалин отмечался лимфоцитоз до 42% в клиническом анализе крови, однако повышения ЛИИ не было ни в одном случае (рис. 3). При микробиологическом исследовании у больных хроническим неспецифическим тонзиллитом, сочетанным с внутриклеточной инфекцией, было обнаружено преобладание стафилококковой и стрептококковой флоры.
Хирургическое лечение хронического тонзиллита далеко не всегда приводит к положительным результатам и может быть даже противопоказано [1, 3, 4, 13].
В связи с важной ролью небных миндалин в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей наиболее целесообразным представляется щадящий подход к выбору терапии, с обоснованным использованием консервативных методов лечения [5, 13]. Из преформированных физических факторов представляет интерес лечение с помощью низкочастотного ультразвука. Исследования показали, что ультразвуковое воздействие небольшой интенсивности формирует рефлекторные реакции не-
Рис. 3. Увеличение количества лимфоцитов в клиническом анализе крови больных хроническим тонзиллитом
врогенного характера, активирует механизмы общей и иммунологической реактивности организма, крово-и лимфообращение, повышает фагоцитоз. Ультразвук повышает сосудистую и эпителиальную проницаемость [1, 2, 3].
Наши пациенты с хроническим тонзиллитом (п=100) были разделены на три группы. В основной группе (50 человек) проводилось озвучивание миндалин через раствор антисептика с помощью специального аппликатора и низкочастотного ультразвукового волновода со скошенным концом для эффективной очистки лакун от патологического содержимого и восстановления дренажной функции. Больным назначался оросептик лизобакт. Во второй группе (31 пациент) проводилась ультразвуковая кавитация небных миндалин с введением раствора Люголя в лакуны методом ультрафонофореза. В третьей группе (19 больных) проводилась низкочастотная ультразвуковая терапия и ультрафонофорез с гелем виферон.
Всем больным выполнялось по 10 сеансов низкочастотной ультразвуковой терапии с раствором хлор-гексидина на аппарате «Тонзиллор». Для импульсной терапии применяли серии низкочастотных импульсов с частотами заполнения 1 и 3 мГц, длительностью 0,510 мс, частотой следования импульсов 16-100 имп/с и временем экспозиции 1 минута, с использованием 100 мл антисептического раствора на каждую миндалину и уровнем разряжения санации 3 кПа.
В клинической практике при лечении больных хроническим тонзиллитом в настоящее время широко применяется ультрафонофорез с различными лекарственными препаратами. Одной из задач нашего исследования являлось составление алгоритма дифференцированного выбора лекарственного препарата для консервативного лечения. Нами использовались
два препарата: раствор Люголя и гель виферон, которые вводились с помощью ультрафонофореза на слизистую оболочку небных миндалин контактным методом по 10 секунд на каждую. Раствор Люголя обладает выраженными противомикробным и местно-раздражающим свойствами, приводит к уменьшению рубцовых изменений небных миндалин, что благотворно влияет на инфекционно-воспалительный процесс и рубцово-измененную ткань в области небных миндалин. Больным, которые отмечали в анамнезе частые ОРВИ и ангины, мы применяли гель виферон. Это препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2, который обладает выраженными противовирусными, антипролиферативными и имму-номодулирующими свойствами. Благодаря содержанию в препарате аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата, возрастает специфическая противовирусная активность интерферона альфа-2, усиливается его им-муномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, восстанавливается функционирование эндогенной системы интерферона.
Учитывая ряд противопоказаний к применению лизобакта (заболевания желудка, системные заболевания соединительной ткани, патология кроветворной системы, гломерулонефрит), нами были предложены препараты разнонаправленного действия: раствор Люголя и гель виферон, которые вводили методом контактного ультрафонофореза, тем самым воздействуя непосредственно на очаг хронического воспаления, добиваясь более глубокого проникновения лекарственного средства в ткань небных миндалин с использованием меньших доз препаратов (0,1-0,2 г).
До начала исследования выраженность всех жалоб - как объективных, так и субъективных - у всех больных была практически одинаковой: першение, чувство дискомфорта в горле при глотании. Улучшение наступило в основной группе после проведения пяти сеансов консервативной терапии у 70% больных; во второй группе - после проведения двухэтапной низкочастотной ультразвуковой терапии у 75%; в третьей - после проведения трех процедур у 76%.
При фарингоскопии уменьшение гиперемии, инфильтрации небных дужек, очищение лакун небных миндалин от патологического содержимого отмечалось в основной группе после 6-7 сеансов, во второй и третьей группах - после проведения 4-6 процедур. Исчезновение и уменьшение явлений воспалительного характера в глотке после проведенного курса лечения (10 процедур) наступило в основной группе у 86% больных, во второй группе - у 89,4, в третьей - у 84%.
