CC BY
504
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Ростов-на- Дону: Институт массовых коммуникаций, 1994. — 192 с.
2. Буромской И.В. Кильдюшов Е.М. Предложение по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи // Судебномедицинская экспертиза. — 2007. — №3. — С. 17-20.
3. Воропаев А.В. Дефекты оказания травматологической медицинской помощи и платных медицинских услуг: сравнительная оценка правовых последствий. // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2008. — № 8. — С.112-115.
4. Гиясов З.А., Калиш Ю.И., Ким Л.А., Холматов З.Б. Дефекты медицинской помощи по материалам судебномедицинских экспертиз. // Хирургия Узбекистана. — 2000. — №4. — С. 102-107.
5. Гончаренко Д.В., Дмитриева О.А. Судебномедицинский аспект проблемы материнской смертности. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2008. — №6. — С.16-19.
6. Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Гончаренко Д.В. и др. Судебно-медицинские акушерско-гинекологические экспертизы по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников // Судебномедицинская экспертиза. — 2007. — №4. — С. 24-27.
7. Жуманазаров Н.А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям. // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2009. — №4. — С. 145-146.
8. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи. // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2005. — №4. — С. 4-6.
9. Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н. Применение принципов доказательной медицины в качестве критериев полезности новых методов исследования в экспертной практике. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. — №6. — С. 3-6.
10. Соседко Ю.Н. Работа судебно-медицинского эксперта по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. — 1991. — №3. — С. 33-37.
11. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза. — 200l. — №4. — С. 3-5.
12. Kawashima Y., Seo N., Morita K., et al. Annual study of anesthesia — related mortality and morbidit the year 2000 in Japan: the outlines —report of Japanese Society of Anesthesiologists Committee on Operating Roo Safty // Masui. — 2002. — Vol. 51(9) — P.1032-1047.
13. Unruh L. Trends in adverse events in hospitalized patients // J. Healthc. Qual. — 2002. — Vol. 24 (5) — P. 4-10.
14. Willson R., Runciman W., Gibberd R., et al. The quality in Australian. Health care study // Med. J. Aust. — 1995. — Vol.163 — P. 458-471.
Информация об авторе: 140161, Республика Узбекистан, г. Самарканд, массив Сартепо, 148\18 . телефон; +99866-931-27-21, 221-08-74, e-mail; Shavkat — SmBe@ rambler.ru Исламов Шавкат Эрйигитович _ к.м.н., старший преподаватель
ЛЕКЦИИ
© МИРОНОВ В.И., ФРОЛОВ А.П., ГИЛЕВА И.И. — 2010
УЧЕНИЕ О РАНАХ. ИСТОРИЯ, РАЗВИТИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ (ЧАСТЬ I)
В.И. Миронов, А.П. Фролов, И.И. Гилева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии и урологии, зав. — д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. В статье в историческом аспекте и развитии представлены основные положения учения о ранах, начиная с древнейших времен и до настоящего времени. История лечения ран включает несколько периодов. На ранних этапах использовались эмпирические знания, на более поздних — знания, основанные на понимании патофизиологии раневого процесса. Современные подходы к лечению ран базируются на комплексном учете макро- и микропроцессов, протекающих в поврежденных тканях.
Ключевые слова: раны, раневая инфекция, история лечения ран.
SCIENCE ОF WOUND TREATMENT. HISTORY, DEVELOPMENT AND PERSPECTIVES (REPORT 1)
V.I. Mironov, A.P. Frolov, 1.1. Gylieva (Irkutsk State Medical University)
Summary. Basic statements concerning wound treatment science are presented in this article. Wound treatment history includes empiric period and scientific one. Up-to-date approaches to treatment of wound are based on taking into account macro- and micro-processes in damaged tissues.
Key words: wound, wound infection, wound treatment history.
Лечение ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Одни из самых ранних сведений о лечении ран по-
черпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, датированных примерно 2500 г. до н.э. В текстах описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой.
Из папирусов Смита и Эберса (1600-1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX веке, известно, что в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и
даже закрывали раны с помощью швов или склеивающих веществ.
В Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска, т.е. зародилась военно-полевая хирургия как специальность. В Книге Пророка Исайи, повествующей о событиях за 3000 лет до н.э., имеется указание на лечение гнойной раны путем ее очищения и наложения повязки с елеем, как об общеизвестном методе лечения.
Об умении накладывать повязки на раны в Скифии можно судить по рисунку на золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII
в. до н.э.). На вазе изображены люди, оказывающие медицинскую помощь на поле боя.
О высоком уровне лечения ран в Древней Индии можно судить по старинным санскритским рукописям Аюрведа (V в. до н.э.) и «Книги жизни» Сушрута (270
г. до н.э.), обобщающим многовековой опыт индийских врачей. Хирурги Древней Индии успешно использовали для очищения ран и язв личинок мясных мушек, накладывали глухой шов на рану после очищения ее от инородных тел, выполняли свободную и несвободную пересадку кожи.
На протяжении многих веков центром медицинской мысли оставалась Греция. Древние греки высоко ценили красоту человеческого тела и большое внимание уделяли лечению наружных повреждений. Описывая в «Илиаде» (VII в. до н.э.) Троянскую войну (XII в. до н.э.), Гомер упоминает Ахиллеса и Нестора, которые умели накладывать повязки. Наглядным примером искусства лечения ран может служить рисунок на античной вазе гончара Сосиаса (500 г. до н.э), где изображен Ахиллес, обматывающий полосками ткани рану Патроклу, подобно тому, как сейчас бинтуют аналогичные раны. В тот период в составе раневых повязок широко применялась морская губка.
После Троянской войны в Древней Греции зародилась выдающаяся семейная медицинская школа — семья Асклепиадов. Расцвет древнегреческой медицины связан с деятельностью врачевателей двух ветвей этой семьи — косской и книдской. Сведения, собранные представителями этих школ в так называемый «Гиппократов сборник», стали источником медицинских знаний на многие столетия, вплоть до средних веков.
Самым ярким представителем косской школы являлся Гиппократ (460-377 гг. до н.э.), который по праву и до сих пор считается родоначальником медицины, как отрасли человеческой деятельности. С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении ран и десмургия. Именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением, он же впервые применил металлический дренаж для отведения содержимого из раны, описал клинику флегмон, абсцессов, рожи. В трактате «Эпидемии III» великий греческий врачеватель на примере некротической рожи впервые описал формирование обширного раневого дефекта в результате инфекционного процесса.
В трактате «О древней медицине» Гиппократом излагается понятие о воспалении. Ученый подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны. Им же выдвинут и обоснован не забытый и поныне основной принцип гнойной хирургии: «ubi pus, ibi evacua» (где гной, там разрез). Гиппократ придавал значение воздуху как источнику загрязнения, поэтому при перевязках рекомендовал использовать кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки. Он требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми. В сочинениях Гиппократа можно найти описание разнообразных, иногда довольно сложных повязок. Некоторые из них, например, так называемую «шапку Гиппократа», применяют до сих пор.
Гиппократ указывал на двойное назначение повязки — для исцеления раны и для поддержки исцеляющих средств, дал описание некоторых повязок (круговой, спиральной, возвратной, крестообразной), отметил особенности наложения повязок на покатые участки
тела и области суставов. Он считал, что повязка должна быть хороша и красива, плотно прилегать к поверхности раны, что ее необходимо накладывать быстро, безболезненно, ловко, изящно. При этом наложенной повязке следует быть чистой, легкой, мягкой, тонкой. Бинты должны приготовляться из материала, не бывшего в употреблении.
В своих трудах ученый упоминает о применении как сухих повязок так и повязок, смоченных вином, растворами квасцов, солями меди, а также о мазевых повязках с растительными маслами. Гиппократ требовал, чтобы операционное поле было чистым и покрыто чистой тканью. Во время операции он пользовался только кипяченой водой. Так зарождалась, асептика и человечеству потребовалось каких-то 24 столетия, чтобы заново вернуться и заново осознать значение методов, использованных гиппократом.
