CC BY
357
нал. - 2009. - Т. 17. №2. - С.145-148.
6. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Гериатрическая фармакотерапия // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22. №1. - С.139-149.
7. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Практическая гериатрия. -М.: Ньюдиамед, 2002. - С.379-409.
8. Моисеев В.С. Клиническая фармакология в гериатрии // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - №4. - С.62-67.
9. Beckett N., Peters R., Fletcher A., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Engl. J. Med.
- 2008. - Vol. 358. №18. - P.1887-1898.
10. Beers M., Avorn J., Soumerai S., et al. Psychoactive medication use in intermediate-care facility residents // JAMA. -1988. - Vol. 260. - P.3016-3020.
11. Bergendal L., Friberg A., Schaffrath A. Potential drug-drug interactions in 5,125 mostly elderly out-patients in Gothenburg, Sweden // Pharm. World Sri - 1995. - Vol. 17. №5. - P.152-157.
12. Cleeland C., Gonin R., Hatfield A. Pain and its treatment in metastatic cancer // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P.592-596.
13. Col N., Fanale J., Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug relation in hospitalization of the elderly // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - P.841-845.
14. Gueyffier F., Bulpitt C., Boissel J., et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA group // Lancet. - 1999. - Vol. 353. -Р.793-796.
15. Gurvitz J., Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug relation // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 114.
- Р.956-966.
16. Gurwitz J., Col N., Avorn J. The exclusion of the eldery
and women from clinical trials in acute myocardial infarction // JAMA. - 1992. - Vol. 268. - P.1417-1422.
17. Gurvitz J., Glynn R., Monane M., et al. Treatment for glaucoma: adherence by elderly // Am. J. Public Health. - 1993.
- Vol. 83. - P.711-716.
18. Hanlon J.T., Lindblad C.I., Hajjar E.R., McCarthy T.C. Update on drug-related problems in the elderly // Amer. J. Geriatr. Pharmacother. - 2003. - Vol. 1. №1. - P.38-43.
19. Hanlon J., Schmader K., Gray K., et al. Advers drag reactions // In: Therapeutics in the elderly / Delafuente J., Stewart R., eds. - N-Y.: Harvey Whitney, 2000. - P.289-314.
20. Mohundro M., Ransey L.A. Pharmacologic considerations in geriatric patients // Adv. Nurse Pract. - 2003. - Vol. 11. №9. -P.21-28.
21. Montamat S., Cusack B. Overcoming problems with polyfarmacy and drug misuse in the elderly // Clin. Geriatr. Med.
- 1992. - Vol. 8. - P.143-158.
22. Ostrom J., Hammarlund E., Christensen D., et al. Medication usage in the elderly population // Med. Care. - 1985. - Vol. 23. -P.157-164.
23. Ray W., Griffin M., Schaffner W., et al. Psichotropic drug use and the risk of hip fracture // N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 262. - P.3303-3307.
24. Rollanson V., Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist // Drug Aging. - 2003. - Vol. 20. №11. - P.817-832.
25. Sacket D., Snow J. The magnitude of compliance and noncompliance // In: Compliance in health care / Haynes R., Sackett D., eds. - Baltimore: 1970. - P.11-12.
26. Walker J., Wynne H. Review: the frequency and severity of adverse drug reactions in elderly people // Age Aging. - 1994. -Vol. 23. - P.255-259.
Информация об авторах: 660022. г. Красноярск, ул. П. Железняка 1а, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра внутренних болезней педиатрического факультета; телефон: /391/ - 227-07-15; E-mail: devgenii@bk.ru; Давыдов Евгений Леонардович - докторант, к.м.н., доцент; Харьков Евгений Иванович - зав. кафедрой, д.м.н., профессор; Гринштейн Юрий Исаевич - зав. кафедрой, д.м.н., профессор; Кусаев Виктор Владимирович - к.м.н., доцент.
©МИРОНОВ В.И., ФРОЛОВ А.П., ГИЛЕВА И.И. - 2010
УЧЕНИЕ О РАНАХ. ИСТОРИЯ, РАЗВИТИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ (ЧАСТЬ II)
В.И. Миронов, А.П. Фролов, И.И. Гилева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. В статье в историческом аспекте и развитии представлены основные положения учения о ранах, начиная с древнейших времен и до настоящего времени. История лечения ран включает несколько периодов. На ранних этапах использовались эмпирические знания, на более поздних - знания, основанные на понимании патофизиологии раневого процесса. Современные подходы к лечению ран базируются на комплексном учете макро- и микропроцессов, протекающих в поврежденных тканях.
