CC BY
23
®
ребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.61-002:613.95-073.432.19
ВАКУЛЕНКО A.V, КОНДРАТЬеВ В.О.1, ВАКУЛЕНКО A.B.1, АНДРЕЙЧЕНКО S.S.-
1ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни»
2КЗ «Днпропетровська обласна дитяча клнчна л1карня ДОР»
УЛЫРАЗВУКОВА Щ|ЛЬНЮТЬ НИРОК У ЗДОРОВИХ
■ W ■ _ ■
ТА Д1ТЕИ 13 П18ЛОНЕФРИТОМ
Резюме. Метароботи — розробка кыькюних нормативних показнишвультразвуковойщiльностi нирки у здорових дтей та визначення iiзмш при пieлонефритi.
Проведено ультразвукове до^дження нирок 1з подальшим комп'ютерним опрацьовуванням ультразвуковых сканограм i визначенням коефiцieнтiв ультразвуково' щiльностi нирок 90здорових дтей вком вiд 1 до 16 рошв. Визначеш вiковi дiапазони ультразвуково'1' щiльностi нирки та ii структур здорових дтей, що в подальшому використовувалися як нормативи. Виявлено, що з вжом спостеркаеться тенденщя до зниження ультразвуково'1' щiльностi капсули iмиски нирки та збльшення з боку паренхiми в дтей вком вгд 6 до 12ротв. Проведена оцшка показни^в ультразвуково'1' щiльностi нирки в 40 дтей, як хворыи на телонефрит. У дтей ш гострим телонефритом рееструвалося помiрне тдвищення ультразвуково'1' щiльностi капсули й рiзке тдвищення коефщента ультразвуково'1' щiльностi миски нирки. Ультразву-кова щльшсть корково' речовини при гострому пieлонефритiзнижувалася у 86,4 % випадшв, а мозково' речовини — у 61,1 % випадшв. Ультразвукова щльтсть канальщв знижувалася незначно, але у 72 % випадшв. При хротчному пieлонефритi в перiодi загострення змши ультразвуково'1' щiльностi були аналогiчними: помiрне тдвищення ультразвуково'1' щiльностi капсули й миски нирки, що супроводжува-лось помiрним зниженням ультразвуково'1' щiльностi корково-мозково' речовини. Ключовi слова: телонефрит, дти, ультрасонографiя нирки.
Вступ
Ультрасонографiчний метод дiагностики па-толопчного ураження нирки та морфолопчного стану 11 структур е найбшьш доступним i поши-реним у свгговш кишчнШ практищ [5, 8]. Фак-тично ж при стандартному ультразвуковому до-слвдженш (УЗД) нирок можна зробити висновок тшьки про наявшсть дифузних або вогнищевих змш паренхiми, солвдний або рвдинний характер останшх, а також про наявшсть додаткових утворень в чашково-мисковш системi (ЧМС), 11 дилатацш або запалення [8]. Ультрасоногра-фiя допомагае здшснювати дiагностику бшь-шост захворювань нирок, що супроводжуються макроструктурними морфолопчними змшами, при цьому ощнюеться ехогеншсть (ультразвукова щшьшсть) паренхiми нирки для визначення структурних змш, яю включають дифузш змши ультразвуково'1 щшьносп, а також наявшсть вог-нищевих утворень.
Прийнято, що ультразвукова щшьшсть вщо-бражуе стутнь морфолопчного ураження нирок
(склероз, фiброз, клиинна iнфiльтрацiя, атрофiя канальщв). При цьому видшяють два BapiaHra змш ехоструктури пapенхiми нирки: 1) шдвищу-еться ультразвукова щшьшсть корково! речовини нирки при збереженш кортико-медулярного диференщювання (зустpiчaeться при гломеруло-нефритах, вaскулiтaх, штерстищальних нефритах, нефpосклеpозi, гострому канальцевому некроз^; 2) пaтологiчний процес мае поширений характер, i межа мж корковим шаром i пipaмiдкaми зникае, тобто ультразвукова щшьшсть виpiвнюеться. Та-кий вapiaнт зустpiчaеться при полiкiстозi, хрошч-ному гломеpулонефpитi, гострому i хрошчному пiелонефpитi [2, 11]. Однак визначення наявнос-тi та ступеня вираженост пaтологiчних змiн (запалення, фiбpоз, нефросклероз) з боку ниркових структур за техшчних обставин часто утруднено.
