Новые подходы в местном медикаментозном лечении инфицированных ран мягких тканей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.4-002-08

А.Г. ИЗМАЙЛОВ1, С.В. ДОБРОКВАШИН1, Д.Е. ВОЛКОВ1, В.А. ПЫРКОВ2, Р.Ф. ЗАКИРОВ2, Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ2

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Госпиталь для ветеранов войн г. Казани, 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5

Новые подходы в местном медикаментозном лечении инфицированных ран мягких тканей

Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru

Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru

Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru

Давлет-Кильдеев Шамиль Анварович — врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru

В статье представлены результаты лечения 112 больных в возрасте от 26 до 82 лет с различными формами инфицированных ран мягких тканей. Среди них 8 больных (7,2%) с абсцессами мягких тканей, 19 (16,9%) — с инфицированными ранами мягких тканей, 7 (6,3%) — с нагноением послеоперационных ран, 40 (35,7%) — с инфицированными трофическими язвами, с инфицированными пролежнями — 38 (33,9%). В группе сравнения у 74 (66,1%) больных использовались традиционные способы закрытого и открытого метода лечения с активным дренированием инфицированных ран мягких тканей. В основной группе — 38 (33,9%) больных — применялся также закрытый и открытый способ, но с применением разработанного дренажа и композиции на основе препарата ксимедона. Применение новых подходов позволяет расширить показания к раннему наложению ранних вторичных швов на рану при открытом лечении в условиях общехирургического стационара.

Ключевые слова: клеевая композиция, гнойная рана, дренажное устройство, экссудат.

A.G. IZMAILOV1, S.V. DOBROKVASHIN1, D.E. VOLKOV1, V.A. PYRKOV2, R.F. ZAKIROV2, Sh.A. DAVLET-KILDEEV2

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2Hospital for War Veterans of Kazan, 5 Isayev St., Kazan, Russian Federation, 420039

New approaches in local drug treatment of infected wounds in soft tissues

Izmailov A.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru Dobrokvashin S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Pyrkov VA — Honored Doctor of RT, Head of Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., oncologist, doctor of the Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru Davlet-Kildeev Sh.A. — doctor of Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru

The article presents the results of treatment of 112 patients with various infected wounds of soft tissue, aged from 26 to 82 years. Among these, 8 patients (7.2%) were with a soft tissue abscess, 19 (16.9%) with infected wounds in soft tissue, 7 (6.3%) with postoperative wound suppuration, 40 (35.7%) with infected trophy wounds and 38 (33.9%). infected with bed sores. In the comparison group, conventional methods of closed and open treatment with active drainage of infected wounds in soft tissues were used in 74 (66.1%) patients. In the main group — 38 (33.9%) patients- the closed and open methods were used, but with the developed drainage and compositions based on xymedone. The new approaches allow to expand the indications for early imposition of early secondary sutures on the wound during open treatment in a general surgical hospital.

Key words: adhesive composition, purulent wound, drainage device.

Инфекционные осложнения остаются одной из основных проблем в хирургии. Частота послеоперационных раневых осложнений колеблется в пределах 3-34% в зависимости от типа операции [1, 2]. В структуре первичной обращаемости к общему хирургу частота инфицированных ран достигает 70% [3], причем отчетливо выражена тенденция к росту инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, связанная с изменением патогенных свойств микроорганизмов, иммунного статуса, качества питания и бытовых условий населения [4]. В первую фазу раневого процесса на практике применяется два основных способа лечения гнойных ран: закрытый метод с применением различных вариантов активного дренирования [5] и метод лечения «под повязкой» с использованием различных препаратов местного действия, который остается на сегодняшний день более распространенным в хирургической практике [6]. В клинической практике используется метод для ускорения процессов заживления гнойной раны и улучшения косметического эффекта, полуоткрытый способ лечения, совмещающий преимущества закрытого способа с возможностью динамического контроля, где применяется устройство для сведения краев раны [7, 8].

