CC BY
49
86 ^u- практическая медицина
'1 (112) март 2018 г.
УДК 616-073.75:611.33
В.Н. ДИОМИДОВА1, B.C. ВИНОГРАДОВА2
1Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский просп., д. 15
2Городская клиническая больница № 1 МЗ Республики Чувашия, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46
Ультразвуковая диагностика патологии оперированного желудка
Контактная информация:
Диомидова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected]
Виноградова Валентина Сергеевна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. (8352) 45-26-17
Статья поступила: 28.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Цель исследования: изучить информативность мультипараметрического ультразвукового исследования в ранней диагностике постгастрорезекционных осложнений. В основной группе были 104 человека с патологией оперированного желудка. Из них лиц мужского пола было больше (66,3 %, или 69 человек), чем женщин (средний возраст — 44,2 ± 12,3 лет). В контрольную группу вошли пациенты с оперированным желудком без каких-либо осложнений после хирургического вмешательства (n — 25 человек, средний возраст 39,8±9,3 лет). Все трансабдоминальные мультипараметрические ультразвуковые исследования проведены на сканерах Aсcuvix V10 и V20 (Medison, Южная Корея) и Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция). Достоверность результатов УЗИ подтверждена данными морфологического исследования послеоперационного и/или эндоскопического биопсийного материалов, результатов эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии. Различия считались достоверными при значениях р < 0,05. Выявленная патология оперированного желудка была распределена на подгруппы: патология культи желудка и анастомоза — 56 случаев (53,8 %); внутрибрюшные осложнения — 25 (24,0 %); внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) — 8 (7,7 %); множественная сочетанная патология — 15 (14,4 %). Динамическое ультразвуковое мониторирование в разные сроки после хирургического вмешательства позволило получить достоверную информацию о состоянии культи желудка и анастомоза.
Ключевые слова: оперированный желудок, патология, ультразвуковое исследование.
Для цитирования: Диомидова В.Н., Виноградова В.С. Ультразвуковая диагностика патологии оперированного желудка. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 86-89.
V.N. DIOMIDOVA1, V.S. VINOGRADOVA2
1Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 2City Clinical Hospital No. 1, 46 Traktorostroiteley prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428028
Ultrasound diagnostics of operated stomach pathologies
Contact:
Diomidova V.N. — D. Med. Sc., Head of Propedeutics of the Department of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics, tel. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected]
Vinogradova V.S. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics, tel. (8352) 45-26-17
The research objective is to study the informative value of the multi-parametric ultrasound investigation for the early diagnosis of post-gastrectomy complications. The main group comprised 104 people with the operated stomach pathology. There were more men (66.3 %, or 69 people) than women (mean age 44.2 ± 12.3 y.o.). The control group included patients with operated stomach without any complications after surgery (n-25 people, mean age 39.8 ± 9.3 y.o.). All transabdominal multiparameters ultrasound investigations were performed with Ascuvix V10 and V20 (Medison, South Korea) and Aixplorer (Super-sonic Imagine, France) scanners. The reliability of ultrasound examination results is confirmed by the morphological data of postoperative and/ or endoscopic biopsy materials, endoscopy, X-ray and magnetic resonance imaging. Differences were considered reliable at p < 0.05. The revealed pathologies of the operated stomach were divided into subgroups: stump of stomach pathology and anastomosis - 56 cases (53.8 %); intra-abdominal complications - 25 cases (24.0 %); extra-abdominal complications (pathology of the lungs and pleura) - 8 (7.7 %); multiple combined pathology — 15 cases (14.4 %). The dynamic ultrasound monitoring at different times after surgery allowed obtaining reliable information about the state of the stomach stump and anastomosis.
Key words: operated stomach, pathology, ultrasound investigation.
Введение
Постгастрорезекционные и постгастрэктомиче-ские синдромы сохраняют свою актуальность в хирургической практике в виду того, что почти у каждого четвертого из больных после операционного вмешательства на желудке развиваются различные нарушения процесса пищеварения [1]. Среди болезней оперированного желудка можно выделить ранние и поздние. Значимо частыми ранними пост-гастрорезекционными осложнениями являются эва-куаторные нарушения, кровотечения и перитонит. Поздние постгастрорезекционные осложнения делятся на функциональные, органические и смешанные [2]. Имеются публикации, отмечающие то, что осложнения после гастрэктомии по поводу язвенной болезни, выполненной по неотложным показаниям, доходят до 38 % [3]. При этом частота эрозивного рефлюксного эзофагита составляет 52,4 % [4]. Исследования E.M. Kim и соавт. (2009 г.) указывают на наиболее частое развитие рефлюксного эзофагита у больных с оперированным желудком при проксимальной гастрэктомии [5].