© Вакуленко Л.1., Кондратьев В.О., Вакуленко А.В.,
Андрейченко I.I., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Клшнна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
Сьогоднi загальноприйнятим в ультрасоногра-фп е визначення ультразвуково! щiльностi парен-хiми корково! речовини нирки та ощнка ступеня i! збiльшення або зниження шляхом вiзуального порiвняння з ехогеншстю паренхiми печiнки або селезiнки, тобто шшого паренхiматозного органа [2]. Проте така вiзуальна оцiнка зображення е одним iз спiрних моменпв в ультрасонографп, оскiльки за еталон приймаеться ультразвуко-ва щiльнiсть шшого органа, тобто вiзуалiзацiя й ощнка ультразвуково! щшьност нирки при такому пiдходi е суб'ективною i багато в чому визнача-еться досввдом i квалiфiкацiею лiкаря-сонолога, техшчним рiвнем ультразвукового обладнання, а також факторами, що пов'язанi з особливостями конституцп пацiента.
У зв'язку з цим виникае проблема морфоме-трично! стандартизацп ультразвукових досль джень нирки, оскгльки для порiвняння результата всi морфометричнi дослiдження повиннi бути стандартизован [5, 9, 10]. При цьому кгльюсш ультрасонологiчнi критерп, що характеризують запальнi змiни в нирках та !х наслiдки, особливо в клжчно стертих i низькоманiфестних випадках у дггей, вiдсутнi. Винятком може бути лише при-життеве цитолопчне дослiдження бiоптатiв нирки, але в педiaтрii використання цього методу е досить обмеженим.
У зв'язку з недостатньою вивчешстю обгово-рюваного питання метою роботи була розробка кiлькiсних нормативних показниюв ультразвуково! щiльностi нирки у здорових дггей для використання визначення змш та наслiдкiв при за-пальних захворюваннях нирок.
Матер1али та методи
Клiнiко-ультрaсоногрaфiчне дослiдження було проведено у 2012—2013 роках на бaзi Дншропе-тровсько! обласно! дитячо! клжчно! лiкaрнi. Для розробки нормативних показниюв були обсте-женi 90 здорових дiтей вжом вiд 1 до 16 роюв, у яких при клiнiко-iнструментaльному дослвдженш не було виявлено соматично! патологи та змш iз боку сечовиввдно! системи. Для визначення по-казниюв ультразвуково! щiльностi нирки при ц запаленш були обстеженi 40 дггей, хворих на т-елонефрит (ПН). В 1-шу групу увiйшли 18 хворих на гострий ПН, у 2-гу групу — 22 хворi на хрошч-ний ПН.
Дiaгноз ПН установлювали на пiдстaвi кль нiчних, шструментальних i лабораторних дia-гностичних критерпв ПН вiдповiдно до «Протоколу лжування дiтей з телонефритом» (накази МОЗ Украши № 365 вiд 20.07.2005, № 627 вiд 03.11.2008).
Ультразвукове дослвдження нирки здшсню-валось на ультразвуковому скaнерi фiрми Honda Electronics Co (Япошя) конвексним датчиком iз частотою 3,0—5,0 МГц. Ультрaсоногрaфiчне об-стеження дiтей проводили незалежно вщ прийому
mi в положеннi лежачи на спиш за стандартною методикою [5]. Ультразвуковий датчик розташо-вували на дшянщ пiдребер'я 3i сторони передньоi черевноi стiнки. Пiсля появи на екраш ультразвукового сканера нирки та ii структур знаходили стандартну позищю ультрасонограми нирки, при якш ультразвуковий промiнь проходив через капсулу нирки, коркову та мозкову речовину парен-xiM^ канальщ й миску нирки.