Ключевые слова: раны, раневая инфекция, история лечения ран.
SCIENCE OF WOUND TREATMENT. HISTORY, DEVELOPMENT AND PERSPECTIVES (REPORT II)
V.I. Mironov, A.P. Frolov, I.I. Gylieva (Irkutsk State Medical University)
Summary. Basic statements concerning wound treatment science are presented in this article. Wound treatment history includes empiric period and scientific one. Up-to-date approaches to treatment of wound are based on taking into account macro- and microprocesses in damaged tissues.
Key words: wound, wound infection, wound treatment history.
Противоположный метод лечения ран в этот период стал применять основоположник асептики Э. Бергман, работавший на другом участке фронта той же русско-турецкой войны. К лечению ран Бергман подходил с позиций асептики. Развитию этого направления в хирургии способствовало с одной стороны то, что среди боевых ранений пулевые повреждения преобладали над осколочными, а с другой стороны то, что произошли изменения в характере самих пулевых ранений. Если ранее пули были крупнокалиберными и низкоскоростными, приводили к большим разрушениям тканей, то после изобретения бездымного пороха калибр пуль уменьшился, а, значит, существенно увеличилась их
начальная скорость, что привело к точечным входным и небольшим выходным отверстиям, небольшим разрушениям тканей по периферии раневого канала.
Э. Бергман считал, что огнестрельные раны являются практически стерильными и потому активное хирургическое вмешательство при свежих ранениях следует выполнять по строгим показаниям. При лечении ран Бергман накладывал асептические окклюзионные повязки и достиг отличных результатов.
Распространению консервативного направления лечения ран помогли и работы Ф. Эсмарха, предложившего в 1876 г. индивидуальный перевязочный пакет. Сторонники асепти-
ческого метода главной целью лечения считали предупреждение попадания в рану микробов. Отсюда возник известный постулат: «Первичная повязка решает судьбу раненого». Концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха в лечении огнестрельных ран стала преобладающей в военно-полевой хирургии.
Консервативной тактике ведения ран способствовали также успехи в развитии физической антисептики. Л.П. Лепёхин в 18б8 г. рекомендовал использовать для лечения гнойных ран отсасывающие тампоны из марли и льняной ткани, смоченные антисептическими растворами (ксероформ, йодоформ и др.). H^. Склифосовский в 1872 г. на основании физических законов капиллярности и осмотических свойств перевязочного материала из льняных тканей подтвердил его отсасывающее действие и охарактеризовал тампоны как «конгломерат» дренажей. Он рекомендовал тампонировать раны «...с сильно ушибленными, раздавленными тканями, пропитанными кровоподтеками».
Под воздействием учения Д. Листера появилось большое количество антисептиков и перевязочных материалов. Для лечения ран применяли карболовую кислоту, йодоформ, ксероформ, йод, лизол, перекись водорода, раствор Роттера, анилиновые красители, ихтиол, перуанский бальзам, препараты серебра, этиловый спирт, камфорный спирт, препараты свинца, нафталин и др. При перевязках использовали марлю, вату, пеньку, лен, торф, соломенный уголь, глину, мох, шерсть, асбест и др. Описаны применение трубчатых дренажей и метод постоянного орошения раны. В лечении ран стали применять физиотерапевтические методы, появились первые прототипы современных аппаратов для лечения ран в управляемой абактериальной среде.
В 1881 г. Ф. Эсмарх предложил накладывать на раны «торфяную противогнилостную повязку» - сушеный торф, пропитанный сулемой и помещенный в мешки из сулемовой марли. Повязка Эсмарха по сути явилась прототипом современных абсорбирующих вторичных пакетированных повязок.
В 1883-1984 гг. швейцарский хирург Т. Кохер предложил использовать марлевый тампон с целью противогнилостной тампонады ран. Смоченную раствором антисептика вату обворачивали йодоформенной марлей и помещали в рану. Применение такого метода позволило Кохеру разработать технику отсроченного шва. После операции в рану засыпали антисептический порошок или вводили антисептический тампон. Спустя двое суток тампон извлекали и рану зашивали. Кровотечение за это время останавливалось, отделяемое впитывалось тампоном, и рана оказывалась сухой, что способствовало ее первичному заживлению.
В 1894 г. в книге «Физическая антисептика при лечении ран» М.Я. Преображенский дал теоретические обоснования лечения инфицированных ран повязками.