Упадок Древней Греции и расцвет Древнего Рима определили перемещение центра медицины на Аппенинский полуостров. Римские врачи обучались искусству медицины у эллинов, что обусловило преемственность древнеримской и древнегреческой медицинских школ. Наиболее крупными представителями римской эпохи среди врачей были А.К. Цельс и К. Гален. Трактат Цельса «De medicina», сочинения Галена середины второго тысячелетия были основным руководством для медиков Западной Европы.
Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus, ок. 25 до н.э. — ок. 50 н.э.) в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он утверждал также, что «свежие» раны и хронические язвы требуют различных подходов в лечении. В трудах Цельса упоминается о повязках с губкой, смоченной уксусом и укрепленной бинтами, о применении бронзовых дренажных трубок. А.К. Цельс применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения образования рубцов. Он же впервые предложил для перевязки сосудов использовать лигатуру, впервые дал систематическое изложение метода остановки кровотечения путем тампонады ран.
Другой римский врач греческого происхождения, Клавдий Гален (130-200 гг.), долгое время работал лекарем в школе гладиаторов в Пергаме, а затем стал личным врачом императора Марка Аврелия и его сына Комода. Гален накладывал на рану швы и дренировал ее бронзовыми трубками.
К четырем признакам воспаления, описанным А.К. Цельсом Гален добавил пятый — нарушение функции (functio laesa). К. Гален различал раны с потерей и без потери вещества. По его мнению, раны без потери вещества заживают путем простого склеивания, а раны с потерей вещества вначале заполняются грануляциями. Гален предвосхитил, таким образом, основную идею учения о заживлении ран первичным и вторичным натяжением, но считал нагноение обязательной составляющей процесса заживления (заживление через нагноение), смешивал осложнения с процессом излечения. В свете своих идей пользе гноя (laudabile pus — «похвальный гной»), ученый придавал чрезвычайное значение поискам «чудодейственного» средства, которое способствовало бы нагноению, а, значит, и быстрому излечению любой раны. Эти взгляды Галена надолго утвердились в медицине. В тот период вместе с повязкой для лечения ран в качестве «чудодейственных средств» применялись различные вещества — от навоза до меда — способствовавшие образованию гноя.
Существовали и другие взгляды на заживление ран. Широкое распространение получило прижигание их каленым железом и кипящим маслом для предотвращения тех осложнений, которые мы теперь называем инфекционными. В дальнейшем такие раны лечили под повязками с различными маслами, вином и мазями.
Самым распространенным перевязочным материалом являлась корпия, которая представляла собой расщепленную на отдельные нити старую ветошь, скре-
пленную с помощью матерчатого бинта. Однако, корпия, проходившая в процессе изготовления через множество рук, не только загрязнялась, но и засаливалась, что резко снижало ее впитывающие свойства. Корпия просуществовала в качестве основного перевязочного материала вплоть до конца XIX века.
С упадком Римской империи медицина в Западной Европе, а вместе с ней и хирургия, впали в депрессию. Христианская религия чинила непреодолимые препятствия на пути развития науки вообще, и медицины в частности. Запрещались хирургические операции с пролитием крови, вскрытие трупов и т.п.. Господствовали примитивные представления о причинах и сущности болезней, причем все сводилось к постулату, что познание этих причин невозможно, да оно и не имеет никакого отношения к лечению. Развитие учения о ранах практически застопорилось.
В этот трудный для Европы период развитие медицинской науки было продолжено византийскими и арабскими врачами. Наибольшую известность в VII веке приобрел византийский врач Павел Эгинский (625-690 гг.), который прослыл самым смелым хирургом своего времени. В условиях крайне негативного отношения к оперативному лечению он сумел создать практические руководства. В хирургической части своего «Дневника» Павел Эгинский приводит много самостоятельных наблюдений, его «Хирургия» легла в основание сочинений арабского врача Абдул-Касима.
Среди арабских врачей большую известность получил Абу-Бекр Мухаммед бен Закария ар Рази (лат. Разес, 850-923 гг.). Разес одним из первых стал применять при перевязках хлопковую вату. Ему принадлежит первая попытка объяснения причин заразных заболеваний и нагноения ран. Для выбора места больницы в Багдаде, он развесил по всему городу куски мяса и выбрал то место, где гниение началось позже.
