CC BY
22
УДК 617.52-006.311-053.3-073:53.082:612.13
РЕГИОНАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЦВЕТОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ КАВЕРНОЗНОЙ ГЕМАНГИОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Губайдуллина Г.М., Верзакова И.В., Верзакова О.В.
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа, Российская Федерация
Аннотация. Основной задачей УЗИ и допплерографии у больных кавернозными гемангиомами является определение глубины распространения опухоли, получение информации о состоянии внутриопухолевого кровотока и выявление питающего опухоль сосуда. Целью нашего исследования было выявление характера изменений регионального кровотока в окружающих сосудах (артерии подглазничного отверстия, подбородочной и лицевой артериях) на стороне локализации опухоли методом цветового дуплексного сканирования у больных с кавернозными гемангиомами челюстно-лицевой области после склерозирующей терапии (криодеструкции). Несмотря на небольшой объем наблюдений (14 детей раннего возраста), мы получили статистически достоверные (p<0,05) характеристики изменения кровотока в региональных сосудах на 1-м, 2-м и 3-м месяце после криодеструкции. В первый месяц после криодеструкции имело место повышение V max, V min и снижение значения RI. На 2-м месяце показатели кровотока в зоне воздействия приближались к исходным значениям до лечения. Лишь на 3-м месяце после криодеструкции показатели гемодинамики приближались к нормативным значениям у здоровых лиц. Выявленные временные изменения кровотока в региональном сосуде после криодеструкции можно расценивать как закономерную динамику, что позволяет говорить о достигнутом положительном результате склеро-зирующей терапии (криодеструкции).
Ключевые слова: допплерография, региональный кровоток, кавернозная гемангиома, челюстно-лицевая область.
Диагностика типа гемангиомы по клиническим признакам не вызывает затруднений [1]. Выбор метода лечения гемангиомы зависит от ее обширности, глубины поражения и других факторов [2]. Наиболее распространенными методами лечения гемангиомы являются склерозиру-ющая терапия, хирургическое иссечение опухоли, комбинированное лечение (п=32), включающее рентгенэндоваскулярную окклюзию (РЭО) питающего опухоль сосуда с последующей (через 3-4 дня) интраоперационной СВЧ-криодеструкцией. Ультразвуковое исследование (УЗИ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) с цветовым дуплексным сканированием (ЦДС) сосудов опухоли входит в комплекс предоперационного обследования пациента. Основной целью УЗИ и ЦДС у больных кавернозными гемангиомами по
данным литературы [3] является определение глубины распространения опухоли, получение информации о состоянии внутриопухолевого кровотока и в питающем опухоль сосуде. В результате выполненного нами обзора литературы мы не получили информации о возможности оценки и характере изменений кровотока в рядом расположенных к гемангиоме сосудах ЧЛО, в таких как артерия подглазничного отверстия (АПО) и подбородочная артерия (ПБА), которые при визуализации на стороне поражения расценивались нами как региональные сосуды. Отсутствуют данные о характере изменений гемодинамики в региональных сосудах ЧЛО после крио-деструкции кавернозной гемангиомы. Поиск критериев оценки региональной гемодинамики
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
методом ЦДС и характер ее изменения после лечения у больных кавернозной гемангиомой и явился целью нашего исследования.
Нами обследовано 90 больных с кавернозной гемангиомой ЧЛО, из них склерозирующая терапия выполнена 14 детям, хирургическое иссечение опухоли - 44 пациентам, комбинированное лечение, включающее рентгенэндовас-кулярную окклюзию питающего опухоль сосуда с последующей (через 3-4 дня) интраоперацион-ной СВЧ-криодеструкцией - 32 больным. В настоящей статье мы представляем результаты оценки региональной гемодинамики в сосудах ЧЛО у больных кавернозной гемангиомой с выполненной криодеструкцией опухоли.