В 190б году Люмьером была предложена первая атрав-матическая повязка, разработанная на основе ткани редкого плетения (тюля), импрегнированной мягким парафином, содержащим 1,25% перуанского бальзама (повязка тюле-грасс, tulle-gras). Парафин не позволял повязке прилипать к ране, а бальзам обладал антисептическим действием и стимулировал рост грануляций. Широкое распространение tulle-gras получила в годы первой мировой войны при лечении ожогов. Она послужила прототипом появившихся в последующем атравматических повязок.
Консервативный подход преобладал и при лечении ран мирного времени. Так Г. Тильманс в «Руководстве общей хирургии» писал, что дезинфекция свежей операционной раны не нужна, если оперировать асептично, так как в рану не могут попасть никакие микробы.
Между тем в 1912 г. H.H. Петров в эксперименте на животных доказал, что уже через б часов марлевые тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку раневого экссудата (уместно вспомнить, что слово tampon с французского переводится буквально как «затычка»). К аналогичным выводам пришли хирурги и на основании клинических наблюдений. Менять же тампоны каждые 4-б часов - дело мало реальное.
Однако, устоявшиеся взгляды на консервативное ведение ран не менялись. Причины такого подхода, вероятно, крылись в недостаточном знании законов заживления раны и развития раневой инфекции.
Концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха о консервативном лечении огнестрельных ран просуществовала до начала первой мировой войны. Уже первый опыт оказания медицинской помощи в боевых условиях показал полную несостоя-
тельность консервативной тактики. Вследствие насыщения армий артиллерией резко возросло количество осколочных ранений. Ранения сопровождались тяжелыми гнойными осложнениями, появилось значительное количество случаев газовой гангрены. Соблюдение консервативных принципов лечения в этих условиях привело к тому, что госпитали буквально захлестнули потоки гноя. Огромное число раненых гибло от газовой гангрены и тяжелых гнойных осложнений. На смену положения о стерильности огнестрельной раны пришло признание того, что все огнестрельные раны являются первично инфицированными, как и любая случайная рана. Это важнейшее положение было окончательно доказано в 1917 г. Д. Грандом (J. Grand) в результате бактериологических исследований.
Во всех военно-медицинских доктринах со второй половины войны были пересмотрены принципы лечения ран, и признан необходимым переход от окклюзионных повязок к активному хирургическому лечению. Врачи вернулись к старым позициям ведения ран, предложенным П. Дезо, Д. Ларрем, Н.И. Пироговым, К.К. Рейером и другими сторонниками хирургического лечения. Рану стали вновь рассекать, удалять омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела, т.е. производить оперативное вмешательство по типу старого доброго «debridement».
Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран привело к коренному перевороту в учении о ране. После хирургической обработки лечение стали проводить открытым путем, т.е. дефект тампонировали марлевыми салфетками с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации. Широкое распространение при этом получили два метода.
Первый метод (метод Райта) состоял в том, что после хирургической обработки рану рыхло выполняли тампонами, обильно смоченными гипертоническим раствором хлорида натрия. Вследствие разницы осмотического давления раствор создавал ток жидкости из раны в повязку, осуществляя тем самым «промывание» раны. Метод получил всеобщее признание. В настоящее время этот метод практически в неизмененном виде часто присутствует в практике отечественных хирургов при лечении инфицированных ран, абсцессов и флегмон мягких тканей благодаря его простоте и дешевизне.
Второй метод получил название непрерывного орошения раны (А. Каррель и Дакен). После хирургической обработки полость раны дренировалась системой специальных трубок с боковыми отверстиями, рыхло тампонировалась марлей и длительно промывалась жидкостью Дакена (хлорная известь). Орошением раны стремились подавить инфекцию и удалить раневое отделяемое. В дальнейшем дефект заживал вторичным натяжением, или, как рекомендовал автор метода Алексис Каррель, на нее накладывали вторичные швы. Применение швов значительно сокращало сроки лечения, однако в первую мировую войну они не получили распространения. В настоящее время такой подход практически в неизменном виде используется хирургами в англоязычных станах при лечении абсцессов, флегмон, фасциитов.
Предложенные методики улучшили результаты лечения и получили широкое признание во всех армиях. Правда, они имели и серьезные недостатки. Во-первых, далеко не всегда удавалось подавить раневую инфекцию. Во-вторых, рана длительно заживала вторичным натяжением, а образующиеся при этом обширные и глубокие рубцы нередко приводили к тяжелым деформациям и инвалидности.
