CC BY
32
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.146-005.6-0889.819-059: 618:14-006.363.04-089
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕВОГО ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТКИ С ГИГАНТСКОЙ РЕЦИДИВНОЙ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ МАТКИ
Гаврилов Е.К., Хубулава Г.Г., Тарасов В.А., Ларин И.А.
ГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», 194044, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Гаврилов Евгений Константинович — канд. мед. наук, преподаватель первой каф. хирургии (усовершенствования врачей); e-mail: [email protected]
Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного циторедуктивного оперативного вмешательства у больной с гигантской рецидивной лейомиосаркомой матки, осложненной наличием опухолевого тромбоза левой яичниковой, левой почечной и нижней полой вен. В связи с перспективностью консервативной терапии после комплексного обследования 07.02.12 произведена операция: лапаротомия, удаление гигантской опухоли брюшной полости и малого таза с резекцией сигмовидной и прямой кишки, формирование десцендоректоанастомоза конец в конец, резекция дна мочевого пузыря, культи влагалища, нефрэктомия слева, удаление опухолевого тромба из су-праренального отдела нижней полой вены. Послеоперационный период протекал гладко. Интраоперационно и в послеоперационном периоде признаков тромбоэмболии легочной артерии не отмечено. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями. Нижние конечности без патологии. Пациентка выздоровела, ведет активный образ жизни. При контрольных осмотрах (июль 2012 г., март 2014 г.) самочувствие удовлетворительное; данных, свидетельствующих о наступлении рецидива и прогрессировании опухолевого процесса, нет.
Ключевые слова: рецидивная лейомиосаркома матки; опухолевый тромб нижней полой вены; тромбэктомия из нижней полой вены; комбинированное циторедуктивное оперативное вмешательство.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 58—60.
REMOVAL OF FLOATING THROMBUS FROM INFERIOR VENA CAVA IN A PATIENT WITH GIANT RECURRENT UTERINE LEIOMYOSARCOMA
Gavrilov E.K., Khubulava G.G., Tarasov V.A., Larin I.A.
S.M. Kirov Military Medical Academy, Sankt-Peterburg, Russia Correspondence to:Evgeniy K. Gavrilov - MD, PhD; e-mail: [email protected]
This paper reports successful combined cytoreductive surgical intervention on a patient with giant recurrent uterine leiomyosarcoma complicated by tumour thrombosis of left ovarian and left renal veins and inferior vena cava. After the comprehensive examination confirmed good prospects for conservative therapy, surgery was performed on 07.02.12 including laparotomic resection of the giant tumour from the abdominal cavity and small pelvis, sigmoid and rectal resection, formation of end-to-end descendorecto-anastomosis, left-hand nephrectomy, removal of tumour thrombus from the suprarenal part of inferior vena cava. The postoperative period was uneventful. No signs of pulmonary thromboembolism were recorded intra-and postoperatively. Wound healing occurred by primary intention, the sutures were removed on day 12 after surgery. The patient was discharged to be further treated on an outpatient basis. Pathological changes in the lower limbs were absent. The patient recovered and leads an active lifestyle. The follow-up examination (July 2012, March 2014) confirmed her healthy status and the absence of signs suggesting the risk of relapse and progress of the neoplastic process.
Key words: giant recurrent uterine leiomyosarcoma; tumour thrombosis of inferior vena cava; thromboectomy from inferior vena cava; combined cyitoreductive surgical intervention.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 58—60. (in Russian)
Опухоли, вовлекающие в патологический процесс нижнюю полую вену (НПВ), встречаются достаточно редко и в большинстве случаев являются злокачественными [1]. Новообразования НПВ могут происходить как из гладкомышечных клеток вены (первичные опухоли НПВ), так и из эндотелиальных или мезенхимальных клеток органов брюшной полости или забрюшинного пространства (вторичные). Первичная лейомиосаркома НПВ встречается крайне редко, в мировой литературе описано около 300 случаев этого заболевания [2]. Чаще
встречаются вторичные опухолевые поражения НПВ при злокачественных новообразованиях мягких тканей (липосаркомы, лейомиосакромы), опухолях печени (хо-лангиокарциномы, гепатоцеллюлярный рак, метастазы колоректального рака и др.), раке органов панкреато-дуоденальной зоны.
