CC BY
69
12. Weerasooriya V. S., White F. V., Shepherd R. W. Hepatic fibrosis and survival in biliary atresia. J. Pediatr. 2004; 144(1): 123—5.
13. Shteyer E. et al. Outcome after portoenterostomy in biliary atresia: pivotal role of degree of liver fibrosis and intensity of stellate cell activation. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 42(1): 93—9.
14. Serinet M.-O. et al. Impact of age at Kasai operation on its results in late childhood and adolescence: a rational basis for biliary atresia screening. Pediatrics. 2009; 123(5): 1280—6.
15. Chardot C. et al. Is the Kasai operation still indicated in children older than 3 months diagnosed with biliary atresia? J. Pediatr. 2001; 138(2): 224—8.
16. Ishitani M.B. Biliary atresia and the Kasai portoenterostomy: never say never? Liver Transplant. 2001;7(9): 831—2.
17. Schoen B.T. et al. The Kasai portoenterostomy: when is it too late? J. Pediatr. Surg. 2001; 36(1): 97—9.
18. Davenport M. et al. The outcome of the older (> 100 days) infant with biliary atresia. J. Pediatr. Surg. 2004; 39(4): 575—81.
19. Esteves E. et al. Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia. Pediatr. Surg. Int. 2002; 18(8): 737—40.
20. Liem N.T. et al. Early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(8): 1665—7.
21. Razumovskiy A.Yu. et al. Endosurgical treatment of the bile duct lesions in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroente-rologiya. 2014; 1: 59—65.
22. Lishuang M. et al. Laparoscopic portoenterostomy versus open portoenterostomy for the treatment of biliary atresia: a systematic
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.277.3.03:616.311.03-031:611.972].015.44 Окунева А. И.1,Окунев Н. А.1, Власов А. П.1, Солдатов О. М.2, Рязина И. Ю.2
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ В ТКАНЯХ ГЕМАНГИОМЫ ПОСЛЕ ВНУТРИТКАНЕВОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТРИАМЦИНОЛОН
!ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», Медицинский институт, кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии Минздрава России; 2ГБУЗ РМ «Республиканская детская клиническая больница»,430031, Саранск, Россия
Для корреспонденции: Окунева Александра Ивановна, [email protected]
Статья посвящена динамике ультразвуковых изменений, происходящих в ткани гемангиомы после внутритканевого введения препарата триамцинолон (Кеналог®). Показана возможность выздоровления детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами после внутритканевого введения этого препарата с хорошим косметическим результатом даже после неоднократных неэффективных криодеструкций.
Ключевые слова: гемангиома; ультразвуковая диагностика; динамика УЗИ; дети; триамцинолон; внутритканевое введение.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 25—28. Okuneva A.I.1, Okunev N.A.', Vlasov A.P.1, Soldatov O.M.2, Ryazina I.Yu.2 ULTRASOUND CHANGES IN HEMANGIOMA TISSUES AFTER INTRATISSUE ADMINISTRATION TRIAMCINOLONE
1Budgetary state educational institution of higher professional education "N.P.Ogarev Mordovian State University", Department of Intermediate Level Surgery witch courses of urology and pediatric surgery, Russian Ministry of Health; 2State budgetary health facility "Republican Children's Clinical Hospital", 430031, Saransk, Russia
This paper is devoted to ultrasound changes in hemangioma tissues after intratissue administration triamcinolone (Kenalog). It demonstrates the possibility of recovery in children with cavernous and combined hemangiomas following intratissue administration of this preparation that produces good cosmetic results even after multiple ineffective cryodestructions.
Key words: ultrasound changes; hemangioma; ultrasound diagnostics; children; intratissue administration; triamcinolone.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 25—28. (In Russ.) For correspondence: Okuneva Aleksandra, [email protected]
Received 02.04.15
Введение возрасте. Своеобразие клинических (визуальных
Гемангиома — доброкачественная сосудистая и пальпаторных) симптомов позволяет легко рас-опухоль, встречающаяся преимущественно в детском познать ее среди других объемных образований, но
review and meta-analysis of comparative studies. Pediatr. Surg. Int. 2015; 31(3): 261—9.
23. Ure B.M. et al. Survival with the native liver after laparoscopic versus conventional kasai portoenterostomy in infants with biliary atresia: a prospective trial. Ann. Surg. 2011; 253(4): 826—30.
24. Wong K.K.Y. et al. Should open Kasai portoenterostomy be performed for biliary atresia in the era of laparoscopy? Pediatr. Surg. Int. 2008; 24(8): 931—3.