О диагностической информативности и возможности ультразвукового диагностического метода для изучения состояния оперированного желудка при нормальном течении послеоперационного периода и при наличии осложнений имеются единичные публикации [6-8]. Отмечена высокая эффективность метода ультразвукового исследования (УЗИ) как для диагностики опухолевой патологии желудка с определением степени инвазии в сосуды на до-операционном этапе, так и для оценки состояния гастродуоденальной зоны в послеоперационный период [9-12]. Методом УЗИ установлены прямые и косвенные эхографические признаки недостаточности замыкательной функции кардии у 67 % больных и зарегистрирован гастроэзофагеальный реф-люкс у 46,2 % больных с оперированным желудком [13].
С учетом того, что раннее выявление патологии оперированного желудка может стать залогом успеха лечения при своевременной и правильной выбранной тактике, целью нашего исследования стало изучение информативности мультипараметриче-ского ультразвукового исследования в диагностике постгастрорезекционных осложнений.
Материал и методы
Основную группу составили 104 человека с патологией оперированного желудка. Среди обследованных было больше лиц мужского пола (66,3 %, или 69 человек), чем женщин. Средний возраст пациентов составил 44,2±12,3 года. В контрольную группу были включены пациенты с оперированным желудком без каких-либо осложнений после хирур-
гического вмешательства (n = 25 человек, средний возраст 39,8±9,3 года).
Все мультипараметрические ультразвуковые исследования (УЗИ) с использованием различных режимов сканирования (серошкального двумерного, цветового допплеровского и энергетического картирования, объемного) проведены в отделении ультразвуковой диагностики БУ «Городская больница № 1» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) на сканерах Aocuvix V10 и V20 (Medison, Южная Корея) и Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция). Были использованы мультича-стотные датчики с частотой от 2,5 до 7,5 МГц кон-вексного и миниконвексного типов.
Технология чрезкожного УЗИ оперированного желудка выполнялась пациентам многократно в зависимости от сроков послеоперационного периода. В первые 10 дней после хирургического вмешательства на желудке и в неотложных случаях УЗИ проводилось натощак с целью оценки зоны анастомоза и области операции без специальной подготовки. Через первых 10 дней после хирургической операции исследование проводилось с наполнением просвета оперированного желудка и анастомоза водой комнатной температуры путем принятия ее больным внутрь небольшими глотками (объем жидкости определялся индивидуально в зависимости от объема операции).
Во всех случаях достоверность результатов УЗИ подтверждена на основании данных морфологического исследования послеоперационного и/или эндоскопического биопсийного материалов, результатов эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов медицинской статистики. Различия считались достоверными при значениях р < 0,05.
Результаты
Поводом к хирургическому вмешательству на желудке у включенных в исследование пациентов было: опухоли желудка (71, или 72,1 %) и окружающих желудок соседних органов (11 случаев, или 10,6 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (14, или 13, 5 %), полипы желудка (4, или 3,8 %), кисты желудочной стенки и дистопия тканей поджелудочной железы и селезенки, инородное тело в полости желудка с повреждением стенки — по 1 человеку (4, или 3,8 %).
В зависимости от характера поражения и распространенности процесса по отделам желудка, имеющихся осложнений основного заболевания, проведен разный объем оперативного вмешательства на желудке. Виды оперативного вмешательства были следующие:
СО
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
88 практическая медицина
'1 (112) март 2018 г.
РИСУНОК 1
Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуо-денального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметриче-ском УЗИ, режим объемного трехмерного сканирования
Рисунок 2
Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуо-денального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметриче-ском УЗИ, режим двухмерного сканирования
Рисунок 3
Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуо-денального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметриче-ском УЗИ, режим многоплоскостного сканирования
- гастрэктомия расширенная, или комбинированная - 19 (18,3 %);
- резекция желудка по Бильрот-1 в разных модификациях — 27 (26,0 %;);
- резекция желудка по Бильрот-2 в разных модификациях — 46 (44,2 %);
- субтотальная резекция в других модификациях — 8 (7,7 %);
- ререзекция, реконструкция анастомоза — 3 (2,9 %);
- лапаротомия, биопсия — 1 (0,9 %).