Раневой процесс классифицируется (по М.И. Кузину) [9]: I — фаза воспаления, подразделяется на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III — фаза реорганизации рубца и эпители-зации. Существует альтернативная четырехстадий-ная классификация раневого процесса BYRP (Black Yellow Red Pink) [10]. В данной системе различные цвета имитируют различные фазы раневого процесса. В классификации BYRP выделены стадии: Black (черный) — некроз, Vellow (желтый) — фибрин в ране, Red (красная) — грануляционная ткань, Pink (розовая) — эпителизация раны. Цвет раны меняется в зависимости от процессов, происходящих в ней. При этом стадии B и Y соответствуют I фазе раневого процесса по М.И. Кузину. Стадии R и P соответствуют II и III фазам [11, 12].

При лечении больных с данной патологией применяем традиционные подходы для местного лечения ран. В 1-й фазе раневого процесса — растворы: диоксидина, 3%-ной перекиси водорода, 10%-ного натрия хлорида; салициловая мазь, левомеколь; 2-я фаза — аргосульфановая мазь, левомеколь и левосин; 3-я фаза — мазь актовегин, солкосерил, метилурациловая. С целью ускорения процессов заживления гнойной раны, нами разработаны способы лечения инфицированных ран мягких тканей (патент на изобретение РФ № 2261699 от 10.10 2005 г., патент на изобретение РФ № 2348396 от 10.03.2009 г.).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 112 больных в возрасте 26 до 82 лет с различными формами инфицированных ран мягких тканей, находившихся на лечении в отделениях неотложной и плановой хирургии ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани с 2007 по 2014 год. Среди наблюдавшихся больных число мужчин составило 68 (60,7%), женщин — 44 (39,3%).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 85 лет, наличие первичной гнойной раны мягких тканей, нагноение послеоперационных ран. Критерии исключения из исследования: анаэробная инфекция, тяжелый раневой сепсис, беременность, онкологические заболевания, токсикомания, наркомания [8].

В соответствии с поставленными целями выделена группа сравнения больных — 74 (66,1%), в которой использовались традиционные способы закрытого и открытого метода лечения и активное дренирование инфицированных ран мягких тканей, и основная группа — 38 (33,9%) больных, где применялся также закрытый и открытый способ по показаниям, но с применением разработанного дренажного устройства и композиции на основе препарата ксимедона.

По данным литературы, противопоказаниями к закрытому методу лечения, и мы с этим согласны, считаются: невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны; наличие в полости раны некротических тканей; наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих тканей; невозможность адаптации краев раны без чрезмерного натяжения [9].

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу представлено в табл. 1.

В исследование включены пациенты с гнойными процессами различной этиологии. Среди больных было 8 (7,2%) с абсцессами мягких тканей, 19 (16,9%) — с инфицированными ранами мягких тканей, 7 (6,3%) — с нагноением послеоперационных ран, 40 (35,7%) — с инфицированными трофическими язвами и инфицированными пролежнями — 38 (33,9%) представлены в табл. 2.

У 48 (42,8%) больных в клинической картине преобладали явления воспаления, имелись фибри-нозно-гнойный налет, обильная экссудация, в то же время наблюдались единичные участки грануляций. У 64 (57,2%) больных преобладали 1-2-я стадии раневого процесса. На фоне грануляционной ткани, частично выполняющей язвенную поверхность, отмечали краевую эпитализацию. На отдельных участках имелись налеты фибрина, умеренная экссудация.

Из 112 больных воспалительный процесс у 23 (20,5%) локализовался на животе, у 15 (13,4%) — в ягодичной области, у 38 (33,9%) — на спине, и у 36

Возраст (лет) Группа больных

Основная Группа сравнения

муж. жен. Всего муж. жен. Всего

До 30 1 — 1 2 1 3

30-59 14 11 25 25 18 43

60-82 8 4 12 16 10 26

Итого 23 15 38 43 29 72

хирурги

Таблица 2.