25. Fouquet V. et al. Long-term outcome of pediatric liver transplantation for biliary atresia: A 10-year follow-up in a single center. Liver Transplant. 2005; 11(2): 152—60.
26. Cox K., Berquist W., Castillo R. Paediatric liver transplantation: Indications, timing and medical complications. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999; 14(5): S61—6.
27. Chen C.-L. et al. Living donor liver transplantation for biliary atresia: a single-center experience with first 100 cases. Am. J. Transplant. 2006; 6(11): 672—9.
28. Uchida Y. et al. Long-term outcome of adult-to-adult living donor liver transplantation for post-Kasai biliary atresia. Am. J. Transplant. 2006; 6(10): 2443—8.
29. BarshesN.R. et al.Orthotopic liver transplantation for biliary atresia: the U.S. experience. Liver Transplant. 2005;11(10): 1193—200.
30. Mieli-Vergani G. Biliary atresia and Kasai's surgery — when is it too late. Pediatr. Oncol. 2012; 9(9):
Поступила 28.04.15
определить индивидуальные особенности новообразования бывает крайне затруднительно, что в свою очередь может привести к неправильному выбору тактики ведения и лечения пациента [1]. С появлением ультразвукового метода исследования (УЗИ) и выявления таких характеристик сосудистой опухоли, как распространенность и глубина поражения, ана-томо-топографические соотношения с окружающими органами и тканями, источники кровоснабжения (артериального или венозного сосудистого русла), показатели гемодинамики (скорости и интенсивности кровотока), стал возможен не только выбор метода лечения, но и наблюдение процессов, происходящих в ткани гемангиомы на всем протяжении лечения [2, 3].
В сочетании с другими методами лечения гормонотерапия является эффективным средством для замедления роста и уменьшения размеров пролифери-рующих гемангиом [4—6]. Один из неинвазивных методов лечения гемангиом — внутритканевое введение глюкокортикоида пролонгированного действия триамцинолона [7].
Цель исследования — изучить ультразвуковую динамику изменений в тканях гемангиомы после внутритканевого введения триамцинолона (Кеналог®). Материалы и методы
С 2008 по 2014 г путем внутритканевого введения триамцинолона пролечено 134 пациента с диагнозами каверноз-
ной и комбинированной гемангиомы. Всем детям до начала лечения проводили УЗИ сосудистого новообразования: в 97 (72%) случаях выявлен кожный, подкожный компонент капиллярного или кавернозного образования при отсутствии питающих сосудов, в 37 (28%) случаях — все три составляющие гемангиомы (кожный, подкожный компонент и питающий сосуд).
Кожный компонент комбинированных гемангиом удаля -ли криогенным методом. Для лечения подкожного компонента прибегали к внутритканевому введению триамцино-лона (Кеналог®) в дозе 10 мг/см2 при однократном введении не более 4 мг/кг [7]. Внутритканевое введение триамци-нолона производили из одной центральной точки вкола «веерообразно» при размерах гемангиомы до 5 см в диаметре (126 человек) однократно. Выздоровление наступило в 100% случаев. При размерах гемангиом от 5 до 10 см (8 человек) введение в ткань гемангиомы триамцинолона начинали с периферии образования по направлению к центру с интервалами между вколами 1 — 2 см, чтобы зоны распространения препарата не наслаивались одна на другую. Во всех этих случаях выполняли повторное введение препарата через 3—4 нед, инъекции производили в оставшиеся участки гемангиомы.
УЗИ гемангиом мягких тканей проводили на аппарате ALOКA SSD 4000 при диапазоне частот 7,5—11 МГц, в том числе в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерографии (Э-режим). Это исследование выполняли до начала лечения внутритканевым введением три-амцинолона и после введения препарата через 7—10 дней, 1 и 3 мес, 1 год.
Рис. 1. Ультразвуковая картина кавернозной гемангиомы у больного С., 8 мес, после 2 криодеструкций перед введением три-амцинолона (Кеналог®).
Рис. 2. Ультразвуковая картина кавернозной гемангиомы у больного С. через 1 нед после введения триамцинолона (Кеналог®). 26
Результаты и обсуждение
При изучении ультразвуковой картины происходящих изменений в ткани гемангиомы после внутритканевого введения триамцинолона установлено, что через 7—10 дней после инъекции препарата уменьшалось напряжение ткани гемангиомы в зонах его введения. При УЗИ определялось образование прежних размеров, но при исследовании в режиме ЦДК отмечались лишь отдельные локусы кровотока при гемангиомах до 5 см в диаметре (у пациентов данной группы производили одномоментное обкалывание всей ткани опухоли). При больших размерах геман-гиомы ультразвуковая картина была двоякой: та часть гемангиомы, в которую был введен препарат, имела аналогичную вышеописанной картину, остальная часть сохраняла все признаки активности опухолевого роста, как и до начала лечения (этой группе больных производили повторные инъекции триамциноло-на спустя 3—4 нед). При наличии питающих сосудов, подходящих к ткани гемангиомы до начала лечения, они прослеживались и через 7—10 дней после его начала и в Э-режиме не наблюдалось изменений показателей кровотока в этих сосудах.