Такие виды злокачественных новообразований, как почечно-клеточный рак, адренокортикокарцинома, саркомы матки, герминогенные опухоли, могут иметь свойства интралюминального роста с формированием
опухолевого тромба, который в большинстве случаев инкапсулирован. Так, почечно-клеточный рак сопровождается инвазией венозного русла с частотой до 10— 15% [3, 4].
Опухоли матки являются более редкой причиной их формирования [5, 6]. При этом сосудистая инвазия характерна как для злокачественных опухолей — лейо-миосарком, так и для некоторых доброкачественных новообразований матки — метастазирующей лейо-миомы и внутривенной лейомиомы [7]. При саркомах матки случаи распространения опухоли в НПВ и далее вплоть до правых отделов сердца, а также наблюдения тромбоэмболии легочной артерии опухолевыми массами, позволили специалистам характеризовать подобные ситуации как внутривенный маточный лейомио-саркоматоз [5, 8]. В мировой литературе сообщается лишь о единичных случаях хирургического лечения этого заболевания. Выполняются, как правило, одномоментные оперативные вмешательства с экстирпацией матки, тромбэктомией из НПВ, правого предсердия либо с резекцией НПВ [9—11].
Цель исследования — оценить результат успешного комбинированного циторедуктивного оперативного вмешательства у больной с гигантской рецидивной лейомиосаркомой матки, осложненной наличием опухолевого тромбоза левой яичниковой вены, левой почечной вены и НПВ.
Материал и методы
Б о л ь н а я Н. 1966 года рождения, находилась на лечении в 1-й клинике хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 31.01 по 24.02.12, поступила в плановом порядке с жалобами на боль по всему животу, общую слабость, похудание, запор.
В 2004 г. выявлено новообразование тела матки. С 05.08 по 03.09.04 находилась на лечении в Городской клинической больнице Новосибирска, где 17.08 произведена операция: лапаротомия, экстирпация матки без придатков. При гистологическом исследовании в матке на фоне лейомиомы обнаружена высокодиффе-ренцированная лейомиосаркома низкой степени злокачественности. В последующем больная наблюдалась амбулаторно. В июле 2011 г. выявлен рецидив лейоми-осаркомы в малом тазу. Проведено 4 курса полихимиотерапии — ПХТ (доксорубицин СД 280 мг, цисплатин, циклофосфан), на фоне лечения отмечалось прогрес-сирование опухолевого процесса, в связи с чем проведена смена химиотерапевтических препаратов (док-сорубицин, изофосфамид, декарбазин, месна), однако после проведения одного курса ПХТ также отмечалось прогрессирование опухолевого роста. С 16.01 по 20.01 больная находилась на лечении в урологическом отделении городской больницы Новосибирска по поводу гидронефроза левой почки; 18.01 выполнена пункцион-ная нефростомия слева.
На амбулаторном этапе и в условиях стационара больная комплексно обследована. 28.01 выполнена ком-
пьютерная томография (КТ) брюшной полости: нефро-стома слева, значительное увеличение размера опухоли брюшной полости по сравнению с 09.12.11, прорастание опухоли в культю влагалища, сигмовидную кишку. Тромбоз левой яичниковой вены до места впадения в НПВ. Опухолевый тромб в НПВ. Ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей и системы НПВ (01.02): магистральные поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, состоятельны. Визуализация НПВ и ее притоков невозможна вследствие наличия гигантской опухоли брюшной полости и малого таза. КТ головного мозга (28.01): картина умеренных атрофических изменений вещества головного мозга. КТ органов грудной клетки (13.01): очаговых образований и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Фиброколоноскопия (15.01): диффузный колит, органическое поражение толстой и прямой кишки не выявлено.