На рубеже XIX и XX веков появляются термины «инфицированная» и «гнойная» раны. Ранее хирурги по существу инфицированную и неинфицированную раны не различали. В работах Н.И. Пирогова, Л.П. Лепёхина, Н.В. Склифосовского, М.Я. Преображенского даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. В 1890 г. Ф.Г. Бронгауп, а несколько позже Лангенбух (1892 г.), предложили наложение первичного шва на гнойную рану после ее рассечения и удаления из нее некротизированной массы. Однако, данные предложения, не подтвержденные серьезными научными данными, не были поддержаны временниками-хирургами.
В конце XIX века были разработаны методы свободной пересадки кожи: мелкими участками кожи (Реверден, 1869; Янович-Чайнский, 1870) и более крупными тонкими лоскутами (Тирш, 1886). В 1870 г., во время франко-прусской войны, А.С. Яценко произвел свободную пересадку мелких
участков кожи на раны после огнестрельных ранений. Были описаны пластические операции с помощью швов, боковых разрезов, Z-образных лоскутов, итальянская пластика.
В 1897 г. Пауль Фридрих в экспериментах на животных установил, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает в глубь тканей не сразу, а спустя 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края в пределах здоровых тканей, то дефект приобретает стерильный характер, подобно чистой операционной ране. На такую рану можно накладывать швы и добиваться заживления первичным натяжением. Таким образом, были сделаны первые шаги в обосновании ранней хирургической обработки по типу «стерилизации раны ножом».
Об экспериментах П. Фридриха вспомнили в середине войны, убедившись на практике, что на пути к идеальному заживлению огнестрельной раны - заживлению раны первичным натяжением - непреодолимой стеной стоит раневая инфекция. Предложения П. Фридриха, обосновавшего возможность «обогнать» инфекцию, иссекая края раны целиком в пределах здоровых тканей в течение 6-8 ч после ранения, оказались в тот период очень актуальными. После иссечения на рану может быть наложен первичный глухой шов, и она будет заживать первичным натяжением.
Первыми осуществить такой метод удалось в 1916 г. выдающимся французским хирургам Годье (Gaudier) и Лемэрту (Lemaitre). Они же всесторонне разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Как по срокам лечения, так и по функциональным результатам, этот способ намного превосходил методы и Райта и Карреля-Дакена. Во французской армии существенно сократились сроки лечения раненых по сравнению с другими воюющими странами, что позволило французским хирургом утверждать, что «Франция выиграла войну своими ранеными». По мнению С.С. Юдина, это было «одно из лучших достижений военной хирургии» со времен открытия Листера.
Однако, несмотря на полученные блестящие результаты, концепция Годье-Лемэрта не получила широкого признания в других странах. Попытка тиражирования метода, особенно в мирное время, привела к ухудшению общих показателей лечения. Тому было несколько причин. Правильное выполнение иссечения раны требовало большого опыта и высокой техники, после зашивания раны необходимо было квалифицированное наблюдение за раненым в течение 5-10 дней, что далеко не всегда было осуществимо, особенно в условиях маневренной войны. Отсюда возникала опасность пропустить начало инфекционных осложнений раневого процесса. Вот почему, боясь инфекции, большинство хирургов продолжало лечить раны открытым методом.
Активная хирургическая тактика особенно остро высветила вопрос об определении жизнеспособности тканей раны и объеме хирургической обработки. Не существовало четких критериев, позволяющих во время операции определять границы мертвых тканей, хирурги учитывали лишь клинические признаки и свой опыт. И то, и другое было неточно и субъективно, поэтому объем и масштабы хирургической обработки оказались весьма вариабельными.
В конце войны Р. Морисон (R. Morison, 1918) описал метод лечения инфицированных ран и абсцессов, получивший название Bipp-метода. После вскрытия гнойного очага автор производил ревизию раны, удаление детрита и инородных тел, промывал рану метиловым спиртом, обрабатывал антисептической пастой сложного состава и зашивал наглухо. В большинстве случаев раны заживали первичным натяжением.
Стремление хирургов к активному лечению огнестрельных ран в первую очередь основывалось на знаниях, касае-мых определения зон повреждения и границ хирургической обработки, сроков развития раневой инфекции, и степени ее распространения.
На основании детальных гистологических исследований в 1917 г. Борст впервые выделил три зоны повреждения при огнестрельном ранении: 1) пулевой канал с инородными включениями; 2) зону травматического некроза участков ткани; 3) зону молекулярных сотрясений. Принципиально новым стало описание зоны молекулярных сотрясений, что фактически в корне изменяло взгляд на заживление огнестрельной раны. Было определено значительное протяжение зоны повреждения. Классификация Борста используется и в настоящее время.
