CC BY
11
Удлинение и укорочение интервала РТ-предикторы внезапной сердечной смерти
О.М. Урясьев, Л.А. Жукова, С.И. Глотов, Е.А. Алексеева, Е.А. Максимцева
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
Проблема внезапной сердечной смерти является непреходяще актуальной. В статье отражена взаимосвязь между аномалией продолжительности интервала РТ (удлинения и укорочения) с риском внезапной сердечной смерти. Приведены диагностические критерии, методы лечения и профилактики.
Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, удлинение интервала QT, укорочение интервала QT.
Qt prolongation and shortening — predictors of sudden cardiac death
O.M. Uryasev, L.A. Zhukova, S.I. Glotov, E.A. Alexeeva, E.A.Maksimtseva
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Ryazan, Russia
The problem of sudden cardiac death is enduringly relevant. The article reflects the relationship between the anomaly in the duration of the QT interval (lengthening and shortening) with the risk of sudden cardiac death. Diagnostic criteria, methods of treatment and prevention are given.
Keywords: sudden cardiac death, lengthening of the QT interval, shortening of the QT interval
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ненасильственная смерть, развившаяся моментально в течение 1 часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного. ВСС до настоящего времени остается одной из нерешенных проблем клинической кардиологии, унося ежегодно в России 200—250 тыс. жизней, причем очень часто это пациенты без каких-либо органических изменений в сердце. «Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чем фокус!» (Воланд, М.А. Булгаков «Мастер и Маргарита»). Популяционный риск ВСС среди лиц старше 35 лет достигает 0,1—0,2 % в год и не имеет тенденции к снижению. В связи с этим, выявление пациентов высокого риска, понимание механизмов ВСС — не только медицинская, но и социально-значимая проблема.
Основными механизмами ВСС являются желудочковые нарушения ритма: желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков; брадиаритмии, асистолия.
Жизнеугрожающие аритмии клинически нередко проявляются синкопальными или пресинкопальными состояниями, артериальной гипер- или гипотензией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, стенокардией. Среди большого количества возможных причинных факторов ВСС особое внимание уделяется продолжительности интервала РТ — электрического возбуждения (деполяризации) и восстановления (реполяризации) электрического статуса сердечной мышцы — синдрому удлиненного РТ (ЬРТБ) и синдрому укорочения интервала РТ.
Длительность интервала РТ в норме зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Для расчета нормальной
его продолжительности используют различные формулы, номограммы, таблицы.
Наиболее используемой является формула Базетта: QT = К ^ЯЯ, где К — коэффициент, равный 0,37 с для мужчин и 0,40 с для женщин.
Используется формула Хегглина-Хольцмана:
QT = 0,39 VR-R ± 0,04
На основании формулы Базетта рассчитывается корригированный, в соответствии с ЧСС, интервал QT:
QT = QT/ Vrr
В норме максимальная величина QT составляет 0,42 или 0,44 с. Удлиненным считается QT, превышающий более чем на 50 мс нормативное для данной частоты значение [2, 3]. В.Л. Дощицин и соавт. предложили для практической работы пользоваться таблицами максимальной длительности интервалов QT и QU (там, где фиксируется зубец U) при различной ЧСС, рассчитанными по формуле Базетта и Цукермана [6, 7].
Одной из наиболее распространенных каналопатий является синдром удлиненного интервала QT (LQTS). История LQTS ведет отсчет с 1856 г., когда Т. Meissner описал ВС молодого человека во время стрессовой ситуации, в семье которого еще двое детей умерли при аналогических условиях. Через 100 лет, в 1957 г., Jervell и Lange-Nielsen представили клиническое описание синдрома удлиненного интервала QT у четырех членов одной семьи, страдающих врожденной глухотой, приступами потери сознания и имеющих стойкое удлинение интервала QT, на ЭКГ фиксировались изменения, позже названные синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена (GLNS), частота которого ~ 1,6—6 : 1000000. В 1963 г. Romano и Ward представили аналогичный синдром, но без врожденной глухоты [1, 8, 12]. Частота синдрома Романо-Уорда (RWS) 1 : 5000—7000. Оба синдрома — наследственные заболевания, RWS передается аутосомно-доминантным путем, GLNS — по аутосомно-доминантному варианту.