Отриманi ультразвуковi сканограми реестру-вали на магнггних носiях i переносили на персо-нальний комп'ютер для подальшо^ комп'ютерно^ обробки зображення. Комп'ютерне опрацюван-ня ультразвукових сканограм з вимiрюванням ультразвуковое щiльностi нирки та ii структур здшснювали з використанням комп'ютерноi програми [3, 4], зпдно з розробленою нами методикою [1].
При комп'ютерному опрацьовуваннi ультрасонограми здшснювали попередню стандартиза-цiю шляхом градуювання яскравостi ультрасонограми структур нирки у дiапазонi вiд 0 до 1 «иро'1 шкали». Ультразвукову шдльшсть стандартизова-них дiлянок паренхiми нирки, ii капсули, каналь-цiв, миски визначали за допомогою коефiцiенту ультразвуковоi щiльностi (КУЩ), що автоматично обчислювався за формулою:
КУЩ = 1/n X A,
де КУЩ — коефвдент ультразвуковоi щiльностi, ум.од.; А — ультразвукова щiльнiсть точок аналь зованоi дiлянки, ум.од.; n — кiлькiсть точок у па-ренхимi нирки або в ii структурь
Вимiрювання КУЩ у нирках здшснювали у 8 стандартних дшянках: верхнш i нижнiй полюс капсули нирки, зовшшнш i внутрiшнiй край капсули нирки, коркова речовина паренхiми, моз-кова речовина паренхiми, миска нирки, нирковi канальцi. При цьому забезпечувалась висока точ-шсть (до 0,05 см) вимiрiв товщини й ультразвуко-воi щiльностi таких ниркових структур, як капсула нирки, корковий, мозковий шар нирки, ЧМС, та була можливють динамiчного спостереження за змшами цих структур i наслвдками запального патологiчного процесу в нирках на фош терапп.
У подальшому за величиною сигмальних ввд-хилень КУЩ вiд норми визначали стутнь тд-вищення (зниження) ультразвуковоi щiльностi нирки та ii структур. Порiвняння величин КУЩ iз наявними кiлькiсними нормативами дозволяло визначити стутнь вираженосп змiн конкретноi аналiзованоi нирковоi структури за величиною сигмальних ввдхилень: ± 1,65 SD — вщсутшсть змiн, 1,7—3,0 SD — помiрнi змiни, 3,0—5,0 SD — значш змiни, > 5,0 SD — рiзкi змiни [7].
Статистичне опрацювання цифрового матерiа-лу проводилося на Intel(R) Atom(TM) CPU № 450 за допомогою прикладних програм Microsoft Office 2010, шгегрованих до системи Windows 7. Вiрогiднiсть рiзниць середшх величин перевiряли
КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
з використанням параметричного критерiю Стью-дента. Рiзницi були суттевими при р < 0,05 [6].
Результати та Тх обговорення
За результатами комп'ютерного опрацьову-вання ультразвукових сканограм нирок 90 здоро-вих пацiентiв нами були визначеш вiковi дiапазо-ни ультразвуково! щiльностi нирки та П структур у здорових дiтей вiком 1—16 рокiв, що в подаль-шому використовувалися як нормативи коефщь ентiв !х ультразвуково! щiльностi (табл. 1). Аналiз вiкових особливостей ультразвуково! щшьносл нирки показав, що у здорових дггей пiсля 6^ч-ного вжу спостерiгалась тенденцiя до зниження ультразвуково! щiльностi капсули i миски нирки, що супроводжувалося вiрогiдним шдвищенням ультразвуково! щiльностi корково-мозково! ре-човини (р < 0,05) та незначним !! пiдвищенням iз боку канальщв нирки у вiцi вiд 6 до 12 роюв (р > 0,05). У здорових дггей вжом понад 12 рокiв ультразвукова щшьшсть останнiх структур сутте-во не змшювалась.
Для порiвняння були проведет ультрасоногра-фiчнi дослiдження нирок 40 дгтей вiком вiд 1 до 16 роюв, що хворiли на гострий i хронiчний ПН.
Аналiз середнiх показникiв КУЩ окремих структур нирки у дгтей iз ПН порiвняно зi здо-
ровими диъми показав вiдмiнностi й достатню шформацшну цiннiсть розроблених нормативiв (табл. 2).
