CC BY
28
Альманах клинической медицины. 2015 Апрель-май; 38: 133-135
Ф
Удаление В-клеточной лимфомы правых камер сердца и протезирование трикуспидального клапана у ВИЧ-инфицированного пациента
Мартаков М.А. • Селиваненко В.Т. • Вишнякова М.В. • Вишнякова М.В. (мл.) • Пронина В.П.
Первичная В-клеточная лимфома сердца относится к редким опухолям. Авторы представили клинический случай успешной хирургической коррекции первичной лимфомы правых отделов сердца у ВИЧ-инфицированного пациента. Использование современных диагностических методов исследования и агрессивной хирургической тактики позволяет достичь клинического эффекта у данной категории пациентов.
Ключевые слова: В-клеточная лимфома, ВИЧ-инфекция, протезирование клапана сердца.
Среди первичных опухолей сердца на долю В-клеточной лимфомы приходится от 1,2 до 2% [1, 2, 3, 4]. Предполагается, что на развитие лимфом оказывают влияние повышенная радиация, использование пестицидов, а также терапия, направленная на
понижение активности иммунной системы, например, проводимая при пересадке костного мозга или при лечении ВИЧ-инфекции [3, 5]. В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретились случаи успешного хирургического удаления лимфомы сердца. Учитывая злокачественное течение лимфомы и увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов, которым требуется назначение иммуносупрессивной терапии, представленный ниже клинический случай может оказаться полезным с точки зрения диагностики и лечения этого редкого заболевания.
Пациент П. 43 лет поступил в отделение кардиохирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на одышку при физической нагрузке,
Рис. 1. Эхокардиограмма пациента с В-клеточной лимфомой
Рис. 2. Интрамуральное объемное образование с внутриполостным ростом в правых отделах сердца: А - мультиспиральная компьютерная томография, Б - магнитно-резонансная томография
Альманах клинической медицины. 2015 Апрель-май; 38: 133-135
Рис. 3. Лимфома правых отделов сердца (интраоперационная фотография)
Рис. 4. Протезирование трикуспидального клапана (интраоперационная фотография)
общую слабость, отеки нижних конечностей. Из анамнеза: внутривенная наркомания с 18 до 32 лет. Носитель вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции с 32-летнего возраста. Тогда же начата специфическая противовирусная терапия. Считает себя больным около 2 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Состояние больного при поступлении тяжелое. Акроцианоз. Асцит. Отечность ног. Увеличение печени на 10-12 см ниже реберной дуги. В легких дыхание жесткое, в правых отделах ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 98 в минуту. Артериальное давление -120/70 мм рт. ст.
При электрокардиографическом исследовании выявлено: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца вправо. По данным рентгенографии грудной клетки: правосторонний гидроторакс, рентгенологические признаки расширения правых отделов сердца. На эхокардиограмме визуализируется объемное бугристое образование 6,5 х 4,5 см, расположенное в нижней части правого предсердия, распространяющееся до уровня притока и оттока правого желудочка и до модераторного тяжа в полость правого желудочка, создающее обструкцию трикуспидального клапана (пиковый градиент 19 мм рт. ст.) (рис. 1). Левые камеры сердца не расширены. Жидкость в перикарде 900 мл. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало: асцит; правосторонний гидроторакс; расширение нижней полой вены и печеночных вен; признаки хронического калькулезного холецистита. При компьютерной томографии сердца с контрастированием и магнитно-резонансной томографии выявлено массивное интрамуральное объемное образование с прорастанием в правое предсердие и желудочек и вну-триполостным ростом в правые отделы сердца (рис. 2).
Мартаков Михаил Александрович -
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения кардиохирургии1 * 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 681 99 21, +7 (495) 631 05 19. E-mail: martakov @hotbox.ru Селиваненко Вилор Тимофеевич - д-р мед. наук, профессор, ст. науч. сотр. - консультант отдела хирургии сердца и сосудов отделения кардиохирургии1 Вишнякова Мария Валентиновна - д-р мед. наук, руководитель рентгенологического отделения1
Вишнякова Марина Валентиновна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. рентгенологического отделения1 Пронина Виктория Петровна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения функциональной диагностики1
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
Клинический диагноз: опухолевидное образование правого предсердия и желудочка, спаянное с хор-допапиллярным аппаратом трикуспидального клапана. Сужение выходного тракта правого желудочка. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Недостаточность кровообращения II Б стадии, IV функциональный класс. ВИЧ-инфекция, носитель-ство гепатита С.
Операция проведена в условиях гипотермического искусственного кровообращения (28 °С) и фармакохо-лодовой кардиоплегии раствором кустодиол. Сердце увеличено за счет правого предсердия и желудочка. Продольная атриотомия правого предсердия. После удаления кардиоплегического раствора в полости правого предсердия визуализируется опухоль, интимно спаянная со стенкой правого предсердия, с межжелудочковой перегородкой, створками и хордопапилляр-ным аппаратом трикуспидального клапана (рис. 3). Размер опухоли 5 х 6 см. Новообразование радикально иссечено вместе с эндокардом стенки правого предсердия, правого желудочка и межжелудочковой перегородки, удалены структуры трикуспидального клапана, спаянные с опухолью. В трикуспидальную позицию имплантирован протез Карбоникс-34 с перемещением коронарного синуса в правый желудочек (рис. 4). Восстановление сердечной деятельности - после однократного разряда дефибриллятора. Общее время искусственного кровообращения - 100 минут. Время пережатия аорты - 78 минут.