Разес был автором первых арабских энциклопедических медицинских трудов — «Всеобъемлющая книга по медицине» в 25 томах и «Медицинская книга» в 10 томах. Уже в XII в. эти сочинения, обобщившие передовые медицинские знания того времени, были переведены на латынь.
Наиболее известен среди арабских врачей Абу Али ибн-Сина (лат. Авиценна, 980-1037 гг.), создавший крупнейший теоретический труд «Канон медицины». В XII веке этот труд был переведен на латинский язык и до конца XIII в. оставался основным учебником для студентов и врачей.
«Канон» — энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей. В нем содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками, быстрейшее ее закрытие полосками чистого нательного белья, применение повязок с вином, создание покоя. В книге имелись упоминания о различных повязках и множестве применяемых хирургических инструментов, однако подчеркивалось, что «самый лучший инструмент — чисто вымытая рука». В «Каноне» сконцентрированы классические представления того времени о процессе раневого заживления.
В Западной Европе квалифицированная медицинская помощь в средние века была доступна только высшему сословию — лицам царствующих фамилий, феодалам-рыцарям, богатым горожанам. После ранения на поле боя раны обмывали водой или вином и перевязывали. Стрелы удаляли пальцами или бронзовыми щипцами. При глубоком проникновении стрелы в ткани ее иссекали хирургическим путем. Каждый рыцарь имел в своем снаряжении мазь и пластырь для лечения ран. Основными перевязочными материалами служили полотно, ветошь и корпия. Для лечения ран применяли миндальный и оливковый соки, скипидар, «целебные воды», различные травы, корни и листья растений. Использовали минеральные вещества — глину, золу,
землю, а также продукты животного происхождения — сало, свежеснятую шкуру животного, сальник, распластанную кишечную стенку, пленку, выстилающую яичную скорлупу, паутину, мочу и помет животных. В особом почете была кровь летучих мышей, считавшаяся хорошим средством для заживления ран. Одним из основных методов лечения ран являлось прижигание каленым железом. В этих трудных условиях учение о ранах получило дальнейшее развитие благодаря работам итальянских врачей из университетов в Падуе, Салерно, Болоньи, а также хирургам из Парижа.
Роджером Салернским (1177 г.) было предложено после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Другим ведущим хирургом Салернской школы, епископом Теодорико Борганиони (1205-1296 гг.), рекомендовался «сухой» метод лечения ран в месте ее прижигания. Борганиони утверждал, что нет необходимости в образовании гноя в ране. Сходной позиции придерживался Бруно де Лонгобурго. В своем труде «Chirurgia Magna» (1252 г.) он указал на необязательность нагноения для заживления ран, описал заживление первичным и вторичным натяжением, рекомендовал наложение швов на рану.
В XIII в. член Доминиканского ордена в г. Болонье Т. де Люкка выступил с резкой критикой догматического учения об обязательном образовании гноя при раневом заживлении.
Лейб-хирург французских королей Филиппа Красивого и Людовика Х, Анри де Мондевиль (Henri de Mondeville, 1260-1320 гг.), автор фундаментального труда «Хирургия» (1290), имея большой опыт в лечении ран на полях сражения, утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения. Как и Гиппократ, он считал, что воздух способен заражать и раздражать рану.
Для механического удаления инородных тел из раны Мондевиль использовал промывание теплым вином, а края дефекта соединял и закрывал его повязкой, смоченной спиртом, скипидаром, уксусом, дегтем, ртутными препаратами, для защиты от раздражающего и вызывающего нагноения воздуха. Для дренирования раны ученый использовал дренажи, состоящие из льняных полосок. Фактически де Мондевилем была сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Он указал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 часа, при холодной — в течение 48 часов. Ему принадлежат термины «prima et secunda intentio», касавшиеяся первичного и вторичного заживления ран. Мондевиль предложил также перетягивать раненую конечность тканью для уменьшения боли и прекращения кровотечения.