Так, капсула нирки при гострому i хрошчному ПН за вiдсутностi суттево! рiзницi мж групами мала вiрогiдне помiрне пiдвищення КУЩ порiв-няно зi здоровими дiтьми в середньому на 13 %, хоча при хрошчному ПН це тдвищення було бшьш значним. З боку корково! речовини нирки при гострому i хрошчному ПН порiвняно зi здоровими було вщзначено вiрогiдне помiрне зниження КУЩ у середньому на 20,1 i 24,6 % вщпо-вщно. При гострому ПН зниження КУЩ корково! речовини нирки рееструвалось вiрогiдно частше, нiж при хрошчному ПН (86,4 i 50 % випадюв, р < 0,01). Ультразвукова щшьшсть мозково! речовини нирки при хрошчному ПН у бшьшосл ви-падкiв (68,2 %) не вiдрiзнялась вiд норми, а при гострому ПН у середньому по груш рееструвалось вiрогiдне помiрне зниження КУЩ у середньому на 21 % нижче за норму в 61,1 % випадюв. Ультразвукова щшьшсть канальщв нирки як при гострому, так i при хрошчному ПН була в середньому вiро-гвдно нижчою порiвняно з нормою. Таке зниження, хоча й незначне (6,7—6,8 % ввд норми), вияв-лялось у бшьшосп обстежених хворих на ПН (72,2 i 81,8 % випадюв вiдповiдно). З боку миски нирки
Таблиця 1. В1ков1 дапазони ультразвуковоI щльност ниркових структур у здорових дтей
Ультразвукова щшьшсть (ум.од.) Вжова група, роки
1-6 7-11 12-17
Капсула нирки
М 0,68 0,64 0,52
т 0,03 0,03 0,03
о 0,08 0,08 0,08
Коркова речовина нирки
М 0,34 0,39 0,43
т 0,01 0,01 0,02
о 0,04 0,03 0,05
Мозкова речовина нирки
М 0,21 0,26 0,28
т 0,01 0,01 0,01
о 0,03 0,03 0,03
Канальцнирки
М 0,78 0,86 0,87
т 0,006 0,006 0,006
о 0,02 0,02 0,02
Миска нирки
М 0,07 0,04 0,04
т 0,001 0,002 0,002
о 0,004 0,005 0,005
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
Таблиця 2. Середн показники КУЩ у дтей iз п1елонефритом i здорових (М ± m)
Дшянка вимiрiв КУЩ нирки Коефщieнт ультразвуково'! щшьносп (ум.од.)
Гострий ПН (n = 18) Хрошчний ПН (n = 22) Здоровi дгги (n = 90)
Капсула нирки 0,70 ± 0,15* 0,77 ± 0,16** 0,61 ± 0,03
Коркова речовина нирки 0,31 ± 0,02** 0,260 ± 0,004*** 0,39 ± 0,01
Мозкова речовина нирки 0,18 ± 0,01* 0,24 ± 0,05 0,25 ± 0,01
Каналье нирки 0,80 ± 0,02* 0,78 ± 0,05* 0,84 ± 0,01
Миска нирки 0,081 ± 0,002*** 0,067 ± 0,004** 0,050 ± 0,002
Примтка: eipor^HicTb в'щм'шностей iз групою здоровихдТей: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.
при гострому ПН у Bcix хворих рееструвалось Bi-ропдне рiзке пiдвищення КУЩ у середньому на 57,2 % у груш При хрошчному ПН ультразвукова щшьшсть миски нирки була помiрно шдвищена в середньому на 32,7 % порiвняно з нормою, також у бшьшосп хворих — 86,4 % випадюв.
Таким чином, проведен дослвдження дозволили визначити вiковi тенденцп змiн ультразву-ковоï щшьност нирки у здорових дiтей i вияви-ли високу чутливiсть (ввд 82 до 90 %) показниюв КУЩ для дiагностики гострого i хрошчного ПН у дiтей, при цьому специфiчнiсть показникiв КУЩ коливалась в межах вщ 56 до 62 %.
