CC BY
46
114
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
ваться у больных с пороками сердца. Степень риска для каждого пациента зависит от его клинического состояния. Гpyппa с высокой степенью риска включает лиц с искусственными клапанами сердца, эндокардитом в анамнезе, сердечной недостаточностью, системным или легочным шунтом или каналом, созданным путем хирургической операции. Гpyппa с умеренной степенью риска включает пациентов с врожденными пороками сердца, приобретенной сердечной недостаточностью, недостаточностью клапанов сердца (например, в связи с ревматическим полиартритом), гипертрофической кардиомиопатией, пролаби-рованием створок митрального клапана с регургитацией крови и (или) утолщением створок клапана, а также с некоторыми видами сердечных шумов. Лицам с дефектами межпредсердной или межжелудочной перегородки, хирургически устраненными дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки, коронарным анастомозом, пролабированием створок митрального клапана без регургитации крови, функциональным или физиологическим шумом сердца, болезнью Кавасаки в анамнезе, ревматическим полиартритом без недостаточности клапанов сердца, а также пациентам с кардиостимуляторами профилактическое лечение антибиотиками требуется не во всех случаях. Наибольшие расхождения во мнениях возникают в отношении группы пациентов с полными суставными протезами. Профилактика рекомендуется некоторым больным с суставными протезами в связи с тем, что в области сустава в любой момент может развиться очаг инфекции. В группу риска входят пациенты с нарушенной иммунологической реактивностью или иммунодепрессией, вызванной ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими заболеваниями, лекарственными препаратами или облучением. К пациентам с повышенным риском также относятся больные с полными суставными протезами, с рецидивирующими инфекционными процессами в области суставных протезов в анамнезе, а также лица, страдающие диабетом с лекарственной (инсулиновой) зависимостью, истощением и гемофилией. Вопрос о профилактическом лечении антибиотиками также может возникнуть в отношении больных, перенесших в течение двух предшествующих лет хирургическую операцию по суставному протезированию. Рекомендации по профилактическому применению антибиотиков не распространяются на пациентов с пластинчатыми съемными протезами, а также с протезами, имеющими опорные и винтовые штифты.
Почему требуется профилактическое применение антибиотиков?
Некоторые зубоврачебные процедуры, в частности, от-
крытый кюретаж, могут вызвать попадание в кровоток бактерий, находящихся в ротовой полости. Такие бактерии могут внедриться в иммунологически неустойчивые области сердца и спровоцировать возникновение эндокардита. Подострый септический эндокардит - болезнь, потенциально опасная для жизни. Вот почему так важна профилактика этого заболевания. Воспалительные явления в ротовой полости повышают угрозу развития бактериемии, в связи с этим гигиена полости рта приобретает особое значение. В настоящее время нет сведений, которые подтверждали бы, что профилактическое лечение антибиотиками помогает предотвратить эндокардит. В основу рекомендаций по профилактике септического эндокардита положены результаты микробиологических исследований in vitro , опытов на животных и ретроспективного анализа применения антибиотиков пациентами. Тщательный уход за полостью рта до и после хирургического вмешательства снижает вероятность бактериемии, вызванной зубоврачебными процедурами или какой либо иной причиной. Хотя и нет научных доказательств того, что профилактическое применение антибиотиков помогает предотвратить инфекцию в области полного суставного протеза, очевидно, что такая профилактика целесообразна для той группы пациентов, о которых шла речь выше.
Когда (при каких зубоврачебных процедурах) требуется профилактическое применение антибиотиков?
Профилактика эндокардита и профилактические меры в отношении пациентов с полными суставными протезами рекомендуются перед следующими зубоврачебными процедурами: удаление зуба, хирургическая операция на пародонте, удаление зубного камня и кюретаж, зондирование глубины десневого кармана, хирургическая процедура при имплантации, инструментальная обработка канала корня зуба, хирургические манипуляции за пределами верхушки корня зуба и наложение ортодонтических конструкций. Зубоврачебные процедуры, при которых не требуется профилактического применения антибиотиков: инъекции в целях анестезии, пломбирование, фиксация коронок (кроме тех случаев, когда возможна кровоточивость), снятие швов, снятие оттисков зубных рядов, снятие рентгеновских снимков, обработка фтористыми соединениями, регулировка ортодонтического аппарата и удаление молочных зубов. В зависимости от конкретной ситуации, при осуществлении некоторых из указанных процедур может потребоваться профилактическое применение антибиотиков. Чтобы обеспечить должный уровень защиты здоровья пациента, необходима клиническая оценка его состояния и, в отдельных случаях, консультация врача-специалиста.
Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез
Касеинов И.М, Сакенова М.В
ГКП на ПХВ «Областная больница» г. Талдыкорган
Злокачественные опухоли слюнных желез составляют 2,2 % среди всех новообразований челюстно-лицевой локализации. Своевременное распознавание их представляет серьезные трудности, хотя они относятся к группе новообразований визуальной локализации, доступны осмотру и пальпации. Ошибки при диагностике опухолей околоушных желез встречаются 60% наблюдений и обусловлены тем, что различные по характеру и морфологическому строению злокачественные опухоли имеют сходную клиническую картину с доброкачественными новообразованиями, воспалительными и опухолевыми заболеваниями, внежелезистыми патологическими процессами. Существующие инструментальные и радионуклидные методы всегда позволяют проводить четкую дифференциацию этих заболеваний. Поэтому представляет интерес изучение диагностических возможностей ультразвукового метода. Появившиеся сообщения свидетельствуют о целесобразности более широкого применения ультразвука для диагностики заболеваний
слюнных желез.
Материал и методика
У 201 больного изучена информативность УЗИ в выявлении опухолей и неопухолевых заболеваний слюнных желез. У 60 здоровых иследована УЗИ характеристика слюнных желез (контроль). При комплексном клинико-морфологическом исле-довании злокачественные опухоли установлены у 52 доброкачественные — у 127 больных. Следует отметить, только 8 из 53 больных со злокачественными новообразованиями поступили в специализированные учреждения в первые 6 месяцев с момента появления начальных признаков заболевания, 9 —в течение года, 17— на протяжении 2 лет, а 19 — лишь через 2 года и более. Аналогичная картина наблюдалась и при доброкачественных опухолях слюнных желез. Это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования диагностики
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
115
данных заболеваний и повышение онкологической настороженности врачей.
Результаты исследования
Как показали наши, исследования, на УЗИ, находят отображение все анатомические структуры околоушно-жевательной и подчелюстной областей. Вслед за мягкими тканями околоушные и подчелюстные слюнные железы визуализируются в виде гомогенной зоны, повторяющей анатомическую форму исследуемого органа. При увеличении мощности ультразвукового излучения от паренхимы околоушной слюнной железы регистрировались единичные отражения, обусловленные сосудами, нервами и перегородками их фасций. УЗИ размеров околоушной слюнной железы показала, что они непосредственно зависят от возраста и конституциональных особенностей пациента.
При различных патологических процессах в слюнных железах на эхограммах выявились изменения, связанные с нарушением их анатомической формы — контура, размеров и акустической характеристики внутренней структуры. Установлен ряд эхографических признаков, с помощью которых можно проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний.
Следует отметить, что слюнные железы были увеличены у всех больных. Для злокачественных опухолей слюнных желез характерно нарушение целостности капсулы, а в паренхиме наблюдались одно или несколько очаговых образований неправильной формы с нечеткими контурами и неоднородной внутренней структурой Вовлечение в патологический процесс кожи, подкожной жировой клетчатки и нервов наблюдаюсь у 88,6% больных.
При доброкачественных новообразованиях слюнных желез капсула была не изменена (92,7%), очаговые поражения паренхимы отмечались в 98,2 % наблюдений. Опухолевые узлы имели правильную форму (87,1 %), четкую границу (93,6 %) и однородную структуру (83,4 %). Деформация окружающих тканей выявлена только у 8,2 % больных
Диагностика кист с помощью УЗИ не представляла особых трудностей, так как при этом капсула железы в большинстве случаев не была изменена, в паренхиме четко выявлялась
эхосвободная зона (88,8 %). Кисты выделялись как полостные образования (94,4 %) правильной формы (88,9%). Поглощение ультразвука в кистозных образованиях было незначительным, а окружающие ткани оставались без изменений.
Для воспалительных процессов слюнных желез на УЗИ были характерны утолщение капсулы (76,1 %), диффузное поражение железы (85,7 %) с однородной структурой. В воспалительный процесс вовлекались окружающие ткани у 71,5% обследованных.