Через 1 мес после введения триамцинолона клинически были выявлены остановка роста, исчезновение пролабирования опухолевидного образования из подкожно-жировой клетчатки и появление на коже белесоватых участков. При УЗИ отмечалось незначительное уменьшение объема образования, в режиме ЦДК кровоток не фиксировался при отсутствии питающих сосудов и сохранялся в подходящем (подходящих) питающем (питающих) сосуде (сосудах) при отсутствии кровотока в самой ткани опухолевидного образования.
Через 3 мес при осмотре на месте опухолевидного образования обнаружена ямка, кожа втянута (гиперпигментация в тех случаях, когда производили внутритканевое введение триамцинолона с одномоментной криодеструкцией). При УЗИ выявлялась картина локального истончения подкожно-жирового слоя мягких тканей. Объемные образования, усиление сосудистого рисунка в режиме ЦДК в подкожно-жировом слое на момент осмотра не визуализировались. В нескольких случаях продолжал визуализироваться единичный сосуд диаметром более 0,1 мм с кровотоком, слепо заканчивающийся в подкожно-жировой клетчатке.
При осмотре через год после введения триамцино-лона ямка в месте инъекции исчезала. На коже видны незначительные участки депигментации (место крио-деструкций). При УЗИ визуализировалось утолщение подкожно-жировой клетчатки, по своей структуре идентичной близлежащим тканям. Приводим клинический пример
Б о л ь н о й С., 3 мес (история болезни 3492-628, 2008 г.) первично обратился в стационар по поводу ярко-красного образования в верхней трети левого плеча, которое за последний месяц стало интенсивно расти. При осмотре на коже левого плеча определялось пятно вишневого цвета 1,5 х 2 см, не возвышающееся над уровнем кожи, бледнеющее при надавливании. Поставлен диагноз: простая гемангиома левого плеча. Состояние ребенка удовлетворительное. Ор-
Рис. 3. Ультразвуковая картина кавернозной гемангиомы у больного С. через 1 мес после первичного введения триамцинолона (Кеналог®).
Рис. 4. Ультразвуковая картина кавернозной гемангиомы у больного С. через 3 мес после первичного введения триам-цинолона (Кеналог®) и через 2 мес после второй инъекции.
ганы и системы без патологии. УЗИ мягких тканей области новообразования не проводили. Выполнена криодеструкция с экспозицией 25 с.
Повторное обращение через 3 нед. St. localis: участок криодеструкции эпителизирован, но отмечено продолжение роста гемангиомы в подкожно-жировом слое в виде опухолевидного образования размером 2,5 х 2 см. Повторная криодеструкция с экспозицией 30 с. УЗИ мягких тканей области расположения ге-мангиомы не проводили.
В течение 4 мес больной наблюдался в поликлинике по месту жительства. При следующем обращении в возрасте 8 мес опухолевидное образование увеличилось до 3 х 3 см, синюшного цвета, в виде опухолевидного образования подкожно-жировой клетчатки, возвышающегося вместе с кожей. Выполнено УЗИ мягких тканей (рис.1).
В подкожно-жировом слое в верхней трети левого плеча визуализируется образование 32 х 34 х 17 мм повышенной эхогенности. В режиме ЦДК акцентуация сосудистого рисунка, в режиме D кровоток низкорезистентный, низкоскоростной смешанного характера. Поставлен диагноз: кавернозная гемангиома верхней трети левого плеча. В ткань опухоли введен препарат Кеналог® 30 мг.
Через 1 нед при осмотре видимых изменений не выявлено, выполнено повторное УЗИ образования (рис. 2).
Рис. 5. Ультразвуковая картина кавернозной гемангиомы у больного С. через 1 год после первичного введения триамцинолона (Кеналог®).
В мягких тканях левого плеча визуализируется образование повышенной эхогенности с нечетким контуром размером 34 х 36 х 19 мм (однородное). В режиме ЦДК — единичные локусы кровотока. В Э-режиме фиксируется венозный низкоскоростной кровоток.