Материалы и методы исследования. Всем пациентам осуществлялось ультразвуковое исследование ЧЛО с использованием 4- х доступов: верхнечелюстного, нижнечелюстного, подбородочного и в проекции угла нижней челюсти. При этом сканирование производилось в правой и левой половинах ЧЛО. На первом этапе в каждом из доступов исследование выполнялось в режиме сканирования с оценкой изображения мягких тканей лица (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц), костных структур и зубного ряда, биометрических характеристик гемангиомы (локализации, формы, глубины распространения, размеров, контуров, структуры). На втором этапе проводилось цветовое дуплексное сканирование (ЦДК) региональных сосудов ЧЛО и внутриопу-холевого кровотока. В режиме ЦДК определяли локализацию сосуда(ов) в виде цветового(ых) локуса (ов), тип расположения в гемангиоме, геометрию хода, его взаимоотношения с рядом расположенными структурами. Далее переходили на анализ состояния гемодинамики в режиме импульсно-волнового допплера (PW). Контрольный объем устанавливали на 2/3 от диаметра сосуда, угол инсонации не превышал 60 градусов [4]. Регистрировали допплеровский спектр кровотока в визуализируемом сосуде и определяли количественные и качественные параметры. Среди качественных параметров оценивали форму допплеровской кривой, указывающей на артериальный или венозный тип кровотока в сосуде. При анализе артериального спектра определяли принадлежность его к артериям с высоким или низким периферическим сопротив-
лением, наличие спектрального окна. Среди количественных параметров кровотока изучали максимальную систолическую скорость (V max), минимальную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности - RI. Оценку региональной гемодинамики проводили в артерии подглазничного отверстия (АПО) из верхнечелюстного доступа по разработанной нами методике [5], в подбородочной (ПБА) и лицевой артериях (ЛА) из нижнечелюстного доступа.
Группа исследования состояла из 14 детей с кавернозной формой гемангиомы, кому была выполнена склерозирующая терапия методом криодеструкции образования. В состав группы вошли дети в возрасте от 5 до 18 месяцев, средний возраст составил 11,2+3,4 месяцев. Больным детям проведено ЦДС региональных сосудов ЧЛО до выполнения криодеструкции и в периоды после нее на 1-м, 2-м и 3-м месяцах. Контрольная группа (КГ) состояла из здоровых детей в возрасте до 12 месяцев.
Верификация заболевания основывалась на клинической картине, лабораторных данных, результатах других инструментальных методов исследования, на морфологическом и гистологическом заключениях.
В работе был использован детерминационный анализ. Результаты исследования статистически обрабатывались по общепринятым методикам. Определяли среднее значение показателя, среднеквадратичное отклонение, ошибку средней величины. Достоверность различий оценивали с помощью вычисления критерия Стьюдента по таблицам вероятности. За достоверно значимый уровень различий принималась вероятность 95% (p<0,05).
Результаты. При оценке кровотока у больных с кавернозными гемангиомами в большинстве случаев (у 74 пациентов, 82,2%) определен 2 тип васкуляризации. Результаты исследования сосудистого рисунка внутри опухоли показали наличие наряду с единичными артериями преимущественно венозных сосудов. В кружающих тканях визуализировались 1-2 питающих сосуда с артериальным типом кровотока. В 16 случаях (17,8%) констатирован 1-й тип васкуляризации. При этом визуально определялись от 2 до 5 питающих сосудов, с артериальным типом кровотока, идущих от периферии опухоли к ее центральной части. У этих пациентов гемангиомы
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
имели сложное анатомическое строение и локализацию в околоушной области, подбородочной зоне и шее.
Склерозирующая терапия проведена детям с небольшими размерами кавернозных гемангиом лица, кончика носа (n=14). Средний размер опухоли у данных пациентов составил 1,3+0,8 см, глубина распространения - 0,5+0,2 см. Выявлялся 2-й тип васкуляризации. Гемангиомы локализовались в нижне-челюстном отделе ЧЛО в 4 Допплерографические параметры кровотока по региональным сосудам в зоне локализации кавернозной гемангиомы до и после криодеструкции (n=14)
случаях, в нижне-челюстном отделе - в 7 случаях, в подбородочной области - в 3 случаях. Кровоток в региональном сосуде, расположенном в зоне локализации гемангиомы, в первый месяц после криодеструкции характеризовался достоверным повышением V max, V min и снижением значения RI (табл.1).
