CC BY
181
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ
ULTRASOUND RESEARCH METHOD IN DIAGNOSTICS OF HIP JOINT DYSPLASIA IN CHILDREN
Кравченко Е.Л. Kravchenko E.L.
Вострикова Т.А. Vostrikova T.A.
Власова И.В. Vlasova I.V.
Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Дисплазия тазобедренного сустава приводит к развитию вывиха бедра у детей в возрасте 1 года, когда ребёнок начинает ходить. В более лёгких случаях децентрация головки приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей и формированию раннего коксартроза. В возрасте одного месяца проводится диспансерное обследование детей, включающее ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки незрелости сустава и другую патологию и начать своевременное лечение. За 2 года было обследовано 719 детей в возрасте одного месяца. Признаки незрелости тазобедренного сустава были выявлены у 165 детей. После курса лечения в возрасте 3-х месяцев у 24 детей была диагностирована дисплазия, у двух - подвывих тазобедренного сустава. Своевременное активное лечение было эффективным у всех детей. Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава; ультрасонография.
Hip joint dysplasia results in development of hip dislocation in children at the age of 1 when child starts to walk. In less complicate cases decentration of the head leads to rapid wear of articular surfaces and to formation of early coxarthrosis.
At the age of 1 month the prophylactic medical examination of children is performed including ultrasound examination of hip joints. This technique allows defining the signs of joint immaturity and other pathologies as well as to begin forehanded care. During 2 years 719 children of 1 month age were examined. The signs of hip joint immaturity were found in 165 children. After the treatment course dysplasia was diagnosed in 24 children at the age of 3 months, hip joint subluxation - in 2. The well-timed active treatment was effective for all children.
Key words: hip joint dysplasia; ultrasonography.
Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — врожденная патология опорно-двигательного аппарата, включающая нарушение развития всех элементов, образующих тазобедренный сустав (ТБС) [1]. По статистике, врожденный вывих бедра встречается в 5 случаях на 1000 новорожденных, ДТБС выявляется в 17 случаях на 1000 новорожденных [2].
Дисплазия возникает внутриутробно. Этиологические факторы ее развития многообразны. Чаще всего это наследственная предрасположенность, пожилой возраст родителей, инфекционные заболевания во время беременности, токсикоз, эндокринные заболевания матери, многоплодие, недоношенность [3]. При недоразвитии всех составных частей сустава нарушается нормальное соотношение головки бедренной кости и суставной поверхности вертлужной впадины, которая оказывается недостаточно глубокой. В связи с этим рост головки замедляется, и нарушается ее положение. Все это ведет к за-
медлению роста и развития мышц, связок и капсулы ТБС [2]. При отсутствии своевременного лечения происходит смещение головки бедренной кости с развитием подвывиха и вывиха бедра у детей в возрасте 1 года, когда ребенок начинает ходить. В более легких случаях децентрация головки приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей и формированию раннего коксартроза. По данным исследований, в 20 % случаев причиной коксартороза является врожденный подвывих головки бедренной кости. Каждый одиннадцатый человек с коксартрозом к 40 годам становится инвалидом и нуждается в эндопротезировании [4]. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение ДТБС у детей имеют большое значение в плане профилактики инвалидности.
Особенно важным моментом является то, что возможность консервативного лечения ДТБС ограничена очень коротким временным промежутком. Доказано, что успех лечения обратно пропорционален
возрасту больного ребенка, у которого лечение начато (табл. 1). Наиболее хорошие результаты удается получить при начале лечения в возрасте до 3 месяцев [1]. Длительность терапии также зависит от сроков начала. Наиболее короткая продолжительность (2-3 месяца) также при раннем начале лечения, в первые 3 месяца жизни. При выявлении патологии после 1 года лечение длительное, может потребоваться хирургическое вмешательство [1].
Клиническое обследование ребенка позволяет выявить ряд характерных симптомов. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография сустава, которая на сегодняшний день является основным методом диагностики дисплазии и вывиха ТБС. Однако применение рентгенографии у детей до 3 месяцев нецелесообразно из-за невозможности визуализации хрящевых компонентов ТБС. Тень костной основы, видимой на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотно-
Таблица 1
Зависимость результатов и длительности лечения от сроков его начала
Сроки начала лечения Эффективность лечения Длительность лечения
До 3 месяцев 97 % 2-3 месяца
От 3 до 6 месяцев 82 % 10 месяцев
После 6 месяцев 30 % 19 месяцев
После года Хирургическое лечение
шении головки бедренной кости и вертлужнои впадины. Также отрицательное воздействие лучевой нагрузки на область гонад ограничивает возможность частого динамического контроля над развитием элементов сустава и результатами лечения.