Выделяют следующие клинические варианты синдрома
LQTS:
I. Бессинкопальный:
а) изолированное удлинение интервала Q-Т (без син-копальных состояний в анамнезе). Эта форма, как правило, диагностируется случайно при обследовании по поводу другого заболевания или в связи с наличием в семье больного с удлиненным интервалом QT;
б) скрытая форма — латентное течение синдрома (синкопальные состояния и удлинение интервала Q-Т не регистрируются). Диагноз может быть установлен после ВСС «здорового» родственника больного с удлинением интервала QT.
II. Синкопальный (собственно LQTS):
а) синкопальные состояния на фоне удлинения интервала QT;
б) синкопальные состояния в отсутствие удлинения интервала QT.
Синкопальные состояния состоят из 3-х стадий: пред-синкопальной, синкопальной и восстановительного периода.
Во время синкопального состояния — потеря сознания продолжительностью от нескольких секунд до 3—5 мин. Глубокая утрата сознания с арефлексией, судорогами тонико-клонического характера, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией отмечается примерно у половины больных. У мужчин заболевание протекает в более злокачественной форме. У лиц женского пола синкопе и риск ВСС увеличивается к периоду полового созревания.
LQTS развивается вследствие мутаций в 13 генах, поэтому выделяют 13 генотипов синдрома LQTS. Это мутации в 6 генах калиевых каналов (KCNQ1,
KCNH2, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5), в 2-х генах натриевых каналов (SCN5A, SCN4B), в одном гене кальциевых каналов (CACNA1C) и в 4 специфических связывающих строительных белков (AKAP9, ANK9, CAV3, SNTA1). Самым распространенным является первый генотип — он чаще встречается при синдроме Джервелла-Ланге-Нильсена.
Наряду с врожденными вариантами удлинения интервала QT существует группа пациентов, у которых удлинение QT вызвано приемом некоторых медикаментов; существует их регистр, который постоянно пополняется. К самым распространенным из этого списка относятся: антиаритмические препараты I A класса — хинидин, новокаинамид, I C — энкаинид, флекаинид, III класса — амиодарон, соталол; сердечно-сосудистые средства — адреналин, эфедрин, другие препараты: прениламин, лиофлазин, пробукол, психотропные (тиоридазин, гало-перидол), трициклические антидепрессанты. Антибиотики (макролиды, респираторные фторхинолоны), противогрибковые средства (кетоконазол, фликоназол), диуретики (кроме калийсберегающих). Кроме этого, причиной удлинения интервала QT может быть: электролитный дисбаланс, нарушения со стороны ЦНС (субарахноидальное кровоизлияние, тромбозы, травмы, опухоли, инфекции),
Рис. 1. Удлинение интервала Q-Т различной этиологии.
А — при синдроме Романо-Уорда; Б — при инфаркте миокарда; В — при гипокальциемии.
иные, более редкие причины — малобелковая диета, алкоголизм, остеогенная саркома, карцинома легкого, операция на шее, яд скорпиона, синдром Кона, феохромоцитома, гипотермия, ваготония, гипогликемия, опухоли мозга, гипотиреоз.
Чертами синкопальных состояний при ЬРТБ являются: возникновение на фоне эмоциональной или физической нагрузки, предсинкопе, быстрое восстановление сознания и отсутствие амнестических нарушений в послеприступном периоде, отсутствие у больных изменений личности, типичных для больных эпилепсией. У ряда больных приступы могут быть без потери сознания, но проявляться резкой слабостью, бледностью, перебоями в работе сердца (эквиваленты пресинкопе).
В 1985 г. Schwartz P.J. предложил большие и малые диагностические критерии. К большим относятся: удлинение корригированного интервала QT > 440 мс на ЭКГ покоя, синкопе, случаи удлинения QT в семье. Малые критерии — врожденная глухота, альтернация зубца Т, низкая ЧСС и нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков. Наличие 2-х больших или одного большого и двух малых критериев достаточно для постановки диагноза.