В результате обследования установлен диагноз: лейо-миосаркома матки ТШ0М0 I стадии, 17.08.04 произведена экстирпация матки без придатков. Рецидив лей-омиосаркомы в малом тазу. Проведено 5 курсов ПХТ 2011 г. Продолжение опухолевого роста, прорастание левого мочеточника, гидронефроз слева, прорастание в мочевой пузырь, культю влагалища, сигмовидную кишку, почечную и яичниковую вены слева, опухолевый тромб в НПВ.
Результаты и обсуждение
07.02 выполнена операция: лапаротомия, удаление гигантской опухоли брюшной полости и малого таза с резекцией сигмовидной и прямой кишки, десцендо-ректоанастомоз конец в конец, резекция дна мочевого пузыря, культи влагалища, нефрэктомия слева, удаление опухолевого тромба из НПВ. При ревизии в брюшной полости обнаружено гигантское опухолевидное образование кистозного характера размером 40 х 25 х 25 см, распространяющееся от печени до мочевого пузыря, прорастающее сигмовидную кишку и верхнеам-пулярный отдел прямой кишки, дно мочевого пузыря, интимно припаяннное к подвздошным сосудам слева. Поэтапно опухоль отделена от брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишками. Выделена прямая кишка, пересечена на границе верхне- и среднеампулярного отделов, выделена, пересечена и низведена нисходящая ободочная кишка. Выполнена резекция дна мочевого пузыря и культи влагалища с опухолью, влагалище ушито узловыми швами, дефект мочевого пузыря ушит двухрядным швом. Выявлен опухолевый тромб, исходящий из левой яичниковой вены, впадающей в левую почечную вену и далее в НПВ, головка тромба находится в супраренальном отделе нижней полой вены, ниже печеночных вен. Поэтапно выделены и взяты на обтяжки правая почечная вена, НПВ ниже почечных и печеночных вен. Наложен кисетный шов на НПВ в области впадения левой почечной вены. Перевязаны (дважды с прошиванием) левая почечная артерия и вена, почка удалена. Пережаты правая почечная вена, НПВ, вскрыт
просвет НПВ в области кисетного шва, из НПВ удален опухолевый тромб размером 7 х 1,5 х 1,5 см, кисетный шов затянут (рис. 1, 2, см. вклейку).
Интраоперационно и в послеоперационном периоде признаков тромбоэмболии легочной артерии не отмечено. В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативное лечение, включающее инфузи-онную терапию, гемоплазмотрансфузии, антибиотики (цефтриаксон, метрогил), парентеральное питание и др.
В связи с канцероматозом брюшины 13.02 выполнен второй этап оперативного лечения: релапаротомия, интраоперационная химиогипертермическая перфузия брюшной полости (митомицин С 40 мг, цисплатин 150 мг в течение 60 мин при 45oC). В послеоперационном периоде также продолжена интенсивная терапия со сменой антибиотиков (меронем, ванкомицин). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями. При контрольном осмотре и обследовании (июль 2012 г., март 2014 г.) самочувствие удовлетворительное; данных, свидетельствующих о наступлении рецидива и прогрессировании опухолевого процесса, нет. Нижние конечности без патологии. Пациентка выздоровела, ведет активный образ жизни.
Заключение
Приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую эффективность комбинированного ци-торедуктивного оперативного лечения далеко зашедшего рака матки, осложненного наличием опухолевого тромбоза нижней полой вены и ее притоков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bower T. C . Primary and secondary tumors of the inferior vena cava and iliac veins. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold; 2009: 574—81.
2. Dull B.Z., Smith B., Tefera G., Weber S. Surgical management of retroperitoneal leiomyosarcoma arising from the inferior vena cava . J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 2166—71.
3. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Онкоурология. 2005; 2: 8—14.
4. Фокин А.А., Терешин О.С., Карнаух П.А. Технические особенности оперативного лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вен. Онкохирургия. 2010; 2 (2): 24—31.
5. Coard K.C., Fletcher H.M. Leiomyosarcoma of the uterus with a florid intravascular component ("intravenous leiomyosarcomato-sis"). Int. J. Gynecol. Pathol. 2002; 21 (2): 182—5.