Таблица 1
КГ Показатель M+5 до криодеструкции После криодеструкции. T и p в сравнении со значением до криодеструк-ции
1-й мес 2-й мес 3-й мес
АПО (ni=4)
0,36+0,04 V max, м/с 0,44 +0,12 0,66 +0,10 1=5,4 p<0,05 0,56+0,08 t=4,5 p<0,05 0,40+0,03 1=3, 6 p<0,05
0,041+0,04 V min, м/с 0,20+0,06 0,32+0,04 1=4,3 p<0,05 0,23+0,02 t=4,7 p<0,05 0,13+0,03 1=5,2 p<0,05
0.89 + 0,02 RI 0,55+0,02 0,52+0,04 t=2,02 p>0,05 0,60+0,03 t=2, 1 p>0,05 0,68+0,02 1=4,545 p<0,05
ПБА (П2=10)
0,43±0,02 V max, м/с 0,46+0,06 0,62±0,04 t=5,1 p<0,05 0,54+0,05 t=5, 7 p<0,05 0,45+0,03 1=0,7 p>0,05
0,08±0,02 V min, м/с 0,16+0,05 0,25+0,04 t=4,0 p<0,05 0,20+0,06 t=2,8 p<0,05 0,13+0,03 1=2,1 p>0,05
0,90±0,01 RI 0,65+0,02 0,59+0,03 t=4,2 p<0,05 0,63+0,04 1=1,9 p>0,05 0,71+0,03 1=4,2 p<0,05
ЛА (пз=14)
0,77±0,02 V max, м/с 0,71±0,10 0,83+0,05 t=5,4 p<0,05 0,79+0,09 1=5,7 p<0,05 0,76+0,06 1=3,5 p<0,05
0,14±0,04 V min, м/с 0,23±0,05 0,30+0,02 t=4,9 p<0,05 0,25+0,04 1=1,9 p>0,05 0,19+0,03 1=2,8 p<0,05
0,82±0,02 RI 0,68±0,02 0,64+0,01 t=2,9 p<0,05 0,68+0,03 1=0,01 p>0,05 0,75+0,02 1=4,9 p<0,05
М- среднее арифметическое; д - сигмальное отклонение;
/ - критерий Стьюдента; р - уровень значимости (достоверности различий);
р< 0,05 - статистически достоверное различие с вероятностью 95%
Vmax- максимальная систолическая скорость; Vmin- минимальная диастолическая скорость;
Мы расценивали увеличение V max как результат локальной ответной реакции сосудистой системы на криодеструкцию. Увеличение значения V min и снижение RI свидетельствовало об
Ш- индекс резистентности;
КГ- контрольная группа объемной перегрузке микроциркуляторного русла в бассейне регионального сосуда, что встречается при отеке мягких тканей. На 2-м ме-
сяце после криодеструкции показатели кровотока в зоне воздействия приближались к исходным значениям до лечения, однако оставались повышенными при измерении V max, V min и сниженным при определении RI. Лишь на 3-м месяце после криодеструкции показатели регионального кровотока стали приближаться к нормативным значениям у здоровых лиц и отличались от исходных значений при гемангиоме до лечения сниженными уровнями V max, V min и повышенным уровнем RI. Всем детям проводилась оценка кровотока в лицевой артерии. Значения изучаемых параметров свидетельствуют о тех же тенденциях, что и в АПО и ПБА, однако степень изменений менее выражена, что связано с большим диаметром лицевой артерии. У всех 14 пациентов результат проведенного лечения был расценен как положительный. Дополнительных манипуляций и II этапа лечения не потребовалось.