Ультрасонография — относительно новый альтернативный метод, расширяющий диагностические возможности оценки состояния ТБС у новорожденных детей и детей первого года жизни. Неоспоримыми преимуществами ультразвукового исследования (УЗИ) являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, специальной подготовки, отсутствие противопоказаний, безболезненность, способность оценить периартрикулярные ткани, костно-хрящевую основу вертлужной впадины и уровень погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Целью настоящего исследования явилось определение возможности и информативности ультразвукового метода диагностики в оценке костно-хрящевого компонента тазобедренного сустава у детей первого года жизни на основе анализа данных диспансерного обследования детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
По приказу 307 Министерства здравоохранения России от 28 апреля 2007 года в стандарт диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни включено УЗИ тазобедренных суставов, выполняемое в возрасте 1 месяца.
При выполнении исследования ребенок находится на боку с согнутой в ТБС на 90 градусов ногой. Ультразвуковой датчик устанавливают продольно на латеральной поверхности бедра (рис. 1). В срез должны попадать латеральный край подвздошной кости,
вертлужная впадина, лимбус и головка бедренной кости. При получении адекватного изображения ТБС проводятся измерения углов а (угол костной крыши) и р (угол хрящевой крыши) по методике Графа [5]. В зависимости от величины углов, положения головки бедренной кости выделяют 4 типа ТБС по Графу (табл. 2). Также при УСГ оцениваются конфигурация изгиба костного края вертлужной впадины, расположение хрящевой губы, наличие ядер окостенения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За два года (2008-2009 гг.) в рамках диспансерного обследования было проведено 719 УЗИ ТБС детям в возрасте одного месяца. Из всех обследованных, у 554 младенцев структурных изменений ТБС не выявлено. При УЗИ был определен зрелый тип ТБС, угол а был больше 60 градусов, угол р меньше 55 градусов (рис. 2).
У 165 детей были выявлены признаки задержки развития ТБС, так называемый незрелый сустав. Незрелость ТБС — это пограничное с дисплазией состояние, которое диагностируют у детей до 3 месяцев. При УЗИ головка бедренной кости располагалась в вертлужной впадине, наблюдалась сглаженность костного края, мелкое и уплощенное дно вертлужной впадины, укорочение хрящевой губы, которая частично перекрывала головку бедра, угол а был менее 60 градусов (50-59), угол р — более 55 градусов (рис. 3).
Количество детей с признаками незрелости ТБС составило 22,9 % от всех обследованных. Эти дети составили группу риска развития дисплазии.
У всех детей, попавших в эту группу риска, были проанализированы возможные этиологические факторы данного состояния. В большинстве случаев (75 %) беременность матери протекала с
Рисунок 1
Методика ультразвукового исследования тазобедренного сустава
58
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2 Ультразвуковые типы тазобедренных суставов по Графу
Тип сустава Угол а (градусы) Угол в (градусы) Положение головки бедра
Зрелый > 60 <55 Центрирована
Незрелый (до 3 мес) или диспластичный (после 3 мес) 59-43 >55 Центрирована
Подвывих < 43 < 43 Децентрирована
Вывих < 43 < 43 Вывихнута
патологией (нефропатия, малово-
дие, фетоплацентарная недостаточ- Рисунок 2
ность, внутриутробное инфициро- Ультрасонограмма зрелого тазобедренного сустава
вание), что могло стать причиной нарушения развития суставов. У 5 детей (3 %) была выявлена наследственная предрасположенность (матери имели врожденный вывих бедра). Только в 36 случаях (22 %) беременность протекала без патологии.
После консультации ортопеда всем детям с признаками незрелости ТБС была назначена лечебная физкультура, массаж ягодичных мышц и нижних конечностей, парафиновые аппликации на область ТБС.
В возрасте 3 месяцев все 165 детей из группы риска прошли повторное УЗИ. Измерения углов суставов показали, что в большинстве случаев (у 135 детей или 82 %)
М/ог/оэ
12:54:43
росиэ
РЫР : 100У,
ЯН01_Е ОР Н I Р ,101 мт . <1._ь 3аеч
и ™ [гп1
ВаэеСТпе
Норма > 60
Р7.5 Х1.0 а?9 С 4
яийье ор 1 '1 г 1
Н1р аепнт ехIт
Рисунок 3
Сонограмма незрелого тазобедренного сустава (угол а = 55°, угол р = 60о)
Рисунок 4
Сонограмма подвывиха тазобедренного сустава (угол а = 45°, угол р = 70°)
лечение, проводимое в течение 3-х месяцев, оказалось эффективным. Появились признаки зрелого ТБС.
Однако у 30 детей изменения сохранялись и по истечении 3 месяцев. У 28 детей по-прежнему выявлялись признаки незрелости ТБС, и им было дано заключение о наличии ДТБС. У 2 детей изменения прогрессировали, был диагностирован подвывих ТБС. При подвывихе определялись признаки недоразвития ТБС с частичным смещением головки бедренной кости кнаружи и кверху, при этом головка не выходила за пределы лимбуса, оставаясь в суставе (центр головки не соответствовал центру вертлужной впадины). Костный край вертлужной впадины был скошен, дно плоское, хрящевая губа укорочена, угол а был уменьшен (43-49 градусов), угол р увеличен (70-77 градусов) (рис. 4).