При гистологическом исследовании: В-клеточная крупноклеточная лимфома с заметной митотической активностью.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В качестве дальнейшего лечения получал полихимиотерапию по схеме СНОР. Пациент переведен
134
Клинические наблюдения
Альманах клинической медицины. 2015 Апрель-май; 3B: 133-135
Ф
в профильное гематологическое отделение для ВИЧ-инфицированных.
В-клеточная лимфома сердца относится к крайне редко встречающимся заболеваниям сердца. Клинические проявления опухоли обусловлены ее локализацией в камерах сердца. Наиболее часто лимфомы поражают правое предсердие [3, 4, 5, 6, 7]. В 75% случаев вовлекаются и другие камеры
сердца, что позволяет на дооперационном этапе заподозрить данную опухоль. В связи с редкостью указанной патологии нет единого мнения о выборе тактики лечения. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально, учитывая статус пациента, объем и распространенность опухоли, возможность оказания специализированной полихимиотерапии. ($)
Литература
1. Бокерия Л А, Малашенков АИ, Кавсадзе ВЭ, Серов РА. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003. с. 129-74.
2. Благова ОВ, Недоступ АВ, Дземешкевич СЛ, Синицын ВЕ, Седов ВП, Гагарина НВ, Паршин ВД, Черный СС, Носкова МВ, Троицкая МП. Первичная лимфома сердца: трудности диагностики и лечения. Терапевтический архив. 2011;(4):17-23.
3. Доронин ВА, Морозова НВ, Градобоев МИ, Корозеев ГЛ, Родионова ЛВ, Муха СФ,
Астраханцев АФ, Ковригина АМ. Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома сердца. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Клиническая онкогематоло-гия. 2009;(4):358-б1.
4. Burling F, Devlin G, Heald S. Primary cardiac lymphoma diagnosed with transesophageal echocardiography-guided endomyocardial biopsy. Circulation. 2000;101 (17):E179-81.
5. Ceresoli GL, Ferreri AJ, Bucci E, Ripa C, Pon-zoni M, Villa E. Primary cardiac lymphoma
in immunocompetent patients: diagnostic and therapeutic management. Cancer. 1997;80(8):1497-506.
6. Margolin DA, Fabian V, Mintz U, Botham MJ. Primary cardiac lymphoma. Ann Thorac Surg. 1996;61(3):1000-1.
7. Proctor MS, Tracy GP, Von Koch L. Primary cardiac B-cell lymphoma. Am Heart J. 1989;118(1 ):179-81.
References
1. Bokeriya LA, Malashenkov AI, Kavsadze VE, Se-rov RA. Kardioonkologiya [Cardio-Oncology]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN [Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery]; 2003. p. 129-74 (in Russian).
2. Blagova OV, Nedostup AV, Dzemeshkevich SL, Sinitsyn VE, Sedov VP, Gagarina NV, Parshin VD, Chernyy SS, Noskova MV, Troitskaya MP. Per-vichnaya limfoma serdtsa: trudnosti diagnos-tiki i lecheniya [Primary cardiac lymphoma: complexities of the differential diagnosis and treatment]. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive]. 2011;(4):17-23.
3. Doronin VA, Morozova NV, Gradoboev MI, Korozeev GL, Rodionova LV, Mukha SF, Astra-khantsev AF, Kovrigina AM. Pervichnaya dif-fuznaya B-krupnokletochnaya limfoma serdtsa. Klinicheskoe nablyudenie i obzor literatury [Primary cardic diffuse large B-cell lymphoma: case report and literature review]. Klinicheska-ya onkogematologiya [Clinical Oncohematolo-gy]. 2009;(4):358-61 (in Russian).
4. Burling F, Devlin G, Heald S. Primary cardiac lymphoma diagnosed with transesophageal echocardiography-guided endomyocardial biopsy. Circulation. 2000;101(17):E179-81.
5. Ceresoli GL, Ferreri AJ, Bucci E, Ripa C, Pon-zoni M, Villa E. Primary cardiac lymphoma in immunocompetent patients: diagnostic and therapeutic management. Cancer. 1997;80(8):1497-506.
6. Margolin DA, Fabian V, Mintz U, Botham MJ. Primary cardiac lymphoma. Ann Thorac Surg. 1996;61(3):1000-1.
7. Proctor MS, Tracy GP, Von Koch L. Primary cardiac B-cell lymphoma. Am Heart J. 1989;118(1):179-81.
Removal of right heart chamber B-cell lymphoma and tricuspidal valve prosthetics in a HIV-infected patient
Martakov M.A. • Selivanenko V.T. • Vishnyakova M.V. • Vishnyakova M.V. Jr. • Pronina V.P.
Martakov Mikhail Aleksandrovich - MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Cardiac Surgery1
* 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian
Federation. Tel.: +7 (495) 681 99 21,
+7 (495) 631 05 19. E-mail: [email protected]
Selivanenko Vilor Timofeevich - MD, PhD, Professor, Senior Research Fellow - Consultant, Department of Cardiac Surgery1
Vishnyakova Mariya Valentinovna - MD, PhD, Head of Department of Roentgenology1 Vishnyakova Marina Valentinovna - PhD, Senior Research Fellow, Department of Roentgenology1
Pronina Viktoriya Petrovna - PhD, Senior Research Fellow, Department of Functional Diagnostics1
Primary B-cell lymphoma of the heart is a rare tumor. The authors presented a clinical case of a successful surgical treatment of primary right heart lymphoma in a HIV-infected patient. The use of modern diagnostic assessment methods
and aggressive surgical strategies help to achieve clinical effect in this patients' category.
Key words: B-cell lymphoma, HIV infection, heart valve prosthetics.
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
