CC BY
63
616.714 (716+16) - 001
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОСТРОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
М.Д. Благодатский, О. В. Онысько Ю А. Агександров
(Иркутский медицинский >НШ ;рС1ГГП Курс нейрохирургии зав. - прск}: МЛ БлагодатскийI
Резюме. Представлен анализ нейросонографических исследований 95 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой проведенных у 19 через диагностическое фрезевое отверстие, у 26 интраоперационно, у 21 в послеоперационном периоде и у 29 в резидуальном. Показаны основные томографические характеристики различных форм черепно-мозговых повреждений и их динамика в острый и резидуальный период травмы головного мозга. Описаны нейросонографические признаки вентрикулярной геморрагии и височно-тенториального вклинения. Показана информативность динамического нейросонографического контроля у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой для определения лечебной тактики.
Проблема визуализации патологии мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) приобрела в настоящее время первостепенное значение. Это связано прежде всего с нарастанием частоты ТЧМТ, которая составляет 20-30% от всех пострадавших с ЧМТ и имеет тенденцию к дальнейшему росту (4), а также открывшимися возможностями применения у данного контингента больных современных средств диагностики: КТ, ЯМР исследований и нейросонографии. Эти высокоинформативные, неинвазивные методы диагностического изображения позволяют получать объективную информацию о структурах головного мозга, характере их повреждений и динамике патоморфологических изменений в остром, промежуточном и позднем периодах ТЧМТ. Однако границы применения КТ и ЯМР — томографии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде весьма ограничены из-за обременительности транспортировки, лучевой нагрузки, технических трудностей у больных, находящихся на ИВП. необходимости многократных исследований. В этом плане нейросонография. успешно применяемая для диагностики патологических изменений в нервной системе у новорожденных и детей раннего возраста (1, 8, 10), а также у взрослых интраоперационно или через посттрепанационный дефект (5, 6, 11, 12), имеет несомненные преимущества. Между тем, широкое внедрение в практику' метода ультразвуковой визуализации патоморфологических изменений головного мозга при ТЧМТ сдерживается резко ограниченными возможностями современной аппаратуры сканировать головной мозг через кости черепа.
Це ью настоящего исследования явилась разработка методик сканирования головного мозга льтразвуком в остром и резидуальном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
Материал и методы
Всего обследовано 95 больных, в возрасте от 15 л э 70 лет, мужчин 75, женщин 20. Из них в остр1 м периоде ТЧМТ 66, эти больные имели ушибы головного мозга средней или тяжелой степен 1, у 57 диагностированы переломы свода и основания черепа. Коматозное состояние наблюдалось у 33 больных, сопорозное у 19, глубокое оглушение у 14. 29 больным проводилось сканирование через дефект свода черепа в резидуальном периоде ТЧМТ. Локализация дефектов в темено-височной области слева наблюдалась у 13 больных, справа у 10, дефекты других локализаций были у 6 больнь х. Исследование проводилось через 3 месяца после ТЧМТ у 5 больных, через шесть месяцев - у 17, через год и больше - у 7 больнь х. Размеры дефектов варьировали от 60 х 70 мм у 10 больных, 70 х80 мм у 13, 20 х 30 мм у 2 и 40 х 30 мм у 3 больных. Дефекты черепа были результатом резекционной трепанации при удаления внутричерепных гематом у 15 больных, вдавленных переломов - у 12 и первичной хирур!ической обработки огнестрельных ранений у 2 больных.
Исгледования проводились на аппаратах ,:5!тп-5000”, ”5ш1-400”, ”А1ока-330” секторальными и конвексными датчиками с частотой 3, 5: 5 М ц в коронарной, аксиальной и параса-г итальной плоскостях, использовались также лсполн отельные плоскости за счет изменения угла ск жирования. В зависимости от цели ис-слелов ния и методики больные разбиты на 4 группы.
Пепвую группу составили 19 больных. Сканирование головного мозга проводили по разработанной нами оригинальной методике через диагностическое фрезевое отверстие диаметром 20-25 мм, наносимое корончатой фрезой в точке Кохера. Костный диск имплантировали в подкожную жировую клетчатку передней брошной степнки или бедра,
либо помещали в 0,5% раствор формалина для последующей реимплантации.
26 пациентам второй группы проводили исследование интраоперационно, из них у 6 проводили пункцию выявленной внутримозговой гематомы под визуальным контролем.
Третью группу составили 21 больной, которым исследование проводили только в послеоперационном периоде через посттрепанацион-ный дефект или фрезевое отверстие в связи с ухудшением состояния больного после удаления внутричерепной гематомы, вдавленных отломков и первичной хирургической обработки проникающих повреждений головного мозга.