Комплексное клинико-эхографическое исследование позволило правильно диагностировать злокачественные опухоли слюнных желез у 50 (94,4 ±3,3%) из 53 больных, доброкачественные новообразования — у 101 (92,6+2,5%) из 109 и воспалительные процессы — у 18 из 21. Эхография была особенно информативной в распознавании кист , инародных тел (стебель травы и камней)слюнных желез — они были правильно диагностированы у всех 18 больных.
Вывод
Таким образом, эхография — высокоинформативный метод диагностики опухолей и воспалительных заболеваний слюнных желез. Простота исследования, доступность его на всех этапах оказания медицинской помощи позволяет рекомендовать применение УЗИ в амбулаторно-поликлинических условиях для дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез.
Литература
1. Бембеев В. Б., Клименко В. А., Латаев П. И. и др.//Воен.-мед. журн. — 1984. — № 5. — С. 54—56.
2. Доценко А. Н, Афанасьев В. В., Налиткин А. А. //Мед. радиол. — 1985. — № 12. — С. 69—74.
3. Нахутина Э. М. Ультразвук в диагностике заболеваний слюнных желез: Автореф. дис. канд. мед. наук. —М., 1974.
4. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М., 1983.
5. Фазылов А. А., Аляви Ф. Л., Дусмуратов А. М. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при опухолях головы и шеи: Метод, рекомендации. — Ташкент, 1984.
6. 6.Статические данные кабинета УЗИ ГКП на ПХВ Областная больница.
Применение элеватора при переломах скуловой кости и дуги
Касеинов И.М., Бекбулатов Г.О.
ГКП на ПХВ «Областная больница» г. Талдыкорган
В 1967 г. в клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии был разработан элеватор для вправления скуловой кости и дуги. О первом опыте применения элеватора сообщалось ранее (И. С. Карапетян). В отделнии челюстно-лицевой хирургии областной больницы за период с 2009 по 2011 г было принято 216 больных (25 женщин в возрасте от 15 до 55 лет и 191 мужчин в возрасте от 15 до 66 лет) с переломами скуловой кости и дуги по ургентным показаниям. Больных с переломами скуловой кости со смещением было 122, с переломами скуловой дуги — 38, с переломами скуловой кости и дуги — 56. Обычно, скуловую кость или дугу вправляли в срок от 1 до 10 дней после травмы. У 8 больных вправление скуловой кости было произведено более чем через 10 дней после травмы и результаты оказались удовлетворительными. Вправление отломков при переломах скуловой кости и дуги производили под общим (у 7 больных) и местным (у 209 больных) обезболиванием. Местную анестезию производили введением 10 мл 2 % раствора лидокаина. Раствор вводили по переходной складке у верхнего второго моляра в подвисочную область. В области чешуи височной кости и у каждого угла глазницы экстраорально вводили около 10 мл раствора. Через 5—7 мин через разрез по переходной складке в проекции 6—7 верхних зубов вводили
бранш элеватора в подвисочное пространство. Элеватор проводили под смещенные участки скуловой кости и скуловой дуги, достигая чешуи височной кости. Полусферой рабочей части инструмента упирались в чешуи височной кости и медленно отводили ручку элеватора в наружу; при этом металлическим стержнем, который соединяет рабочую часть инструмента с его ручкой, приподнимали фрагменты кости и сопоставляли их в анатомически адекватном положении. При изолированном переломе скуловой дуги, как показывает опыт, нет необходимости продвигать элеватор до упора в чешую височной кости, приподнимать смещенные отломки скуловой дуги можно концом элеватора, как рекомендовал Wielage.
После произведенной репозиции обычно не возникало необходимости в специальной фиксации отломков. Однако у 36 больных при раздроблении стенок верхнечелюстной пазухи возникала необходимость удерживать скуловую кость в правильном положении йодоформным тампоном, введенным в верхнечелюстную пазуху после вскрытия ее передней стенки. При этом показано создание контрапертуры в нижний носовой ход. Удаление йодоформного тампона производили в период от 7 до 10 сут. Осложнений, связанных с применением элеватора и анестетика лидокайна, ни в ближайшее, ни в отдаленное