Основными критериями оценки состояния оперированного желудка были толщина стенки в области анастомоза и эхоструктура стенки в послеоперационной зоне. Результаты нашего исследования показали, что при отсутствии послеоперационных осложнений в зависимости от сроков послеоперационного периода, средняя толщина стенки оперированного желудка в области анастомоза с увеличением послеоперационного периода уменьшалась и при динамическом ультразвуковом исследовании
была следующей: на 5-й день после хирургического вмешательства — 15,7±2,7 мм; на 10-й — 10,1±1,17 мм; на 15-й — 8,8±0,6 мм; на 25-й — 8,25±2,3 мм; на 30-й — 7,0±1,0 мм; через 2 месяца — 5,5±0,5 мм; 6 месяцев — 5,6±0,3 мм (р < 0,05), (к сожалению, в доступных источниках мы обнаружили лишь единичные публикации о результатах подобных исследований [14]).
Следующим из основных показателей оперированного желудка была характеристика эхострук-туры стенки в области анастомоза. В первые 10 дней (ранний послеоперационный период) во всех случаях эхоструктура стенки анастомоза определялась недостаточно однородной (визуализировалась в виде эхогенной зернистой структуры с наличием множественных мелких гипоэхогенных зон). При этом дифференцировка слоистой структуры восстанавливалась также постепенно по мере увеличения послеоперационного периода (к концу второго месяца при отсутствии послеоперационных осложнений).
В первые 10 дней после резекции желудка в 23 случаях (22,1 %) в полости культи желудка и анастомоза натощак при нормальном течении послеоперационного периода определялось избыточное количество жидкостное содержимое. Количество его было от небольшого (8 случаев — 34,8 %) до умеренного (11 случаев — 50 %) и большого (4 случая — 17,4 %). В сроки более 2 месяцев с момента хирургического вмешательства на желудке и при нормальном реабилитационном течении в полости оперированного желудка наблюдалось незначительное количество жидкостного содержимого.
По времени возникновения послеоперационные осложнения нами были разделены на ранние (до 1 месяца) — у 38 пациентов (36,5 %) и отдаленные — у 66 больных (63,5 %).
Больные с патологией оперированного желудка были разделены на следующие подгруппы:
1) патология культи желудка и анастомоза — 56 (53,8 %);
2) внутрибрюшные осложнения — 25 (24,0 %);
3) внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) — 8 (7,7 %);
4) множественная сочетанная патология — 15 (14,4 %).
РЕМЕННЫЕ В0ПР1
Характерным для пациентов основной группы было то, что у некоторых из них (13,5 % — 14 человек) имелись более одного патологических по-сгастрорезекционных синдрома. Частота патологии культи желудка и анастомоза, по нашим данным, была следующей.
1. Функциональные нарушения:
- острая функциональная недостаточность анастомоза и культи — выявлено всего 7 случаев (6,7 %);
- хроническая функциональная недостаточность анастомоза и культи (ускорение, снижение, отсутствие перистальтики) — 15 (14,4 %);
- рефлюксные нарушения — 15 (14,4 %).
2. Органическая патология неопухолевая:
- анастомозит — 14 (13,5 %);
- гастрит культи желудка — 22 (21,2 %);
- эрозии анастомоза и культи желудка — 3 (2,9 %);
- язва анастомоза и культи желудка — 3 (2,9 %).
3. Органическая патология опухолевая:
- прогрессирование опухолевого процесса — 1 (1 %);
- рецидив опухолевого процесса — 5 (4,8 %);
- рак культи желудка — 2 (2 %).
Ультразвуковые визуальные изображения рецидива рака желудка в области гастродуоденального анастомоза представлены на рис. 1-3, представляющие возможности метода мультипараметрическо-го ультразвукового исследования.