После проведенного курса лечения при цитомор-фологическом исследовании выявлено следующее. В основной группе в 72% наблюдений произошла смена коккобациллярной флоры на кокковую, в мазках от-
мечалось уменьшение количества лейкоцитов до 1-3 в поле зрения, во второй группе - у 82%, а в третьей - у 83% выявлена нормализация цитоморфологиче-ской картины отделяемого лакун небных миндалин. Восстановление микробиоценоза лакун небных миндалин в первой группе отмечено у 84%, во второй - у 87%, в третьей - у 84% больных.
Особое место в рекомендациях ВОЗ, Европейских рекомендациях по ведению больных с инфекциями, передающимися половым путем, занимают антимикробные препараты группы фторхинолонов. Их привлекательность для специалистов состоит в возможности использования при выявлении ассоциированных инфекций. Левофлоксацин - новый антимикробный препарат группы фторхинолонов, важным свойством которого является высокая активность в отношении грамположительной, грамотрицательной, условно-патогенной и внутриклеточной флоры. Всем больным с выявленной внутриклеточной инфекцией в области небных миндалин проводилась консервативная терапия хронического тонзиллита с применением системной антибактериальной терапии левофлоксацином. При контрольном исследовании у этих пациентов не были обнаружены Ch. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum. Однако на 14-е сутки после проведенного лечения у двух больных, которые имели хлами-дийное поражение урогенитального тракта, несмотря на положительную динамику течения хронического тонзиллита (купирование першения и боли в горле при глотании, уменьшение воспалительной реакции слизистой оболочки небных миндалин, небных дужек, снижение количества лейкоцитов), при цитоморфоло-гическом исследовании содержимого лакун небных миндалин были вновь обнаружены Ch. trachomatis, что потребовало повторных курсов лечения.
Таким образом, пациентам с хроническим неспецифическим тонзиллитом целесообразно назначать ультразвуковую кавитацию небных миндалин раствором хлоргексидина и препарат лизобакт при отсутствии сочетанной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, системных заболеваний соединительной ткани, почек, кроветворной системы и наличии невыраженного рубцового изменения со стороны небных миндалин. Проведение ультразвуковой импрегнации раствором Люголя в сочетании с кавитацией небных миндалин раствором антисептика показано пациентам с хроническим тонзиллитом при наличии выраженных рубцовых изменений со стороны небных миндалин и небных дужек, однако противопоказано при тиреотоксических изменениях щитовидной железы. При наличии в анамнезе частых ОРВИ, ангин, при изменениях со стороны слизистой оболочки небных миндалин и дужек, которые носят
диффузный характер воспаления без выраженных рубцовых изменений, эффективнее применение ультразвукового промывания небных миндалин и ультра-фонофорез виферона.
Анализ полученных нами результатов показывает, что консервативное лечение хронического тонзиллита необходимо проводить с дифференцированным выбором лекарственного препарата, учитывая не только его антисептические свойства, но и воздействие на доминирующий фактор в течении воспалительных явлений небных миндалин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аниканов М.А. Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.
2. Аниканова О.А. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и антисептика в лечении хронического тонзиллита / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.
3. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Мазурчук С.А. Хлами-диоз. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Пособие для врачей. М.: Медицина, 1995.
4. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская К.Н. и др. Клиника и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина // Вестн. оторинолар. 2000. №5. С.58-60.
5. Дрынов Г.И. Профилактика и терапия респираторных инфекций при проведении курса специфической иммунотерапии // Лечащий врач. 2001. №3.
6. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
7. Кузнецов В.С., Егоров А.А. Некоторые пути совершенствования организации фониатрической помощи // Тез. докл. III Съезда оториноларингологов РСФСР. Ростов-на-Дону, 1972. С.192-194.
8. Нестерова К.И., Мишенькин Н.В., Макарова Л.В., Вери-меевич Л.И. Сравнительная характеристика различных способов консервативной терапии хронического тонзиллита // Вестн. оторинолар. 2005. №2. С.43-46.
9. Пальчун В.Т. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестн. оторинолар. 1995. №5. С.5-12.
10. Пальчун В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита // Вестн. оторинолар. 2001. №1. С.24.
11. Полякова Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журн. 2004. №2. С.22-24.
12. Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н. и др. Лечение различных форм хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии // Вестн. оторинолар. 2007. №5. С.218-219.
13. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. 608 с.