И наконец, 29 больных обследованы в резидуальном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Основанием для сканирования служило наличие у больных грубого неврологического дефицита, эпилептических припадков и необходимость визуализации ликворосных пространств и вещества головного мозга в плане дооперационного обследования для решения вопросов объема и характера оперативного вмешательства.
Однократно исследование проводили 46 больным, 3-5 исследований 24 и 6-10 раз не-йросонография проведена 25 больным. Всего выполнено 357 исследований.
На нейросонограммах изучали состояние ликворных пространств и вещества головного мозга, а также патологические состояния: отек и контузионные очаги головного мозга, кровоизлияния и гидроцефалию в динамике этих патоморфологических проявлений на всех этапах течения болезненного процесса. Для уточнения характера и размеров очаговых поражений применяли томоденситометрию.
Результаты и обсуждение
В первой группе больных применена методика сканирования через фрезевое отверстие в точке Кохера. Эти 19 больных с ТЧМТ поступили в отделение реанимации в состоянии комы - 6 больных или сопора - 13 больных. Рутинные методы исследования (краниография, эхоэнцефалоскопия, офтальмоскопия), не позволили решить вопрос о лечебной тактике. Ухудшающееся состояние служило показанием к нанесению диагностического фрезевого отверстия для сканирования головного мозга. В результате были визуализированы 5 субдуральных и 3 внутримозговых гематомы, 12 случаев отека головного мозга, 3 вентрикулярных геморрагии, у 8 больных отмечена гидроцефалия и локализованы ушибы у 15 больных.
Во второй группе сканирование проводилос ь конвексными или секторальными датчиками
ин :т-юг1 рационно через трепанационное окно в височной области, либо через фрезевые отверстия в передней и задней точках схемы Крен-ленна. Основанием для сканирования было напряжен» головного мозга и отсутствие его пульсации п>>сле удаления оболочечных гематом, вдаатенн ых отломков, а также отсутствие обо-лочечны . гематом при отчетливом смещении срединного М-ЭХО. Визуализировано 6 внут-римозго! ых гематом, 1 гидроцефалия, 7 конту-зионных очагов базальной локализации.
Треп ю группу составили оперированные больные с знутричерепными гематомами, вдавленными переломами, проникающими ранениями голо )ного мозга у которых в послеоперационном периоде наступило ухудшение состояния с нарастанием неврологического дефицита, углублением расстройств сознания. Визуализировано: 6 случаев отека головного мозга, 3 остаточных субдуральных гематомы, 2 гидроцефалии, 2 эмпиемы головного мозга, 1 абсцесс, 6 мениго-энцефалитов и 3 кисты головного мозга.
Проведение нейросонографии у четвертой группы больных через дефект свода черепа выявило 3 порэнцефалических кисты, 1 вентрику-ломегалию, 11 симметричных гидроцефалий, у 5 больных I >бнаружена асимметричная гидроцефалия, у 9 оболочечно-мозговые рубцы.
Эхографическое изображение разнообразных травматических повреждений головного мозга основано на различном поглощении ими УЗ волн и позволяет по эхогенным признакам дифференцировать нормальные структуры головного мозга, патологию ликвороносных пространств, эк-стравазальные скопления крови и участки поврежденного мозга. Нами уточнены основные ультразвуковые томографические характеристики различных форм черепно-мозговых повреждений и их динамика в остром и отдаленном периодах травмы в сравнении с данными компьютерной гомографии (3).
Острая черепно-мозговая травма часто проявляет себя отеком вещества головного мозга. Диагноз характера, степени выраженности и распространенности отека, а также его динамика и оценка эффективности лечебных мероприятий достигается нейросонографией через диагностическое фрезевое отверстие.
Лостс верными признаками отека головного мо:г ^ Н2 ейросонограммах является изменение г»л< стм вещества головного мозга, уменьше-: - -м ров желудочковой системы, субарах-НО'.'ЛЗЛЬН о1Х щелей и цистерн, нередко ликво-ро:-осные пространства вовсе не визуализируют: я По распространению зоны отека и локализации можно диагностировать несколько 1юрм: 1/ локальный или перифокальный отек ■ т эрый анимает ограниченную зону, чаще ок-
тываю ший практически весь мозг; 4/ перивен-трику. ярный-гиперэхогенные участки вокруг перед}:их и задних рогов боковых желудочков (рис. )).
