CC BY
19
Хирургия повреждений
© О.В.Онысько, 2009
УДК [616.714+616.831-001.3/.4]-089.168.1
О.В.Онысько
НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Курс нейрохирургии (зав. — проф. М.Д.Благодатский) Иркутского государственного медицинского университета, МУЗ ГКБ № 3 г Иркутска
Ключевые слова: нейросонография, мониторинг, черепно-мозговая травма.
Введение. Методы визуализационно-го мониторинга занимают в послеоперационном периоде нейрохирургических больных ведущее место. Это связано прежде всего с четкой визуализацией патологического очага, расширением возможности диагностики и позволяет оценить вид, характер и степень поражения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) [1-5]. Представляется перспективным разработка новых нейросонографических методик исследования головного мозга с изучением развития вторичных осложнений в послеоперационном периоде у больных, перенесших ТЧМТ.
Цель исследования — разработать методики сканирования головного мозга ультразвуком у больных в тяжелом состоянии послеоперационного периода в зависимости от вида вторичного повреждения головного мозга.
Материал и методы. Обследован 61 больной. Женщин было 17, мужчин — 44. Преобладали люди молодого и трудоспособного возраста. ТЧМТ у 45% пострадавших была обусловлена бытовой травмой. При поступлении 25% больных находились в глубокой коме, 59% — в умеренной коме, 16% — в сопоре. Исследование проводили при наличии послеоперационного дефекта свода черепа на портативных ультразвуковых аппаратах среднего класса датчиком с разрешающей способностью от 3,5 до 7,5 МГц.
В зависимости от вида, характера и степени вторичного поражения головного мозга, а также применяемых методик сканирования больные были разделены на 3 группы:
1-я — 28 больным проводили ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде с целью выявления вторичных внутричерепных кровоизлияний. Показания для сканирования были: а) ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде с нарастанием
неврологических расстройств или отсутствие регресса коматозного состояния; б) прогрессирующая симптоматика повышения внутричерепного давления; в) нетранспортабельность больного, технические или финансовые трудности для выполнения КТ головного мозга. У 8 больных были выявлены внутримозговые гематомы, у 20 — отек головного мозга, у 3 — остаточные субдуральные гематомы, у 6 — субдураль-ные гидромы на противоположной стороне и у 6 — очаги ушибов второго-третьего типа;
2-я — 17 больным сканирование проведено в связи с ранним развитием инфекционных осложнений, мониторинг проводился и в последующем для коррекции интенсивной терапии. У 12 больных выявлен менингоэнцефалит, у 3 — вентрикулит и у 5 — абсцессы головного мозга. Показанием для сканирования явились длительное повышение температуры тела, напряжение головного мозга с отсутствием пульсации, признаки воспаления головного мозга;
3-я — 16 пациентам послеоперационно сканирование проведено при нанесении фрезевых отверстий в связи с выявлением интраоперационно отека головного мозга без сочетания с внутричерепными кровоизлияниями. У 5 — выявлен отек головного мозга с признаками оклюзионной гидроцефалии и височно-тенториального вклинения, у 7 — выраженный перивентрикулярный отек, у 4 — щелевидные желудочки. Визуализацию патологических проявлений проводили в разнообразных плоскостях сечения. Обязательными проекциями были аксиальная и коронарная плоскости. Для оценки состояния желудочковой системы использовали вент-рикулярный индекс — соотношение тел боковых желудочков и паренхимы мозга на уровне отверстий Монро. Определение плотности внутричерепных кровоизлияний проводили при помощи томоденситометрии в условных единицах от 0 до 100.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный нейросонографический (НСГ) мониторинг (сканирование головного мозга ультразвуком до 5-10 раз сутки, в режиме реального времени) показал свою эффективность при выявлении вторичных внутричерепных изменений. Так, при развитии у больного воспалительных
О.В.Онысько
«Вестник хирургии»^2009
Рис. 1. Нейросонографическая картина менингоэнце-фалита с наличием эмпиемы головного мозга.
1 — эмпиема; 2 — воспаление головного мозга; 3 — желудочки.
Рис. 2. Нейросонографический мониторинг, положительная динамика лечения эмпиемы.
1 — уменьшение размеров эмпиемы на 5-е сутки воспалительного процесса; 2 — уменьшение воспаления в перивентрикулярных областях.
изменений в головном мозге можно было контролировать динамику эффективности действия лекарственных препаратов (рис. 1-4) и своевременно выявлять более грозные осложнения (рис. 5).