Распределение больных по характеру заболеваний

Характер заболевания Группа Всего

Основная Группа сравнения

п п п %

Гнойные хирургические заболевания мягких тканей 8 19 27 24,1

Нагноение послеоперационных ран 2 5 7 6,3

Инфицированные трофические язвы 16 24 40 35,7

Инфицированные пролежни 12 26 38 33,9

Итого 38 74 112 100,0

(32,2%) — на нижних конечностях. После вскрытия и хирургической обработки гнойного очага инфекции больных распределяли следующим образом. При отсутствии противопоказаний к наложению первичного шва выполнялось лечение раны закрытым способом. Методика закрытого способа лечения заключалась в следующем. Швы накладывались только на кожу, все остальные слои гнойной раны оставались неушитыми. Перед ушиванием кожных краев раны в раневую полость устанавливалась через прокол кожи и подлежащие ткани традиционная двухпросветная трубка. В послеоперационном периоде проводили постоянное промывание антисептиком с активной аспирацией.

При наличии противопоказаний к закрытому методу лечения пациентов выполняли лечение гнойных ран открытым способом «под повязкой» [6]. Для местного лечения использовали мазь «Левоме-коль». Пациентам ежедневно осуществляли перевязки, во время которых после стандартного туалета раны обрабатывались 3%-ным раствором перекиси водорода, 0,5%-ным хлоргексидина биглю-коната и 10%-ным хлорида натрия, накладывали мазь тонким слоем на поверхность раны, полость которой рыхло заполняли стерильными салфетками, пропитанными этой же мазью. После формирования грануляций и очищения от некротизирован-ных тканей закрывали рану ранними вторичными швами.

Основную группу составили 38 больных, к которым применяли разработанный способ лечения гнойных ран с применением закрытого и открытого способа по показаниям. При закрытом способе использовали дренирование послеоперационной раны разработанным нами дренажным устройством (патент РФ №2261699) [13]. Устройство представляет собой полимерный эластичный гладкогофри-рованный трубчатый сетчатый дренаж из биологически инертного материала. Устройство выполнено в виде полимерной гладкостенной трубки с наличием на одном конце боковых отверстий. Трубка своим перфорированным концом размещена внутри гофрированного эластичного чехла, контактирующего с раневой поверхностью, выполненного из неактивного синтетического материала, например, из крупноячеистого лавсана, образуя рабочую часть устройства. Устройство представляет собой единую дренажную комбинированную систему, которую промывали 30-50%-ным раствором гидрохлорида ксимедона, а также проводили ультразвуковую кавитацию. Устройство для санации в исходном со-

стоянии после стерилизации рабочей частью дренажной трубки (2) устанавливают в дренируемой полости. Проксимальный отдел отводящей трубки через контраапертуру строго в нижнем полюсе полости выводят наружу до места фиксации и прикрепляют к коже, например, лейкопластырем или с помощью шва (4). Установку трубчатого дренажа проводили в нисходящем направлении в нижней точке дренируемой полости в качестве пассивного коллектора. При таком расположении дренажа обеспечивается пассивный отток экссудата по принципу силы его тяжести и капиллярности. В верхнем полюсе полости между крайними, предварительно наложенными швами (5) и (6) рыхло вводят пропитанный 30-50%-ным водным раствором гидрохлорида ксимедона марлевый тампон (7) с частичным размещением его в просвете в торцевой части чехла (3), что придает дренажу непрерывность. Швы (5, 6) и остальные последовательно завязывают (8), сближая края раны и следя за тем, чтобы не было сдавливания чехла (3) рабочей части устройства и марлевого тампона (рис. 1.).

Послеоперационную рану через отводящий конец устройства промывали 30-50%-ным водным раствором гидрохлорида ксимедона. Затем в просвет трубки рабочей части устройства вводили ультразвуковой излучатель и производили внутрипо-лостное ультразвуковое воздействие в среднем в течение 4-10 минут, далее эвакуировали раствор. Ультразвуковую кавитацию осуществляли с по-

Рисунок 1.

Дренажное устройство

х

Таблица 3.

Эффективность местного лечения гнойных ран

Критерии оценки Основная группа п=38 Группа сравнения п=74

Исчезновение гиперемии, сут. 2,5±0,6 3,3±0,7

Исчезновения отека, сут. 3,3±0,5 3,8±0,6

Появление грануляций, сут. (открытый способ) 2,1±0,2 4,1±0,7

Сроки наложения швов, сут. 3,3±0,4 5,1±0,7

Сроки снятие швов, сут. 12,5±1,5 15,2±1,3

Раневые осложнения (всего): 6 14

Из них: Нагноение раны 1 4

Инфильтрат 4 7

Гематома 1 3

мощью отечественной ультразвуковой установки УРСК — 7Н. Воздействие низкочастотным ультразвуком производили с резонансной частотой 26,5 кГц, экспозиция ультразвуковой кавитации находилась в пределах от 2,5-10 минут. Эту процедуру проводили 2 раза в день в течение всего срока дренирования. Дренажное устройство удаляли при отсутствии отделяемого, на 1-3 суток.