6. Mendivil A.A., Cupp J.S., Van Dalsem W. Caffarelli A., Goldstein B. H. Multidisciplinary treatment of pelvic and cardiac intravenous leiomyosarcomatosis . Gynecol. Oncol. Rep. 2011; 11 (6): 16—8.
7. Захарова Т.И., Паяниди Ю.Г., Жорданиа К.И., Лазарева Н.И., Коржевская Е.В. Лейомиомы матки и метастазы: описание клинического наблюдения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010; 2: 68—70.
8. McDonald D.K., Kalva SP, Fan CM, Vasilyev A. Leiomyosarcoma of the uterus with intravascular tumor extension and pulmonary tumor embolism . Cardiovasc. Intervent. Radiol.2007; 30 (1): 140—2.
9. Ma L., Wu S., Zou Y., Li W. et al. One-stage surgery of low-grade malignant intravenous uterine leiomyosarcomatosis with right atrium extension . Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (2): 644—7.
10. Moorjani N., Kuo J., Ashley S., Hughes G. Intravenous uterine leio-myosarcomatosis with intracardial extension J. Card. Surg. 2005; 20 (4): 382—5.
11. Shindo S., Matsumoto H., Ogata K., Katahira S. et al. Surgical treatment of retroperitoneal leiomyosarcoma invading the inferior vena cava: report of three cases . Surg. Today. 2002; 32 (10): 929—33.
REFERENCES
1 Bower T C Primary and secondary tumors of the inferior vena cava and iliac veins. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edition. London: Hodder Arnold; 2009: 574—81.
2. Dull B.Z., Smith B., Tefera G., Weber S. Surgical management of retroperitoneal leiomyosarcoma arising from the inferior vena cava J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 2166—71.
3. Davydov M.I., Matveev V.B. Surgical treatment of patients with renal cell carcinoma with tumor thrombosis of the renal and inferior vena cava . Onkourologiya. 2005; 2: 8—14. (in Russian)
4. Fokin A.A., Tereshin O.S., Karnaukh P.A. Technical features of surgical treatment of kidney cancer, complicated by thrombosis of the renal veins and inferior vena cava Onkokhirurgiya. 2010; 2 (2): 24—31. (in Russian)
5. Coard K.C., Fletcher H.M. Leiomyosarcoma of the uterus with a florid intravascular component ("intravenous leiomyosarcomatosis"). Int. J. Gynecol. Pathol. 2002; 21 (2): 182—5.
6. Mendivil A.A., Cupp J.S., Van Dalsem W. Caffarelli A., Goldstein B. H. Multidisciplinary treatment of pelvic and cardiac intravenous leiomyosarcomatosis . Gynecol. Oncol. Rep. 2011; 11 (6): 16—8.
7. Zakharova T.I., Payanidi Yu.G., Zhordania K.I., Lazareva N.I., Ko-rzhevskaya E.V. Leiomyomas of the uterus and metastases: a clinical observation . Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2010; 2: 68—70. (in Russian)
8. McDonald D.K., Kalva SP, Fan CM, Vasilyev A. Leiomyosarcoma of the uterus with intravascular tumor extension and pulmonary tumor embolism . Cardiovasc. Intervent. Radiol.2007; 30 (1): 140—2.
9. Ma L., Wu S., Zou Y., Li W. et al. One-stage surgery of low-grade malignant intravenous uterine leiomyosarcomatosis with right atrium extension . Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (2): 644—7.
10. Moorjani N., Kuo J., Ashley S., Hughes G. Intravenous uterine leio-myosarcomatosis with intracardial extension J. Card. Surg. 2005; 20 (4): 382—5.
11. Shindo S., Matsumoto H., Ogata K., Katahira S. et al. Surgical treatment of retroperitoneal leiomyosarcoma invading the inferior vena cava: report of three cases . Surg. Today. 2002; 32 (10): 929—33.
Поступила (received) 09.12.14