Большое значение в тот период приобрел и метод бактериологического контроля за раной. А. Каррель при разработке своего метода ставил возможность наложения вторичных швов в зависимость от данных динамического микробиологического исследования раневой флоры. В 1916 г. Поликар (Ро1ісаг<1) предложил цитологическое исследование раневых отпечатков. Его метод явился первым и единственным критерием оценки течения раневого процесса, так как раньше этот процесс оценивался лишь клинически.
В результате опыта первой мировой войны сформировалась следующая концепция лечения огнестрельных ран.
1. Всякая огнестрельная рана первично инфицирована.
2. Ранняя (первичная) хирургическая обработка раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей является наиболее надежным методом предупреждения развития раневой инфекции. Ее необходимо производить в первые 6-8 ч после ранения.
3. После ранней хирургической обработки рану необходимо лечить открытым методом (по Райту, Каррелю-Дакену и др.), добиваясь заживления вторичным натяжением.
4. После стихания воспалительных изменений на рану должен накладываться вторичный шов, что однако он не получило широкого распространения.
5. Наложение первичного шва после хирургической обработки в первые 6 ч. допускается для ранений определенной локализации (голова, грудь, живот).
После окончания первой мировой войны усилия хирургов были сосредоточены в основном на изучении раневого процесса, поиске новых, более эффективных антисептиков и усовершенствовании методов хирургической обработки и лечения ран.
В широкую дискуссию о возможности закрытия раны после хирургической обработки первичным швом, включились не только французские хирурги - создатели метода - но и отечественные ученые.
Н.Н. Петров в докладе на XIV съезде российских хирургов (Ленинград, 1924) указал, что основой лечения гнойной раны должна быть хирургическая обработка. При надежности ее выполнения допустимо наложение глухого шва на рану после обязательной обработки антисептиками. На том же съезде И.И. Греков указал, что упование на тампон как на дренаж нередко приводит к серьезным осложнениям, и рекомендовал лечить нагноение бестампонным методом. Однако бестампонное лечение ран не получило всеобщего признания, и большинство практических хирургов продолжали лечить гнойные раны по-старому: вскрытие гнойного очага с установкой тампонов, смоченных растворами антисептиков или мазями, и заживление раны вторичным натяжением.
В 30-х годах в СССР первичная хирургическая обработка с наложением швов при производственных и транспортных травмах получила широкое распространение. Особенно много в этом направлении сделали В.В. Гориневская и Н.Н. Бурденко. В.В. Гориневская широко пропагандировала иссечение раны с наложением глухого первичного шва, подтверждая свое мнение огромным опытом работы Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Н.Н. Бурденко (1938) в ряде публикаций обобщил практически весь опыт хирургии в этом вопросе за многие века, уточнил показания и противопоказания к применению первичного шва огнестрельной раны и возможности его использования в будущей войне. Очень важным было утверждение о необходимости выполнения хирургической обработки раны. Эта работа во многом предопределила разработку правильной тактики лечения ран в период Великой Отечественной войны.
Активное хирургическое лечение ран широко обсуждалось на Всероссийской конференции (1934) и VI Всеукраинском съезде хирургов (1937). Иссечение раны и наложение швов было признано наиболее правильным методом лечения свежих ран, таким способом удавалось добиться заживления ран первичным натяжением приблизительно в 85-95% случаев. Тем не менее, большинство участвующих в дискуссии подчеркивали, что для иссечения ран и наложения первичных швов необходимы ранняя обработка пострадавших (первые 6-8 часов), квалифицированные специалисты и наблюдение в течение нескольких дней после операции. Все эти условия трудно выполнимы при массовом поступлении раненых на войне. Опыт боев на озере Хасан (1938), на реке Халхин-Гол, гражданской войны в Испании (1936-1938) и войны с Финляндией (1939-1940) полностью подтвердил мнение тех, кто считал, что на войне не будет условий для
иссечения и зашивания огнестрельных ран. Но эти же войны вновь доказали необходимость хирургической обработки раны для предупреждения развития в ней инфекции.
Итог дискуссии в 1940 г. подвел Рене Лериш. Он указал, что только хирурги, «ставшие ветеранами в деле обработки военных ран», которые «различают достаточность произведенного иссечения», могут зашивать некоторые раны. «Допустимость первичного шва опирается на опыт хирургов».