При открытом способе лечения под повязкой применялась композиция для лечения гнойных ран (патент на изобретение №2348396). Композиция содержит: масс.%. Левомицетин — 0,75, полиэти-леноксид 1500 — 19,05 и полиэтиленоксид 400 — 76.2, отличающаяся тем, что содержит ксимедон 4,0 мас.% [14, 15]. Композицией пропитывали стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло заполняли рану. Перевязки производили ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротического процесса. Применение композиции оказывало выраженное качественное и количественное влияние на изменение в микробном пейзаже отделяемого ран. Намечалось быстрое уменьшение об-семененности полости раны микрофлорой.

В комплекс лечебных мероприятий у больных всех групп была включена антибактериальная и симптоматическая терапия.

Результаты оценивали по клинической эффективности местного лечения ран, определяли качественный и количественный состав раневой бактериальной инфекции. Выделение культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам (методические рекомендации «Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории», 2005 г. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04 1985) с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований [16]. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков из ран, и ультразвуковое сканирование раневого дефекта на 3-и, 7-е и 10-е сутки. Клинической оценкой эффективности местного лечения служили следующие факторы: сроки уменьшения местных признаков воспаления, время образования грануляционной ткани, сроки наложения швов, сроки снятия швов и наличие раневых осложнений.

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0 [17]. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку — критерий Манна — Уитни

для независимых выборок. Критическое значение уровня значимости принималось равным (р<0,05).

Использование разработанных новых подходов лечения гнойных ран позволяет расширить показания к наложению раннего вторичного шва на гнойную рану и тем самым сократить сроки лечения этой группы больных.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при их вторичном заживлении в основной и контрольных группах, представлены в табл. 3.

При анализе результатов лечения больных представленных двух групп больных выявлено, что исчезновение местных признаков воспаления происходит на 2-4-е сут. во всех двух группах больных. Появление грануляций в группе сравнения в среднем достигалось на 4,1±0,7 сут, параллельно с очищением ран от гнойных и некротических масс и заполнением их грануляционной тканью исчезали местные признаки воспаления. Клинические наблюдения подтверждались микробиологическими и цитологическими исследованиями. При этом различали следующие типы цитограммы: регенеративно-воспалительный, регенераторный, что служило показанием к наложению раннего вторичного шва. Переход раневого процесса во вторую фазу проявлялся снижением количества микробных тел менее чем 105 на 1 мл раневого отделяемого. Ввиду отсутствия визуального контроля течения раневого процесса после наложения швов при закрытом способе в основной группе и группе сравнения данных о появлении грануляций нет. Показания к прекращению санаций и наложению ранних вторичных швов явились: отсутствие в ране некротических тканей, отсутствие выраженных воспалительных изменений паравульнарных тканей, уменьшение количества раневого отделяемого, заполнение раневой полости грануляционной тканью и нормализация температуры тела больного.

При решении вопроса о необходимо наложения раннего вторичного шва, служили также клинические признаки и данные ультразвукового исследования полости раны. Интегрирующим показателем лечения гнойной раны является ее полное заживление, т.е. сроки снятие швов. Сроки снятия швов в основной группе составили, соответственно, 12,5±1,5 сут., а в группе сравнения 15,2±1,3 суток.

Заключение

Применение разработанных новых подходов лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей с использованием разработанного дренажного устройства и клеевой композиции, позволяет

расширить показания к раннему наложению ранних вторичных швов на рану при открытом способе лечения, что привело к сокращению сроков лечения больных в среднем на 2,1±0,8 суток.