Отек головного мозга наблюдается также в первы часы при сдавлении мозговой ткани, при этом выявляется некоторое снижение плотности вещества мозга, отсутствие его пульсации, сглаженность борозд и сдавление желудочков (рис. .). В дальнейшем вещество мозга становится "иперэхогенным (рис. 2). В послеоперационный период после устранения сдавления головного мозга под влиянием дегидратирующей терапии и вазоактивных средств отмечается сни кение эхогенности до нормальных величин в ечение 1,5 — 2 недель.
Ди 1гностика очагов ушиба и размозжения головного мозга, по томоденситометрическим признакам на нейросонограмме не трудна, однако дифференциация между этими повреждениями не всегда возможна и основывается на таких тризнаках, как распространенность поражения, четкость границ и исход патологического процесса. Так, ушибы без размозжения характеризовались четкими границами, с повышением эхогенности, обычно при ушибах возникших по механизму противоудара и сочетающихся с гидромой /’’симптом снежного кома”/ (рис. 3).
Рис. 1. (Ультразвуковая картина острой субдуральной и внутримозговой гематомы, интраоперационная диагностика).
1— боковой желудочек с перивентрикулярным отеком, 2— внутримозговая гематома с перифокальным отеком, 3— субдуральная гематома, 4-зона отека мозга в стадии гипоэхогенности.
ружая патологический очаг (рис. 1); 2/ распространенный или генерализованный, захватываю-ющий одну или несколько долей мозга со сдавлением желудочков (рис. 2); 3/ тотальный-охва-
Схема к рисунку 1.
Схема к рисунку 3.
Схема к рисуяву 2.
Рис 3 (Ультразвуковая картина субдуральной гематомы и ушиба первого типа на противоположной стороне, интраоп оационная диагностика, аксиальное сечение).
1 - ублуральная гематома, 2 - очаг ушиба с ровными контура», и, 3 - гомолатеральный желудлчек гидроцефаль-но расширен, 4 - гетеролатеральный желудочек сдавлен очагом ушиба.
Ушибы второго типа были более распространенными, занимали целую долю мозга или
Рис. 2. (Ультразвуковая картина распрастраненного отека мозга, послеоперационная диагностика, сагиттальное сечение).
1 - отек мозга. 2 - желудочки мозга с умеренно выраженной гидроцефалией
несколько долей и характеризовались наличием на нейросонограммах негативных небольших образований в очаге ушиба с исходом в кисту (рис. 4). Мы наблюдали ушибы третьего типа, к
с нечетких-и котнурами и множеством участков гиперэхоге чной плотности, окруженные широкой зоной отека головного мозга (Рис. 5); 3/ гематомы гомогенной плотности, формирующиеся как ислод гематом первого и второго видов через 2-14 уток (рис. 7).
Схема к рисунку 4.
/С \
Рис. 4. (Ультразвуковая картина ушиба второго типа, через 5 суток после удаления субдуральных гематомы и гид- * ромы. Послеоперационная диагностика, парасагиттальное сечение).
1 - расширенные гидроцефально желудочки, 2 - нечеткие контура ушиба с множеством эхонегативных включений.
к ним относятся контузионные очаги паравен-трикулярной локализации, иногда с прорывом крови и продуктов распада в желудочки головного мозга.
Выявление внутричерепных кровоизлияний в острый период ЧМТ на сонограммах из-за высокого содержания в них катиона кальция не представляет трудностей /Ambrose et аі/ (3). По мере разрушения эритроцитов плотность гематомы постепенно снижается.
Острые и подострые субдуральные гематомы выявились на сонограммах в виде гиперэ-хогенной полости, сдавливающей мозговую ткань и желудочковую систему (рис. 1). Рисунок мозговых извилин на стороне поражения сглажен, пульсация мозга заметно снижена или отсутствует.
Внутримозговые гематомы при нейросоног-рафии выявились в виде негативных образований с перифокальной зоной измененного головного мозга вследствие ушиба и отека. По характеру нейросонографических картин наблюдались три вида гематом: 1/ гематомы в виде участков негативных образований четко отграниченных узкой зоной перифокального отека (рис. 1); 2/ гематомы негомогенной плотности
Схема к рисунку 5.
Рис. 5. (Учьтразвуковая картина внутримозговой гематомы негомогенной плотности с нечеткими контурами и мноржествоч участков гиперэхогенной плотности, сопровождающаяся перифокальным отеком, интраоперационная диагностика, аксиальное сечение).
1 - зона гематомы, 2 — визуализируется смещение срединных стру ктур, 3 - гомолатеральный желудочек, 4 -расширенный г. теролатеральный желудочек.