Висновки
1. У здорових дггей iз вiком спостерпаеться тенденцiя до зниження ультразвуковоï щшьносл сполучнотканинних структур — капсули i миски нирки. З боку паренхiми нирки спостерпаеться протилежна тенденцiя — ультразвукова щшьшсть корково-мозковоï речовини та канальщв нирки тдвищуеться у вiцi ввд 6 до 12 рокiв, шсля чого до 17 рокiв суттевих змiн з боку цих структур не спостерк'аеться.
2. У дггей iз гострим ПН у 44,4 % випадюв за даними УЗД спостерк'аеться помiрне пiдвищення КУЩ капсули ураженоï нирки й рiзке тдвищення КУЩ миски нирки у 100 % випадюв.
3. Для дп"ей ¡з гострим ПН характерним е зниження КУЩ корковоï (86,4 % випадюв) i мозковоï речовини (61,1 % випадкiв) ураженоï нирки. Ультразвукова щшьшсть канальщв при цьому знижу-еться незначно, але в бшьшосл хворих (72 % ви-падкiв).
4. При хрошчному ПН у торюдГ загострення спостерк'аються такi ж змши: характерним е по-мiрне пiдвищення КУЩ капсули i миски нирки, а також помГрж зниження КУЩ корково-мозковоï речовини.
5. Вимiрювання ультразвуковоï щшьносл структур нирки при гострому i хрошчному ПН у дп"ей при умов1 об'ективiзацiï цього процесу за допомогою комп'ютерноï обробки ультразвуко-вих сканограм дае додаткову дiагностичну шфор-мащю щодо наявностi i ступеня тяжкост запального процесу в нирках.
Список л1тератури
1. Вакуленко Л.1. Cnoci6 ультразвуковоi дiагностuкu щiльностi нирки та ii структур. Патент на корисну модель № 71388 / Л.I.Вакуленко, В.О. Кондратьев, А.В. Вакуленко, I.I. Андрейченко // Промислова властсть. — 2012. — Бюл. № 13.
2. Гендлин Т.Е. Ультразвуковое исследование почек: возможности и границы метода / Г.Е. Гендлин, О.А. Эттингер, Е.В. Резник, О.А. Тронина, Л.Н. Соломонова // Клиническая нефрология. — 2009. — № 2. — С. 17-25.
3. Кондратьев В.О. Ультразвукова дiагностика ураження оболонок серцяу дтей/В.О. Кондратьев, Г.В. Кулкова// Укратський радiологiчний журнал. — 2005. — Т. XIII, № 4. — С. 539-542.
4. Кондратьев 6.В. Комп 'ютерна програма Echodd. Свiдоцтво про реестрацж авторського права на твiр № 15142 вiд 23.12.2005/ 6.В. Кондратьев, В.О. Кондратьев, Г.В. Кулжова.
5. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей. Показания. Методики. Эхографическая анатомия. Варианты строения (Клиническая лекция) / Е.Б. Ольхова // Радиология — практика. —
2008. — № 5. — С. 28-42.
6. Петров В.И. Медицина, основанная на доказательствах / В.И. Петров, С.В. Негода. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. — 142 с.
7. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — С. 321-322.
8. Yang H, Wang Q., Luo J., Li Q., Wang L., Li C.C., Zhang G., Xu Z, Tao H., Fan Z. Ultrasound of urinary system and urinary screening in 14 256 asymptomatic children in China //Nephrology (Carlton). — 2010 Apr. — 15(3). — 362-7. doi: 10.1111/j.1440-1797.2009.01262.x.
9. Glodny B., Unterholzner V., Taferner B., Hofmann K.J., Rehder P., Strasak A., Petersen J. Normal kidney size and its influencing factors — a 64-slice MDCT study of 1.040 asymptomatic patients // BMC Urol. — 2009 Dec 23. — 9. — 19. doi: 10.1186/1471-2490-9-19.