ЛИТЕРАТУРА

1. Липатов К.В. Этиопатогенетические особенности хирургической инфекции мягких тканей / К.В. Липатов, Е.А. Стан, О.В. Введенская и соавт. // Хирург. — 2013. — №5. — С. 48-54.

2. de Godoy J.M. Hospital infection after major amputations / J.M. de Godoy, J.V. Ribeiro, L.A. Caracfnhas // Fnn Clin. Microbiol Antimicrob. — 2010. — Vol. 19. — P. 9-15.

3. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете / С.А. Шляпников // Инфекции в хирургии. — 2003. — №1. — С. 14-21.

4. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран / Л.А. Блатун // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — №4. — С. 51-59.

5. Каншин Н.Н. Принципы закрытого аспирационно-промывно-го лечения загрязненных и нагноившихся ран / Н.Н. Каншин // Хирургия. — 1989. — №10. — С. 112-115.

6. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы: современные возможности лечения / Л.А. Блатун // Лечащий врач. — 2002. — №1. — С. 30-40.

7. Измайлов С.Г. Применение внераневой программированной вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Ботяков, В.В. Бесчастнов, О.В. Другова // Раны и раневая инфекция: материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (14-15 мая 2007 г.). — Ярославль, 2007. — С. 116-118.

8. Бесчастнов В.В. Совершенствование активной хирургической тактики лечения больных с инфицированными ранами мягких

тканей / В.В. Бесчастнов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Нижний Новгород, 2014. — 231 с.

9. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

10. Krasner D. Wound care: how to use the Red-Yello-Blacr system // Am. J Nursing 1995. — Vol. 95(5). — Р. 44-7.

11. Eskes A.M., Gerbens L.A., van der. Horst C.M., Vermenlen H., Ubbink D.T. Is the red-yellov-black scheme suitable to classify donor site wounds? An inter-observer analisis Burns — 2011. — Vol. 37(5). — Р. 822-6.

12. Привольнев В.В. Основные принципы местного лечение ран и раневой инфекции / В.В. Привольнев, Е.В. Каракулина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2011. — Т. 13, №3. — С. 214-223.

13. Патент на изобретение №2261699. Средство, устройство и способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.С. Резник, А.Г. Измайлов и соавт. // 10 октября 2005 г., выдан ФИПС РФ. — М., 2005.

14. Патент на изобретение №2348396. Композиция для лечения гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов и соавт. // 10 марта 2009 г., выдан ФИПС РФ. — М., 2009.

15. Доброквашин С.В. Результаты лечения и пути профилактики гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков // Практическая медицина. — 2013. — №2(67). — С. 35-37.

16. Митрохин С.Д. Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — №4(3). — С. 90-92.

17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера. — 2006.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ТРИ ЧЕТВЕРТИ ОНКОБОЛЬНЫХ В МИРЕ НЕ МОГУТ ПОЛУЧИТЬ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Из 15 млн человек, у которых в 2015 г. обнаружили онкозаболевания, 80% понадобится операция. Однако лишь менее 25% смогут получить безопасную и доступную хирургическую помощь. Такие выводы сделала новая комиссия, оценившая состояния онкохирургии в мире. Эти данные представлены на Европейском онкологическом конгрессе в Вене и опубликованы в журнале Lancet Oncology. Комиссия закономерно обнаружила, что хуже всего с доступом к хирургической помощи дело обстоит в странах с низким уровнем доходов населения (там 95% онкобольных не получают необходимого оперативного вмешательства). В странах среднего дохода могут пройти операцию 22% больных. Глава комиссии профессор Ричард Салливан (Richard Sullivan) из Лондонского Королевского колледжа (King's College London) посетовал, что в онкохирургии уделяется мало внимания политике здравоохранения стран с низким и средним доходом населения. К 2030 г. экономический ущерб от рака, который мог быть вылечен благодаря хирургическим вмешательствам, может достигнуть $12 трлн. К этому времени потребность в операциях будут испытывать свыше 45 млн человек, из них 17 млн из числа получивших диагноз непосредственно в 2030 году. Комиссия отмечает, что нехватка онкохирургов существует в 82% стран, поэтому необходимо обучать хирургов общей практики основам онкохирургии для выполнения базовых операций.

Источник: Medportal.ru

ирургия |

х