Таким образом, проведенный анализ изменений регионального кровотока в различные сроки после криодеструкции кавернозной гемангиомы, несмотря на небольшое количество наблюдений, показал нормализацию кровотока на 3-м месяце и позже, что характерно для достигнутого положительного результата лечения. В течение первых трех месяцев после криодеструкции гемодинамика по региональным сосудам в зоне локализации гемангиомы имеет цикличность изменений: от увеличения притока крови по сосуду и
объемной перегрузке микроциркуляторного русла до возвращения к доманипуляционному уровню с последующей нормализацией кровотока до показателей у здоровых лиц. Выявленные временные изменения кровотока в региональном сосуде после криодеструкции можно расценивать как закономерную динамику и использовать при несоответствии указанным тенденциям в качестве дополнительного объективного критерия в решении вопроса о необходимости II этапа лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дан В.Н., Щеголев А.И., Сапелкин С.В. Современные классификации врожденных пороков развития сосудов (ангиодисплазий). Ангиология и сосудистая хирургия 2006; 12: 4: C. 28—33
2. Косырева Т.М. Оптимизация специализированной медицинской помощи детям с гемангиомами че-люстно-лицевой области: Автореф. дис. кандидата мед. наук. 2005.
3. Надточий А.Г. Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей: Показания к проведению, тактика и методики исследования //У льтра-звуковая диагностика. 2000. - № 2. - С. 113-120.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М. Реальное время. 2003. 336 с.
5. Губайдуллина Г.М., Верзакова И.В. Способ дуплексного сканирования подглазничной артерии. Патент на изобретение ФС по ИСПиТЗ РФ №2381749 от 20 февраля 2010 года по заявке 32008139672 от 06.10.2008. Опубликовано 20.02.2010. Бюл. № 5.
REGIONAL HEMODYNAMICS ACCORDING TO DOPPLER ULTRASOUND BEFORE AND AFTER CRYODESTRUCTION OF CAVERNOUS HEMANGIOMA OF THE MAXILLOFACIAL REGION
Gubaidullina G.M., VerzakovaI.V., Verzakova O.V.
Bashkir state medical University, Ufa, Russian Federation
Annotation. The primary goal of ultrasound and Doppler examination in patients with cavernous hemangioma is to determine the depth of tumor spread, to obtain information about the intratumoral blood flow, and the identification of tumor feeding vessel. The aim of our study was to identify the nature of the regional blood flow changes in the vessels (infraorbital artery, submental and facial arteries) on the side of the tumor by color duplex scanning in patients with cavernous hemangioma of the maxillofacial area after sclerotherapy (cryoablation). Despite the small number of observations (14 infants), we got a statistically significant (p <0,05) changes in regional vessels blood flow in the 1st, 2nd and 3rd month after cryoablation. In the first month after cryoablation there has been increase of maximum and minimum velocities (V max, V min) and decrease of resistive index (RI). At the 2nd month the blood flow parameters in the impact zone approached the initial values as before the treatment. Only in the 3rd month after cryoablation hemodynamic parameters reached the normative values as in healthy individuals. The identified temporary regional blood flow
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
changes after cryoablation can be regarded as a consistent pattern, which allows us to tell about achievement of positive results after sclerotherapy (cryoablation).
Keywords: Sonography, Ultrasound, Doppler, regional blood flow, cavernous hemangioma, maxillofacial area.
REFERENCES
1. Dan V.N., Shegolev A.I., Sapelkin S.V. Sov-remennye klassifikatsii vrozhdennyh porokov razvitiya sosudov (angiodisplaziy). Angiologiya i sosudistaya hi-rurgiya. 2006; 12: 4: S. 28—33
2. Kosyreva T.M. Optimizatsiya specializirovannoy meditsinskoy pomoshi detyam s gemangiomami chelustno-litsevoy oblasti. Avtoreferat dissertatsiya can-didata meditsinskih nauk. 2005.
3. Nadtochy A.G. Ehograficheskoye issledovaniye chelustno-litsevoy oblasti u detey: Pokazaniya k provedeniyu, taktika i metodiki issledovaniya// Ultrazvu-kovaya diagnostika. 2000. - № 2. - S. 113-120.
4. Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Ultrazvukovaya angiologiya. M. Realnoye vremya. 2003. 336 s.
5. Gubaidullina G.M., Verzakova I.V.Sposob du-pleksnogo skanirovaniya podglaznichnoy arterii. Patent na izobreteniye FS po ISPiTZ RF №2381749 ot 20 fevralya 2010 goda po zayavke 32008139672 ot 06.10.2008. Opublikovano 20.02.2010. Byulleten №5.