Схема к рисунку 7.
і
і Ультразвуковая картина внутримозговой :;-ггечы, как исход внугримозговых гематом первого и »зг: типа, пос еоперационная диагностика, аксиальное
І - внчтримозговая гематома, 2 — гидроцефально
:.-:х*кнные желудочки
При исследовании желудочков головного мозга с интактной ЦСЖ ликворные пространства визуализируются как однородное эхонегативное образование. Наличие крови в вентрикулярном ликворе повышает относительную плотность ЦСЖ вследствие изменения ее белкового и эликтролитного состава. При массивном вентрикулярном кровоизлиянии нейросо-нография визуализирует симптом ’’хлопьев снега” - крупноточечные эхопозитивные включения (рис. 8). При этом уровень белка в ликворе
Схема К рисунку 8-
Рис. 8. (Ультразвуковая картина внутримозговой гематомы с прорывом в желудочки мозга, вентрикулярное кровоизлияние. Интраоперационная диагностика, аксиальное сечение).
1 - внутримозговая гематома, 2 - желудочки мозга с наличием гиперэхогенных включений.
Рис. 6. (Макропрепарат головного мозга к рисунку 8).
превышает 0.6 г/л, относительная плотность состаатяет 1.003 и выше. По мере распада продуктов крови в боковых желудочках при сканировании выяаляются мелкоточечные четкие эхо-
позип вные включения, расцененные нами как симптом ’’зерна”.
Ви :очно-тенториальное вклинение /полная цистернатьная тампонада по Stгowгing/ (3) характеризовалось сдавлением гомолатерального желуд' 1чка со смещением срединных структур и фальк а в противоположную сторону, а также расширением контрлатерального желудочка. 3 желудочек уменьшен в размерах и смещен в противоположную сторону, в отдельных случаях он зовсе не визуализируется, как базальная и поперечная цистерны. Смещение медиоба-зальных отделов височной доли в щель Биша проявляется симптомом ’’полукруга” на стороне поражения.
Ск анирование головного мозга через дефект свода черепа позволяло выявить наличие порэн-цефалических кист, которые визуализировались в виде эхонегативных образований различных размеров, как правило, на месте пораженного мозгоиого вещества (рис. 7). Гидроцефалия проявлялась расширением боковых и третьего желудочков мозга (рис. 7). Для определения расширения желудочков мы пользовались желудочковым индексом. Вычисление желудочкового индекса позволяет оценить соотношение желудочковой системы и паренхимы мозга. Данный показатель вычисляется как процентное соотношение ширины тела переднего рога к толщине теменно-височной области в коронарном сечении через среднюю черепную яму. В норме данный показатель равен 34%. Информативным показателем является величина мозгового плаща (мантии), измерение его также проводится в коронарном сечении, где мы измеряем весь участок мозга от конвекситальной поверхности до тел боковых Желудочков вдоль проекции межполушарной щели.
В заключение следует подчеркнуть, что вопросы врачебной тактики по консервативному и хирургическому лечению больных с ТЧМТ весьма актуальны и могут решаться адекватно при своевременной диагностике характера патологии головного мозга и ее динамики. В этом плане нейросонография является методом выбора у больных с расстройствами витальных функлй, ибо позволяет проследить динамику патоморфологических проявлений, оценить эффективность консервативного лечения, а также получить объективные показания для хирур-гичес ких вмешательств на головном мозге и визуализировать патологию и послеоперационном триоде. Нейросонография через костный дефект в резидуальном периоде черепно-моз-гово травмы визуализирует патологию ликво-роносных пространств и вещества головного мозга, определяющую неврологический дефицит, что определяет характер хирургического
вмешательства у данного контингента больных.
Таким образом, нейросонография через диагностическое фрезевое отверстие является информативным методом обследования больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и может быть выполнена в любом хирургическом стационаре.
Интраоперационная нейросонография позволяет визуализировать и измерить патологический очаг, а также проводить пункцию с аспирацией содержимого под зрительным контролем.
Нейросонография может использоваться в ранний послеоперационный период у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой для диагностики осложнений и динамики течения травматической болезни головного мозга.
Простота, доступность и информативность нейросонографии, проводимой в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы, позволяет правильно решать вопросы хирургической тактики и избежать нежелательных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Благодатский МД., Александров Ю.А. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний нервной системы. Практическое руководство для врачей. Иркутск 1995. 39 с. 2. Коновалов А.Н. и соавт. /Вопр. нейро-
хир - 1994 - № 4. С.-18-25. 3. Корниенко Ь.А. и соавт Вопр . нейрохир. 1983. - № 1. С.—3-12. 4. Л е б е-девВВС рибекян. А.С. /Вопр. нейрохир. - 1994. -JSe 3 С -3- 5. J1 е б е д е в В.В. и соавт./Вопр. нейрохир.