Продолжались в это же время важные исследования в области патофизиологии раневого процесса. В 1929 г. Е. Howes и соавторы предложили оригинальную методику исследования силы натяжения раны и изучили ее динамику в ходе нормального заживления. На основании их данных была разработана классификация раневого процесса (латентный период, фазы регенерации и реорганизации, ремоделирование рубца), которая до настоящего времени остается основополагающей в практике многих зарубежных хирургов. Ранее термин «латентный период» (I фаза раневого процесса) был использован Члумским (Chlumsky, 1899) и А. Каррелем (1910) для обозначения отсутствия изменения границ раны при ее измерении в первые 2 суток после травмы. Е. Howes и соавторы установили, что в первые дни сила натяжения ран практически не изменяется, и изменение силы натяжения зависит от течения репаративных процессов. В дальнейшем было установлено, что в процессе заживления раны не бывает латентных периодов, что именно в первые часы и дни после травмы происходят изменения, подготавливающие рану к репарации.
Н.Н. Петров (1935 г.) одним из первых поставил вопрос о стимуляторах регенераторных процессов в ране, а С.С. Гирголав и его сотрудники показали сдвиги рН заживающей без нагноения раны в кислую сторону.
В 1933 г. профессор хирургии из Воронежа М.П. Соколовский разрабатывает коллоидную теорию заживления ран, выдвигая предположение, что при нагноении раны коллоиды переходят из геля в золь. Выводом из этой теории явилось утверждение, что для успешного заживления ран необходимо сохранять гелеподобное состояние раны. Метод получил широкое распространение в СССР в довоенные годы. Развитие физико-колоидного направления в лечении ран привело к созданию соле-коллоидной повязки.
В продолжение этих суждений в 1937 г. профессор Витебского медицинского института Н.А. Энтин разработал повязку, состоящую из 10 частей желатина, 10 частей хлорида натрия и 100 частей воды. Повязки смачивались аморфным гелем и накладывались на рану. В начале - гипертонические, а затем - изотонические. Независимо и почти одновременно немецкий хирург Йорнс также предложил применение соле-коллоидов.
Существенным шагом вперед в разработке современных перевязочных материалов послужило сообщение Дж. Уинтера (1962) об ускорении эпителизации ран во влажной среде по сравнению с более медленной в условиях дегидратации. Работы Дж. Уинтера положили начало новым подходам к производству современных перевязочных средств (пленочных, губчатых, гидрогелевых, гидроцеллюлярных, гидроколлоидных и др.). Основной целью применения этих повязок стало создание и поддержание в ране оптимальной ранозаживляющей среды (интерактивные повязки).
Важнейшим направлением исследований после первой мировой войны стало создание новых, более сильных антисептиков. В 1932 г. был получен красный, а затем белый стрептоцид, сульфидин и другие препараты сульфаниламидного ряда, получившие общее название «химиопрепараты». Они оказались весьма эффективными в борьбе с раневой инфекцией. При этом в отличие от антисептиков, действующих на микроорганизмы только контактным путем, сульфаниламиды подавляли инфекцию при введении их энтерально или в парентерально. В 1930-1940-х годах сульфаниламиды получили распространение во многих странах при лечении различных, в том числе раневых, инфекций. Особенно широко их стали применять во время второй мировой войны.
В результате осмысления опыта первой мировой войны и лечения ран в мирное время среди отечественных хирургов к 1941 г. сформировалась следующая концепция: 1) Любая огнестрельная рана является первично бактериально загрязненной; 2) Имеющиеся средства профилактики инфекции недостаточны для зашивания раны; 3) Единственно надежным методом предупреждения развития инфекции в
ране является первичная (ранняя) хирургическая обработка является; 4) Хирургическая обработка должна лечением раны под повязками с применением антисептиков и мазей; 5) Первичный шов после хирургической обработки может применяться только при ранениях головы, грудной клетки (пневмоторакс) и живота.
Эти положения нашли отражения и были официально закреплены в «Указаниях по военно-полевой хирургии», изданных в начале 1941 г., которые стали обязательны для всех военных хирургов. Идея активного хирургического лечения, провозглашенная в годы первой мировой войны, стала основополагающей при лечении ран.
В ходе второй мировой войны также был накоплен огромный опыт в лечении и ведении ран.
Первыми такой анализ провели французские хирурги. Особенно велики их заслуги в исследованиях по использованию стрептоцида при лечении ран. Отечественные ученые в 1941-1945 гг. также накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран. Были уточнены терминология и содержание понятия «хирургическая обработка раны».
Этим термином стали обозначать только те вмешательства, которые выполнялись режущими инструментами и с обезболиванием. Операция хирургической обработки включает в себя широкое рассечение раны, удаление сгустков крови и инородных тел, иссечение нежизнеспособных тканей. Основной целью хирургической обработки стала не «стерилизация раны хирургическим путем», а удаление субстрата для развития инфекции - некротических тканей.