Аналогичных воззрений придерживался наиболее признанный хирург той эпохи, врач Авеньонского папы Клемента VI, Ги де Шолиак (Gui de Chauliac, 1298-1368 гг.). В своем компилятивном сочинении «Обозрение хирургического искусства медицины» (1340 г) на основе трудов греческих и арабских авторов, врачей Салернской школы и хирургов Болоньи. XIV века, Ги де Шолиак представил в виде хирургической энциклопедии полный обзор общих медицинских и хирургических знаний. В последующем сочинение было переработано и издано под названием «Chirurgia Magna» (1363 г.). Произведение бесчисленно раз переиздавалось до XVIII века, оно служило самым популярным руководством по хирургии и анатомии для студентов многих поколений.
В 1350 г. Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов.
В XV в. профессор Болонского университета Петро д’Аргиллата разработал схему показаний и противопоказаний к наложению первичных швов. «Первичный шов, — писал он, не может применяться, если:
1) рана глубокая, и в случае образования нагноения в глубине раны гною будет трудно найти выход;
2) изъян вещества настолько велик, что трудно сое-
динить края, чтобы можно было надеяться на первичное натяжение;
3) рана сильно изменена вследствие «влияния воздуха» (но, при слабом повреждении краев раны и если она неглубокая, шов может быть наложен);
4) рана сильно размозжена;
5) в ране развился отек или воспаление;
6) область ранения очень болезненна;
7) травмированные участки омертвели;
8) в рану предлежат концы переломанных костей;
9) рана носит язвенный характер».
Многие из этих положений правомерны и посей день.
Несмотря на ряд достижений выдающихся хирургов, в эпоху Возрождения господствовали те же методы и взгляды, что и в Средневековье. Раны прижигались каленым железом, поливались кипящим маслом и т.п. Эти методы получили еще большее распространение с появлением огнестрельного оружия, которое резко изменило характер боевых травм. Ранения стали более тяжелыми, раны стали чаще нагнаиваться. Причиной тяжелого течения огнестрельных ран считали «отравление» тканей порохом и свинцом. С этим пытались бороться все тем же выжиганием раны.
В 1545 г. великим французским хирургом Амбруазом Паре (1516-1590 гг.) был опубликован труд, в котором он на основании многочисленных наблюдений доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Амбруаз Паре лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему, широко использовал зашивание ран. Он впервые применил и перевязку сосудов на протяжении для профилактики кровотечений при ампутациях конечностей, и через пятнадцать веков после К. Цельса возродил лигирование сосудов в ране.
Работы А. Паре коренным образом изменили ситуацию в хирургии. Если в начале его деятельности у палатки военного хирурга всегда горел костер, на котором висел котелок с кипящим маслом для вытравливания пороховой сажи в ране и остановки кровотечения, то к концу жизни великого французского хирурга костры потухли.
Джироламо Фракасторо (1478-1553 гг.) опубликовал трехтомный труд «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», в котором доказал контактную природу инфекционных заболеваний. В качестве борьбы против распространения инфекции он предложил изоляцию больного, тщательную обработку и очистку помещения, в котором находился заразный больной. Фактически эти предложения послужили основой асептики и борьбы с внутригоспитальной инфекцией. Но только через 300 лет эти принципы были использованы в хирургии и лечении ран.
В это же время выдающийся хирург Леонардо Боталло (1530 г.) утверждал, что порох не содержит ядовитых веществ, а нагноению в огнестрельной ране способствуют инородные тела, размозженные ткани, сгустки крови. На основании своего подхода он сформулировал принципиально важное положение о том, что омертвевшие ткани подлежат иссечению, которое в дальнейшем стало фундаментом в учении о лечении ран.
Вплоть до второй половины XVIII века прогресс в хирургии был невелик. Несмотря на многочисленные войны, учение о ранах оставалось в депрессии, а результаты лечения ран все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям конечностей. Продолжало господствовать мнение о вредном воздействии воздуха на раны, рекомендовалось накладывать на них герметические повязки.
Существенные изменения в учении о ранах связаны с началом преподавания в университетах и открытием школ для обучения военно-полевых хирургов в середине XVIII века. Особенно отчетливо это проявилось во Франции.
Военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770 гг.) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить их первичное рассечение, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он же предложил термин «debridement» (дословный перевод с французского языка — разнуздывание), под которым понимал «устранение перемычек и рассечение сращений». Метод и сейчас применяется за рубежом, соответствует русскому термину «хирургическая обработка». Так же одним из первых он стал широко рассекать раны, а затем проводить лечение тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург И. Бильгер (1720-1796 гг.).