- 199-i - М 2. С. - 32-35. 6. Andrews Т.В., Ross A.M. //Sure neuro. - 1989. - Vol 32. № 6. - P. 434-438. 7.
В о у a M.C et al // Canad. J. neurol. Sci. - 1985. - 12. - № 1 P 5I-*34 С h a n d 1 e r W.F., К n a k e J.E., Me G i 11 i-c u J J v I E., L i 1 1 e h e i K.O., Silver T.M. // J. Neurosure. 982. - 57. P. 157-163. 9. С h a n d 1 e r W.F., KnakeJ.l // Clin. Neurosurg., 1983. - 31. P. 550-563. 10. К о b a v a s h i S.. К i t a m u k a T. et al // Neurol. Ved. Chir /Tokvo' - 1 >89. - Vol. 29. - № 8. - P. 740-745. 11. L e v i n H et al //A-ch. Neurol. - 1981. - Vol. 38. - P. 623-629. 12. R о u x F.X. et al // Neurochirurgie, 1986. 32. - № 6. P. 553-558. 13. de S I e g t e R.G. et al // Acta neurochir., 1986. 81. -N9 3-4 P. 1 )6-l 12. 14. M. S a n t a et al / Zentr. blatt fur neuroch. 1990. — N° 4 . P. 194-195.
SUMMARY
Analysis of neurosonografic examination of 95 patients with severe craniocerebral traumatic injury performing through trephanation in 19 patients, intraoperativly in 26 patients6 postoperativl in 21 patients and in residual period in 29 patients are presentt d. Basis neurosonograhyc signs of different craniocerebral traumatic injury forms and theirs dynamics in acute and residual period of craniocerebral traumatic injury are demonstrated. Neurosonografic signs of intraventricular haemmorrhage and temporotentorial hernia are described. We reveal highly informative possibilities of neurosonography for dinamic neurosonographyc control in patients suffering from severe craniocerebral traumatic injury for treatmtnt determination.
УДК 616.155.32
ВЛИЯНИЕ ПОЛИХЛОРОРГАНИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ НА ОТДЕЛЬНЫЕ СУБПОПУЛЯЦИИ ЛИМФОЦИТОВ ЧЕЛОВЕКА
Р. Г. Скворцова, Л. П. Игнатьева. Т.П. Сизых
(Иркутский государственный медицинский университет)
Резюме. Изучали закономерности реакции Т- и В-субпопуляций лимфоцитов человека на действие различных доз 2, 3, 7, 8 - ТХДД в эксперименте in vitro. Показано, что это полихлоорганическое соединение (ПХОС) после часовой экспозиции дозозависимо меняет структуру поверхностной мембраны лимфоцитов, что приводит к изменению соотношения субпопуляционного состава Т- и В-клеток в периферической крови. Фенотипирование лимфоцитов проводили с помощью клеточного аналитического электрофореза в жидкой фазе. Обнаруженные in vitro закономерности достаточно убедительно экстраполировались на реактивность тех же им-мунокомпетентных клеток в наблюдениях на популяциях людей проживающих в зонах с разной концентрацией диоксинсодержащего экотоксикологического фактора.
Одной из актуальных медико-биологических проблем является изучение реакции индивидуума и популяций людей на сформированный за многие годы и активно воздействующий в зоне промышленных комплексов диоксинсолерж^-щий экотоксикологический фактор с целью поиска закономерностей и механизмов развк-
тия специфических патологических отклонений и путей их устранения.
Иркутская область, в силу целого ряда обстоятельств, относится к опасному в экотокси-кологическом отношении региону: во-первых, это облас гь с интенсивной химической и нефтехимической промышленностью, во-вторых, это зона с резкоконтинентальным климатом с преобладанием холодного времени года, что, в свою очередь, накладывает отпечаток и на рацион питания ее жителей. Все эти факторы способствуют накоплению диоксинов в окружающей среде и организме человека, а также провоцируют токсическое действие последних.
Рядом исследователей установлено, что диоксины <; к группы гормоноподобных соедине-ниI' :казывает дозозавивимое воздействие на организм 1еловека и особенно этому подвержена иммунная система (2, 8, 14). Однако, данное экспериментальных исследований не всег-
корре. ируют с исследованиями популяци-онього характера, т.к. при обследовании на-