Согласно диагностической схеме (табл. 1), в которой каждый критерий оценен в баллах, вероятность наличия синдрома у пациента, набравшего менее 2 баллов, низкая, от 2 до 3 — средняя и более 4 баллов — высокая. Диагностика помогает в сомнительных случаях [13].
Рис. 2. Удлинение интервала Q-Т
Таблица 1
Модифицированные диагностические критерии
LQTS (Schwartz P.J., 1993)
Диагностические критерии SQTS
Таблица 2
Диагностические критерии Баллы
Электрокардиографические
1) корригированная величина интервала QT
более 480 мс 3
460—470 мс (у женщин) 2
450 мс (у мужчин) 1
2) ЖТ типа «пируэт» 2
3) альтернация зубца Т 1
4) зазубренный зубец Т в трех отведениях 1
5) брадикардия ниже возрастной нормы 0,5
Клинические
1. синкопальные состояния:
связанные со стрессом 2
не связанные со стрессом 1
2. врожденная глухота 0,5
Наследственность
1) доказанный у кого-либо из членов семьи
LQTS 1
2) ВСС в возрасте до 30 лет среди ближай-
ших родственников 0,5
Подбор индивидуальной терапевтической стратегии осуществляется на основании знания генотипа LQTS, который включает не только рекомендации по изменению образа жизни, но и по применению специфических препаратов (у части пациентов — это Р-блокаторы) и имплантации
ИКД [4, 5].
Диагностические критерии Баллы
Длинна QTс, шб < 370 1
< 350 2
< 330 3
Интервал от точки J до максимального уровня (пика) T < 120 шб 1
Анамнез
Сердечный арест в анамнезе 2
Документированная ЖТ или фибрилляция желудочков 2
Синкопе без явных причин 1
Мерцательная аритмия 1
Семейный анамнез
Родственники 1-й и 2-й линии родства, имеющие высоковероятный SQTS 2
Внезапно необъяснимо умершие родственники 1-й и 2-й линии родства 1
Синдром младенческой внезапной смерти 1
Генотип
Выявлена описанная ранее мутация 2
Мутация неизвестной значимости, выявленная в генах KCNH2, KCNQ1, КСЫ|2 1
Оценка вероятности диагноза SQTS
Наличие STQS высоковероятно 4 и более
Наличие STQS вероятно 3
Наличие STQS маловероятно 1-2
-рг * 1 TTl т-Н-тт^ггН
ГГТ ГТГ"1 1J t-1- l"l''L,t
Рис. 3. Укорочение интервала Q-Т
Больные не должны применять антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT.
Таким образом, удлинение интервала QT относится к одному из наиболее достоверных маркеров риска
ВСС.
Укорочению интервала QT (SQTS) придается меньшее клиническое значение в плане его связи с ВСС. Однако известен факт, что ускорение времени электрической систолы желудочков происходит при электрическом дисбалансе, в первую очередь, гиперкальциемии, действии сердечных гли-козидов. В последнее время появилось большое количество работ, подтверждающих связь укорочения интервала QT с ВСС. Впервые связь укорочения интервала QТ и угрожающих жизни сердечных аритмий была отмечена в работе L.Fei и A.Camm в 1995 г., ВСС фиксировалась у больных с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями. В 2000 г. I. Gussak и соавт. предложили термин idiopathic short QT interval (идиопатический короткий интервал QT)
(SQTS) [10, 11].
Позже было выделено две его формы:
• идиопатическое (частотонезависимое) укорочение интервала Q^ которое было описано у 3 членов одной семьи, у которых значение QT было меньше 80 % от должной для ЧСС величины.
• парадоксальное (брадизависимое) укорочение интервала QТ — описано у 4-летней афроамериканки, имевшей в анамнезе эпизоды потери сознания, связанные с остановкой сердца. У нее фиксировалось укорочение интервала QТ до 216 мс с транзиторными изменениями волны T.
Интересно, что у ряда животных, для которых характерно укорочение QТ интервала, в частности у кенгуру, отмечен высокий уровень ВСС.