Следующий шаг в совершенствовании хирургической обработки ран сделал Пьер-Жозеф Дезо (17441795 гг.), который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основой успешного лечения. Этот принцип широко пропагандировал и ученик П.-Ж. Дезо, великий французский хирург Доминик-Жан Ларрей (1766-1842 гг.). С этого времени термином «хирургический debridement» стал обозначаться метод лечения раны путем ее рассечения и иссечения с целью удаления поврежденных и некротизированных тканей.
Важнейшим достижением для снижения гнойных осложнений было осознание необходимости в сокращении времени между ранением и хирургической помощью. С этой целью Д.-Ж. Ларрей в наполеоновской армии создал передвижные перевязочные отряды (ambulances), которые оказывали помощь пострадавшим сразу после ранения у поля боля. В составе неотложной помощи на боле боя Ларей широко применял первичный шов при ранениях груди.
В среде английских медиков в этот период предпочитали воздерживаться от активной тактики ведения ран. Тем не менее, английский хирург Дж. Хантер (17281793 гг.) в своей монографии рекомендует накладывать швы на огнестрельную рану через 3-4 суток после ранения, т.е. впервые предлагает применять первично-отсроченный шов. Его же заслугой является выделение заживления раны под струпом как особого вида заживления.
В отечественной медицине одним из первых пропагандистов принципа рассечения раны и наложения швов стал хирург А. А. Чаруковский (1798-1848 гг.). В книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) он указывал, что рану надо очищать от сгустков крови, удалять инородные тела, хорошо «уравнить и сблизить края раны...», «... ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно...». Чаруковский подробно описал показания и противопоказания к наложению первичного шва в зависимости от характера ранения.
Существенная роль в развитии военно-полевой хирургии и учении о ранах принадлежит великому русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810-1881 гг.). Он сформулировал те основные принципы организации помощи раненым, которые являются основополагающими и до настоящего времени, впервые ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и наложение гипсовой повязки для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). В работе «Начала общей военно-полевой хирургии» он указывал, что гнойное заражение передается не только через воздух, но и через окружающих раненых предметы, белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол, санитарный персонал. В борьбе с «миазмами» Пирогов применял хлорную известь, спирт и йодную настойку. Он же выдвинул принцип «сберегательного лечения» ран, который заключался в резком сокращении показаний к первичным ампутациям, за счет удаления из ран инородных тел, их зондирования и исследования пальцами. Лечить
раны он предлагал созданием покоя для раненого участка тела путем иммобилизации, рассечением и промыванием раневой полости раствором хлорной извести, наложением вторичных швов после выполнения раны грануляциями. Эти методы и в настоящее время лежат в основе лечения любой раны.
К середине XIX века были сформированы главные принципы лечения ран: 1) Широкое рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей (debridement); 2) Адекватное дренирование ран; 3) Ускорение заживления раны путем наложения швов.
Поворотный пункт в учении о ранах связан с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана, К. Шиммельбуша, их работами по антисептики и антисептике.
В 1867 году хирург из Глазго Джозеф Листер в своей статье «Антисептический принцип в хирургической практике» впервые описал метод лечения ран марлевыми повязками, пропитанными карболовой кислотой. Повязка Листера состояла из 10 слоев: соприкасающегося с раной протектива (обработанный лаком шелк — прототип современного атравматического слоя многослойных повязок), восьми слоев карболизирован-ной марли, между 7-м и 8-м слоем которой находилась прорезиненная ткань (макинтош). Эти повязки обладали прекрасными гигроскопическими и капиллярными свойствами.
В 1868 году ассистент госпитальной хирургической клиники Императорской Медико-хирургической академии П.П. Пелехин, после командировки в Шотландию впервые в России внедряет антисептическую повязку Листера.
Пионерами метода антисептики в военно-полевых условиях стала группа русских хирургов (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, С.П. Коломнин) Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. К.К. Рейер, пользуясь методом Листера, начал практиковать ранние активные вмешательства, заключающиеся в рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных отломков, использовании рационального дренирования. В этих операциях была заложена идея первичной обработки ран.