10. Kim J.H., Kim M.J., Lim S.H., Kim J., Lee M.J. Length and volume of morphologically normal kidneys in Korean children: ultrasound measurement and estimation using body size//Korean J. Radiol. — 2013 Jul-Aug. — 14(4). — 677-82. doi: 10.3348/ kjr.2013.14.4.677.
11. Michael Riccabona, Fred Efraim Avni, Maria Beatrice Damasio, Lil-Sofi. ESPR Uroradiology Task Force and ESUR Paediatric Working Group — Imaging recommendations in paedi-atric uroradiology, Part V: childhood cystic kidney disease, childhood renal transplantation and contrast-enhanced ultrasonography in children // Pediatr. Radiol. — May 2012. — 11 p. doi: 10.1007/s00247-012-2436-9.
Отримано 11.03.14 ■
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
ВакуленкоЛ.И.1, Кондратьев В.А.1, Вакуленко A.B.1, Андрейченко И.И.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
2КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница ДОС»
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ПЛОТНОСТЬ ПОЧЕК У ЗДОРОВЫХ И ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Резюме. Цель работы — разработка количественных нормативных показателей ультразвуковой плотности почки у здоровых детей и определение ее изменений при пиелонефрите. Проведено ультразвуковое исследование почек с последующей компьютерной обработкой ультразвуковых сканограмм и определением коэффициентов ультразвуковой плотности почек 90 здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет. Определены возрастные диапазоны ультразвуковой плотности почки и ее структур у здоровых детей, которые в дальнейшем использовались в качестве нормативов. Обнаружено, что с возрастом наблюдается тенденция к снижению ультразвуковой плотности капсулы и лоханки почки и повышению со стороны паренхимы у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Проведена оценка показателей ультразвуковой плотности почки у 40 детей с пиелонефритом. У детей с острым пиелонефритом регистрировалось умеренное повышение ультразвуковой плотности капсулы и резкое повышение коэффициента ультразвуковой плотности лоханки почки. Ультразвуковая плотность коркового вещества при остром пиелонефрите снижалась в 86,4 % случаев, а мозгового вещества — в 61,1 % случаев. Ультразвуковая плотность канальцев снижалась незначительно, но в 72 % случаев. При хроническом пиелонефрите в периоде обострения изменения ультразвуковой плотности были аналогичными: умеренное повышение ультразвуковой плотности капсулы и лоханки почки, что сопровождалось умеренным снижением ультразвуковой плотности корково-мозгового вещества.
Ключевые слова: пиелонефрит, дети, ультрасонография почки.
Vakulenko L.I.1, Kondratiyev V.A.1, Vakulenko A.V.1, Andreychenko I.I.2
1State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine» 2Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Pediatric Clinical Hospital of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine
ULTRASONIC DENSITY OF KIDNEYS IN HEALTHY CHILDREN AND CHILDREN WITH PYELONEPHRITIS
Summary. The aim of the research — development of quantitative standard indices of ultrasonic density of a kidney in healthy children and definition of its changes at pyelonephritis. Ultrasonic research of kidneys with the subsequent computer processing of ultrasonic scans and determination of coefficients of ultrasonic density of kidneys of 90 healthy children from 1 to 16 years is conducted. Age ranges of ultrasonic density of a kidney and its structures in healthy children are determined, these age ranges were used further as standards. It is revealed that the tendency to decrease in ultrasonic density of renal capsule and pelvis is observed with age from the parenchyma at children from 6 to 12 years. The assessment of indicators of ultrasonic density of a kidney at 40 children with pyelonephritis is carried out. At children with acute pyelonephritis moderate increase of ultrasonic density of a capsule and sharp increase of coefficient of ultrasonic density of the renal pelvis was registered. The ultrasonic density of cortical substance at acute pyelonephritis decreased in 86.4 % of cases, and medullary substance — in 61.1 % of cases. The ultrasonic density of tubules decreased slightly, but in 72 % of cases. At chronic pyelonephritis in the period of the exacerbation the changes of ultrasonic density were similar: moderate increase of ultrasonic density of renal capsule and pelvis that was accompanied by moderate decrease in ultrasonic density of cortical and medullar substance.
Key words: pyelonephritis, children, kidney ultrasonography.