Все дети были повторно осмотрены ортопедом, всем было назначено рентгенологическое исследование, по результатам которого обоим детям с подвывихом ТБС диагноз был подтвержден. Из 28 детей с ДТБС, выявленной при УЗИ, подтверждение диагноза было получено у 22 младенцев. У 6 детей рентгенография не выявила изменений, то есть результат УЗИ был ложноположительным.
Нами были проанализированы также все амбулаторные карты 135 детей, у которых в возрасте 3 месяцев был снят диагноз незрелости ТБС по данным УЗИ. Выяснилось, что у 2 детей на приеме ортопеда были выявлены клини-
Литература:
ческие признаки ДТБС, которые подтверждались рентгенологическим обследованием. То есть, наблюдались 2 ложноотрицательных результата УЗИ из 135.
Таким образом, детей, обследованных обоими методами, было 32. При сравнении результатов УЗИ с рентгенографией, которая считается золотым стандартом диагностики патологии ТБС, была определена чувствительность и специфичность метода УЗИ. Чувствительность УЗИ оказалась высокой — 93,75 %, специфичность — 81,25 %.
Ложноположительные и ложноо-трицательные результаты при УСГ могут объясняться погрешностью в измерениях углов, так как методика измерения требует тщательной укладки ребенка и фиксации исследуемой конечности.
За всеми детьми с выявленными изменениями было продолжено амбулаторное наблюдение ортопеда и назначено лечение: ношение подушки Фрейка до 6 месяцев, повторные курсы массажа и ЛФК. После 6 месяцев все дети были вновь обследованы. Поскольку все изменения были выявлены на начальном этапе, лечение было начато своевременно и продолжалось несколько месяцев, у всех детей наблюдалось полное выздоровление, диагноз ДТБС и подвывиха после 6 месяцев был снят.
Таким образом, при проведении УЗИ ТБС у детей в возрасте 1 месяца во время диспансеризации в 22,9 % случаев выявлялись признаки незрелости суставов. Эффективность лечения в этой группе ри-
ска к возрасту 3 месяца составила 82 %. После комплексного УЗИ и рентгеновского обследования в возрасте 3 месяцев в 3,3 % случаев был выставлен диагноз ДТБС и в 0,28 % был диагностирован подвывих ТБС. Эффективность лечения дисплазии и подвывиха ТБС к 6 месяцам составила 100 %.
У детей, прошедших диспансерное обследование, не было выявлено грубой патологии — вывиха ТБС. Диагностика такой патологии с явными клиническими проявлениями происходит в первые дни жизни, до 1 месяца, вне рамок диспансеризации.
ВЫВОДЫ:
1. УЗИ ТБС является высокоинформативным, безопасным методом в диагностике патологии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью.
2.Включение УЗИ в диагностический скрининг при диспансеризации детей первых месяцев жизни позволяет выделить группу риска и начать своевременное лечение.
3.Лечение дисплазии суставов, начатое в возрасте 3 месяцев, является эффективным и непродолжительным.
4.УЗИ является приоритетным методом в диагностике признаков незрелости ТБС у детей в возрасте 1 месяца, однако для диагностики дисплазии, подвывиха и вывиха ТБС золотым стандартом остается рентгенологический метод.
1. Ерофеев, В.Н. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни /В.Н. Ерофеев //Детская хирургия. - 2004. - № 2. - С. 46-49.
2. Руководство по педиатрии. Хирургические болезни детского возраста /под ред. А.И. Лёнюшкина. - М.: ИД Династия, 2006.
- С. 493-501.
3. Ортопедия: национальное руководство /под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова; РАОТ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 151-156.
4. Тихилов, Р.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (клиника, диагностика и хирургическое лечение) /Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов. - СПб.: ВМА, 1999. - 112 с.
5. МакНелли, Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство; пер. с англ. /Ю. МакНелли.
- М.: Видар, 2007. - С. 151-163.
^ 60
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах: Information about authors: Кравченко Е.Л., врач ультразвуковой диагностики отделения Kravchenko E.L., physician of ultrasound diagnostics, functional di-функциональной диагностики, Федеральное государственное ле- agnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Sci-чебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр entific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Russia. Вострикова Т.А., врач ультразвуковой диагностики отделения Vostrikova T.A., physician of ultrasound diagnostics, functional diag-функциональной диагностики, Федеральное государственное ле- nostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Sci-чебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр entific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Russia. Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной Vlasova I.V., MD, head of functional diagnostics department, Federal диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилакти- State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' ческое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia. шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence: Адрес для переписки: Kravchenko E.L., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Кравченко Е.Л., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Len-нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 insk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Тел: 8 (38456) 9-54-23, 9-54-25 Tel: 8 (38456) 9-54-23, 9-54-25
m