Во второй половине XIX века был достигнут значительный прогресс в изучении микробиологии раневого процесса. Т. Шванн впервые описал фибробласты, в 1853 г. Д. Педжет определил силу натяжения раны в эксперименте, что позволило судить об эволюции фи-бробластов в ходе заживления. В 1867 г. Е.Ю. Конгейм детально изучил воспалительную реакцию в процессе заживления раны, классифицировал сосудистые изменения при воспалительной реакции. И.И. Мечников учением о фагоцитозе заложил теоретическую базу общей терапии раненых.
Трудами Л. Пастера и его учеников, Р. Коха и П. Эрлиха, были открыты возбудители раневой инфекции, а применяемые ими методы позволяли идентифицировать практически любых из этих возбудителей. В 1878 году Р. Кох опубликовал «Исследования об этиологии инфекционных заболеваний ран», где впервые описал пиогенные коки и показал, что сухая среда губительна для микробов. После этого из повязок Листера постепенно исчез прорезиненный слой, создающий в ране теплую влажную среду.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. История раневой повязки // Медицинские новости. — 2003. — №6. — С. 73-81.
2. Бурденко Н.Н. Обозрение современных способов лечения ран. Собр. соч. — М.: Изд. АН СССР, 1952. — Т. 2. — С. 206-210.
3. Гиппократ. Клятва. Закон о враче. Наставления — Пер. с греч. — Мн.: Современный литератор, 1998. — 832 с.
4. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). — М.: 2000. — 798.
5. Очерки истории Российской военно-полевой хирургии в портретах выдающихся хирургов / Под ред. Е.К. Гуманенко. — М.: Изд-во Фолиант, 2006. — 344 с.
6. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М.: Изд-во АН СССР, 1941-1944. — Т. 1-2.
7. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.
8. Сорокина Т.С. История медицины: Учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений. — 4-е изд., стер. — М.: Академия, 2005. — 560 с.
9. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана. — М.: Медицина, 1975. — 312 с.
10. Трауэта Х. Теория и практика военной хирургии. — М.: Медгиз, 1947. — 348 с.
11. Федоров В.Д., Светухин А.М., Глянцев С.П. Учение о ране от А.В. Вишневского до наших дней // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 56-61.
12. Фракасторо Дж. О контагинии, контагиозных болезнях и лечении. — М.: Изд-во ИН СССР, 1954. — 323 с.
13. Фролов А.П. Основы десмургии: Учебное пособие. — Иркутск, 2008. — 86 с.
14. Bishop W.J. A history of surgical dressings. — Chesterfield: Robinson & Sons Ltd, 1959.
15. Davis J.S. Plastic surgery. — London: Acad. Press, 1879. — 230 p.
16. Eliott I.M. A short history of surgical dressings. — London: The Pharm. Press, 1964.
17. Lawrence J.C. What materials for dressings? // Injury. — 1982. — Vol. 13, №6. — P. 500-512.
18. Lister D. On the antiseptic principle in the practice of surgery // Lancet. — 1867. — Vol. 2. — P. 353-356.
19. Peacock E., van Winkle W. Wound repair. — Philadelphia-London-Toronto: W.B. Saunders, 1976. — 699 p.
20. Scales J.T. Wound healing and the dressing // Br. J. Ind. Med. — 1963. — Vol. 20, N. 4. — 82-94.
21. Tallon R.W. Wound care dressings // Nurs Manage. — 1996. — Vol. 27, N. 10. — P. 68-70.
22. Wheeler E.S. The development of antiseptic surgery // Am. J. Surg. — 1974. — Vol. 127, N5. — P. 573-579.
23. Winter G.D. Scales J.T. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound // Nature. — 1963. — Vol. 197, N. 5. — P. 91-92.
24. Winter G.D. Some factors affecting skin and wound healing // J. Tissue Viability. — 2006. — Vol. 16, N. 2. — P. 20-23.
Информация об авторах: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, e-mail: drvim@rambler.ru Миронов Виктор Иванович — профессор, д.м.н.,
Фролов Александр Петрович — ассистент, к.м.н.,
Гилёва Ирина Игоревна — аспирант.