Электрофизиологические механизмы короткого интервала РТ пока изучены недостаточно, но наиболее вероятно, что по аналогии с удлиненным интервалом РТ — это генетически обусловленное заболевание. Клинически — чаще всего обмороки и ВСС, которые случаются как в состоянии покоя, так и во сне. Обморок при синдроме короткого РТ встречается менее часто, чем ВСС, которая может быть первым проявлением данной аномалии [9].
Диагностические критерии БРТБ, основанные на бальной оценке клинических данных, представлены в таблице 2.
Единственным методом профилактики ВСС является имплантация ИКД. Назначение хинидина может быть эффективным для снижения риска ВСС у пациентов с синдромом укороченного интервала РТ, если отсутствует возможность имплантации ИКД.
Таким образом, как при удлинении, так и при укорочении интервала РТ прогноз достаточно серьезен. Больные часто умирают во время приступов вследствие фибрилляции желудочков или асистолии. Частота ВСС при врожденном удлинении интервала РТ достигает 73 % (20 % в 1-й год после первого эпизода синкопе и около 50 % в течение 10 лет).
Выявление на ЭКГ укороченного интервала РТ, особенно ниже 80 % от должного, даже у асимтомных больных требует исключение заболевания с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий.
Литература
1. Родионова В.В. [и др.]. Амбулаторная диагностика и тактика ведения детей с синдромом удлиненного интервала РТ (Романо-Уорда) // Рос. мед. журн. — 1999. — №6. — С.34-37.
2. Андрейченко Т.А. [и др.]. Врожденный (идиопа-тический) синдром удлиненного интервала Q-T (LQTS): возможные факторы нестабильности. Часть I // Кардиология. — 2001. — №6. — С.91-94.
3. Андрейченко Т.А. [и др.]. Врожденный (идиопати-ческий) синдром удлиненного интервала Q-T: возможные факторы, предрасполагающие к развитию желудочковых тахиаритмий. Часть II // Кардиология. — 2002.-№5.-С.96-100.
4. Бутаев Т.Д. [и др.] Врожденный и приобретенный синдром удлиненного интервала Q-T: учеб.-метод. пособие — СПб., 2002. — 48с.
5. Шилов А.М. [и др .]. Врожденный синдром удлинения интервала Q-T // Рос. мед. вести. — 2000. №5. — С.60-63.
6. Дощицин В.Л., Орлов Ю.М., Лапин А.Ю. Приобретенный феномен и синдром удлиненного интервала Q-T // Клинич. медицина. — 1989. — №3. — С.140-145.
7. Дощицин В.Л., Сигал Е.С., Седов В.В. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ: классификация, клиническое значение // Кардиология. — 1981. — №10. — С.22-28.
8. Jervell A., Lange-Nielsen F. Congenital deafmutism, functional heart disease with prolongation of QT interval and sudden death // Am. Heart J. — 1956. — V.54. — P.59-68.
9. Gaita F., Giustetto C., Bianchi F. et al. Short QT syndrome: Pharmacological treatment // J.Amer. Coll.
Cardiol. — 2004. — V.43. — P.1294-1299.
10. Gussak I., Brugada P., Brugada J. et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? // Cardiology. - 2000.-V.94. — P.99-102.
11. Gussak I., Brugada P., Brugada J. et al. ECG phenomen of idiopathic and paradoxical short QT interval // Cardiac. Electrophysiol. Rev. — 2002. — V.6. — P.49-53.
12. Tyson J. et al. Mutational spectrum in the cardio-auditory syndrome of Jervell and Lange-Nielsen // Hum
Genet. — 2000. — V.107. — P.499-503.
13. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Am. Heart J. — 1985. — V.111. — P.399-411.
Сведения об авторах
Урясьев Олег Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (uryasev08@yandex.ru).
Жукова Лидия Анатольевна, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (Lidiyazhu-kova1949@yandex.ru)
Глотов Сергей Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (sergeyglot@mail.ru)
Алексеева Елена Анатольевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (ms.elena.alexa@mail.ru)
Максимцева Елена Анатольевна, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (maximtseva.elena@yandex.ru)