По данным литературы, при эндоскопической и рентгенологической оценке функционального состояния оперированного желудка по поводу язвенной болезни, воспалительные изменения культи желудка встречаются у 100 %, анастомозит — у 20,7 %, функциональнопассивныйанастомоз—у63,9%,пеп-тическая язва анастомоза — у 14,5 % пациентов [15]. В результатах исследования М.А. Дудченко отражено, что пептическая язва анастомоза у больных после резекции желудка встречается у 8,8 % [16]. Отмечено также, что пептическая язва в области анастомоза чаще возникает после резекции желудка по Бильрот-1 (11,1 %) [17].
Среди внутрибрюшных осложнений нами при трансабдоминальном мультипараметрическом УЗИ были выявлены: несостоятельность швов — 3 (2,9 %), перитонит — 5 (4,8 %); межкишечные инфильтраты и абсцессы — 8 (7,7 %); острая кишечная непроходимость — 2 (1,9 %); тромбоз воротной вены — 1 (1 %); аневризма брюшной аорты — 1 (1 %); острый панкреатит — 5 (4,8 %).
Установленные нами ультразвуковые признаки патологии желудка достоверно коррелировали с данными эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии (р < 0,05). Диагностическая эффективность мультипараметрического ультразвукового исследования оперированного желудка составила 100 %, так как во всех случаях завершена успешно и эффективно.
Динамическое ультразвуковое мониторирование в разные сроки после хирургического вмешательства позволило получить достоверную информацию
о состоянии культи желудка и анастомоза. Своевременное выявление патологии оперированного желудка с одномоментной оценкой эхоструктуры окружающих органов позволило выработать оптимальную лечебную тактику ведения пациентов.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
I. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни // Практическая онкология. — 2001. — № 3(7), сент. — С. 31-34.
2. Королев М.П., Никитина Е.Ф. Эндоскопическая диагностика и коррекция патологии желудка, резецированного по поводу язвенной болезни // Вестник хирургии. — 2008. -Т. 167, № 5. — С. 62-64.
3. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Человек, 2002. — 48 с.
4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Патогенез, диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита у больных с оперированным желудком // Медицинский совет. — 2015. — № 13. — С. 14-18.
5. Kim E.M., Jeong H.Y., Lee E.S. et al. Comparison between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer // Korean J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 54(4), Oct. — P. 212-219.
6. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Сажин А.В., Наумов И.А. Ультразвуковое исследование культи желудка и гастроэнтероанастомоза в комплексной диагностике пострезекционного демпинг-синдрома // Хирургия. — 2004. — № 6. — С. 4-8.
7. Диомидова В.Н., Меркулова Л.М. Использование сонографии в диагностике патологии оперированного желудка // Нижегородский медицинский журнал. — 2006. — № S1. — С. 113-116.
8. Соколов С.А. Трансабдоминальная и трансгастральная ультрасонография в оценке морфофункционального состояния оперированного желудка: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 2004.
9. Диомидова В.Н. Ультрасонография в диагностике опухолей желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1999.
10. Веселов Ю.Е., Чургулиа М.З., Сергеева М.Л., Шубин А.В. Возможности трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки в выборе хирургической тактики при язвенной болезни // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. — 2007. — Вып. 3.
II. Диомидова В.Н. Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка // Вестник Чувашского университета. — 2007. — № 2. — С. 72-78.
12. Егорова А.В., Чулкова С.В., Лепкова Н.В., Петерсон С.Б., Шолохов В.Н., Нариманов М.Н. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике отграниченных жидкостных скоплений у больных, оперированных по поводу рака желудка // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. — № 4. — С. 28-34.
13. Кошель А.П., Куртсеитов Н.Э., Клоков С.С., Карпович А.В., Севастьянова Н.В. Основные принципы диагностики и выбор способа лечения болезни оперированного желудка // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — Т. 94, № 3. — С. 108-110.
14. Диомидова В.Н. Визуальная характеристика неизмененного и оперированного желудка при ультразвуковом исследовании // Медицинская визуализация. — 2015. — № 4. — С. 46-55.
15. Соколова С.В., Большешапов А.А., Толкачев К.С. Результаты изучения функционального состояния оперированного желудка // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3(41). — С. 330.
16. Дудченко М.А. Болезнь оперированного желудка или постгастрорезекционный синдром, их лечение // Свп- медицини та бюлогп. — 2012. — № 3. — С. 83-86.
17. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Кадиров К.М. Роль хронического нарушения дуоденальной проходимости в развитии болезней оперированного желудка // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — Т. IV, № 4. — С. 810-811.