Вмешательства являющиеся первыми после ранения, стали называть первичной хирургической обработкой. Операции, предпринимаемые по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), стали обозначать как вторичную хирургическую обработку.
В зависимости от сроков вмешательства стали выделять раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24-48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хирургическую обработку.
В науке о ранах прочно утвердился тезис, что хирургическая обработка раны должна выполняться независимо от времени, прошедшего с момента ранения. Наличие инфекции в ране, не может быть препятствием к вторичной хирургической обработке. Операция является не только средством профилактики развития раневой инфекции, но и методом лечения гнойной раны. Этим положением стиралась грань, в течение долгого времени разделявшая понятия травматической и гнойной раны, формулировались единые принципы их лечения.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что вторичная хирургическая обработка, освобождающая рану от мертвых тканей и обеспечивающая беспрепятственный отток отделяемого, не ведет к генерализации инфекции, а наоборот, способствует ее ликвидации. Более того, отказ от хирургического вмешательства наносит гораздо больший вред, чем показанная и полноценная вторичная хирургическая обработка раны. Именно поэтому В.Ф. Войно-Ясенецкий писал, что «решение вопроса о допустимости смелого нарушения грануляционного вала в инфицированных и гноящихся ранах надо считать важнейшим достижением военной хирургии в настоящую войну».
Во время Великой Отечественной войны после хирургической обработки раны стали накладывать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антисептиками и мазью Вишневского, Лечение было направлено на подавление инфекции и заживление раны вторичным натяжением.
С середины войны стали широко применять первичные отсроченные или вторичные швы, накладывая их после стихания воспаления в ране. Вторичные швы сохраняли преимущества первичных (укорачивали сроки лечения и обеспечивали заживление линейным рубцом) и в то же время были почти безопасны. Их широкому распространению способствовал отказ от считавшегося непременным требования А. Карреля накладывать вторичные швы только с учетом динамического бактериологического контроля. Опыт советских хирургов показал, что при наложении швов достаточно руководствоваться клиническими данными. Определяющее значение для их наложения имеет не наличие раневой микрофлоры, а биологическое состояние тканей.
Применение вторичных швов дало очень хорошие результаты; сроки лечения при ранениях мягких тканей удалось сократить почти вдвое, раны заживали первичным на-
тяжением в 70-85% случаев (Т.Я. Арьев, 1951). Осложнения от вторичных швов наблюдались в 10% лишь в виде местного обострения инфекции в ране, и, как следствие, расхождения швов. Не было отмечено генерализации инфекции, необходимости ампутации конечности вследствие инфекционных осложнений или случаев смерти после наложения вторичных швов.
Таким образом, наложение швов стало важным дополнительным звеном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию отсроченным закрытием раны. На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтапного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторичный шов. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, грудь, живот). Эту концепцию с хирургической точки зрения можно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. Благодаря такому подходу, в значительной мере, отечественная хирургия добилась выдающихся результатов -возврата в строй 72,3% раненых.
Война способствовала появлению и внедрению антибиотиков, что дало мощный толчок дальнейшему развитию учения о ране и ее лечении. Однако, убедительно был доказано вспомогательный характер медикаментозного лечения.
Огромный опыт Великой Отечественной войны был осмыслен и обобщен в послевоенные годы в многотомном издании «Опыт советской медицины в Великой
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. История раневой повязки // Медицинские новости. - 2003. - №6. - С.73-81.
2. Арьев Т.Я. Лечение осложнений инфицированных ран // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1951. - Т. 1. - С139-167.
3. Арьев Т.Я. Раны и их лечение // Руководство по хирургии. - М., 1962. - Т. 1. - С.647-684.
4. Бурденко Н.Н. Обозрение современных способов лечения ран. Собр. соч. - М.: Изд. АН СССР, 1952. - Т. 2. - С.206-210.
5. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. - Л.: Воен.-мед. акад., 1956. - 330 с.
6. Заметки по военно-полевой хирургии / Под ред. С.С. Юдина. - 2 изд. - М.: Медгиз, 1943. - 646 с.
7. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). - М.: 2000. - 798 с.
8. Мультимедийное руководство «Гнойная хирургическая инфекция» / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М., 2001.
9. Очерки истории Российской военно-полевой хирургии в портретах выдающихся хирургов / Под ред. Е.К. Гуманенко.
- М.: Фолиант, 2006. - 344 с.
10. Петров Н.Н. Лечение ранений. - Л.: Практ. мед., 1935.
- 268 с.
11. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. - М.: Изд-во АН СССР, 1941-1944. - Т. 1-2.
12. Преображенский М.Я. Физическая антисептика при лечении ран (экспериментальное исследование). - СПб.: Главное воен.-мед. управление, 1894. - 267 с.
13. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.
14. Смирнов Е.И. Война и военная медицина (1939-1945 гг.). - 2-е изд. - М.: Медицина, 1979. - 524 с.
15. Сорокина Т.С. История медицины: Учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений. - 4-е изд., стер. - М.: Академия, 2005. - 560 с.
16. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана. - М.: Медицина, 1975. - 312 с.
Отечественной войне 1941-1945 гг.», где крупнейшими отечественными учеными давалась подробная характеристика всех видов боевой патологии и ее лечения. В этот же период были досконально изучены морфология раневого процесса, клиника заживления огнестрельной раны и другие аспекты раневого процесса. С этой точки зрения до сих пор не имеют себе равных фундаментальные труды Н.Н. Аничкова, К.Г. Волковой и В.Г Гаршина «Морфология заживления ран»
(1951) и И.В. Давыдовского «Огнестрельная рана человека»
(1952). Большой интерес представляет работа А.Н. Голикова (1951), в которой впервые морфологически обоснована целесообразность применения вторичных швов в лечении ран. Автором был сделан важный вывод о том, что не характер и свойства инфекции, а биологическое состояние тканей раны определяет течение раневого процесса. Иными словами, получил морфологическое обоснование принцип, который на практике был доказан в ходе войны советскими хирургами.
В послевоенный период проведен ряд исследований тонких механизмов заживления ран. Их итоги изложены в монографиях A. Needham (1952), S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956), D. Douglas (1963), L. Thomas (1964). Огромный материал по изучению воспаления был обобщен в монографии «The Inflammatory Process» под редакцией В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey (1974). Перечисленные работы отечественных и иностранных ученых создали возможности для раскрытия тонких механизмов раневого процесса и открыли новые перспективы в терапии ран.
17. Тильманс Г. Руководство по общей хирургии. Общая оперативная техника и общая техника повязок. Общая патология и терапия / Под ред. А.А. Введенского; Пер. с нем. - М.: 1910. - 899 с.
18. Трауэта Х. Теория и практика военной хирургии. -М.: Медгиз, 1947. - 348 с.
19. Федоров В.Д., Светухин А.М., Глянцев С.П. Учение о ране от А.В. Вишневского до наших дней // Хирургия. - 2004.
- №8. - С.56-61.
20. Фролов А.П. Основы десмургии: Учебное пособие. -Иркутск, 2008. - 86 с.
21. Bishop W.J. A history of surgical dressings. - Chesterfield: Robinson & Sons Ltd, 1959.
22. Carrel A. Traitement abortif de l’infection des plaies // Presse med. - 1915. - Vol. 47. - P.391-392.
23. Davis J.S. Plastic surgery. - London: Acad. Press, 1879. -230 p.
24. Eliott I.M. A short history of surgical dressings. - London: The Pharm. Press, 1964.
25. Hirsch E.F. “The Treatment of Infected Wounds,” Alexis Carrel’s Contribution to the Care of Wounded Soldiers During World War I // J. Trauma. - 2008. - Vol. 64. - S.209-210.
26. Lawrence J.C. What materials for dressings? // Injury. -1982. - Vol. 13. №6. - P.500-512.
27. Lister D. On the antiseptic principle in the practice of surgery // Lancet. - 1867. - Vol. 2. - P.353-356.
28. Peacock E., van Winkle W Wound repair. - Philadelphia-London-Toronto: W.B. Saunders, 1976. - 699 p.
29. Scales J.T. Wound healing and the dressing // Br. J. Ind. Med. - 1963. - Vol. 20. №4. - P.82-94.
30. Tallon R.W. Wound care dressings // Nurs Manage. - 1996.
- Vol. 27. №10. - P.68-70.
31. Wheeler E.S. The development of antiseptic surgery // Am. J. Surg. - 1974. - Vol. 127. №5. - P.573-579.
32. Winter G.D., Scales J.T. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound // Nature. - 1963. - Vol. 197. №5. -P.91-92.
33. Winter G.D. Some factors affecting skin and wound healing // J. Tissue Viability. - 2006. - Vol. 16. №2. - P.20-23.
Информация об авторах: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, e-mail: drvim@rambler.ru, Миронов Виктор Иванович -профессор, д.м.н.; Фролов Александр Петрович - ассистент, к.м.н.; Гилёва Ирина Игоревна - аспирант.