При визуализации внутримозговых гематом, выглядивших на НСГ гиперэхогенным образованием с томоденситометрией до 86 усл. ед и двойной эхогенностью (жидкая часть и сгусток), выполняли опорожнение гематомы путем пункции или энцефалотомии под контролем УЗИ
Рис. 3. Нейросонография при менингоэнцефалите на 15-е сутки.
1 — гиперэхогенность извилин; 2 — сохраняется отек перивентрикулярно.
Рис. 4. Нейросонографическая картина благополучного разрешения эмпиемы (клинически выздоровление ).
1 — желудочки; 2 — свободное субдуральное пространство; 3 — мозговое вещество.
(рис. 6). При обнаружении очага ушиба при томо-денситометрии до 58 усл. ед. (рис. 7) применялось дренирование ликворных пространств.
Визуализация послеоперационного отека головного мозга без сочетания с внутричерепными кровоизлияниями при нанесении фрезевых отверстий позволила применить методику внут-риартериального введения дексаметазона в малых дозах, что способствовало быстрому регрессу коматозного состояния у больных с диффузным аксональным повреждением. При длительном дренировании ликворных пространств у большинства больных была выявлена внутричерепная гипертензия. Косвенными признаками повышения
Том 168 • № 2
Нейросонографический мониторинг при травме
Алгоритм визуализации повышения внутричерепного давления.
внутричерепного давления и дислокации головного мозга на сканограммах были: 1) симптом «полукруга» (смещение медиобазальных отделов височной доли); 2) щелевидные желудочки; 3) гиперэхогенность полушария; 4) наличие внутримозговых кровоизлияний объемом свыше 50 см3; 5) перивентрикулярная гиперэхогенность
со смещением серповидного отростка в противоположную сторону. На основании вышеизложенного, мы предложили алгоритм визуализации повышения внутричерепного давления (основан на динамической эффективности лечебных мероприятий и строится на обратной связи пациента в виде нейросонографического мониторинга) (схема).
О.В.Онысько
Рис. 5. Нейросонографическая картина вентрикулита.
А — энцефаломаляция; В — расширенный боковой желудочек с уровнем (гной).
Рис. 6. Нейросонографическая картина внутримозго-вой гематомы с прорывом в желудочки.
А — гематома (многокамерная); В — расширенные желудочки с наличием крови.
Выводы. 1. В послеоперационном периоде важно раннее выявление вторичных патологических изменений головного мозга, для своевременной коррекции интенсивной терапии.
2. Исследование, производимое в режиме реального времени, позволяет оценивать структуры мозга в их естественном виде. Вторым преимуществом является возможность получить изображение в любой плоскости, это часто помогает в определении происхождения патологических изменений и взаимоотношений между различными структурами головного мозга.
3. Предложенные нами методики нейросоно-графии в послеоперационном периоде позволяют
«Вестник хирургии»*2009
Рис. 7. Нейросонографическая картина ушиба головного мозга с признаками окклюзионной гидроцефалии.
А — зона очага ушиба; В — расширенные боковые и щеле-видный III желудочек.
у пациентов с ТЧМТ достоверно определять причину вторичных осложнений, а разработанный алгоритм визуализации повышения внутричерепного давления может способствовать улучшению результатов лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Александров Ю.А., Ларионов С.Н. Ультразвуковая диагностика тяжелой черепно-мозговой травмы.—Иркутск, 1997.
2. Верховский А.И., Джурко Б.И., Мазуркевич Г.С., Тюкавин А.И. Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся травматическим шоком // Шок: терапия, клиника, организация пртиво-шоковой помощи.—СПб.: Политехника, 2004.—534 с.
3. Иова А.С., Гармашов Ю.А. и др. Что такое «Актуальное нейро-изображение» и нужно ли оно нейрохирургам? // 7-й Международный симпозиум.—СПб., 2004.—С. 9-10.
4. Иова А.С. и др. Шкала оценки качества нейроизображения при транскраниальной нейросонографии // Там же.—С. 10.
5. Николаев А.Г., Сарибекян А.С. Ультразвуковое сканирование головного мозга в практике неотложной нейрохирургии // Тезисы 1-го Всероссийского съезда нейрохирургов.— Екатеринбург, 1995.—C. 87-88.
Поступила в редакцию 04.05.2008 г.
O.V.Onysko
NEUROSONOGRAPHIC MONITORING
IN THE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS
WITH A SEVERE CRANIO-CEREBRAL TRAUMA
The method of neurosonography was used in 61 patients. Neurosonography monitoring allowed diagnosing intracerebral postoperative complications and performance of the necessary medical procedures.