Через 1 мес после введения триамцинолона (Ке-налог®) отмечена остановка роста, исчезло пролаби-рование опухолевидного образования из подкожно-жировой клетчатки. По данным УЗИ в мягких тканях левого плеча визуализируется образование 30 х 32 х 15 мм повышенной эхогенности. В режиме ЦДК — единичный сосуд диаметром 0,7 мм по внутренней поверхности образования (рис. 3).
Повторно введен Кеналог® 20 мг. Осмотр в возрасте 11 мес (через 3 мес после первого введения препарата). При осмотре в верхней трети левого плеча в месте опухолевидного образования ямка, кожа втянута. При УЗИ в мягких тканях левого плеча визуализируется локальное истончение подкожно-жирового слоя. Объемные образования, усиление сосудистого рисунка в режиме ЦДК в подкожно-жировом слое на момент осмотра не визуализируются (рис. 4).
В возрасте 1 года 9 мес, через год после первого введения Кеналога®, ямка в месте гемангиомы исчезла. Кожа в этом месте с незначительной депигментацией (место криодеструкций). При УЗИ визуализируется утолщение подкожно-жировой клетчатки до 8,5 мм без изменения структуры. В режиме ЦДК — сосудистый рисунок акцентуирован в виде одиночного сосуда до 1 мм в диаметре. В Э-режиме кровоток венозный (рис. 5).
Приведенный пример иллюстрирует возможность выздоровления детей с кавернозными и комбинированными гемангиомами после внутритканевого введения триамцинолона (Кеналог®) с хорошим кос -метическим результатом даже после неоднократных неэффективных криодеструкций, а возникающая при этом атрофия подкожно-жировой клетчатки со временем исчезает.
Таким образом, местное внутритканевое введение препарата триамцинолон (Кеналог®) для лечения кавернозных и комбинированных гемангиом позволяет
считать его перспективным и безопасным, дающим хороший косметический и функциональный результат. Препарат является альтернативой хирургического метода и приема системных кортикостероидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буторина А.В., Шафранов В.В. Современное лечение гемангиом у детей. Лечащий врач. 1999; 5: 40—2.
2. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / Под ред. И.В. Дворяковского, О.А. Беляевой. М.: Профит; 1997.
3. Банин В.В., Шафранов В.В., Фомина Л.В., Фомин А.А. Ультраструктурная характеристика развития истинных гемангиом и их лечение у детей. Детская хирургия. 1998; 4: 35—42.
4. Гасанов Д. Г. Роль преднизолона в лечении гемангиом критической локализации у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1980.
5. Boon L.M., Bataille A.C., Bemier V. et al. Medical treatment of juvenile hemangiomas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2006; 51: 310—20.
6. Zhang L., Lin X.X., Qi Z.L. et al. Role of urinary basic fibroblast growth factor in differentiating hemangiomas from vascular malformation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(3): 186—8.
7. Окунева А.И. Лечение гемангиом кожных покровов у детей методом внутритканевого введения препарата триамцинолон (Кеналог®): Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2013.
REFERENCES
1. Butorina A.V., Shafranov V.V. Modern treatment of hemagniomas in children. Lechashchiy vrach. 1999; 5: 40—2. (in Russian)
2. Ul'trasound diagnosis in pediatric surgery [Ultrazvukovaya diagnostika v detskoy khirurgii] / Eds I.V. Dvoryakovskiy, O.A. Belyaeva. Moscow: Profit; 1997. (in Russian)
3. Banin V.V., Shafranov V.V., Fomina L.V., Fomin A.A. Ul'trastructurae characteristics of the development of truc hemangiomas and their treatment in children. Detskaya khirurgiya. 1998; 4: 35—42. (in Russian)
4. Gasanov D. G. [Role of prednizolone in the treatment ofhemangiomas critical lokalization in children. Dis. Moscow; 1980. (in Russian)
5. Boon L.M., Bataille A.C., Bemier V. et al. Medical treatment ofjuve-nile hemangiomas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2006; 51: 310—20.
6. Zhang L., Lin X.X., Qi Z.L. et al. Role of urinary basic fibroblast growth factor in differentiating hemangiomas from vascular malformation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(3): 186—8.
7. Okuneva A.I. Treatment ofhemangiomas of the skin in children by the method of interstitial injection of the drug triamcinolone [Lechenie gemangiom kozhnykh pokrovov u detey metodom vnutritkanevogo vvedeniyapreparata triamtsinolon (Kenalog®)]: Dis. Moscow; 2013. (in Russian)
Поступила 24.03.15
